Ostra niewydolność nerek u psa: jak ją rozpoznać i leczyć?

Organizm psa podobnie jak człowieka funkcjonuje według ściśle określonych zasad i opiera się na złożonych procesach metabolicznych, których sprawny, niczym nie zakłócony przebieg decyduje o stanie zdrowia czyli utrzymaniu homeostazy.

Wszystkie narządy i układy są nam potrzebne do życia ale niektóre są wręcz nieodzowne i gdy przestają pracować i wykonywać swoją funkcję kończy się to śmiercią ustroju.

Bez innych możemy funkcjonować choć zakłócone zostają procesy metaboliczne przez nie wykonywane i w związku z tym musimy modyfikować je farmakologicznie podając stale, dożywotnio leki.

Tak naprawdę o tym, czy bez danego narządu jesteśmy w stanie funkcjonować decyduje w dużej mierze rola, jaką sprawuje on w organizmie żywym i jeśli jest kluczowa, trudno wyobrazić sobie wszelkie procesy metaboliczne bez tego właśnie układu.

Wszelkie narządy i układy są ważne i potrzebne w organizmie do utrzymania stanu zdrowia.

Są jednak takie, których dysfunkcja w krótkim czasie prowadzi do bardzo poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych i w konsekwencji w ciągu zaledwie kilku dni do śmierci zwierzęcia.

Ostra niewydolność a więc niemożność do wykonywania funkcji jest sytuacja gdy nagle ten ważny, kluczowy narząd przestaje funkcjonować co pociąga za sobą bardzo poważne konsekwencje.

Warto więc pochylić się i zrozumieć tą podstawową prawdę, oraz poznać problem ostrej niewydolności na przykładzie nerek, narządu niezbędnego do życia.

Bo choć na co dzień nie zastanawiamy się pewnie jak działają i czy są zdrowe to jednego możemy być pewni, życie bez nich jest niemożliwe.

Zajmijmy się zatem tym niezastąpionym narządem i zastanówmy się jakie konsekwencje niesie jego ostra niewydolność a kiedy już ją rozpoznamy pomyślmy jak pomóc zwierzęciu w tej krytycznej sytuacji.

Po co psu nerki i jak działają?

Nerki są parzystym narządem układu moczowo płciowego, kształtu zbliżonego do fasoli, koloru czerwono brązowego, wydalającym przefiltrowane z krwi substancje szkodliwe, produkty przemiany materii w postaci moczu.

Są narządem niezbędnym do życia, bez których żaden organizm psa czy kota nie jest w stanie funkcjonować.

Zbudowane są z komórek zwanych nefronami.

Ich poważna choroba prowadząca do całkowitej niewydolności zawsze prowadzi do nieuchronnej śmierci w ciągu zaledwie kilku dni wśród objawów ciężkiego zatrucia organizmu produktami przemiany materii, które powinny być usunięte z moczem.

Role nerek oczywiście są o wiele bardziej złożone i nie sprowadzają się wyłącznie do produkowania moczu spływającego następnie moczowodami do pęcherza moczowego.

Otóż uczestniczą one w zapewnieniu szeroko pojętej homeostazy organizmu związanej z utrzymaniem stałości środowiska wewnętrznego ustroju poprzez utrzymanie:

• stałej objętości płynów ustrojowych,
• stałego składu elektrolitów czyli izojonii,
• stałego ciśnienia osmotycznego płynów (izotonii),
• stałości stężenia jonów wodorowych (izohydrii).

Wydalają z organizmu produkty przemiany materii, przemian białkowych jak również toksyczne, nieprzyswajalne, egzogenne substancje mogące zaszkodzić zwierzęciu.

Wszystko to jest usuwane z organizmu w postaci wyprodukowanego moczu.

W każdym zdrowym organizmie stale dochodzi do przesączania osocza w nerkach a następnie zagęszczania owego przesączu (wchłaniane jest blisko 99 % całego przesączu pierwotnego). W proces filtracji zaangażowane jest około 400 tys. nefronów w nerce psa i około 190 tysięcy w nerce kota.

Nerki są również bardzo ważnym narządem wewnątrzwydzielniczym wytwarzającym hormony:

• reninę,
• erytropoetynę,
• prostaglandyny.

Stąd ich niewydolność nieuchronnie prowadziła będzie do nadciśnienia czy niedokrwistości czyli poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych potęgujących objawy ich niewydolności.

Wreszcie nerki pełnią również funkcję metaboliczną.

Tutaj bowiem powstaje aktywny metabolit witaminy D czyli 1,25 dwuhydroksycholekalcyferol (1,25 DHCC), którego niedobór powoduje:

• obniżenie resorpcji wapnia,
• demineralizację kości,
• procesy prowadzące do dodatkowego niszczenia nerek poprzez nefrokalcynozę.

Jak ważnym narządem są nerki niech świadczy fakt, że około 25 % pojemności minutowej serca przypada właśnie na nie.

Całe swe życie wykonują więc ogromna nieustanną pracę filtrowania krwi z produktów szkodliwych i zbędnych w orgazmie.

Niezwykle ważna, istotną ich cechą jest ogromna rezerwa czynnościowa definiowana jako procentowy potencjalny ubytek czynnego miąższu nerek, przy którym nie zauważymy żadnych objawów klinicznych i laboratoryjnych zaburzenia homeostazy ustroju.

W praktyce nawet usunięcie 70 % miąższu nerek nie wywołuje objawów niewydolności.

Tak ogromna pula nefronów pozwala sprawnie, normalnie funkcjonować zwierzęciu nawet po usunięciu jednej nerki, a u ludzi jest podstawą do przeprowadzania przeszczepów tego narządu.

Miarą zdolności nerek do filtrowania osocza i oczyszczania organizmu jest stopień filtracji kłębuszkowej w skrócie GFR.

Jeśli jest on niewystarczający w szybkim czasie dochodzi do gromadzenia azotowych produktów przemiany materii, czyli do rozwoju azotemii.

Azotemia jest definiowana jako wzrost stężenia we krwi niebiałkowych produktów przemiany materii czyli mocznika i kreatyniny.

Mocznica zaś jest zespołem licznych zmian laboratoryjnych i klinicznych stwierdzanym przy niewydolności nerek.

Pamiętajmy, że pacjenci z łagodną postacią azotemii nie będą przejawiali objawów mocznicy.

Mocznica u psa

Jak już wiemy mocznica jest najogólniej mówiąc zespołem zmian klinicznych i laboratoryjnych jakie pojawiają się w niewydolności nerek.

Termin mocznica historycznie w dawnych czasach oznaczał stan obecności moczu we krwi.

Lekarze myśleli, że to mocznik i białkowe produkty przemiany materii odpowiadają za konkretne objawy kliniczne.

Dziś dobrze wiemy, że to tylko część prawdy, bowiem za objawy odpowiadają też inne toksyny mocznicowe z parathormonem na czele.

Objawy mocznicy wynikają więc z obecności ogromnej liczby związków, których stężenie znacznie wzrasta a są to poza wymienionym mocznikiem, kreatynina czy parathormonem też:

• aminy alifatyczne,
• dimetylamina,
• związki guanidyny,
• peptydy i hormony peptydowe:
  • insulina,
  • glukagon,
  • gastryna,
  • parathormon,
• rybonukleaza,
• pochodne aminokwasów aromatycznych:
  • tryptofanu,
  • tyrozyny,
• mioinozytol i inne.

Co ważne i niezwykle istotne wszystkie zwierzęta z mocznicą będą cechowały się azotemią o czym warto zawsze pamiętać.

To jak ciężko będzie ona przebiegała zależy nie tylko od stopnia niewydolności narządu, ale również od czasu w jakim się rozwinęła i tak szybko narastająca niewydolność nerek będzie wiązała się z cięższymi objawami klinicznymi.

Ogólnie pisząc musimy już na wstępie wiedzieć, że mocznica nie wynika tylko z gromadzenie się niewydalonych prawidłowo, produktów przemiany materii.

Wynika za to z upośledzenia ważnych, kluczowych funkcji metabolicznych i endokrynologicznych jakie pełnią nerki w ustroju.

I tak zaburzenie równowagi wodno elektrolitowej oraz biochemicznej prowadzi do objawów bardzo poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych:

• poliurii,
• polidypsji,
• odwodnienia,
• azotemii,
• hiperfosfatemii,
• ostrej kwasicy metabolicznej,
• hiper lub hipokaliemii,
• hiperkalcemii lub hipokalcemii.

Powoduje też:

• zaburzenia żołądkowo jelitowe w postaci zapalenia żołądka jego owrzodzeń,
• krwawienia z błony śluzowej żołądka i jelit,
• owrzodzenia jamy ustnej,
• cuchnący moczem oddech,
• wymioty,
• braku apetytu.

Mocznica prowadzi też do:

• osłabienia,
• apatii,
• ospałości,
• encefalopatii mocznicowej
• polineuropatii obwodowej.

Powoduje mocznicowe zapalenie płuc i ogólnoustrojowe nadciśnienie tętnicze.

Prowadzi także do zaburzeń endokrynologicznych takich jak:

• ujemny bilans białkowy z postępującym katabolizmem i spadkiem masy ciała,
• wtórnej nadczynności przytarczyc,
• osteodystrofii,
• oporności na insulinę,
• nietolerancji glukozy,
• niskiego stężenia poziomu hormonu T3 czyli trójjodotyroniny.

Mocznica wywołuje również zaburzenia natury hematologicznej a więc:

• limfopenię,
• neutrofilie,
• zaburzenia dotyczące płytek krwi i hemostazy,
• niedokrwistość normocytarną, nieregeneratywną i normochromatyczną.

Nerki uczestniczą czynnie w katabolizmie pewnych hormonów polipeptydowych stąd ich ostra niewydolność prowadzi do zaburzeń metabolicznych i wydzielania wewnętrznego.

Gromadzone mogą być w nadmiarze:

• gastryna,
• hormon wzrostu,
• glukagon,
• insulina.

Nadmiar gastryny prowadził będzie przykładowo do mocznicowego zapalnie błony śluzowej przewodu pokarmowego, a nadmiar hormonu wzrostu do rozwoju insulinooporności.

W ostrej niewydolności nerek i mocznicy dochodzi do zaburzeń homeostazy co przejawiało się będzie krwawieniami z błony śluzowej żołądka i smolistymi stolcami i wymiotami z krwią.

W mocznicy dochodzi też do zaburzenia działania płytek krwi i zwiększonej skłonności do krwawień.

Mocznica jest powodem zaburzeń żołądkowo-jelitowych z wymiotami na czele jak już wiemy ale jako konsekwencja występuje też brak apetytu co pogłębia złe samopoczucie.

Wymioty mocznicowe spowodowane są też przez toksyny, które przenikając barierę krew mózg pobudzają strefę chemoreceptorową w mózgu.

Widzimy więc jak liczne i różnorodne objawy kliniczne wiążą się z niewydolnością nerek u psa.

Czynniki ryzyka ostrej niewydolności nerek

Istnieje bardzo wiele różnych sytuacji i czynników, mogących wywołać objawy ostrego uszkodzenia nerek.

W wielu przypadkach stan ten może wystąpić w sytuacji leczenia innej choroby, diagnostyki związanej z premedykacją lub zabiegiem operacyjnym w narkozie.

Wynika to z niedotlenienia nerek spowodowanych obniżeniem ich perfuzji na skutek stosowanych środków w czasie znieczulenia i przykładowo podawania leków z grupy niesterydowych przeciwzapalnych.

Uszkodzenie nerek może rozwinąć w sytuacji, szczególnie długotrwałego podawania leków nefrotoksycznych np.:

• antybiotyków aminoglikozydowych,
• gentamycyny,
• amfoterycyny,
• w wyniku leczenia cisplatyną.

Jedną z głównych przyczyn, czynników ryzyka ostrej niewydolności nerek jest stan odwodnienia organizmu.

Zmniejsza się wówczas nie tylko perfuzja czyli ukrwienie nerek ale też rośnie ryzyko nefrotoksycznego działania leków, które na skutek zmniejszenia objętości krwi są jakby w większym stężeniu w osoczu.

Spadek perfuzji nerek może być spowodowany też:

• spadkiem pojemności minutowej serca na skutek jego niewydolności,
• zagęszczeniem krwi,
• spadkiem ciśnienia onkotycznego osocza,
• obniżeniem produkcji prostaglandym w nerkach na skutek niewybiórczego działania niesterydowych leków przeciwzapalnych.

Wśród czynników ryzyka ostrej niewydolności nerek należy wymienić zaawansowany wiek i współistniejące u starszych psów choroby nerek.

Zaburzenia równowagi elektrolitowej np. niedobór sodu mogą zwiększać ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek.

Karma dla psa o niskiej zawartości potasu zwiększa nefrotoksyczne działanie gentamycyny.

Wiele dopuszczonych do stosowania u zwierząt towarzyszących leków nieumiejętnie podawanych może spowodować rozwinięcie się ostrej niewydolności nerek.

Powinniśmy szczególnie unikać równoczesnego podawania gentamycyny i moczopędnego furosemidu oraz niesterydowych leków przeciwzapalnych, szczególnie u odwodnionych lub niewydolnych sercowo pacjentów.

Pacjentami, na których powinniśmy szczególnie uważać w perspektywie możliwości rozwoju ostrej niewydolności nerek są wszyscy ci w stanie:

• wstrząsu,
• kwasicy,
• posocznicy,
• niewydolności innych ważnych dla życia narządów wewnętrznych,
• po urazach,
• po rozległych oparzeniach,
• po zapaleniu trzustki, czy naczyń,
• z cukrzycą,
• chorujących z objawem gorączki,.

Czynniki ryzyka rozwoju ostrej niewydolności nerek możemy więc podzielić na te:

• niedające się wyrównać:
  • istniejące choroby nerek,
  • urazy,
  • niedobór albumin we krwi,
  • gorączka,
  • choroby wątroby,
  • cukrzyca,
  • posocznica,
• czynniki, które możemy ewentualnie skorygować:
  • kwasica,
  • odwodnienie,
  • obniżenie pojemności minutowej serca,
  • zaburzenia elektrolitowe,
  • nadmierna lepkość krwi,
  • leki nefrotoksyczne.

Dobrym wskaźnikiem wydolności nerek jest ilość produkowanego moczu w jednostce czasu.

Prawidłowo wynosi ona około 1-2 ml/godzinę/kg m. c. i każdy jej spadek świadczący o skąpomoczu i bezmoczu powinien być możliwie szybko uchwycony.

Niech jednak nikogo nie zmyli informacja że możemy mieć też do czynienia z wielomoczem, który może pojawiać się w przypadkach niedokrwienia nerek.

Widzimy więc jak wiele z pozoru niezwiązanych z nerkami przyczyn i stanów chorobowych może doprowadzić do ostrej ich niewydolności i jak na wiele trzeba uważać.

Organizm bowiem to zespół połączonych ze sobą organów i narządów i dysfunkcja jednego często pociąga za sobą dalsze konsekwencje.

Przyczyny ostrej niewydolności nerek

Ostra niewydolność nerek może być powodowana przez rozmaite czynniki, które możemy zakwalifikować do jednej z trzech grup.

Są to czynniki:

• nerkowe,
• przednerkowe,
• zanerkowe.

Generalnie przyczyny przednerkowe możemy w skrócie określić jako krążeniowe lub niedokrwienne.

Mogą one powodować obniżenie ciśnienia krwi co ma miejsce w sytuacji:

• wstrząsu,
• ubytku krwi w łożysku naczyniowym,
• udarze cieplnym,
• niewydolności serca,
• ubytku osocza.

Także wprowadzenie zwierzęcia w stan narkozy wiąże się z pewnym ryzykiem rozwoju ostrej niewydolności nerek.

Kolejną grupę przyczyn stanowi:

• niedobór objętościowy krążącej krwi a więc niedobór wody i elektrolitów czyli odwodnienie,
• intensywne biegunki,
• wymioty,
• oparzenia,
• niedrożności,
• posocznice,
• zapalenie otrzewnej,
• zapalenie trzustki.

Wszelkie te stany mogą spowodować spadek ilości krwi w naczyniach i gorszą perfuzję nerek co przełożyć się może na ich ostrą niewydolność.

Zamknięcie, zaczopowanie naczyń krwionośnych jako stan występujący w zapaleniu wsierdzia, albo w rozsianym krzepnięciu wewnątrznaczyniowym czyli DIC może doprowadzić do ostrej niewydolności nerek.

Wreszcie niektóre leki takie jak już wspominanie niesterydowe leki przeciwzapalne, środki kontrastowe czy inhibitory ACE mogą powodować zaburzenia ukrwienia nerek.

Przyczyny zanerkowe ostrej niewydolności nerek spowodowane są w dużym skrócie zastojem moczu w pęcherzu i niemożnością jego wydalenia na zewnątrz.

Tak dzieje się w sytuacji kamicy pęcherza moczowego gdy kamień dostaje się, wklinowuje się w cewkę moczową.

Podobna sytuacja ma miejsce w kamicy moczowodów.

Wszelkie twory uciskające mechanicznie na cewkę moczową a więc ropnie, ziarniaki, nowotwory mogą powodować jej niedrożność.

Kolejną ważną przyczyną jest porażenie pęcherza moczowego.

Nie możemy też zapominać o często występujących u starszych psów chorobach prostaty i jej przeroście oraz nowotworach.

Urazy powodujące krwawienia też zalicza są do przyczyn zanerkowych.

Wreszcie uszkodzenia dróg moczowych a więc moczowodów, czy pęknięcie pęcherza moczowego na skutek wypadku powodują wydalanie moczu do jamy otrzewnej i pozaotrzewnowe wchłanianie moczu co skutkuje niewydolnością nerek.

Uraz nerki, czy wstrząs krwotoczny także może spowodować ostrą niewydolność nerek.

Możliwe są też błędy w trakcie zabiegów chirurgicznych i podwiązanie moczowodów przez niedoświadczonego chirurga czym, uniemożliwiamy odpływ moczu i powodujemy ostrą niewydolność nerek.

Ogromną grupę czynników wywołujących ostrą niewydolność nerek stanowią pierwotne przyczyny nerkowe a więc uszkodzenie miąższu nerek i kanalików nerkowych na skutek różnorakich przyczyn.

Są one zgrupowane w kategorii nerkowych przyczyn ostrej niewydolności.

I tak na czoło wysuwają się tutaj wszelkie zatrucia toksynami endogennymi a więc pochodzącymi z organizmu.

Mam tutaj na myśli takie choroby jak:

• zapalenie otrzewnej, wątroby, trzustki,
• powikłania poporodowe,
• ropomacicze,
• ciężkie stany hemolizy,
• cukrzyca,
• hiperkalcemia,
• hiperbilirubinemia.

Toksyny egzogenne to:

• zatrucia metalami ciężkimi np. ołowiem kadmem, glikolem etylenowym,
• lekami tetracyklinami, gentamycyną, sulfonamidami, amfoterycyną B,
• przedawkowanie witaminy D.

Do tej grupy przyczyn należą też ostre stany zapalne nerek przebiegające z posocznicą a więc przykładowo:

• leptospiroza,
• odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• ostre kłębuszkowe zapalenie nerek,
• wirusowe zapalenie nerek przy nosówce,
• zapalenie naczyń,
• immunopatie.

Doskonałym przykładem zatruć może być glikol etylenowy czyli składnik płynów przeciw zamarzaniu stosowanego w motoryzacji.

Ma on słodki smak co decyduje o jego chętnym spożywaniu przez zwierzęta w sytuacji pozostawienia butelki w garażu.

Nie możemy tez zapominać również o pacjentach z przewlekła niewydolnością nerek u których to może dochodzić do nasilenia się objawów klinicznych i zaostrzenia procesu chorobowego.

Pies może też zwyczajnie zatruć się dostępnymi w domu roślinami np. liliami tygrysimi czy spożywając niezabezpieczone winogrona lub rodzynki.

Nie zapominajmy też o endokrynopatiach czyli np. niedoczynności kory nadnerczy, która wywołuje wstrząs hipowolemiczny i niedotlenienie nerek a w konsekwencji ostrą ich niewydolność.

Podobnie może skończyć się wstrząs anafilaktyczny.

Ostra niewydolność nerek u psa objawy

Ostra niewydolność nerek jest jak wiemy stanem nagłego zmniejszenia filtracji kłębuszkowej, która w bardzo krótkim czasie prowadzi do rozwoju stanu azotemii i różnorodnych objawów mocznicy.

Objawy kliniczne tego stanu na samym początku nie będą charakterystyczne.

Pojawi się:

• utrata apetytu, łaknienia,
• osowiałość,
• wymioty czy biegunka.

Jest to więc szereg symptomów ze strony przewodu pokarmowego, co może błędnie ukierunkować naszą diagnostykę i utrudnić rozpoznanie.

Wielu bowiem opiekunów zwierząt może myśleć, że to jakieś “zatrucie”, lub ich zwierzę coś zjadło i dlatego teraz cierpi na “niestrawność”.

Dochodzi też do gwałtownej zmiany w ilości wydalanego moczu a więc pojawia się wielomocz lub skąpomocz co może wskazywać na chorobę nerek.

U wielu pacjentów w dobrej kondycji ogólnej, wcześniej nie chorujących niespecyficzne objawy zwiastunowe mogą nie wystąpić.

Przy zatruciach konkretnymi substancjami, uszkadzającymi nerki objawy też nie są charakterystyczne.

I tak przykładowo po spożyciu glikolu etylenowego występują:

• wymioty,
• wielomocz,
• zwiększone pragnienie,
• objawy neurologiczne w postaci niezborności.

Na skutek wzrostu poziomu mocznika we krwi czujemy zapach moczu w wydychanym powietrzu.

Może też dochodzić do powstania nadżerek w jamie ustnej czy na języku, martwicy jego wierzchołka.

Na skutek mocznicy dochodzi do bladości błony śluzowych, a zwierzę wykazuje silne osłabienie i jest niekiedy znacznie odwodnione.

Często występuje również obniżenie temperatury ciała do jej wartości poniżej normalnej.

Ostrej niewydolności nerek towarzyszy z reguły nadciśnienie tętnicze i wysiękowe rozwarstwienie siatkówki.

Nerki mogą się powiększać i gdy ulegają obrzękowi wykazywać bolesność.

W dalszej kolejności dochodzi do zaburzeń w odżywianiu organizmu, co spowodowane jest zwiększonym zapotrzebowaniem metabolicznym przy występującym jednocześnie spadku pobierania pokarmu.

Dochodzi do upośledzenia odporności komórkowej i działania leukocytów co skutkowało będzie zwiększonym ryzykiem do zakażeń i rozwoju posocznicy.

Zaburzeniu ulega też funkcja płytek krwi ważnych elementów uczestniczących w tamowaniu krwawienia stąd zwiększona skłonność do krwawień.

Zaawansowana niewydolność nerek przebiega z objawami encefalopatii mocznicowej a więc:

• bardzo poważnym otępieniem,
• nietypowymi zachowaniami zwierzęcia,
• drgawkami,
• ruchami wahadłowymi,
• drżeniami.

Jest to bardzo ciężki stan często poprzedzający śmierć w trakcie śpiączki mocznicowej.

Rzadko w trakcie ostrej niewydolności nerek występują za to mocznicowe zapalenie płuc z ich obrzękiem, czy zaburzenia rytmu serca.

Objawem ostrego uszkodzenia kanalików nerkowych są też zmiany w osadzie moczu.

Pojawiają się wówczas nabłonki nerkowe w większej ilości, wałeczki ziarniste i gruz komórkowy oraz cukromocz i białkomocz.

Niewydolność nerek psa: rozpoznanie

W przypadku ostrej niewydolności nerek kluczowe jest jej jak najwcześniejsze rozpoznanie co zwiększa możliwość skutecznej pomocy.

Zwykłym badaniem klinicznym obejmującym osłuchiwanie klatki piersiowej i pracy serca, oceną tętna oraz stopnia nawodnienia organizmu możemy wykazać pierwsze oznaki odwodnienia.

Ważne jest także kontrolowanie masy ciała oraz laboratoryjnie oznaczanie hematokrytu i stężenia białka całkowitego co może wskazywać na odwodnienie.

Pacjenci w stanie ostrej niewydolności nerek wykazują często:

• odwodnienie spowodowane choćby wymiotami; objawy odwodnienia to m.in.:
  • obniżone napięcie skóry,
  • zwiększona lepkość błon śluzowych,
  • zapadnięcie gałek ocznych,
  • bladość błon śluzowych,
• nastrzykane naczynia krwionośne,
• owrzodzenia po wewnętrznej stronie policzków.

W trakcie badania klinicznego możemy też wyczuć metaliczny zapach wydychanego powietrza.

Pacjenci w stanie ostrej niewydolności nerek są zazwyczaj w dobrej kondycji ogólnej, ale kiepsko się czują z powodu znacznej azotemii.

Badanie palpacyjne jamy brzusznej może zaś wykazać powiększenie i nieprawidłowy kształt nerek oraz bolesność tej okolicy.

Może też występować leukocytoza lub limfopenia oraz podwyższony hematokryt.

Nie występuje z reguły niedokrwistość (chyba że krwawienia masywne do przewodu pokarmowego).

Informacje pozyskane z wywiadu z opiekunem są niezmiernie cenne, a więc wszelkie stany mogące przebiegać z odwodnieniem (np. biegunka, wymioty, brak pobierania wody, oparzenia, urazy) powinny być sygnałem ostrzegawczym.

Z wywiadu dowiadujemy się że jeszcze niedawno zwierzę było kompletnie zdrowe i nie wykazywało żadnych objawów klinicznych.

Gdy trafia do nas pacjent z podejrzeniem ostrej niewydolności nerek powinniśmy zastanowić się czy pies mógł spożyć substancje potencjalnie toksyczne.

Doskonałym przykładem zatruć może być właśnie glikol etylenowy czyli składnik płynów przeciw zamarzaniu stosowanego w motoryzacji.

Ma on słodki smak co decyduje o jego chętnym spożywaniu przez zwierzęta.

Zwierzę może też zwyczajnie zatruć się dostępnymi w domu roślinami np. liliami czy po spożyciu winogron lub rodzynek.

W diagnostyce ostrej niewydolności nerek istotne są badania laboratoryjne.

I tak hematokryt w zależności od przyczyny wywołującej ostrą dysfunkcje nerek może być w normie lub nawet podwyższony co wskazuje na odwodnienie.

Znacznie wzrastają za to poziom mocznika i kreatyniny świadczące o niewydolności narządu oraz stężenie fosforu.

Stężenie tych substancji służy nam do oceny filtracji kłębuszkowej.

Azotemia jest jak wiemy to niewłaściwe stężenie mocznika i kreatyniny we krwi, osoczu i surowicy. Stwierdzenie azotemii nie musi oznaczać choroby nerek.

Kreatynina jest produktem rozpadu fosfokreatyny w mięśniach i jest wydalana przez nerki, stąd jej filtracja jest dobrym parametrem określającym sprawność nerek.

Kolejną substancją wydalaną przez nerki jest potas.

W ostrej ich niewydolności przebiegającej z bezmoczem lub skąpomoczem jego poziom w surowicy znacznie wzrasta co przejawia się hiperkaliemią.

Temu stanowi często towarzyszy kwasica metaboliczna.

Podobnie jest z fosforem, który jednak jest charakterystyczny dla przewlekłej choroby nerek.

Czasami mogą też rosnąć enzymy wątrobowe, gdy choroba spowodowana jest obecnością leptospir lub w przypadku posocznicy.

Wykonanie ogólnego badania krwi jest jednym z podstawowych badań w chorobach nerek.

Dużo przydatnych informacji dostarczyć nam za to może badanie moczu.

Ciężar właściwy w sytuacjach spowodowanych przyczynami przednerkowymi wynosi zazwyczaj powyżej 1,030 a w pierwotnej niewydolności narządu nie przekracza 1,025.

Może pojawiać się:

• proteinuria,
• hamaturia,
• glikozuria,
• osad aktywny bez leukocytów za to z erytrocytami i komórkami nabłonków nerkowych oraz wałeczkami.

Wałeczki są odlewami kanalików nerkowych i zbudowane są z komórek oraz białka.

Powstają w przypadkach zmian toksycznych, niedokrwiennych, urazowych i zakaźnych a więc częstych powodach ostrej niewydolności nerek.

Pacjenci odwodnieni ale z prawidłową czynnością nerek powinni produkować mocz zagęszczony.

U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia cukromoczu.

Znaczna liczba komórek nabłonków charakterystycznych dla nerek mogą wskazywać na ostre uszkodzenie nerek.

Diagnostyka obrazowa a więc przykładowo RTG czy USG służą nam do odkrycia niektórych przyczyn zanerkowych niewydolności nerek (np. kamienie moczowe, pęknięcie pęcherza moczowego czy choroby prostaty).

Za pomocą badania USG możemy określić wielkość nerek czyli zwyczajnie je zmierzyć (w ostrej niewydolności nerek są one prawidłowych rozmiarów lub powiększone).

Ostrą niewydolność nerek zawsze powinniśmy różnicować z zaburzeniami żołądkowo jelitowymi, przewlekłą niewydolnością nerek czy chorobą Addisona i wszelkimi stanami powodującymi podobne objawy kliniczne.

Ostra niewydolność nerek u psa leczenie

Ostra niewydolność nerek jak już wiemy powstaje często w praktyce na skutek niedokrwienia tego narządu lub w wyniku działania substancji toksycznych.

Stany te wynikają jak dobrze wiemy ze szczególnej cechy ukrwienia nerek a więc dużego przepływu krwi sięgającego nawet 20 % pojemności minutowej serca.

Szczególnie proces niedokrwienia dotyczy warstwy korowej nerki przez którą przepływa około 90 % krwi.

Leczenie ostrej niewydolności tego kluczowego narządu polega w dużym skrócie na działaniach profilaktycznych oraz wspomaganiu funkcji.

Nie dysponujemy dzisiaj leczeniem naprawczym uszkodzonych nefronów, które niestety tracone są bezpowrotnie.

Generalnie w początkowej fazie leczenia ostrej niewydolności nerek nasze działania powinny koncentrować się na czynnościach profilaktycznych a więc wszystkim zmierzającym do nie rozwinięcia się choroby.

Najprościej pisząc, powinniśmy rozpoznać pacjentów z grupy szczególnego ryzyka i ograniczać wszelkie zabiegi i leczenie mogące mocno obciążać nerki.

Intensywna kontrola takiego pacjenta umożliwi nam wykrycie ostrej niewydolności nerek w fazie wstępnej i zwiększy szanse na skuteczną pomoc.

Podstawą leczenia wspomagającego jest w tym przypadku umiejętnie przeprowadzana płynoterapia.

Już na wstępie powiedzmy sobie jasno, że nie wszystkie zmiany jakie pojawiają się w ostrej niewydolności tego narządu są odwracalne a rokowanie w wielu przypadkach jest niestety złe.

W wielu bowiem sytuacjach nawet gdy udaje się nam wyprowadzić pacjenta z ostrej niewydolności nerek rozwija się u niego ich forma przewlekła.

I tak zaczynając od potencjalnych działań profilaktycznych zmierzających do nie wywołania ostrej niewydolności nerek warto wdrożyć wszelkie procedury zmierzające do ułatwienia pracy tego narządu i zminimalizowania potencjalnych uszkodzeń w trakcie leczenia chemioterapeutykami nefrotoksycznymi.

Doskonałym przykładem tego o czym piszę niech będzie zwiększenie objętości płynów w organizmie i wywoływanie wymuszonej diurezy w sytuacji podawania cisplatyny, czy amfoterycyny B, czyli leków nefrotoksycznych.

Podawanie moczopędnych środków w stylu mannitolu ma działanie ochronne przed ich uszkodzeniem.

Stosujemy też leki rozszerzające naczynia krwionośne w obrębie nerek, czym ułatwiamy ich ukrwienie.

Pamiętajmy jednak generalną zasadę aby podawać leki moczopędne tylko u prawidłowo nawodnionych pacjentów.

Zawsze też powinniśmy w miarę możliwości modyfikować dawkowanie leków szkodliwych dla nerek, czym zmniejszamy ich potencjalne działanie toksyczne.

Dużo psów z ostrą niewydolnością nerek to osobniki odwodnione z powodu utraty płynów z przewodu pokarmowego i utratą wody na skutek niewłaściwego zagęszczania moczu.

Uzupełnienie więc brakujących płynów poprawia ukrwienie nerek, rozcieńcza substancje toksyczne i tym samym przyspiesza ich sprawne funkcjonowanie.

Nawadniając pacjenta w wielu przypadkach zwiększamy diurezę, korygujemy zaburzenia hemodynamiczne i wodno-elektrolitowe, czym dajemy organizmowi czas na kompensacje mocznicy i spadki poziomu mocznika i kreatyniny.

Płyny w ostrej niewydolności nerek podajemy dożylnie.

Niedobory płynów uzupełniamy w ciągu 4-6 godzin z wyjątkiem pacjentów z chorobami serca, który wymagają wolniejszej płynoterapii.

Celem takiego działania jest stosunkowo szybkie poprawienie ukrwienia nerek czym zmniejszamy ryzyko ich postępującego uszkodzenia.

Podstawowym płynem z wyboru jest tutaj 0,9 % NaCl podawany w ilości koniecznej do uzupełnienia wszelkich niedoborów odwodnienia.

Do wyliczenia jaką ilość tego płynu podać używa się specjalnego wzoru.

Podczas szybkiego podawania płynu obserwujemy pacjenta i zwracamy uwagę na cechy ewentualnego przewodnienia (niepokój zwierzęcia, obrzęk spojówek, surowiczy wypływ z nosa, częstoskurcz, zaostrzenie szmerów w płucach).

Przewodnienie może prowadzić bowiem do rozwoju obrzęku płuc i jest bardzo trudne do leczenia u pacjentów ze skąpomoczem.

Podczas podawania dożylnie płynów kontrolujemy ilość wydalanego moczu w tym celu dobrze jest zacewnikować pacjenta.

Cewnikowanie z kolei stwarza ryzyko zakażenie dolnych dróg wyprowadzających mocz stąd powinniśmy podawać ochronie antybiotyki, które nie obciążają dodatkowo nerek.

Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych jest niezwykle ważnym zadaniem w leczeniu ostrej niewydolności nerek.

Podawanie dużych ilości 0,9 % NaCl może prowadzić do rozwoju hipernatremii i kwasicy metabolicznej, która korygujemy za pomocą 0,45 % NaCl z dodatkiem dekstrozy.

Zaburzenia gospodarki wapniowej choć niezbyt częste mogą być obecne w tym stanie chorobowym.

Doraźnie kompensujemy je za pomocą indukcji diurezy np. furosemidem.

Pacjenci w ostrej niewydolności narządu, która przebiega z bezmoczem wykazują za to hiperkaliemię czyli wysokie stężenie poziomu potasu w osoczu, które manifestuje się zaburzeniami pracy serca (rzadkoskurcz, zatrzymanie akcji serca czy jego migotanie).

W takiej sytuacji wywołujemy oczywiście diurezę ale równolegle często podajemy też wodorowęglan sodu czym obniżamy poziom kwasicy metabolicznej i potasu.

Pomocne w tym stanie jest też podawanie insuliny i glukozy (0,1-0,3 j. m. /kg m. c. insuliny i 1-2 g glukozy na jednostkę insuliny).

Kwasicę metaboliczną w zależności od jej nasilenia leczymy płynoterapią i tylko czasem podawaniem wodorowęglanów.

Jeszcze niedawno podstawowym leczeniem ostrej niewydolności nerek przebiegających z skąpomoczem i bezmoczem było podawanie leków moczopędnych.

Samo przeprowadzenie płynoterapii powinno wymusić prawidłową pracę nerek.

Lekami często do tego używanymi są furosemid i mannitol.

Nie zaleca się stosowania za to dopaminy, kiedyś bardzo zalecanej.

Furosemid blokując wchłanianie zwrotne chlorków i sodu prowadzi do diurezy osmotycznej oraz rozszerzając naczynia zwiększa ukrwienie nerki.

Jego zalecane dawkowanie oscyluje wokół 2-5 mg / kg m. c. dożylnie 3 razy dziennie.

Nie podajemy go równocześnie z gentamycyną co powoduje zwiększenie jej toksyczności.

Mannitol jest diuretykiem osmotycznym podawanym w dawce 0,5-1,0 g / kg m. c. w powolnym wlewie dożylnym.

Zazwyczaj w ciągu godziny po jego podaniu rośnie diureza.

Podobnie jak w przypadku furosemidu gdy nie zwiększy się wytwarzanie moczu po podaniu mannitolu rośnie ryzyko powikłań z postaci obrzęku płuc.

Ostrej niewydolności nerek towarzyszą wymioty i nudności stąd nasze działania powinny zmierzać do ich zwalczania.

Ułatwiamy tym samym przyjmowanie pokarmu i płynów przez chore zwierzę.

Intensywne leczenie z reguły trwa kilka dni i jeśli podawanie płynów przynosi oczekiwany skutek a zwierzę zdrowieje konieczne jest stopniowe zmniejszanie ich ilości.

Po 6-10 dniach intensywnego leczenia zmniejszamy ilość płynów o około 25 % dziennie.

W ciężkich przypadkach przebiegających z intensywną mocznicą, kwasicą i innymi towarzyszącymi zaburzeniami elektrolitowymi można przeprowadzić dializę otrzewnową.

Dializa opiera się na przechodzeniu substancji rozpuszczalnych oraz wody przez przepuszczalna błonę na zasadzie gradientu stężeń.

W przypadku ostrej niewydolności nerek przez błonę przechodzą substancje toksyczne raz nadmiar płynów.

W pewnym sensie dializa zastępuje okresowo funkcje niewydolnych nerek dając niejako czas na ich ponowną pracę.

Jest metoda leczniczą zastępująca funkcje nerek na jakiś czas ale przy tym niestety wymaga stałej hospitalizacji leczonych zwierząt i wiąże się z niemałymi kosztami.

W tym celu przeprowadza się dializę otrzewnową lub hemodializę.

Zastosowanie dializy powinniśmy rozważyć u pacjentów, u których rozwinęła się ich niewydolność na skutek substancji nefrotoksycznych a ich wydalenie spowoduje poprawę stanu klinicznego zwierzęcia.

Wskazaniem do dializy jest również zagrażające życiu przewodnienie, hiperkaliemia czy kwasica metaboliczna.

Rokowanie w ostrej niewydolności nerek jest bardzo różne.

Gdy pacjent przetrwa proces regeneracji kanalików nerkowych i kompensacji ma szanse na powrót do zdrowia.

W tym przypadku rokowanie może być nawet dobre.

Gdy uszkodzenia są znaczne powrót do względnej sprawności nerek może trwać długo stąd musimy liczyć się z niepomyślnym zejściem choroby i złym, ostrożnym rokowaniem.

Pamiętajmy, że zawsze gdy przyczyna niewydolności nerek nie zostanie szybko usunięta rokowanie jest gorsze.

Generalnie rokowanie uzależnione jest do rozmiarów ich uszkodzenia, stopnia niewydolności nerek oraz reakcji na zastosowane leczenie.

Zawsze też lepiej prognozują te wszystkie przypadki przebiegające bez skąpomoczu i bezmoczu.

W tym ostatnim przypadku zazwyczaj nie udaje się uratować pacjenta.

Najważniejszymi czynnikami decydującymi o dalszym rokowaniu jest zaawansowanie azotemii, mocznicy, reakcja organizmu na podjęte leczenie oraz ewentualne zmiany w nerkach.

Podsumowanie

Choroby nerek u naszych zwierząt towarzyszących są niestety częstą przyczyną konsultacji weterynaryjnych co wynika z ich stosunkowo częstego występowania.

Wiele pierwszych objawów klinicznych jest mało specyficznych co dodatkowo utrudnia diagnostykę.

Nerki w wielu przypadkach też nie bolą, ale mimo to nigdy nie powinny być bagatelizowane.

Ostra niewydolność nerek, kluczowego dla życia narządu jest bowiem stanem zagrażającym życiu pacjenta i nieleczona kończy się śmiercią.

W wielu innych przypadkach prowadzi do przewlekłej niewydolności nerek czyli stanu, którego nie umiemy póki co trwale wyleczyć co znacznie skraca życie pacjenta.

Warto więc znać nie tylko objawy choroby i czynniki sprawcze ale też w ramach profilaktyki unikać wszelkich czynników potencjalnie niebezpiecznych.

Mam nadzieje, że Państwa zwierzęta nigdy nie doświadczą ostrej niewydolności nerek, a przekazana w artykule wiedza nigdy nie będzie musiała zostać użyta w praktycznym leczeniu podopiecznego.