SIBO u psa, czyli nadmierny rozrost bakterii w jelicie cienkim (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) jest zaburzeniem, o którym dość często ostatnimi czasy się mówi. Wzrost świadomości o florze jelitowej i o tym, jak wielki wpływ na zdrowie całego organizmu na jej skład i ilość, spowodował, że SIBO u psów jest coraz częściej diagnozowane i leczone. Termin SIBO używany jest zamiennie z nazwą “dysbioza jelitowa“, jednak nie jest to do końca adekwatna nazwa – wszak choroba wynika z nadmiernego rozrostu oraz nieprawidłowego składu bakterii znajdujących się w jelicie. Pojawia się też jako “ARE” czyli enteropatia reagująca na antybiotyki. Jest to jedna z enteropatii, czyli chorób dotyczących jelita cienkiego, dających mało specyficzne objawy kliniczne. Na tyle mało specyficzne, że droga do postawienia prawidłowej diagnozy jest często długa i wyboista.
Przyczyny powstawania SIBO u psa
Flora jelitowa stanowi bardzo skomplikowany mikroświat, obecny w jelicie. Jest niezbędna do prawidłowego trawienia i wchłaniania substancji odżywczych, wspomaga działanie enzymów trawiennych, wytwarza krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (absolutnie niezbędne do prawidłowej pracy jelit), produkuje witaminę K, kwas foliowy i witaminę B12. Jej skład jest bardzo specyficzny, nawet nie tyle w gatunku co w rasie, a wręcz u poszczególnych osobników. Na skład flory jelitowej wpływają między innymi dieta – rodzaj spożywanej karmy, ilość białka, włókna surowego, prebiotyków, tłuszczów przyjmowanych codziennie, styl życia – a więc aktywność fizyczna oraz ilość spacerów jakie dziennie pies odbywa, oraz leki i suplementy, jakie przyjmuje zwierzę. Nie bez znaczenia jest stres, obecny w życiu psa (tak, psy też mogą się stresować i ma to ogromny wpływ na zdrowie ich jelit). Warunki te powinny być stałe i stabilne, aby flora jelitowa miała warunki do prawidłowego wzrostu. Wszelkie zachwiania tej delikatnej równowagi mogą wpłynąć na żywotność bakterii jelitowych. W tym miejscu warto wspomnieć, że organizm nie lubi pustki – jeśli część bakterii jelitowych umrze, na ich miejscu zaczną rozwijać się i wzrastać inne, niekoniecznie tak pożądane, a często wręcz szkodliwe.
Najczęstszą przyczyną powstawania SIBO u psów jest niestety nadmierne stosowanie antybiotyków, działających ogólnoustrojowo. Nadużywanie i nieumiejętne stosowanie antybiotyków (na przykład zbyt długie lub zbyt krótkie ich podawanie) sprawia, że obciążony jest cały psi organizm. Antybiotyki wpływają bardzo niekorzystnie na mikroflorę jelitową, powodują znaczny spadek liczebności bakterii pożądanych w jelicie a w konsekwencji (jako że organizm nie lubi pustki) – rozrost flory zdecydowanie mniej pożądanej.
W dalszej kolejności przyczyną mogą być zmiany w wydzielniczości narządów, odpowiadających za trawienie – żołądka, wątroby, trzustki. Wszelkie stany zapalne tych narządów, przyjmowanie leków hamujących wydzielanie soków żołądkowych, niewydolności, podrażnienia lub zmiany nowotworowe w ich miąższu sprawiają, że zmienia się ich wydzielniczość. Zmiana ilości i jakości enzymów trawiennych sprawia, że zmieniają się warunki w jelicie cienkim (na przykład pH), a nawet drobne wahania mogą mieć niekorzystny wpływ na rozwój flory bakteryjnej.
Kolejną możliwą przyczyną powstawania SIBO u psów jest obniżenie motoryki jelit. Mniejsza szybkość przepływu treści jelitowej, a przez to zaleganie jej w jelicie sprawia, że bakterie mają paradoksalnie mniej substancji odżywczych, które mogłyby wykorzystać. Warunki ich bytowania pogarszają się, przez co flory zaczyna ubywać. Również zbyt szybka motoryka nie jest korzystna – bakterie nie zdążą wykorzystać substancji odżywczych zawartych w treści jelitowej, mimo że teoretycznie dopływ tych substancji jest obfity. Wpływ na motorykę przewodu pokarmowego mają wszelkie stany zapalne jelit, zakażenia wirusowe, bakteryjne, a także leki, hamujące lub pobudzające pasaż treści w przewodzie pokarmowym.
Nie bez znaczenia są choroby ogólnoustrojowe, które wpływają zarówno na sprawność działania narządów, odpowiadających za trawienie, jak i na motorykę. Przykładem może być cukrzyca, choroba niedokrwienna, niewydolność nerek. W trakcie trwania tych schorzeń także spodziewamy się wystąpienia dysbiozy jelitowej.
Do wystąpienia SIBO predysponują wszelkie zaburzenia w budowie układu pokarmowego, wrodzone lub nabyte. Do wrodzonych możemy zaliczyć na przykład zespolenie wrotno oboczne, nieprawidłowe usytuowanie ujść gruczołów, zaburzenia w budowie narządów. Nabyte zaburzenia wynikają najczęściej z interwencji chirurgicznych i mogą to być blizny po enterotomiach, znacznie zmniejszające światło jelita (a przez to wpływające na perystaltykę treści) zrosty, wynikające z przeprowadzonych zabiegów chirurgicznych, przewężenia, skrócenie przewodu pokarmowego i długości jelit (jako wynik enterektomii).
Czasami jednak nie można wykazać jednoznacznie, z czego wynika SIBO w danym przypadku. Mówimy wtedy o idiopatycznej etiogenezie tego schorzenia.
Do ras szczególnie predysponowanych do wystąpienia SIBO należą owczarki niemieckie, beagle, greyhound oraz shar-pei. Schorzenie to najczęściej występuje u psów młodych, poniżej 4 roku życia, częściej u samców niż u samic.
Mechanizm powstawania SIBO
Tak jak wspomniałam wyżej, w początkowym odcinku jelita cienkiego u psa, występuje ściśle określona ilość bakterii, ściśle określonych gatunków. Szacuje się, że prawidłowa liczba to 10 do potęgi 4 – 10 do potęgi piątej jednostek tworzących kolonie na 1 ml treści jelitowej. Najczęściej spotykanymi bakteriami w tej części jelita są bakterie E.coli, enterokoki i pałeczki kwasu mlekowego. Bezwzględne beztlenowce są tu rzadko spotykane. Wszelkie zaburzenia środowiskowe, które wpływają na wzrost mikroflory, powodują spadek liczebności bakterii prawidłowo zasiedlających jelito i rozrost flory, która nie powinna się tu znajdować. Najczęściej w przebiegu SIBO u psów dochodzi do nadmiernego rozrostu beztlenowców, na przykład z rodzaju Clostridium. Nieprawidłowa mikroflora zakłóca wchłanianie składników odżywczych, obniża aktywność enzymów trawiennych, rozkładając sole kwasów żółciowych i hydroksylując kwasy żółciowe. Składniki pokarmowe nie są trawione w efektywny sposób, są gorzej wykorzystywane i wchłaniane, przez co organizm jest gorzej odżywiany. Pojawiają się niedobory witamin i minerałów, niedożywienie. Może mieć niekorzystny wpływ na przepuszczalność komórkową i międzykomórkową, co przyczynia się do stanów zapalnych, miejscowych i ogólnych.
SIBO u psa objawy
W przebiegu enteropatii objawy kliniczne dotyczą przewodu pokarmowego, są dość podobne we wszystkich rodzajach enteropatii. Przede wszystkim pojawiają się długo utrzymujące się, często nawracające i przechodzące samoistnie, wymioty i biegunki, bardzo często istniejące wraz z bolesnością brzucha, nudnościami, skurczami. Z powodu złego przyswajania składników odżywczych, i ciągłego ujemnego bilansu energetyczno – białkowego, objawy kliniczne mogą być manifestowane ogólnoustrojowo. Psy, które cierpią z powodu enteropatii są najczęściej bardzo szczupłe, wręcz chude (BCS 2/5 lub mniej), mają miernej jakości okrywę włosową. Cierpią z powodu chorób zakaźnych, infekcji przewlekłych, wywołanych spadkiem odporności.
Objawy kliniczne wystepujące z powodu SIBO, są niespecyficzne. Poza objawami charakterystycznymi dla wszystkich enteropatii, opiekunowie często zauważają koprofagię i i okresową żarłoczność, przy jednoczesnych okresach zupełnego braku apetytu.
Mniej specyficzne objawy, które występują przy SIBO, to schorzenia wynikające z niedoboru witamin A (ślepota, zaburzenia w wyglądzie okrywy włosowej, spadek jakości włosów), K (zaburzenia krzepnięcia, drobne wylewy krwawe, wydłużenie czasu protrombinowego), a także neuropatie i retinopatie. Pogorszenie wchłaniania tych substancji pogarsza znacząco funkcjonowanie całego organizmu.
Diagnostyka
Teoretycznie, najważniejszym badaniem jakie powinno być wykonywane przy diagnostyce SIBO powinno być oznaczenie ilości i jakości flory jelitowej. Nie jest to jednak tak proste, jakby mogło się wydawać. Ciężko jest pobrać treść jelitową z miejsc zmienionych zapalnie i objętych tym procesem. Z kolei posiew z kału będzie zanieczyszczony florą znajdującą się w dalszych obszarach przewodu pokarmowego. Przerost flory może mieć ponadto charakter tylko miejscowy, zatem może być łatwo przeoczony przy badaniu mikrobiologicznym kału. Należy zatem uciec się do innych możliwości diagnostycznych. Pozostając jednak na chwilę przy badaniu kału, warto wykluczyć na samym początku obecność pasożytów wewnętrznych.
W badaniu krwi warto oznaczyć poziom kwasu foliowego i witaminy B12. Te dwa parametry, ściśle ze sobą współgrają. Jeśli poziom kwasu foliowego w surowicy krwi będzie podniesiony, przy jednoczesnym niskim poziomie kobalaminy, może to stanowić naprowadzenie na prawidłową diagnozę, a wręcz jednoznacznie zasugerować SIBO. Również obniżony poziom cholesterolu oraz niewielki wzrost aktywności ALT może sugerować to schorzenie. Badanie moczu nie przynosi jednoznacznej, miarodajnej odpowiedzi, chociaż w psów z SIBO często obserwowany jest wzrost aktywności indykanu.
Kolejnym badaniem jakie warto wykonać przy podejrzeniu SIBO jest badanie USG jamy brzusznej. Przy tej okazji, lekarz wykonujący badanie może zwrócić uwagę na ewentualne zaburzenia w budowie i funkcjonowaniu układu pokarmowego, które predysponują do SIBO. Sam wygląd jelit w badaniu USG będzie mało charakterystyczny – pogrubienie ścian, zatarcie warstwowości ich budowy, zaburzenia w perystaltyce jelit, nieprawidłowości w pasażu treści, obszary o zmiennej perystaltyce. Jeśli chodzi o badania obrazowe, można też pokusić się o wykonanie endoskopii. Lekarz wykonujący badanie zauważy charakterystyczny dla enteropatii obraz jelit, przypominający “kostkę brukową”. Ściana jelit nie będzie gładka, równa, tylko pogrubiała, bardzo mocno pofałdowana, w nieregularny sposób. Mogą być też zauważalne wybroczyny, nadżerki, drobne, guzkowate wzniesienia.
Badanie histopatologiczne wycinków jelit, lub bioptatów pobranych w czasie endoskopii nie przynosi jednoznacznej odpowiedzi co do charakteru enteropatii, przy diagnozowaniu SIBO to badanie nie jest diagnostyczne. Jak w przypadku wszystkich enteropatii, stwierdzany jest naciek komórek jednojądrzastych w okolicy blaszki właściwej jelita.
Wyniki wszystkich, wymienionych przeze mnie powyżej badań, składają się w jedną całość – każdy z tych elementów wskazuje na SIBO, zatem w połączeniu z objawami klinicznymi i wyglądem psa, pozwalają na postawienie diagnozy.
Leczenie sibo u psa
Tak jak wspomniałam na początku, inną nazwą SIBO jest ARE – enteropatia reagująca na antybiotyki. Podstawą terapii jest antybiotykoterapia. Antybiotyki stosowane najczęściej w przypadku tej jednostki chorobowej to oksytetracyklina (10-20mg / kg m. c., co 8 – 12 godzin), doksycyklina (5mg / kg m. c., co 12 godzin), tylozyna (10-20 mg / kg m.c., co 8 – 12 godzin), metronidazol (10 – 15 mg / kg m. c., co 12 godzin). Antybiotykoterapia powinna być prowadzona przez 28- 60 dni, w zależności od wybranego leku i stopnia nasilenia objawów klinicznych. W skrajnych przypadkach zaleca się łączenie tylozyny z metronidazolem.
SIBO u psa dieta
Kluczowe w sukcesie leczenia jest podawanie probiotyków, dostosowanych do potrzeb zwierzęcia. Nie bez znaczenia jest suplementacja odpowiednimi witaminami, wyrównywanie niedoborów witaminy B12.
Bardzo istotnym elementem terapii jest odpowiednia dieta. Najłatwiej jest podawać pupilowi karmę typu “gastrointestinal”, o jednym źródle białka (najlepiej hydrolizowanym), lekkostrawną, niskotłuszczową. Przypomnę, że taką karmę należy przechowywać w szczelnie zamkniętych pojemnikach, a po otwarciu worka z suchą karmą pokarm powinien być zużyty w maksymalnie 14 dni. Efekty stosowania odpowiedniej diety są zauważalne najczęściej po 4-8 tygodniach, oczywiście najelpszy efekt uzyskuje się w połączeniu diety z antybiotykami, probiotykami, prebiotykami.
Kluczowe znaczenie ma odpowiednia strawność zastosowanego pożywienia. Przypomnę, że w trakcie trwania tego schorzenia, dochodzi do ograniczenia zdolności trawiennych i wchłaniania substancji odżywczych w jelitach. Im mniej substancji odżywczych, tym gorsze ich trawienie i w konsekwencji dieta zamiast poprawiać, pogarsza tylko stan psa. Niska zawartość włókna (przy jednoczesnej zawartości włókien prebiotycznych, fruktooligosacharydów, mannooligosacharydów i innych oligosacharydów) oraz obecność wysoko strawnego białka i tłuszczu sprawia, że pokarm jest łatwiej trawiony i absorbowany przez chore zwierzę. Warto zwrócić uwagę na ilość tłuszczu, zawartego w pożywieniu chorego psa. Nie powinna ona przekraczać 30g tłuszczu na 1000kcal pokarmu.
Nie jest łatwo ułożyć domową dietę dla psa dotkniętego SIBO. Zachowanie lekkostrawności, niskiej zawartości tłuszczu, odpowiedniej ilości aminokwasów i prebiotyków sprawia, że ułożenie idealnego jadłospisu jest bardzo wymagającym zadaniem. Przy żywieniu domowym warto zatem zasięgnąć rady doświadczonego dietetyka weterynaryjnego.
Co, jeśli terapia nie jest skuteczna?
W przypadku braku poprawy, warto powtórzyć badania. Możliwe, że przyczyna będzie inna, przy podobnych objawach. Prawdopodobne jest jednak wystąpienie antybiotykooporności – wtedy konieczne będzie powtórzenie terapii, ale z innymi lekami.
Rokowanie w przypadku tego schorzenia jest zazwyczaj dobre. Nawet mimo możliwości nawrotów choroby, odpowiednia dieta, stosowanie probiotyków i wyrównywanie niedoborów witamin, pozwalają na utrzymanie schorzenia w ryzach.
