Rozpoznawanie mocznicy

Rozpoznanie mocznicy u kota

Dla lekarza klinicysty rozpoznane mocznicy u kota nie jest specjalnie trudne.

A to może być skomplikowane i czasochłonne.

Jednak zawsze powinno się dążyć do wskazania czynnika wywołującego mocznicę, ponieważ dzięki temu mamy szansę na ustalenie optymalnego leczenia.

Występowanie mocznicy

Pomimo tego, że nie istnieją specjalne predyspozycje do rozwoju niewydolności nerek, to mimo to zawsze powinno się wziąć pod uwagę następujące czynniki:

u samców kotów z ostrymi objawami oraz bolesnością jamy brzusznej powinno się rozważyć niedrożność cewki moczowej w wyniku kamicy.

Mocznica w tym przypadku pojawia się wtórnie i nie ma związku z przewlekłą niewydolnością nerek.

Rokowanie w tym przypadku jest dużo lepsze niż przy przewlekłej chorobie nerek kotów.

Niektóre rasy kotów są predysponowane do nefropatii rodzinnych o charakterze dziedzicznym, na przykład:

• kot abisyński – amyloidoza nerek; niewydolność nerek rozwija się mniej więcej pomiędzy 1 a 5 rokiem życia;
• kot perski – dziedziczona w sposób autosomalny dominujący wielotorbielowatość nerek; powoduje niewydolność nerek, a objawy wystąpić mogą w wieku 3 – 10 lat; u młodych osobników może zostać wykryta w badaniu usg.

Wywiad lekarski

Wywiad lekarski w gabinecie weterynaryjnym

Szczegółowo zebrany wywiad stanowi niezwykle ważne element badania klinicznego.

To właśnie podczas wywiadu lekarz weterynarii może nie tylko rozpoznać mocznicę u kota, ale także uzyskać ważne informacje, które mogą być kluczowe w znalezieniu przyczyny uremii u zwierzęcia.

Czego można dowiedzieć się rozmawiając z opiekunem kota?

• Jak długo trwa problem, czyli czas trwania choroby. Długi okres trwania gorszego samopoczucia może wskazywać na przewlekły problem, podczas gdy nagłe, ostre pojawienie się objawów sugeruje ostrą niewydolność nerek lub zanerkowe problemy, jak niedrożność dróg wyprowadzających mocz, czy ich przerwanie.
• Wzmożone pragnienie (polidypsja). Nie tylko zauważalne większe pobieranie wody może świadczyć o polidypsji. Jeśli Twój kot zawsze stronił od wody, a teraz godzinami przesiaduje przy kranie zlizując spadające krople, to niekoniecznie jest to od razu objaw mocznicy, ale warto, byś powiedział o tym lekarzowi.
• Zwiększone oddawanie moczu (poliuria).
• Spadek masy ciała.
• Brak apetytu.
• Otępienie.
• Cuchnący oddech.
• Wymioty, które mogą występować sporadycznie, co kilka dni lub też nawet kilkukrotnie w ciągu jednego dnia.
• Możliwość spożycia przez zwierzę trujących roślin, glikolu etylenowego czy innych substancji potencjalnie nefrotoksycznych.
• Objawy neurologiczne.
• Podawanie pewnych leków, np.:
  • antybiotyki aminoglikozydowe (gentamycyna, amikacyna),
  • niesterydowe leki przeciwzapalne,
  • dożylne leki kontrastowe,
  • niektóre leki cytotoksyczne, stosowane w onkologii (doxorubicyna),
  • leki, sprzyjające rozwojowi infekcji górnych dróg moczowych (leki immunosupresyjne, np. glikokortykosteroidy).
• Niedawne znieczulenie ogólne, które prowadzi do spadku ciśnienia krwi i zmniejszenia przepływu przez nerki.
• Urazy.
• Epizody ciężkiego odwodnienia.
• Przeszłe infekcje lub stany niedrożności dróg moczowych.
• Problemy z oddawaniem moczu, bolesne mikcje, kilkukrotne próby załatwienia się.
• Zwiększenie częstotliwości oddawania moczu.
• Krwiomocz.
• Bolesność okolicy grzbietu.
• Bladość.
• Osłabienie lub przyspieszenie akcji serca.
• Obecność krwi w wymiotach.
• Czarne, smoliste stolce.
• Obrzęki obwodowych odcinków kończyn, powiększenie zarysu jamy brzusznej, duszność (wynikająca z wodopiersia).
• Obecność krwi w oczach lub ostra ślepota

Badanie kliniczne

• Słaba jakość okrywy włosowej.
• Zaniki mięśniowe, utrata masy mięśniowej.
• Temperatura z reguły prawidłowa, może być jednak obniżona. Jeśli występuje gorączka, należy wziąć pod uwagę infekcyjne tło mocznicy (odmiedniczkowe zapalenie nerek, posocznica, nowotwory).
• Odwodnienie – z powodu wymiotów, braku pobierania wody, braku apetytu, wielomoczu.
• Obniżona elastyczność skóry.
• Zapadnięcie gałek ocznych.
• Bladość.
• Lepkość błon śluzowych.
• Nastrzykanie błon śluzowych.
• Owrzodzenia na dziąsłach lub na wewnętrznej powierzchni policzków.
• Amoniakalny zapach wydychanego powietrza.
• Powiększone nerki o nieprawidłowym kształcie, wyczuwalne podczas badania palpacyjnego.
• Jeśli nerki są nieprawidłowo małe, sugeruje to przewlekłą chorobę; wyczuwalne guzy lub zmiany kształtu nerek mogą być oznaką:
  • nowotworów,
  • krwiaków,
  • ropni,
  • torbieli,
  • zawałów.
• Ból podczas omacywania grzbietowej części jamy brzusznej (odmiedniczkowe zapalenie nerek, ostre wodonercze, duże kamienie nerkowe, niedrożność moczowodów). Niektóre zwierzęta mają tak wielki, promieniujący na boki ciała ból, że nie pozwalają na badanie palpacyjne jamy brzusznej.
• Zmiany w wielkości, kształcie lub wypełnieniu pęcherz moczowego wskazywać mogą na problemy dotyczące dolnych dróg moczowych. Np. znaczne powiększenie pęcherza moczowego wskazuje na ostrą niedrożność cewki moczowej. W takiej sytuacji zanerkowa azotemia i ostra mocznica pojawiają się w ciągu 24 – 72 godzin.
• Pęcherz jest niemalże idealnie okrągły i bardzo twardy przy palpacji. Przy pęknięciu pęcherza moczowego nie jest on osiągalny do badania. U pacjentów odwodnionych z mocznicą pęcherz moczowy jest często powiększony, o prawidłowym kształcie.
• Badanie okulistyczne pozwala wykryć zmiany w obrębie siatkówki u pacjentów z nadciśnieniem
• Badanie ciśnienia powinno być wykonane u każdego kota, u którego występuje mocznica.

Już wywiad i wyniki badania klinicznego mogą potwierdzić występowanie u kota mocznicy.

Żeby jednak ustalić jej przyczynę, konieczne jest przeprowadzenie badań dodatkowych.

Bardzo ważne jest by wszelkie próbki do badań pobrane były jeszcze przed rozpoczęciem leczenia płynami.

Badanie hematologiczne krwi

Najszybciej jak się da należy ocenić hematokryt i poziom białka całkowitego po to, by oszacować stopień odwodnienia oraz niedokrwistości.

Ostra niewydolność nerek oraz azotemia zanerkowa rzadko wywołują niedokrwistość, choć może ona wystąpić na skutek ostrego krwawienia do przewodu pokarmowego.

W przypadku mocznicy w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek niedokrwistość wywołana jest głównie zaburzeniami erytropoezy, a w mniejszym stopniu niszczeniem erytrocytów czy krwawieniami mocznicowymi.

Taka anemia towarzysząca przewlekłej chorobie nerek rozwija się miesiącami.

Hematokryt może być prawidłowy, ale po wyrównaniu odwodnienia z reguły znacznie się obniża.

Jeśli obecna jest neutrofilia, może wskazywać to na zakażenia górnych dróg moczowych lub posocznicę.

Z reguły jednak przy ostrej mocznicy całkowita liczba krwinek jest prawidłowa. Pomimo, że poziom płytek nie odbiega zasadniczo od normy, pamiętać jednak należy, że mocznica powoduje funkcjonalną wadę trombocytów.

Profil krzepnięcia powinien być prawidłowy, choć wyniki testu na czas krwawienia z błony śluzowej policzka mogą być podwyższone.

Badanie biochemiczne surowicy

Badanie biochemiczne

Badanie biochemiczne surowicy – zawsze u pacjentów z mocznicą obecna jest azotemia (podwyższenie poziomu mocznika i kreatyniny), a także hiperfosfatemia.

Najważniejsze parametry określane przy występowaniu mocznicy:

• Kreatynina.
  Kreatynina produkowana jest w mięśniach. Jest wytwarzana i wydalana w sposób ciągły, nie podlega więc takim zachwianiom, jak stężenie mocznika, jest więc bardziej czułym parametrem określającym stopień filtracji kłębuszkowej. U kotów i psów część kreatyniny może ulegać rozpadowi w jelicie grubym. U zwierząt wyniszczonych poziom kreatyniny może być niższy, w związku z tym jej stężenie może do końca nie odzwierciedlać rzeczywistego stopnia uszkodzenia nerek.
  W przypadku azotemii przednerkowej stężenie kreatyniny rzadko jest wyższe niż 6,78 mg/dl (600μmol/L). Jednak należy podjąć kroki w celu jak najszybszego usunięcia przyczyny azotemii, ponieważ długo trwająca może doprowadzić do niewydolności nerek. W takiej sytuacji stężenie kreatyniny wzrośnie.
  Azotemia zanerkowa wywołana niedrożnością dróg moczowych może doprowadzić do bardzo znacznego wzrostu kreatyniny w surowicy, w skrajnych przypadkach nawet do 29 mg /dl u kocura z niedrożnością cewki moczowej.
  W przypadku przewlekłej niewydolności nerek większość pacjentów ze stwierdzoną mocznicą prezentuje poziom kreatyniny w przedziale 2,9 – 7,9 mg/dl (260 – 700μmol/L).
• Mocznik.
  Mocznik jest syntetyzowany w wątrobie z amoniaku.
  • Jego poziom we krwi może wzrosnąć nie tylko w wyniku chorób nerek, ale także przy:
    • chorobach, przebiegających ze wzmożonym katabolizmem,
    • podczas spożywania znacznej ilości białka pochodzenia zwierzęcego,
    • przy krwawieniach żołądkowo – jelitowych.
  • Spadek poziomu mocznika z kolei występuje przy:
    • chorobach wątroby,
    • długotrwałym głodzeniu,
    • spożywaniu diety ubogiej w białko.
      Jak widać, zachwiania poziomu mocznika we krwi mogą nie mieć nic wspólnego z nerkami. Ocena więc mocznika jako jedynego parametru “nerkowego” może nie być dokładna. Dodatkowo u zwierząt odwodnionych dochodzi do zwiększonego wchłaniania mocznika w kanalikach nerkowych, co może sztucznie zawyżać jego poziom.
• Fosfor.
  Wzrost poziomu fosforu może towarzyszyć każdemu rodzajowi azotemii. W sytuacji, gdy poziom fosforu u kota przekracza 6 mg/dl (1,9 mmol/L), jest już za wysoki i należy go obniżyć.
• Potas.
  Hyperkaliemia jest charakterystyczna dla zaawansowanej zanerkowej azotemii oraz ostrej niewydolności nerek przebiegającej ze skąpomoczem lub bezmoczem. Obecna jest również w końcowej fazie przewlekłej niewydolności nerek. Jeśli jest bardzo zaawansowana, stanowi zagrożenie życia i wymaga natychmiastowego leczenia.
  U kotów z przewlekłą niewydolnością nerek najczęściej występuje hipokaliemia. Wywołuje:
  • osłabienie,
  • brak apetytu,
  • sporadyczne polimiopatie.
• Wapń.
  U zwierząt z mocznicą stężenie wapnia może być w normie, lub też może pojawiać się hypo – lub hyperkalcemia. Jeśli stężenie wapnia całkowitego w surowicy krwi jest większe niż 3,3 mmol/l (13,2 mg/dl), należy przeprowadzić dalszą diagnostykę, ponieważ hyperkalcemia w tym przypadku może być nie skutkiem, a przyczyną niewydolności nerek. Z kolei zatrucie glikolem etylenowym spowoduje szczególnie głęboką hypokalcemię.
• Badanie poziomu elektrolitów oraz określenie równowagi kwasowo – zasadowej.
  Analiza krwi żylnej ujawnia obecność kwasicy metabolicznej (niskie pH, niskie stężenie HCO3);
  • poziom sodu może być prawidłowy, niski lub wysoki;
  • poziom potasu jest ważnym wskaźnikiem, który może zróżnicować chorobę ostrą od przewlekłej; wysoki poziom potasu zwykle jest oznaką skąpomoczu lub bezmoczu.

Badanie moczu

Badanie moczu u kota

Badanie moczu (z określeniem stosunku białka do kreatyniny).

Polecanym sposobem pobrania moczu od kota, u którego podejrzewa się mocznicę jest cystocenteza, czyli nakłucie pęcherza moczowego.

Ocena ciężaru właściwego

Pomimo zdecydowanego upośledzenia możliwości zagęszczania moczu, u kotów jego ciężar właściwy w przebiegu mocznicy może osiągać 1,025, a czasem bywa nawet bardziej zagęszczony.

Jeśli mocz jest nieznacznie zagęszczony (ciężar właściwy w przedziale 1,012 – 1,030) – u kota może występować niewydolność nerek.

Jeśli występuje azotemia, należy poszukać jej przednerkowych przyczyn.

Możliwe są też inne niż mocznica stany kliniczne przy takim ciężarze właściwym u kota.

Ciężar właściwy u odwodnionego kota powinien być wysoki.

W sytuacji, gdy nerki straciły zdolność zagęszczania moczu jego gęstość jest niska – mówimy wtedy, że mocz jest izostenuryczny (czyli o podobnej osmolarności, jak osocze).

Izostenuria (ciężar właściwy 1,008 – 1,012) wraz z danymi uzyskanymi w wywiadzie i podczas badania klinicznego u odwodnionego kota wskazują na uszkodzenie nerek i brak zdolności zagęszczania moczu.

Mocznica w tej sytuacji ma najprawdopodobniej tło nerkowe.

U zwierząt odwodnionych, ale wytwarzających bardzo zagęszczony mocz, najprawdopodobniej nie doszło do uszkodzenia nerek i należy szukać przednerkowych przyczyn azotemii.

W sytuacji, gdy nerki zachowują zdolność do rozrzedzania moczu w kanalikach nerkowych, mocz posiada bardzo niski ciężar właściwy (<1,008; jest to nazywane mianem hypostenurii).

Hypostenruia nie jest dowodem niewydolności nerek i mocznicy.

Oprócz określenia ciężaru właściwego moczu zaleca się przeprowadzenie pełnego jego badania, ponieważ może ono wskazać przyczyny mocznicy.

W sytuacji, gdy w moczu stwierdza się bakterie, grzyby lub liczne leukocyty, należy wykonać badanie hodowlane moczu w kierunku identyfikacji bakterii/grzybów.

U wielu pacjentów przyczyna niewydolności nerek i mocznicy mogą być zakażenia układu moczowego.

Poziom białka w moczu

U zdrowych kotów dopuszczalny jest jedynie ślad białka w moczu, ponieważ ich nerki nie przepuszczają protein.

W przypadku nieprawidłowej czynności nerek dochodzi do przenikania białka do moczu i stanu określanego mianem białkomoczu (proteinurii).

Dwie najważniejsze frakcje protein spotykane w moczu to albuminy i globuliny, stąd określa się je jako mikroalbuminurię.

Białkomocz może być pochodzenia nerkowego – wówczas jego przyczyny należy szukać w dysfunkcji nerek (np. zapalenie kłębuszków nerkowych), lub pozanerkowego, będącego skutkiem stanów chorobowych dróg wyprowadzających mocz (np. stany zapalne, niedrożności, nowotwory itp.).

Jedną z przyczyn obecności białka w moczu u kotów mocznicowych jest również nadciśnienie.

Zaawansowany białkomocz może być wynikiem nefropatii białkogubnej, która mogła rozwinąć się na skutek niewydolności nerek i mocznicy.

W takiej sytuacji konieczne jest oznaczenie stosunku białka do kreatyniny w moczu.

Obecność białka w moczu jest ważna nie tylko ze względów informacyjnych (proteinuria jest istotnym wskaźnikiem poważnych nieprawidłowości w organizmie i może być wczesnym wskaźnikiem niewydolności nerek), ale także może prowadzić do pogłębienia istniejącej już choroby nerek.

U ludzi cząsteczki białka przenikając przez uszkodzone kłębuszki nerkowe mogą sprowokować reakcję zapalną.

Całkiem prawdopodobne jest, że ten mechanizm również występuje u kotów.

Istnieją również inne hipotezy, tłumaczące szkodliwość białkomoczu.

Jedna z nich zakłada, że zbyt duża ilość protein w przesączu kłębuszkowym niejako “przytłacza” zdolność kanalików do reabsorbcji.

Inna z kolei tłumaczy, iż białko w moczu “zapycha” już i tak osłabione kanaliki nerkowe, prowadząc do ich degeneracji.

Niezależnie jednak od szkodliwego mechanizmu proteinurii faktem jest, że działa ona szkodliwe i napędza dodatkowe niszczenie nerek.

Jednym z objawów zaawansowanego białkomoczu jest spieniony mocz.

Możliwe są także obrzęki obwodowych odcinków kończyn, głowy, brzucha.

Poziom glukozy w moczu

Cukromocz (bez towarzyszącej hipergligemii) może świadczyć o ostrej mocznicy, wywołanej ostrą martwicą kanalikową.

Odczyn moczu jest zwykle kwaśny, chyba, że mocznicy towarzyszy infekcja bakteryjna dróg moczowych.

Obecność wałeczków w moczu – ich obecność może wskazywać na uszkodzenie nerek.

Obecność kryształów szczawianu wapnia w moczu w dużych ilościach może świadczyć o zatruciu glikolem etylenowym.

Możliwa jest również obecność w moczu białych i czerwonych krwinek.

Hodowla bakteriologiczna moczu jest ważnym badaniem, które może udokumentować obecność odmiedniczkowego zapalenia nerek i wskazującym na konieczność podjęcia terapii antybiotykowej.

Badania obrazowe jamy brzusznej

Przede wszystkim należy ocenić wielkość nerek:

• nerki małe są typowe dla przewlekłej niewydolności,
• nerki prawidłowej wielkości lub nieznacznie powiększone zwykle występują przy ostrej niewydolności. Jeśli jedna lub obie nerki są powiększone, przyczyną może być:
  • ostre zapalenie nerek,
  • krwiak nerki,
  • nowotwory nerek,
  • wodonercze,
  • różne rodzaje torbieli nerkowych;
• ocenia się także powierzchnię i kształt nerek – mogą one mieć nieregularną powierzchnię w wyniku tworzących się torbieli, zawałów, ognisk zwłóknienia;
• w badaniach obrazowych szuka się dowodów kamicy układu moczowego:
  • często u kotów mocznica wiąże się bezpośrednio z obecnością kamieni moczowych,
  • może dochodzić do niedrożności jednego lub obu moczowodów, niedrożności cewki moczowej i w konsekwencji rozwoju mocznicy.

W badaniu usg można dodatkowo dokładnie obejrzeć nerki (w przypadku zatrucia glikolem etylenowym istnieją charakterystyczne zmiany w nerkach); ocenia się ciągłość dróg wyprowadzających mocz.

Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny mogłyby wnieść wiele cennych informacji, jednak wymagają one znieczulenia pacjenta, co jest przeciwwskazane przy ciężkiej mocznicy.

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Wciąż jeszcze niewystarczająco popularne badanie, choć powinno być rutynowo przeprowadzane u wszystkich kocich pacjentów z mocznicą.

Ponieważ nadciśnienie zasadniczo pogarsza rokowanie, a także może pogłębiać istniejącą już niewydolność nerek, należy dążyć do jego unormowania, a potem regularnego kontrolowania.

Ze względu na fakt, iż objawy nadciśnienia nie są typowe i mogą być niezauważone przez opiekunów, powinno się wykonywać rutynowo pomiar ciśnienia krwi.

W zależności od wyników badań początkowych lekarz może zalecić poszerzenie diagnostyki o:

• badanie hodowlane moczu w kierunku bakterii i grzybów;
• badanie w kierunku zakażenia białaczką, wirusem niedoboru odporności, koronawirusem;
• badanie rtg klatki piersiowej.
  W sytuacji podejrzenia nowotworu nerek lub w przypadku duszności. Jeśli mocznicy towarzyszy nadciśnienie ogólnoustrojowe, może dojść do powiększenia sylwetki serca. W zaawansowanej mocznicy w tkance płucnej obecne mogą być widoczne rozsiane ogniska zwapnień oraz cechy zapalenia płuc;
• urografię; jest to metoda zalecana w celu wykazania kamieni, które niezbyt dobrze cieniują w standardowych badaniach rtg, jak też w przypadku wszelkich zwężeń, nieprawidłowości anatomicznych oraz podejrzenia nowotworu. Urografię zstępującą stosuje się z wykorzystaniem kontrastu pozytywnego lub kontrastowanie podwójne;
• wydalanie frakcyjne – obliczenie wydalania frakcyjnego umożliwia rozróżnienie ostrej niewydolności nerek od ciężkiej azotemii przednerkowej;
• stężenie parathormonu;
• stężenie wapnia zjonizowanego;
• biopsja nerek zalecana jest w sytuacji:
  • podejrzenia nowotworu nerek,
  • w celu znalezienia przyczyny ostrej niewydolności nerek,
  • w przypadku problemów diagnostycznych, gdy wyniki uzyskanych badań nie pozwalają na zakwalifikowanie mocznicy do żadnej z 3 grup,
  • jeśli istnieje podejrzenie nefropatii rodzinnej.

W dalszej części artykułu przeczytasz na temat leczenia mocznicy u kota.