Mastocytoma u psa, kota: objawy, leczenie [lek wet Krystyna Skiersinis]

Czy mały, niewinnie wyglądający guzek skórny może okazać się niebezpiecznym nowotworem? Czy naprawdę rację ma lekarz, zalecając usunięcie maleńkiej zmiany i to z marginesem przekraczającym kilkukrotnie jej rozmiar? Dlaczego zgrubienie zachowuje się tak dziwnie: raz jest niewielkie i blade, innym razem zaróżowione i znacznie większe? I co to w ogóle za nazwa: guz z komórek tucznych?

W tym artykule znajdziesz najważniejsze informacje o jednym z najczęściej występujących nowotworów skóry u zwierząt.

Wyjaśniam jakie objawy powinny Cię zaniepokoić, kiedy należy zasięgnąć porady lekarza weterynarii, oraz jakie rasy są predysponowane do rozwoju mastocytomy.

Dowiesz się też jakie są różnice pomiędzy poszczególnymi stopniami złośliwości guzów, a także jak w rozsądny sposób podejść do leczenia guzów z komórek tucznych.

Co to są mastocyty?

Mastocyty to komórki wchodzące w skład układu immunologicznego.

Obecne są w wielu tkankach, w bliskim sąsiedztwie naczyń krwionośnych.

Znajdujemy je zwłaszcza w miejscach, które oddzielają środowisko zewnętrzne od wnętrza organizmu, takich jak:

• skóra,
• błona śluzowa dróg oddechowych,
• błona śluzowa układu pokarmowego,
• spojówki,
• jama nosowa.

Są to obszary, w których “sterylny” organizm najbardziej narażony jest na kontakt z wszelkimi antygenami i alergenami pochodzącymi z zewnątrz. Obecne są również w tkance łącznej oraz wokół nerwów.

Mastocyty pełnią funkcję strażników informujących organizm o:

• infekcjach wirusowych,
• infekcjach  bakteryjnych,
• obecności toksyn,
• obecności alergenów.

Mastocyty biorą udział w bardzo ważnych procesach immunologicznych, między innymi takich jak:

• reakcje nadwrażliwości wczesnej i późnej,
• regulacja ciśnienia krwi,
• przebudowa tkanki łącznej,
• gojenie ran,
• proces krzepnięcia krwi,
• angiogeneza.

Dlaczego mastocyty są ważne?

W prawidłowo funkcjonującym organizmie komórki tuczne, w momencie zagrożenia mają za zadanie narobić dużo “hałasu” i jak najszybciej ściągnąć odsiecz w miejsce wtargnięcia intruza.

By odpowiednio spełniać swoje funkcje, obładowane są one ziarnistościami cytoplazmatycznymi, zawierającymi dużą liczbę składników bioaktywnych, między innymi:

• heparynę,
• histaminę,
• kwas hialuronowy,
• serotoninę, oraz wiele innych.

Co się dzieje w momencie pojawienia się obcego w zasięgu działania mastocytów? Degranuluja – czyli gwałtownie uwalniają wspomniane substancje prozapalne, a sygnałem do tego aktu jest między innymi związanie antygenu z przeciwciałem klasy Ig

Hałas polega na tym, że na skutek działania uwolnionych substancji dochodzi do nasilonej miejscowej (czasami także układowej) reakcji nadwrażliwości, co przejawia się:

• rozszerzeniem naczyń krwionośnych,
• obrzękiem tkanek,
• napływem granulocytów.

My nazywamy to po prostu zapaleniem.

W normalnych warunkach ta reakcja jest potrzebna do szybkiej mobilizacji sił obronnych organizmu.

Jednak czasami – z nie do końca poznanych przyczyn – dochodzi do transformacji nowotworowej komórek tucznych.

Wiesz już co to są mastocyty, ale skąd te guzy? Dowiesz się tego w dalszej części artykułu.

Co to jest mastocytoma?

Mastocytoma to niekontrolowany, nowotworowy rozrost komórek tucznych, przybierający najczęściej formę guza skórnego lub podskórnego.

Ze względu na lokalizację mastocytów, proliferacja nowotworowo zmienionych komórek tucznych może rozpocząć się wszędzie. I tak rozróżniamy postaci nowotworu:

Pewne nieporozumienia budzi fakt nazewnictwa procesów rozrostowych, dotyczących komórek tucznych. W medycynie weterynaryjnej opisano 2 typy takich zmian:

Trudności w interpretacji wynikają z faktu, że często w literaturze mianem mastocytomy określa się wieloogniskowe procesy nowotworowe o złośliwym przebiegu, którym nierzadko towarzyszy pojawienie się zmienionych mastocytów we krwi obwodowej (białaczka – mastocytosis leucaemica). By zaakcentować nowotworowy typ rozrostu konieczne jest określenie go mianem mastocytozy złośliwej (mastocytosis malignant).

Tak, ten nowotwór może być bardzo groźny…

W dalszej części artykułu dowiesz się, czy Twój zwierzak jest w grupie ryzyka i kiedy może na niego zachorować.

Występowanie MCT

MCT u psa

Mastocytoma skórna to najczęściej występujący guz skóry u psów.

Spośród wszystkich zmian guzowatych, około 25% to guzy z komórek tucznych, z czego około połowa jest złośliwa. Nowotwory komórek tucznych stanowią 16-21% wszystkich nowotworów skórnych u psów.

MCT u kota

U kotów statystyki są nieco niższe, bo 1-9% spośród wszystkich zmian nowotworowych występujących u tego gatunku oraz 2-7,6% spośród wszystkich nowotworów dotyczących skóry.

Mastocytoma u kota jest zwykle niezłośliwa, ponieważ przerzuty miejscowe lub odległe zdarzają się raczej rzadko.

Obecność wznowy po chirurgicznym usunięciu guza stwierdza się tylko w 0-4% przypadków.

Wiek zwierzęcia

Mastocytoma u psa może wystąpić w każdym wieku.

Diagnozowana jest u zwierząt od 4 miesięcy do 18 lat, najczęściej jednak dotyka starsze psy, 8-9 letnie.

Mastocytoma u kota może również wystąpić w każdym wieku, przeważnie pojawia się u zwierząt 10 letnich, jednak stwierdzano ją również u kociąt 6-tygodniowych.

Które rasy psów są narażone na MCT?

Pomimo, że chorobę najczęściej opisywano u mieszańców, nowotwory te występują częściej u takich ras psów jak:

• bokser, boston terier, bulterier (3B-breeds, u niektórych literka B oznacza często B – Benign – łagodny),
• foksterier,
• mops,
• labrador,
• beagle,
• golden retriever.

Na szczęście u bokserów i mopsów oraz prawdopodobnie u golden retrieverów mastocytomy w większości przypadków są dobrze zróżnicowane, mają łagodny obraz kliniczny i zwykle cechują się korzystnym rokowaniem.

Młode psy shar pei są predysponowane do występowania MCT, a guzy są często słabe zróżnicowane, o wysokim stopniu złośliwości, a przez to niestety bardziej agresywne.

Z drugiej strony w pewnych badaniach odnotowano zmniejszone ryzyko pojawienia się guza u:

• shih tzu,
• maltańczyków,
• Yorkshire terrierów,
• Chihuahua,
• jamników,
• pudli miniaturowych.

W tym samym badaniu psy ras dużych cechowało wyższe ryzyko zachorowania niż u psów ras małych:

2-krotnie wyższe u psów dużych do 36 kg, 5-krotnie wyższe u psów uznanych za olbrzymie powyżej 36 kg.

U kotów większym ryzykiem obarczone są koty syjamskie, jednak predylekcje rasowe nie są zaznaczone aż tak wyraźnie, jak u psów.

Czy płeć ma znaczenie?

Nie stwierdzono predyspozycji związanych z płcią u psów.

Jednak ciekawych danych dostarczyły analizy statystyczne na grupie pacjentów z mastocytomą: stwierdzono, że kastracja lub sterylizacja wiąże się ze wzrostem ryzyka MCT u obu płci.

U kastrowanych samców ryzyko to jest nieznacznie podwyższone w stosunku do niekastrowanych, jednak w przypadku sterylizowanych samic było już 4-krotnie większe niż u suk nie poddanych zabiegowi.

U kocurów możliwe jest częstsze występowanie mastocytomy niż u kotek

Lokalizacja zmian

Uważa się, że guzy komórek tucznych w niektórych lokalizacjach charakteryzują się wyższym stopniem złośliwości, bardziej agresywnym zachowaniem, a w związku z tym gorszym rokowaniem.

Do takich miejsc należą:

• okolice okołoodbytowa,
• kroczowa,
• pachwinowa,
• błona śluzowa jamy ustnej,
• wargi,
• tkanka podskórna (w stosunku do zmian zlokalizowanych w skórze właściwej).

Guzy występujące w tkance podskórnej są najczęściej zmianami o pośredniej oraz wysokiej złośliwości.

Mastocytomy spojówek to zwykle nowotwory o umiarkowanym stopniu złośliwości (II stopień), rzadziej o niskim stopniu złośliwości (I stopień), a najrzadziej zmiany o najwyższym stopniu złośliwości (III stopnia).

Stanowią one jednak wyzwanie dla lekarzy weterynarii ze względu na trudność ich doszczętnego usunięcia.

Inne czynniki ryzyka

Do innych czynników ryzyka możemy na pewno zaliczyć dziedziczenie.

Zarówno u psów, jak i u kotów brano też pod uwagę infekcje wirusowe jako prawdopodobny czynnik etiologiczny mastocytomy, ale nie udało się tego udowodnić.

W próbkach pobranych od kotów chorych obserwowano nawet twory wirusopodobne, jednak nie udało się przenieść zakażenia, ani wywołać nowotworu u zwierząt laboratoryjnych.

Nie stwierdzono także związku pomiędzy zakażeniem wirusem białaczki kotów (FeLV), wirusem niedoboru immunologicznego kotów (FIV) lub wirusem zapalenia otrzewnej kotów (FIP) a rozwojem tych guzów.

U psów z kolei nie obserwowano obecności wirionów w komórkach mastocytom, jednak u bardzo młodych szczeniąt lub u szczeniąt z upośledzonym układem immunologicznym udało się wywołać raka.

Większe ryzyko wystąpienia mastocytomy występuje też w miejscach:

• wcześniejszych zranień,
• przewlekłych stanów zapalnych,
• oparzeń,
• działania środków drażniących.

Co to jest mastocytoza?

U psów i kotów oprócz nowotworów z komórek tucznych występują również mastocytozy (nienowotworowe rozrosty).

Zależnie od lokalizacji oraz nasilenia procesu rozróżnia się 2 postaci mastocytoz:

• mastocytozę skórną,
• mastocytozę układową.

W przypadku mastocytozy skórnej zmiany mogą wycofać się spontanicznie w ciągu kilku lub kilkunastu miesięcy.

U kotów sfinksów oraz reksów dewońskich zdarzały się przypadki przewlekłej pokrzywki barwnikowej (u sfinksów stwierdzono predyspozycję rodzinną do jej występowania). Przyczyna choroby u kotów jest nieznana, a dochodzi do niej na skutek zaburzenia proliferacji komórek tucznych.

Pojawia się u bardzo młodych kociąt w postaci swędzących, czerwonobrązowych plamek i grudek występujących na całym ciele.

Drugą postać mastocytozy – układową – należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej w przypadku uogólnienia się guzów z komórek tucznych.

Dlaczego powstają guzy komórek tucznych?

Przyczyny powstawania guzów komórek tucznych są większości nieznane. Wiązano je z wspomnianymi już stanami zapalnymi skóry lub zakażeniami wirusowymi. Obecnie bierze się pod uwagę mutacje genu receptora c-kit. W wyniku tej mutacji dochodzi do transformacji nowotworowej komórek, co skutkuje stałym pobudzaniem ich proliferacji. Mutacja taka była wykryta w 50% analizowanych przypadków guzów z komórek tucznych u psów, jednak nie opisano jej u kotów. Jak dotąd nie wiadomo, czy te mutacje powodują rozwój guzów, czy są jedynie kolejnym elementem procesu nowotworzenia. Mutacja c-kit jest stwierdzana u około 30% psów z III i IV stopniem nowotworu komórek tucznych. Brak jest predylekcji rasowych.

Wiem, to nie jest łatwy temat, ale czytając dalej dowiesz się jakie są objawy mastocytomy i jak możesz rozpoznać ją u Twojego zwierzaka.

Mastocytoma u psa i kota objawy

Mastocytoma skórna

U psów na pierwszy plan zwykle wysuwa się guzek, wysklepiony ponad powierzchnię skóry, połyskujący.

Jest to zwykle pierwszy (czasem jedyny) motyw konsultacji u lekarza weterynarii.

Wygląd i zachowanie zmiany skórnej w dużym stopniu zależny jest od stopnia zróżnicowania:

• dobrze zróżnicowane mastocytomy w większości przypadków występują w formie skórnych lub podskórnych guzków lub guzów o średnicy 1-4 cm. Są dobrze odgraniczone od otaczających tkanek, rosną dość wolno.
• słabo zróżnicowane zmiany przybierają postać rozlanych obrzmień skóry o słabo zaznaczonych granicach i dość miękkiej konsystencji. Guzy te cechują się szybkim wzrostem, potrafią osiągać duże rozmiary, mogą ulegać owrzodzeniu.

Ogromną trudność w rozpoznawaniu mastocytomy skórnej stwarza fakt, że guz komórek tucznych może przypominać każdy inny (niewinny nawet) guz występujący na skórze.

Niektóre z nich mogą nie zmieniać swojej wielkości przez miesiące lub nawet lata, zanim zaczną się szybko rozprzestrzeniać, inne z kolei są agresywne od samego początku.

Są zmiany, na powierzchni których pojawiają się owrzodzenia, są też takie, które przyjmują postać niewielkich, pojedynczych lub licznych, wysklepionych ponad powierzchnię oraz zaczerwienionych, pozbawionych włosa guzków.

Właściciele zwierząt często powtarzają, że podczas codziennych pieszczot swojego pupila wyczuli pod skórą grudkę (różnej konsystencji – wg niektórych jest jakby obrzękła, inni z kolei stwierdzają, że jest twarda).

Faktem jest, że MCT najczęściej powstają w skórze właściwej i zagłębiają się w tkankę podskórna i mięśniową.

Zajęcie okolicznych tkanek występuje najczęściej w przypadku szybko rosnących guzów.

Istotnym symptomem diagnostycznym jest występowanie tak zwanego objawu Dariera.

Polega on na tym, ze podczas manipulowania guzem w trakcie jego omacywania lub badania dochodzi do degranulacji mastocytów i uwolnienia substancji biologicznie czynnych.

Efektem jest zaczerwienienie i obrzmienie skóry oraz – czasami – pojawienie się na niej smugowatych wykwitów.

Podczas wywiadu właściciele stwierdzają, że podczas głaskania psa w tym miejscu, lub nawet wylizywania się przez niego guzek bardzo szybko zmienia swój wygląd, staje się połyskujący, a po jakimś czasie “na szczęście” zmniejsza się.

Mastocytoma skórna u kota występuje w postaci okrągłych, twardych grudek lub guzków, o średnicy od kilku milimetrów do 2 cm, najczęściej pozbawionych włosa.

Powstają one w skórze właściwej i rozprzestrzeniają się do tkanki podskórnej, czasami naciekają naskórek.

Są dobrze odgraniczone od okolicznych tkanek, zwykle beztorebkowe.

Mastocytoma trzewna

Najczęściej występujące objawy przy trzewnej formie MCT (termin ten odnosi się do rozsianej lub ogólnoustrojowej mastocytozy) to:

• uogólnione powiększenie węzłów chłonnych,
• powiększenie wątroby
• powiększenie śledziony.

U tych zwierząt zwykle obserwuje się:

• apatię,
• spadek masy ciała,
• zmniejszenie apetytu,
• wymioty,
• biegunkę.

U pacjentów z trzewną postacią choroby zmienione nowotworowo mastocyty często znajduje się w szpiku kostnymi krwiobiegu, a także w wysięku opłucnowym i otrzewnowym (jeśli taki występuje).

U psów opisywano również pierwotny, żołądkowo-jelitowy MCT, który miał postać guzów rozsianych na całej długości przewodu pokarmowego.

Tu często obserwuje się:

• wymioty,
• biegunkę,
• krew w kale.

Ta forma nowotworu u psa cechuje się niestety bardzo złym rokowaniem.

Gdzie najczęściej powstają guzy?

Guzy u psa umiejscowione są najczęściej w okolicy:

• pachwin,
• na tułowiu,
• na kończynach,
• w okolicy genitaliów i krocza,
• na głowie,
• na szyi.

Choć zdarza się to rzadziej, opisywano także mastocytomy w okolicy:

• podstawy pazura,
• jamie ustnej i nosowej,
• w krtani,
• w tchawicy,
• w okolicy napletka,
• w okolicy warg sromowych
• w okolicy okołoodbytowej,

Sporadycznie guzy powstają również w takich miejscach, jak:

• spojówki,
• gruczoły ślinowe,
• przewód pokarmowy,
• moczowody,
• rdzeń kręgowy.

U kotów obecne są głównie na głowie i szyi (60% przypadków).

Ile zazwyczaj jest guzów?

U wielu psów nowotwory te występują w formie odosobnionej (pojedynczych guzów), ale w 6% przypadków guzy mogą występować w większej liczbie.

U kotów guzy z komórek tucznych występują w 2 postaciach:

• jako pojedyncze, rzadziej mnogie guzy skóry (mogące w niektórych przypadkach dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych lub narządów wewnętrznych),
• jako mastocytomy wywodzące się z narządów wewnętrznych (visceral mastocytoma), takich jak: śledziona, wątroba, węzły chłonne, bez zajęcia skóry.

Guzy u kotów młodych mogą być bardzo liczne.

Pojawiają się jednocześnie lub jeden po drugim w różnych odstępach czasu.

Powikłania przy nowotworze

Niestety, sama obecność guza pierwotnego czy ognisk wtórnych to nie koniec problemów zdrowotnych naszych pacjentów…

Stosunkowo często obserwuje się u nich również inne objawy kliniczne, które są albo wynikiem działania bioaktywnych substancji uwalnianych z komórek tucznych. Powikłania mogą też być spowodowane występowaniem przerzutów w narządach wewnętrznych.

Są to tak zwane zespoły paranowotworowe, a do najczęściej występujących należą:

Przerzuty mastocytomy

Prawdziwy potencjał przerzutowy nowotworów komórek tucznych u psów nie został jeszcze w pełni poznany.

Na podstawie stopnia histologicznego można przewidywać jednak zachowanie się przerzutów:

• z reguły potencjał metastatyczny guzów dobrze zróżnicowanych jest niski (poniżej 10%),
• w przypadku nowotworów średniego stopnia – niski lub umiarkowany,
• nowotwory niezróżnicowane dają przerzuty z częstotliwością od 55% do nawet 96%.

Przerzuty – jeśli wystąpią – pojawiają się głównie:

• w okolicznych węzłach chłonnych,
• w śledzionie i wątrobie,
• w innych narządach jamy brzusznej.

Wyjątkowo rzadko pojawiają się płucach.

Badania cytopatologiczne wykazały, ze przerzuty do węzłów chłonnych obserwuje się u 36,2% psów z mastocytomą.

Najczęściej dotyczą one pacjentów z guzami o najwyższym stopniu złośliwości (choć mogą one towarzyszyć również nowotworom o niskiej złośliwości).

Przy postaci ogólnoustrojowej nowotworowe mastocyty mogą być obserwowane w szpiku kostnym oraz we krwi.

Zajęcie szpiku kostnego obserwuje się w ponad 50% przypadków anaplastycznego, trzewnego MCT.

Rozpoznanie Mastocytomy

Biopsja

Rozpoznanie MCT zwykle nie jest skomplikowane i opiera się na wykonaniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) lub biopsji nieaspiracyjnej cienkoigłowej (BNAC).

Już w momencie zgłoszenia przez właściciela uwagi, że guzek pojawił się niedawno, jest połyskujący, zmienia swoją wielkość (raz się powiększa, raz zmniejsza), czasami jest zaczerwieniony powinna się włączyć lampka alarmowa i w rozpoznaniu różnicowym powinniśmy uwzględnić mastocytomę.

Samo podejrzenie MCT może nasuwać wygląd zmiany, predyspozycja rasowa psów oraz obecność objawu Dariera.

Badanie materiału pobranego drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej jest szybką, czułą i tanią metodą. Wystarcza zwykle do postawienia rozpoznania, jednak nie daje możliwości prognozowania co do dalszego przebiegu choroby.

Jednak ostateczna diagnoza możliwa jest dopiero po przeprowadzeniu przynajmniej badania cytopatologicznego bioptatu, a najlepiej badania histopatologicznego materiału pobranego podczas biopsji wycinkowej czy zabiegu chirurgicznego usunięcia zmiany.

Badanie histopatologiczne

Badanie histopatologiczne materiału uzyskanego za pomocą biopsji wycinkowej pozwala już określić stopień złośliwości guza.

Dzięki temu umożliwia dokładne zaplanowanie zabiegu chirurgicznego (określenie szerokości marginesów chirurgicznych), rokowanie odnośnie przyszłości oraz ustalenie właściwego postępowania terapeutycznego.

Biopsja chirurgiczna

Biopsja chirurgiczna z jednoczesnym ostatecznym i całkowitym usunięciem zmiany.

Jej wadą jest to, że wymaga zachowania szerokich marginesów chirurgicznych w trakcie pobierania materiału (jeśli jest pierwszą zastosowaną techniką diagnostyczną).

Określanie stadium raka

No dobrze. Mamy potwierdzonego guza z komórek tucznych.

I co dalej? Jakie rokowania? Jakie wygląda dobór metody leczenia? Jaka przeżywalność naszego pacjenta?

By odpowiedzieć na te pytania niezmiernie istotne jest ustalenie stopnia zaawansowania procesu chorobowego.

Do tego celu służy system klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) określający stadium choroby dla psów ze skórną postacią MCT:

To, jak będą wyglądać prognozy dla naszego przyjaciela, jaki rodzaj terapii dobierze onkolog, z jakimi (mniej więcej) objawami towarzyszącymi musimy się liczyć oraz jaka będzie średnia przeżywalność pacjenta z MCT jest uzależnione od tego, na którym (niechlubnym) miejscu w tabeli uplasuje się guz.

Żeby jednak usadowić go w odpowiednim miejscu, należy przeprowadzić szereg badań, niejednokrotnie dość inwazyjnych.

Mastocytoma rokowania

Dane uzyskane z wywiadu, badania klinicznego oraz wszystkich innych badań dodatkowych stają się niejako cegiełkami, których umiejętne scalenie pozwoli zbudować celne i dokładne rozpoznanie.

Jednocześnie stanowi mocny fundament prognostyczny dla dalszych losów pacjenta.

Pamiętaj jednak, że cały proces ustalania rokowania dla zwierzaka jest złożony i zależy od wielu czynników.

Stopień złośliwości guza

Określenie stopnia złośliwości dokonywane jest podczas badania histopatologicznego.

Jest uważane za najistotniejszy czynnik rokowniczy w przypadku psów ze skórną postacią MCT.

Najczęściej używanym systemem oceny jest schemat Patnaik dla mastocytomy (klasyfikacja 3-stopniowa).

Wyróżnia się w nim 3 stopnie złośliwości histologicznej:

Mastocytomy I stopnia pojawiają się najczęściej w skórze właściwej, rzadziej osiągają tkankę podskórną.

Są dobrze odgraniczone od okolicznych tkanek.

Komórki nowotworowe mastocytomy II stopnia często naciekają tkankę podskórną, a także sąsiednie tkanki.

Mastocytomy III stopnia – osiągają największe rozmiary, naciekają tkankę podskórną, naskórek, ich powierzchnia często ulega owrzodzeniu.

Ze względu na rozbieżności pomiędzy patologami w ocenie stopnia złośliwości guza z komórek tucznych zaproponowano nowy dwustopniowy system klasyfikacji według Kupiel’a. Dzieli on mastocytomy na:

• niskiego stopnia złośliwości (low-grade),
• wysokiego stopnia złośliwości histologicznej (high-grade).

Dla przykładu:

Stopień III mastocytomy często wiąże się z brakiem możliwości całkowitego usunięcia chirurgicznego guza i pojawieniem się przerzutów.

U takich psów czas remisji jest znacznie krótszy, a guz prawie 4 razy częściej jest przyczyną śmierci, niż w przypadku nowotworów o niższym stopniu złośliwości.

Średnia okresu przeżycia dla psów z guzem o niskiej złośliwości wynoszą powyżej 2 lat, podczas gdy w przypadku guzów z wysokim stopniem – poniżej 4 miesięcy. Ogólnie rzecz ujmując można powiedzieć, że:

U kotów rozróżnia się następujące typy histopatologiczne guzów z komórek tucznych:

1. Mastocytarny:
   • Dobrze zróżnicowany.
   • Słabo zróżnicowany (anaplastyczny).
2. Histiocytarny.

Większość mastocytom u kotów to mastocytomy mastocytarne, rzadziej obserwuje się mastocytomy histiocytarne. Nie stwierdza się aż tak wyraźnie zaznaczonych zależności pomiędzy stopniem zróżnicowania nowotworu a jego zachowaniem, jak u psów.

Mastocytomy mastocytarne słabo zróżnicowane, cechują się jednak tendencją do dawania wznowy po zabiegu chirurgicznym oraz dawaniem przerzutów do węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych.

Tempo wzrostu

Guzy, których tempo wzrostu jest większe niż 1 cm w ciągu tygodnia rokują gorzej.

Marginesy chirurgiczne

Całkowite wycięcie nowotworu podczas zabiegu operacyjnego stanowi ważny czynnik rokowniczy, a także stanowi element określający konieczność zastosowania terapii adiuwantowej.

Niestety, często zdarza się, że marginesy uwzględnione przez chirurga nie pokrywają się z tymi oszacowanymi przez patologa; w skrócie – nie usunięto guza w całości.

Należy zawsze dążyć do uzyskania czystych marginesów cięcia, oczywiście – jeśli jest to możliwe.

Obecnie przyjęte są następujące wytyczne przy histologicznej ocenie marginesów cięcia:

W wielkim skrócie można powiedzieć, że w przypadku nieprzerzutujących guzów I i II stopnia z czystymi marginesami dalsza terapia często nie jest wymagana, a pacjent może być tylko regularnie monitorowany.

Lokalizacja mastocytomy

Istnieją przypuszczenia, że nowotwory z komórek tucznych na kończynach dają lepsze rokowanie niż te występujące na tułowiu.

Z kolei guzy w okolicy pachwin i krocza zwykle rokują źle – dają częstsze wznowy.

Nowotwory umiejscowione na pysku cechują się wysokim, III stopniem i mają silniejszą tendencję do dawania przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych.

Jeśli wystąpi zajęcie narządów wewnętrznych lub szpiku kostnego – zwykle oznacza to złe rokowanie.

Liczebność guzów

Liczne guzy świadczą o wysokim stadium choroby. Bywa jednak, że ich występowanie wcale nie musi rokować gorzej.

W przypadku mnogich guzów z komórek tucznych u kotów rokowanie powinno być ostrożne lub niekorzystne ze względu na ryzyko powstania przerzutów albo powstawania kolejnych guzów w obrębie skóry.

Stadium choroby

Obecność przerzutów oznacza krótki czas przeżycia.

Powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wątroby lub obecność guzków satelitarnych skutkuje gorszymi prognozami.

Podobnie współwystępowanie zespołów paranowotworowych znacznie pogarsza rokowanie dla naszego pacjenta. Są to:

• brak apetytu,
• wymioty,
• biegunki,
• smoliste stolce

Markery proliferacji komórek

W przypadkach, w których ustalenie rokowania i leczenia jest trudne, istnieje możliwość określenia markerów nowotworowych:

Mutacja c-kit

Stwierdzana jest u około 30% psów z III i IV stopniem MCT. Nie wykazuje predyspozycji rasowych.

Występowanie lub brak negatywnych czynników prognostycznych, a także obraz kliniczny są kluczowe przy podejmowaniu decyzji odnośnie terapii oraz ustaleniu rokowania.

Trzeba mieć to na względzie planując czasochłonną i kosztowną terapię.

W dalszej części artykułu dowiesz się jak wygląda leczenie tego nowotworu.

Mastocytoma leczenie

Jak leczyć mastocytomę? Podstawowym elementem leczenia guzów z komórek tucznych jest zabieg doszczętnej resekcji guza, czasami wzmocniony metodami dodatkowymi, jak chemioterapia czy naświetlanie.

Dobór metody leczenia zależy od:

• histopatologicznego stopnia złośliwości guza,
• lokalizacji zmiany,
• zaawansowania procesu chorobowego,
• dostępności metod terapeutycznych,
• zaangażowania i możliwości finansowych właściciela.

Zabieg operacyjny

Pierwszy zabieg daje największą szansę na wyleczenie, ponieważ powięzi są jeszcze nienaruszone, w miejscu cięcia nie występuje tkanka bliznowata, a guz jest dobrze uwidoczniony.

U psów w przypadku dobrze zróżnicowanych mastocytom (I i II stopień) ograniczonych do skóry i tkanki podskórnej (oraz możliwych do usunięcia!) leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny.

Przyjęło się, że guzy z komórek tucznych usuwa się z 3 cm marginesem z każdej strony zmiany oraz na głębokość jednego mięśnia skórnego (jeśli taki występuje), leżącą pod nim powięź, a w przypadku jej braku – powierzchowną warstwę mięśni.

Obecnie złagodzono nieco wymagania, uznając, że w takich przypadkach wystarczające jest zachowanie marginesu bocznego wynoszącego 2 cm oraz usunięcie 1 powięzi poniżej guza.

Czemu taki zapas?

Ma to na celu uzyskanie potwierdzenia w badaniu histopatologicznym, że w linii cięcia chirurgicznego nie znajdują się komórki nowotworowe.

W takim przypadku nie jest wymagane już leczenie dodatkowe, a około 98% psów rokuje dobrze.

W przypadku jednak obecności komórek nowotworowych w linii cięcia zaleca się wykonanie szerszego cięcia (jeśli jest to możliwe), a kolejny zabieg powinien obejmować obszar pierwszego wycięcia plus margines 2-3 cm oraz dalsze tkanki głębokie.

W przypadku średnio – lub słabozróżniowanych guzów zlokalizowanych na kończynach lub niemożliwych do całkowitego usunięcia, istnieją 3 możliwości postępowania:

1. Radykalny zabieg chirurgiczny, np. amputacja zajętej kończyny.
2. Radioterapia
3. Wycięcie zmiany w połączeniu z radioterapią.

Jeśli guz nie może zostać usunięty ze względu na swoje umiejscowienie lub jest to mastocytoma G3 wskazana jest terapia adiuwantowa.

Leczenie chirurgiczne ma tu znaczenie jedynie paliatywne i może być połączone z radioterapią i chemioterapią.

Częstym powikłaniem po zabiegu jest utrudnione gojenia się ran, dlatego często usuwa się szwy nie po 10 dniach, ale po nawet 3 tygodniach.

Radioterapia

Nowotworowe mastocyty są dość wrażliwe na promieniowanie jonizujące, nawet w jego umiarkowanych dawkach.

Radioterapia jest szczególnie wskazana w przypadku niecałkowicie usuniętych guzów.

Może ona również łagodzić objawy choroby ogólnoustrojowej.

Gdy guz jest słabo zróżnicowany lub potwierdzone są przerzuty zastosowanie radioterapii jako leczenia paliatywnego może poprawić jakość życia poprzez zmniejszenie rozmiarów szczególnie dużych lub drażniących nowotworów, a także zahamowanie krwawień.

Jednak, gdy mamy do czynienia z masywnymi guzami naświetlanie może powodować poważne efekty ogólnoustrojowe. Upraszczając – radioterapia może złagodzić objawy, jednak nie wpływa znacząco na wydłużenie czasu przeżycia.

Chemioterapia

Chemioterapia stanowi ona uzupełnienie leczenia chirurgicznego i radioterapii (choć bywa, że z różnych względów stosowana jest jako jedyna metoda).

Wykazano, że takie leki, jak winblastyna i lomustyna wykazują pewną skuteczność względem guzów z komórek tucznych u psów.

Inne chemioterapeutyki, obecnie badane pod kątem skuteczności u psów to winorelbina oraz nowy lek paklitaksel (Paclical VET).

Chemioterapia dedykowana jest głównie pacjentom:

• z przerzutami,
• z mastocytomą G3,
• w przypadku niecałkowitego usunięcia guza,
• w przypadku braku możliwości wykonania zabiegu.

Czasem wprowadzana jest jako pierwsza metoda jeszcze przez zabiegiem chirurgicznym i/lub radioterapią albo w formie monoterapii (niektórzy właściciele nie decydują się na inne formy leczenia).

Kortykosteroidy

Używane głównie w terapii paliatywnej.

Schemat leczenia i dobór leków określany jest indywidualnie przez lekarza weterynarii. Przykładowo może wyglądać tak:

• Prednizolon w dawce 2mg/kg/dzień przez 2 tygodnie,
• potem 1 mg/dzień przez kolejne 2 tygodnie,
• następnie 1 mg/kg/dzień co drugi dzień.

Elektrochemioterapia

Elektrochemioterapia to miejscowe podawanie chemioterapeutyku oraz poddanie guza działaniu prądu, umożliwiającego lepsze wnikanie leku do tkanki nowotworowej.

Podaje się cisplatynę w 2 sesjach co 7 dni.

ECT jest zwykle dobrze tolerowane przez pacjentów.

Czasem jednak mogą się pojawić miejscowe objawy wynikające z degranulacji mastocytów.

Objawy ogólne pojawiają się rzadko, a wyniki terapii są zadowalające w przypadku pacjentów, u których resekcja guza była niecałkowita.

Nowatorskie terapie

Zastosowanie selektywnych inhibitorów receptora kinazy tyrozynowej, zaangażowanych w kontrolę wzrostu i różnicowania komórek tucznych jest w ostatnich latach obiektem intensywnych badań. Stosuje się wyłącznie w przypadkach guzów z mutacją w protoonkogenie c-Kit (nalezy ją potwierdzić przed rozpoczęciem leczenia).

Preparaty:

• mastinib (Masivet) – bezpieczny i skuteczny w opóźnianiu rozwoju nieoperacyjnych lub nawracających guzów z komórek tucznych o umiarkowanym i niskim stopniu złośliwości (przy braku przerzutów do węzłów chłonnych i miejsc odległych); u psów z nieoperacyjnymi guzami o umiarkowanej i wysokiej złośliwości lek ten znacząco wydłużał okres przeżycia,
• imastinib (Gleevec),
• toceranib (Pallodia).

Łagodzenie objawów zespołu paranowotworowego

Dość często w przebiegu MCT pojawiają się dodatkowe objawy ogólnoustrojowe.

Obserwujemy je zwłaszcza u zwierząt z mastocytozą lub masywnymi, agresywnymi guzami z komórek tucznych.

U tych pacjentów zaleca się podawanie leków wspomagających oraz łagodzących przebieg choroby.

Należą do nich:

• Antagoniści receptora H2 – w celu zapobiegania owrzodzeniom przewodu pokarmowego oraz leczenia już istniejących owrzodzeń:
  • cymetydyna (10 mg/kg 2 razy dziennie),
  • ranitydyna (0,5-2 mg/kg 2 lub 3 razy dziennie),
  • famotydyna (0,5-1 mg/kg 1 lub 2 razy dziennie).
• Inhibitory pompy protonowej – hamują produkcję soku żołądkowego przez komórki okładzinowe żołądka:
  • omeprazol – (0,5 – 1 mg/kg 1 raz dziennie).
• U psów, wykazujących objawy owrzodzenia oraz krwawienia z błon śluzowych korzystnie działa sukralfat (0,5 – 1 g 3 razy dziennie). Reaguje on z kwasem żołądkowym tworząc gęstą, lepką i pastowata substancję, która wiąże się z powierzchnią wrzodów. W ten sposób działa ona ochronnie przed trawiącym działaniem enzymów trawiennych.

U kotów w przypadku dobrze zróżnicowanych guzów z komórek tucznych pierwszą i podstawową metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny.

Wznowy pooperacyjne lub rozsiew nowotworu stwierdza się w 0-24% przypadków, częściej w przypadku MCT słabo zróżnicowanych.

W przypadku typu histiocytarnego u młodych kotów, u których stwierdzono liczne guzy (potwierdzone histopatologicznie) operacja jest również zalecana.

Wielu lekarzy pozostawia jednak takie zmiany “do obserwacji”, gdyż wiele z nich ulega spontanicznej regresji w różnym okresie.

Kontynuacja leczenia mastocytomy

Bardzo ważnym czynnikiem jest opieka nad pacjentem w domu.

Jest niezmiernie ważna zarówno podczas całej procedury diagnostycznej, terapeutycznej, jak i w okresie rekonwalescencji, a potem już do końca życia naszego czworonoga.

Należy bacznie obserwować i monitorować stan skóry pacjenta, regularnie oglądać i omacywać miejsce usunięcia guza oraz wykonywać kontrolne badania. Zwierzęta, u których rozwinął się już jeden guz z komórek tucznych, mogą mieć tendencje do rozwoju kolejnych.

Przypadki zwierzaków z mastocytomą

Na koniec chciałabym opisać kilka przypadków z mastocytomą G2, ukazujących, jak różny przebieg kliniczny i jak różne rokowanie może nam zaserwować ten podstępny i niebezpieczny nowotwór.

Mastocytoma u psa przypadek 1

West Highland White Terier, około 9 lat.

Niewielka zmiana na skórze kończyny miednicznej na wysokości stawu skokowego. Postępowanie słuszne – właściciel zgłosił się do lekarza, guz został usunięty.

Niestety, ze względu na lokalizację, nie udało się go usunąć w czystych marginesach chirurgicznych…

Psiak regularnie przyjeżdża do nas na chemioterapię. Czuje się dobrze, nieźle znosi chemię. Kilka dni temu miałam przyjemność po raz ostatni podawać mu chemioterapeutyk.

Wyniki badań – cóż – najlepsze odkąd przekroczył próg przychodni.

Teraz pozostaje już monitorować skórę, wykonywać kontrolne badania krwi i …cieszyć się życiem. Ten psiak i jego właściciel mieli dużo szczęścia.

Mastocytoma u psa przypadek 2

Starsza terierka, mylona często ze sznaucerem miniaturowym.

Wielki guz wielkości pięści w okolicy łopatkowej. Pacjentka przyjechała z objawami ogólnoustrojowymi:

• wymiotami,
• brakiem apetytu,
• biegunką.

Sunia cierpliwie znosiła chemioterapię, jakby wiedząc, że jej to pomaga… Cudownie było obserwować, jak guz szybko zmniejsza swoje rozmiary, a skóra nad nim staje się coraz bardziej “obwisła”.

Niestety – w trakcie terapii zdiagnozowałam u niej zapalenie trzustki.

To paskudztwo niewyobrażalnie namieszało nam w postępowaniu.

Nie można już było podawać pewnych leków, należało uważać z chemioterapią.

Wspólnie z właścicielem staraliśmy się uratować trzustkę, posiłkując się nawet przetaczaniem osocza.

Nie udało się…

Gdy zauważyliśmy, że terapia nie przynosi efektów, a dziewczyna po prostu się męczy, właściciel wyraził zgodę na eutanazję.

Było mi bardzo przykro – nowotwór pięknie zareagował, pojawiło się światełko w tunelu.

Jednak często bywa tak, że to nie guz jest bezpośrednią przyczyną śmierci pacjenta, ale właśnie takie komplikacje…

Mastocytoma u psa przypadek 3

Przemiły, czarny labrador przysłany na konsultację z odległej lecznicy: rozległy guz w okolicy pachwinowej.

Wcześniej badany histopatologicznie – stwierdzono ropnia.

Pomimo wdrożonej antybiotykoterapii “ropień” ani myślał się wycofać.

Już na pierwszy rzut oka zmiana sugerowała mastocytomę:

była ogromna, zaczerwieniona i święcąca jak bombki na choince; do tego pasmowate wykwity skórne wzdłuż jej przebiegu.

Wykonano zabieg chirurgiczny i zmianę wysłano do badania histopatologicznego.

Po kilku dniach otrzymaliśmy informację, że psiak się źle czuje, wymiotuje, ma krwista biegunkę.

Upierałam się przy mastocytomie, dlatego zaleciłam do dotychczasowe leczenia dołożyć jeszcze:

• ranigast,
• claritinę,
• omeprazol.

Jednak lekarz prowadzący nie uwzględnił sugestii…

Po dwóch dniach przykra wiadomość od właścicielki – pacjent nie żyje.

Parę dni później pojawił się wynik z laboratorium: mastocytoma 2 stopnia….

Piszę o tym, aby zwrócić Twoją uwagę, jak ważny jest wybór dobrego laboratorium do oceny tego typu zmian.

Próbki niejednokrotnie są wysyłane do przypadkowych laboratoriów, nie mających doświadczenia w ocenie przypadków onkologicznych. Skutkiem tego jest obranie nieprawidłowego postępowania, które niepotrzebnie tylko wydłuża czas do wprowadzenia odpowiedniego leczenia.

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat diety dla zwierząt z chorobą nowotworową, zachęcam do przeczytania artykułu: “Jak karmić psa i kota z chorobą nowotworową?“

Zauważyłeś guzki u Twojego zwierzaka i zastanawiasz się czy to przypadkiem nie mastocytoma? Masz pytania związane z leczeniem tego nowotworu? Dodaj teraz komentarz pod artykułem, postaram się rozwiać Twoje wątpliwości.