Narkoza i znieczulenie u psa/kota: rodzaje i zalecenia

Narkoza – bez niej ciężko sobie wyobrazić jakąkolwiek interwencję chirurgiczną u psa czy kota. Pierwsze wzmianki o środkach przeciwbólowych pochodzą ze starożytności – już wtedy używano wyciągów z ziół, aby złagodzić ból. Praktycznie wszystkie zabiegi chirurgiczne odbywają się z wykorzystaniem środków znieczulających. Mają one wiele ważnych zadań – oprócz zniesienia bolesności uspokajają zwierzę, powodują zwiotczenie mięśni i zniesienie odruchów. Przerażony i zestresowany pacjent staje się spokojny i rozluźniony, nie jest w stanie zrobić krzywdy sobie i lekarzowi, który stara się mu pomóc.

Jakie są rodzaje znieczulenia? Po co w ogóle się je stosuje? Dlaczego i jak należy przygotować pupila przed planowaną narkozą?

Postaram się rozwiać wszelkie wątpliwości w poniższym artykule.

Rodzaje znieczulenia

Znieczulenie można podzielić na miejscowe i ogólne.

Znieczulenie miejscowe jest bezbolesnością obejmującą ściśle określony obszar.

Bardzo często jest stosowane przy drobnych, krótkich zabiegach.

Stosowane jest też wspomagająco, jako dodatkowe zabezpieczenie przeciwbólowe operowanego pacjenta.

Sprawdza się świetnie na przykład w stomatologii – znieczulenie okolicy usuwanego zęba, powoduje znaczące podniesienie komfortu pacjenta po zabiegu.

Czas działania znieczulenia miejscowego, zależy od użytych preparatów – może dawać efekt przeciwbólowy od kilku godzin do jednego dnia.

Najpowszechniej stosowanymi metodami znieczulenia miejscowego są:

• znieczulenie nasiękowe (podanie niewielkich ilości odpowiedniego środka w kilka miejsc w bliskim sąsiedztwie miejsca, które należy wyłączyć z czucia),
• znieczulenie okołonerwowe (podanie środków znieczulających w okolicę nerwu – wtedy bezbolesność dotyczy obszaru, z którego bodźce odbiera dany nerw),
• znieczulenie dożylne miejscowe (zamknięcie naczynia opaską uciskową i podanie do niego środka znieczulającego; wtedy preparat powoli przesącza się do tkanek, które są zaopatrywane przez dane naczynie).
• znieczulenie zewnątrzoponowe jest jedną z metod zniesienia bólu w tylnych partiach ciała zwierzęcia; jest szczególnie przydatne u zwierząt gospodarskich, krów i koni – u psów i kotów wykorzystywane jest w razie potrzeby dodatkowego zabezpieczenia przeciwbólowego po zabiegach na jamie brzusznej lub kończynach miednicznych, ale także w przypadkach cesarskiego cięcia.
• znieczulenie dostawowe jest również rodzajem znieczulenia miejscowego; stosowane jest zwykle podczas lub tuż po zabiegach ortopedycznych – podtrzymują działanie przeciwbólowe środków podanych ogólnie; warto je stosować także przy niektórych urazach lub zwyrodnieniach.

Znieczulenie ogólne jest opisywane jako utrata przytomności, połączona z utratą czucia.

Ten rodzaj narkozy powinien być połączony ze snem, zniesieniem lub zmniejszeniem reakcji na bodźce, zniesieniem odczuwania bólu i zwiotczeniem mięśni.

Rodzajami znieczulenia ogólnego są:

• znieczulenie wziewne,
• znieczulenie infuzyjne,
• znieczulenie mieszane.

Działanie środków znieczulających zależy od wielu czynników:

1. Dawka preparatu – jest przeliczana na masę ciała zwierzęcia. Dawkę można zmodyfikować i dostosować ją do stanu psychicznego, pobudzenia pacjenta oraz obecnych schorzeń.
2. Odpowiednie łączenie leków ze sobą – są leki, które wzmagają swoje działanie. W przypadku niektórych preparatów, połączenie ich z inną substancją, powoduje możliwość zmniejszenia dawki (i tym samym zmniejszenia skutków ubocznych, jakie są związane z konkretnym lekiem).
3. Drogi podania:
   • podanie dożylne zwykle powoduje bardzo szybki efekt. Lek lub mieszanka leków, użytych do znieczulenia pacjenta działa po kilkunastu sekundach, lub kilku minutach. Dawka użytych preparatów powinna być wtedy nieco mniejsza, niż przy innych drogach podania.
   • podanie domięśniowe preparatu powoduje zauważalny efekt po 10 – 20 minutach. Efektywność działania zależy od ukrwienia danego mięśnia, szybkości wchłaniania leku i stopnia jego metabolizowania.
   • podanie podskórne lub śródskórne – jest rzadko praktykowane jeśli chodzi o podawanie środków znieczulających.
4. Stężenia roztworu używanego preparatu – im wyższe stężenie leku tym większa intensywność jego działania. Może to też wpływać na czas działania. Niestety, wiąże się to zwykle z większym prawdopodobieństwem wystąpienia efektów ubocznych.

Narkoza do zabiegu

Narkozę do zabiegu chirurgicznego można podzielić na następujące fazy:

1. Premedykacja.
2. Indukcja.
3. Podtrzymanie.
4. Wybudzanie.
5. Okres poznieczuleniowy.

Każda z tych faz ma inne znaczenie oraz cele.

Każda jest istotna i ciężko którąś pominąć przy dobrej opiece nad pacjentem.

W różnych fazach są używane inne środki. Postaram się omówić wszystkie po kolei.

Premedykacja

Premedykacja jest pierwszą fazą znieczulenia.

Celem premedykacji jest unieruchomienie zwierzęcia, uspokojenie, zmniejszenie stresu oraz zwiotczenie mięśni. Zdecydowanie ułatwia to przeprowadzenie dalszych procedur.

W premedykacji podawane są pierwsze dawki leków przeciwbólowych, najlepiej takie, które będą działały przez cały czas trwania zabiegu.

Ważne jest też zniesienie odruchów współczulnych oraz przywspółczulnych.

Dzięki prawidłowo przeprowadzonej premedykacji można zmniejszyć dawki leków, używanych w kolejnych fazach znieczulenia.

W premedykacji używane są cztery główne grupy leków:

1. Cholinolityki – to antagoniści acetylocholiny. Są lekami rozkurczowymi, pierwotnie były stosowane w celu ograniczenia ślinienia, zmniejszenia wydzielania gruczołów dróg oddechowych i układu pokarmowego, a także zwiększenia częstotliwości akcji serca. Duże dawki tych leków mogą wywołać drgawki, prowadzić do niepokoju i dezorientacji. Mogą powodować ospałość. Nie są wskazane u pacjentów z problemami kardiologicznymi – mogą wywołać arytmie komorowe, blok przedsionkowo – komorowy.
2. Trankwilizery fenotiazynopochodne oraz butyrofenonowe – powodują uspokojenie i zwiotczenie mięśni. Po ich podaniu nie obserwuje się wymiotów. Przeciwdziałają arytmii serca, można je zatem stosować u pacjentów z problemami kardiologicznymi. Działają dość długo, do 48 godzin po podaniu. Ich stosowanie wiąże się jednak z ryzykiem wystąpienia ataków padaczkowych, halucynacji i ruchów mimowolnych. Często dochodzi do hipertermii i znacznego obniżenia ciśnienia.
3. Pochodne benzodiazepiny – powodują zwiotczenie mięśni, jednak bez efektu uspokojenia pacjenta. Mają działanie przeciwdrgawkowe, zalecane są do stosowania u pacjentów z padaczką. W niewielkim stopniu obciążają pracę serca, wywołują jednak pobudzenie, zwłaszcza u kotów, powodują dyskomfort przy podawaniu domięśniowym.
4. Alfa-2-agoniści – powodują senność, uspokojenie, zwiotczenie mięśni oraz bezbolesność po podaniu – wydają się być zatem idealnym lekiem do premedykacji. Niestety, nie sprawdzają się dla każdego pacjenta – mogą wywołać blok przedsionkowo – komorowy, zmniejszają pojemność minutową serca, zwiększają opór naczyń obwodowych, nie wolno ich zatem stosować u pacjentów z problemami kardiologicznymi. Mogą wywołać wymioty i depresję oddechową.
5. Opioidy – wywołują silną bezbolesność, ale bez utraty świadomości. Sprawdzają się bardzo dobrze u psów, jednak u innych gatunków (na przykład u kotów) mogą wywołać pobudzenie. Mogą wywołać bezdech, zaparcie i wymioty, ale też biegunkę.

Leki z tych grup można ze sobą łączyć w odpowiedni sposób, co zwiększa siłę ich działania i pozwala na zmniejszenie dawki poszczególnych leków.

Indukcja

Ta faza znieczulenia pogłębia efekt osiągnięty w trakcie premedykacji.

Zwierzę rozluźnia się, wiotczeją mu mięśnie, znoszone są odruchy bezwarunkowe, wchodzi w fazę snu.

Preparaty używane do indukcji mogą być podawane domięśniowo, jednak z powodu efektów, jakie mogą wywołać, bezpieczniej jest podać je dożylnie – założony wcześniej wenflon daje możliwość szybkiego podania leków, w razie wystąpienia niepożądanej reakcji pacjenta.

Leki stosowane w indukcji, mogą być także stosowane w fazie podtrzymania narkozy – jednak zastosowanie ich w taki sposób wiąże się z brakiem możliwości kontrolowania ich działania po podaniu.

Czas działania leków z tej grupy jest różny – od kilku minut do 12 godzin.

Główne grupy leków, które są wykorzystywane do indukcji narkozy to:

1.  Barbiturany – w tej grupie znajdują się leki długo, średnio i krótko działające. Są wykorzystywane także w przypadku stanów drgawkowych oraz zatruć strychniną. Obniżają znacząco ciśnienie krwi, zmniejszają przepływ krwi przez mózg i jego aktywność neuronalną – są przydatne w przypadku zabiegów neurochirurgicznych. Są metabolizowane przez wątrobę, dlatego nie powinno się ich stosować u pacjentów z niewydolnością tego narządu. Niektóre leki z tej grupy mogą spowodować też pobudzenie pacjenta w trakcie wybudzania.
2. Etomidat – działa praktycznie natychmiast po podaniu dożylnym, jednak osiągnięty efekt utrzymuje się bardzo krótko – około 15 minut. Wywołuje sen, jednak ma niewielkie działanie przeciwbólowe. Nie jest zalecany do stosowania u pacjentów z chorobą Cushinga i chorobą Addisona – hamuje czynność kory nadnerczy do 3 godzin od podania. Może powodować wymioty i nudności, u zwierząt, które były znieczulane etomidatem mogą pojawić się drgawki i mimowolne ruchy mięśni w trakcie wybudzania.
3. Propofol – również działa bardzo krótko. Podobnie do barbituranów ma działanie przeciwdrgawkowe. On również ma słabe działanie przeciwbólowe. Może powodować depresję oddechową i okresowy bezdech bezpośrednio po podaniu. Przechodzi przez łożysko i ma wpływ na znajdujące się w macicy płody, z dobrym efektem może być stosowany przy cesarskim cięciu. Kumuluje się w tłuszczu, metabolizowany w wątrobie. Przy wybudzaniu nie powoduje drgawek.
4. Wodzian chloralu – był stosowany do znieczulania koni, jednak z powodu wąskiego marginesu bezpieczeństwa oraz depresji oddechowej odchodzi się od jego stosowania.
5. Ketamina – powoduje głęboką utratę przytomności, bezbolesność (ale tylko warstw powierzchownych, nie głębokich) i częściowe zniesienie odruchów. Może wywołać podniecenie, strach oraz halucynacje, a także ślinienie i łzawienie. Z powodu licznych efektów ubocznych, raczej odchodzi się od stosowania ketaminy.

Podtrzymanie narkozy

Do podtrzymania znieczulenia mogą być użyte środki wykorzystane do indukcji – są wtedy podawane w powolnym wlewie ciągłym lub w zmodyfikowanej dawce, tak, aby ich czas działania obejmował cały czas trwania zabiegu.

Coraz częściej jednak do podtrzymania znieczulenia używa się znieczulenia wziewnego.

Ten rodzaj znieczulenia jest bezpieczny, może być stosowany u zwierząt z różnymi schorzeniami metabolicznymi, ale też u gatunków, których znieczulenie stanowi wyzwanie dla lekarza weterynarii – gadów, ptaków, drobnych ssaków.

Środki te wchłaniają się z pęcherzyków płucnych, wydalane są również przez płuca.

Stosowanie znieczulenia wziewnego wymaga posiadania odpowiedniego sprzętu ale także ciągłego monitorowania parametrów życiowych, w przypadku psów i kotów należy także zaintubować pacjenta, aby gaz znieczulający dostawał się tylko do dróg oddechowych pacjenta.

W przypadku drobnych ssaków i gadów stosowane są specjalne klatki lub pojemniki do znieczuleń.

Najczęściej używanym preparatem jest izofluran.

Dobrze znieczula pacjenta, nie kumuluje się w tkankach, a jego działanie jest szybko odwracalne.

Wybudzanie pacjenta z narkozy

Po zakończonym zabiegu lub procedurach, pacjenta należy wybudzić.

Nie wszystkie leki, wymienione przeze mnie wyżej mają swoich antagonistów.

Odwrócić można działanie:

• benzodiazepiny,
• alfa -2- agonistów,
• opioidów.

Preparaty stosowane do wybudzenia powodują podniesienie ciśnienia krwi i znoszą senność.

Nie są stosowane po każdym zabiegu – mogą spowodować zwiększenie krwawienia w operowanej okolicy.

Obciążają też serce, dlatego nie powinny być stosowane u pacjentów z problemami kardiologicznymi.

Nie stosuje się ich też u pacjentów z padaczką – mogą wywołać atak drgawek.

Jak dobierane jest znieczulenie?

Dobór znieczulenia i narkozy to bardzo indywidualna kwestia.

Wpływ na dobór leków, użytych do narkozy mają:

• gatunek,
• rasa,
• wiek i wielkość pacjenta,
• stan zdrowia,
• obecność chorób wrodzonych lub nabytych.

Bardzo ważne jest podawanie przewlekłe leków, gdyż mogą one zaburzać działanie środków używanych do znieczulenia.

W przypadku nieustabilizowanych schorzeń lekarz musi je wziąć pod uwagę – bardzo ostrożnie należy dobierać leki na przykład w przypadku choroby Cuschinga, Addisona, problemów z tarczycą lub u pacjentów borykających się z cukrzycą.

Zachowanie, pobudliwość pacjenta oraz jego odporność na ból również jest bardzo ważnym kryterium w doborze odpowiednich środków.

Bardzo istotny jest też przewidywany czas trwania znieczulenia oraz ocena stopnia bolesności zabiegu.

Lekarz znieczulający pacjenta powinien używać leków, które zna – wie z doświadczenia, jaka dawka będzie odpowiednia dla danego pacjenta oraz jakich efektów ubocznych może się spodziewać.

Jak odpowiednio przygotować psa/kota do znieczulenia?

Przede wszystkim należy się bezwzględnie zastosować do zaleceń lekarza, który będzie znieczulał pupila.

Standardowym zaleceniem jest głodówka przed operacją.

W zależności od przewidywanych procedur, jest to od 8 godzin do nawet 18 godzin braku jedzenia przed zabiegiem.

Jest to bardzo ważne – nawet niewielki posiłek, lekka przekąska może spowodować zaburzenie wchłaniania preparatów znieczulających.

Dodatkowo, po podaniu niektórych środków pojawiają się wymioty lub biegunka, nawet na stole operacyjnym – utrudnia to przeprowadzenie zabiegu.

Wyjątkiem są zwierzęta bardzo młode, miniaturowe lub drobne ssaki – króliki i świnki morskie powinny otrzymywać pokarm do samego zabiegu.

Przed wykonaniem planowanego zabiegu, warto wykonać kontrolne badanie krwi, obejmujące morfologię oraz podstawowe parametry biochemiczne.

Dzięki temu, lekarz anestezjolog ma pojęcie o wydolności narządów wewnętrznych (wątroby, nerek) i może dobrać dawkę i preparaty do znieczulenia w sposób, który nie obciąży organizmu zwierzęcia.

Jeśli niektóre parametry będą odbiegały od ustalonych norm, warto przeprowadzić badania dodatkowe, aby ustalić przyczynę zaburzeń i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Czasem, gdy zabieg nie jest procedurą ratującą życie, warto go przełożyć, aby ustabilizować stan zdrowia pupila.

Często zalecanym przed znieczuleniem badaniem jest badanie moczu.

Badanie moczu pozwala na określenie jakości funkcjonowania nerek – obecność dużej ilości białka, osadu złożonego z kryształów, krwinek czerwonych lub zmiana pH, będą świadczyły o nieprawidłowościach.

Jest to bardzo ważne, ponieważ metabolity części środków używanych do znieczuleń, są wydalane przez nerki – może to obciążyć ich pracę.

Jeśli w badaniu moczu zostaną zauważone jakieś nieprawidłowości, lekarz, który będzie znieczulał pacjenta, dobierze leki, które nie obciążą nerek i nie wpłyną na ich pracę.

W przypadku zwierząt w średnim lub starszym wieku warto przeprowadzić badanie kardiologiczne.

Na konsultację kardiologiczną powinni być też skierowani pacjenci, u których w badaniu klinicznym były stwierdzone szmery w pracy serca.

Dyszenie przy wysiłku, szybkie męczenie się oraz kaszel w nocy, powinny skłonić opiekuna zwierzaka do szczegółowych badań.

Ocena funkcjonowania mięśnia sercowego, jego kurczliwość oraz praca zastawek jest bardzo istotna przy rozważaniu leków, używanych do narkozy.

Problemy kardiologiczne powodują, że lekarz nie może użyć na przykład alfa – 2 – agonistów, dlatego warto ustalić przed zabiegiem, czy serce pupila jest zdrowe.

W zależności od wykonywanego zabiegu, może być potrzeba wykonania dodatkowych badań.

USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej (ze szczególnym uwzględnieniem tchawicy lub miąższu płuc), tomografia komputerowa, to tylko niektóre z procedur, które mogą być zlecone przez lekarza przeprowadzającego zabieg.

Ryzyko związane ze znieczuleniem

Każdy preparat, począwszy od witamin i suplementów, skończywszy na środkach używanych do znieczuleń, ma listę skutków ubocznych, które może wywołać.

Lista przeciwwskazań do zastosowania jest równie długa.

Dlatego też ważne jest sprawdzenie stanu zdrowia pupila przed planowanymi zabiegami.

Im więcej informacji i wyników badań posiada lekarz, tym bezpieczniejsze jest znieczulenie.

Jak lekarz przygotowuje pacjenta do znieczulenia?

Pies lub kot, po podaniu premedykacji, są przygotowywani do znieczulenia także przez lekarza anestezjologa lub personel pomocniczy.

W pierwszej kolejności jest zakładany wenflon.

Na podstawie wykonanych wcześniej badań krwi, podawane są dodatkowe leki lub kroplówka z odpowiednim płynem infuzyjnym – w zależności od wyniku jonogramu, uzupełniane są niedobory jonów, lub objętość płynów krążących.

Powolny wlew odpowiednio dobranego płynu wpływa na funkcjonowanie nerek, zapobiega odwodnieniu.

Jeśli została podjęta decyzja o zastosowaniu znieczulenia wziewnego, pacjent jest intubowany.

Procedura ta polega na znieczuleniu krtani i włożeniu do tchawicy rurki, przez którą do układu oddechowego będzie dostawała się mieszanina gazów anestetycznych.

Intubacja jest konieczna przy zabiegach stomatologicznych oraz wykonywanych w obrębie klatki piersiowej, ale także w przypadku pacjentów z zapadalnością tchawicy, deformacją krtani oraz u ras brachycefalicznych.

Ile kosztuje narkoza podczas zabiegu?

Cena znieczulenia zależy od wielu czynników.

Przede wszystkim od ilości zużytych preparatów.

Inna jest cena znieczulenia dla małego kota, inna dla dorosłego doga niemieckiego.

Zależy także od rodzaju użytych medykamentów.

Środki nowszej generacji, zdecydowanie bezpieczniejsze i dające mniej skutków ubocznych po zastosowaniu, są zwykle droższe.

Użycie znieczulenia wziewnego zwykle wiąże się z dodatkowym kosztem, związanym z użyciem sprzętu do monitorowania pacjenta.

Cena znieczulenia waha się zwykle od 70 do 300 zł, doliczanych dodatkowo do ceny zabiegu.

Osobną kwestią jest obecność anestezjologa na sali zabiegowej.

Zadba on o bezpieczeństwo znieczulanego pacjenta, będzie monitorował parametry życiowe (ilość uderzeń serca, ciśnienie krwi) oraz zaopiekuje się pupilem w trakcie wybudzania.

Zwiększa on szanse na bezpieczny przebieg znieczulenia na każdym jego etapie.

Jest to bardzo ważne, zwłaszcza przy przedłużających się zabiegach, albo u pacjentów z problemami zdrowotnymi – niewydolnością wątroby, nerek, cukrzycą, problemami kardiologicznymi.

Za asystę anestezjologa w trakcie zabiegu, należy jednak dodatkowo zapłacić – godzina pracy kosztuje od 100 do 400 złotych.

Opiekun przed zabiegiem powinien być poinformowany o wszystkich formach sedacji, oferowanych przez daną przychodnię lub gabinet oraz o najlepszej metodzie dla konkretnego pacjenta.