Choroba Cushinga u psa: rokowania, dieta i leczenie zespołu Cushinga

Choroba Cushinga u psa jest przewlekłym schorzeniem, które w poważny sposób wpływa na cały organizm zwierzęcia.

Jeśli zauważasz, że Twój pies ostatnio dużo pije, od pewnego czasu ma wilczy apetyt, a jednocześnie jest osłabiony i brak mu energii, czas zgłosić się do weterynarza.

Objawy te występują u większości pacjentów dotkniętych nadczynnością kory nadnerczy, ale żeby potwierdzić diagnozę niezbędne jest wykonanie dodatkowych badań.

Z tego artykułu dowiesz się które psy są najbardziej narażone na syndrom Cushinga i jak leczy się zwierzęta z tym schorzeniem.

Wyjaśnię też jak powinna wyglądać dieta chorującego psiaka i jakie mogą być konsekwencje zbagatelizowania symptomów choroby Cushinga u psa.

Co to jest Choroba Cushinga u psa?

Nadczynność kory nadnerczy u psów (Hiperadrenocorticism / HAC), nazywana również chorobą Cushinga lub zespołem/syndromem Cushinga jest wieloukładowym zaburzeniem hormonalnym, przejawiającym się w nadmiernym wytwarzaniu kortyzolu przez nadnercza i jego długotrwałym oddziaływaniem na organizm.

Inne spotykane nazwy tej choroby to hiperkortyzolemia lub hiperadrenokortycyzm.

Do stanu hiperkortyzolemii dochodzi na skutek:

• Nieprawidłowego działania przysadki mózgowej – mówimy wtedy o postaci przysadkowej choroby Cushinga.
• Nadczynności kory nadnerczy, wywołanej przez ich nieprawidłowe funkcjonowanie – jest to postać nadnerczowa syndromu Cushinga.
• Działania człowieka (podawanie glikokortykosteroidów egzogennych) – mówimy wtedy o postaci jatrogennej syndromu Cushinga.

Terminologia, stosowana do określenia tej jednostki dość często przysparza problemów – jedni nazywają ją chorobą Cushinga, inni stosują nazwę zespołu lub syndromu Cushinga.

Wiedzieć jednak należy, że terminy te nie oznaczają tego samego.

Istotną rolę odgrywa tu główna przyczyna hiperkortyzolemii.

Tak więc o syndromie Cushinga mówimy, gdy za nieprawidłowy poziom glikokortykosteroidów odpowiada choroba nadnerczy, natomiast o chorobie Cushinga – gdy hiperkortyzolemia wywołana jest nieprawidłową funkcją przysadki mózgowej.

Ze względu na etiologię wyróżnia się:

1. Postać przysadkową choroby Cushinga.
2. Postać nadnerczową syndromu Cushinga.
3. Postać jatrogenną syndromu Cushinga.

Żeby lepiej zrozumieć mechanizm działania hormonów oraz ich wpływ na komórki i tkanki organizmu przyjrzyjmy się trzem ważnym strukturom, tworzącym tzw. oś podwzgórzowo – nadnerczową. Są to:

Nadnercza

• Nadnercza – para gruczołów wydzielania wewnętrznego nakładających się na górne bieguny nerek (stąd nazwa – znajdują się tuż nad nerkami). W każdym gruczole można wyróżnić korę oraz rdzeń nadnercza.
  • Kora nadnerczy wydziela niezbędne do życia hormony steroidowe, które można podzielić na 3 główne typy:
    • Mineralokortykosteroidy (aldosteron),
    • Glikokortykosteroidy (kortyzol, kortykosteron, kortyzon),
    • Androgeny.
  • Rdzeń nadnerczy wytwarza katecholaminy:
    • Dopaminę,
    • Noradrenalinę,
    • Adrenalinę.

Działanie glikokortykosteroidów

W przebiegu zespołu Cushinga najważniejsze znaczenie ma kortyzol, dlatego przypatrzmy się bliżej efektom jego działania.

Są one liczne i bardzo zróżnicowane.

Kortyzol uważany jest za tzw. hormon stresu i to jemu właśnie przypisuje się reakcje typu “walcz – albo – uciekaj”. Kortyzol jest bardzo potrzebnym związkiem chemicznym, zwłaszcza w sytuacjach wymagających natychmiastowej reakcji, jednak jego długotrwałe działanie na organizm doprowadza do spustoszenia.

Najprościej rzecz ujmując, główna rola fizjologiczna kortyzolu polega na szerokim wpływie na metabolizm.

Najbardziej poznaną reakcją metaboliczną jest bardzo silne (czasem nawet 5 – 10 – krotne) wzmożenie glukoneogenezy.

Glikokortykosteroidy zapewniają w ten sposób utrzymywanie wystarczającego stężenia glukozy we krwi na czczo, a także umożliwiają szybką produkcję energii w sytuacji wystawienia organizmu na zagrożenie.

Dzięki temu możliwe jest przetrwanie.

Niestety – przy długotrwałym oddziaływaniu kortyzolu powstaje “nadwyżka energetyczna”, która nie jest wykorzystywana i zbacza na tory nieprawidłowych przemian dodatkowych (odpowiedzialnych za wystąpienie symptomów choroby).

Metabolizm cukrów prostych ulega niejako podwójnemu zaburzeniu – z jednej strony dochodzi do wzrostu ich produkcji (glukoneogeneza wątrobowa pobudzana przez kortyzol), a z drugiej strony ograniczone jest ich wykorzystanie obwodowe (glikokortykosteroidy zmniejszają zużycie glukozy przez komórki).

W rezultacie pojawia się silna tendencja do wystąpienia hiperglikemii (zwiększenia stężenia glukozy we krwi), co prowadzi do rozwoju cukrzycy pochodzenia nadnerczowego.

Jest to tak zwane działanie diabetogenne kortyzolu.

Kortyzol nasila katabolizm białek i mobilizację aminokwasów w tkankach, zwłaszcza w mięśniach i tkance kostnej.

Białko stanowi drugie (po glukozie) źródło energii, które uruchamiane jest w sytuacjach zagrożenia; dodatkowo stanowi ważny budulec do odbudowy ewentualnych uszkodzeń czy ran.

Wiele związków powstałych z katabolizmu białkowego to produkty wyjściowe do wspomnianej wcześniej glukoneogenezy.

Nic więc dziwnego, że nasilony rozpad białek pod wpływem długotrwałego działania sterydów prowadzi do zaburzeń ze strony skóry (zanik, trudności w gojeniu się ran, wyłysienia), kości (osteoperoza), mięśni i powięzi (powłoki brzuszne miękkie, zwiotczałe).

Kortyzol działa lipolitycznie i ketogennie.

Oznacza to, że powoduje mobilizację kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej i nasila ich spalanie, a przez to zwiększa stężenie wolnych kwasów tłuszczowych we krwi.

Ciała ketonowe stanowią kolejne już (po glukozie i białkach) źródło energii.

Charakterystyczną cechą działania sterydów jest zwiększone zużywanie do wytwarzania energii właśnie kwasów tłuszczowych, zamiast glukozy.

Może to prowadzić do zwiększenia stężenia ciał ketonowych (działanie ketogenne kortyzolu).

W wyniku długotrwałego działania kortyzolu zwiększa się całkowita zawartość tłuszczu w organizmie (pomimo działania lipolitycznego) kosztem białek i zmienia się rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, która gromadzi się się głównie w części grzbietowej tułowia.

W kończynach z kolei dochodzi do procesów zanikowych mięśni (charakterystyczna sylwetka chorego psa – tzw. “kula tłuszczowa na czterech zapałkach”).

Kortyzol blokuje działanie hormonów płciowych.

W efekcie dochodzi u suk do wydłużenia okresu spokoju płciowego (opóźnienia cieczki), u samców do zaniku jąder.

Kortyzol zwiększa filtrację kłębuszkową w nerkach i zmniejsza uwalnianie hormonu antydiuretycznego (wazopresyny).

Efekt – nasilenie diurezy.

Klinicznie widoczne jest to jako poliuria (zwiększone oddawanie moczu).

Kortyzol potęguje działanie adrenaliny i noradrenaliny na naczynia krwionośne poprzez zwiększenie reaktywności skurczowej (glikokortykosteroidy niejako uwrażliwiają komórki na działanie katecholamin).

Wpływają one w ten sposób pobudzająco na kurczliwość mięśnia sercowego oraz podnoszą ciśnienie krwi.

Kortyzol nasila uwalnianie gastryny w żołądku, przez co z kolei prowadzi do wzmożenia wydzielania kwasu solnego.

W obrębie układu kostnego glikokortykosteroidy wywołują demineralizację i osteoperozę, zmniejszając jednocześnie wchłanianie jonów wapnia oraz reabsorpcję fosforanów z jelit.

Mobilizacja wapnia z kości w sytuacji stresowej związana jest z zapotrzebowaniem na ten pierwiastek ze strony mięśni.

Jednak długotrwałe utrzymywanie się podwyższonego stężenia wapnia we krwi (hyperkalcemia) może doprowadzić do kalcynozy skórnej (czyli nieprawidłowych ognisk zwapnień w skórze). Kortyzol i inne glikokortykosteroidy mają silne działanie przeciwzapalne, osłabiające funkcje układu odpornościowego.

Zmniejszają nadwrażliwość organizmu na działanie antygenów, gdyż hamują uwalnianie histaminy (jest to tzw. blok kortyzolowy).

Zapobiegają w ten sposób wystąpieniu większości niebezpiecznych dla życia reakcji alergicznych, takich jak wstrząs anafilaktyczny lub choroba posurowicza.

Poprzez swoje długotrwałe działanie wywołują zanik tkanki limfoidalnej w całym organizmie, przez co zmniejsza się wytwarzanie immunoglobulin.

Prowadzi to do osłabienia odporności organizmu.

Nadmierna aktywność hormonalna kory nadnerczy, a co za tym idzie – permanentnie podniesiony poziom kortyzolu we krwi – prowadzi do rozwoju zespołu wielorakich objawów, składających się na obraz zespołu Cushinga.

Przysadka mózgowa

Przysadka mózgowa jest małym gruczołem, leżącym w zagłębieniu kości klinowej – tzw. siodle tureckim u podstawy mózgu.

Wydziela ona szereg różnych hormonów, z których dla nas najważniejsze znaczenie ma hormon adrenokortykotropowy – ACTH (inaczej kortykotropina).

Hormon ten pobudza aktywność kory nadnerczy, a więc stymuluje je do syntezy i uwalniania glikokortykosteroidów.

Podwzgórze

Podwzgórze produkuje hormon uwalniający kortykotropinę (CRH – corticotropin – releasing hormon; inaczej kortykoliberyna) w odpowiedzi na stresującą sytuację (np. wizytę u lekarza weterynarii czy spotkanie nowego psa).

CRH ma za zadanie “poinformowanie” przysadki mózgowej, że konieczne jest wyprodukowanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH).

Hormon ten z kolei wędruje do nadnerczy, stymulując je do uwalniania kortyzolu.

Po co?

Ten tzw. hormon stresu ma za zadanie “podkręcić” metabolizm i zapewnić efekty przeciwzapalne i immunosupresyjne.

Takie działanie jest bardzo korzystne i jeśli wszystko przebiega prawidłowo wielce wskazane.

Jednak sekrecję hormonów z podwzgórza i przysadki mózgowej należałoby w pewnym momencie zahamować, by organizm wrócił do stanu spokoju.

Jak odbywa się to blokowanie wydzielania w prawidłowych warunkach?

Wysokie poziomy krążącego kortyzolu stają się w pewnym momencie sygnałem dla podwzgórza, by przestało już produkować CRH, co ma zapobiec ponownemu uruchomieniu tego cyklu.

Nazywa się to ładnie “ujemnym sprzężeniem zwrotnym” i jest bardzo ważnym mechanizmem sprawdzającym, kontrolującym i zapewniającym równowagę organizmu w przeciwdziałaniu nadmiernemu uwalnianiu kortyzolu.

Jednakże ten samo kontrolujący się cykl uwalniania i hamowania produkcji hormonów jest o wiele bardziej złożony.

Obserwuje się bowiem hamujący wpływ kortyzolu zarówno na przysadkę mózgową, jak i na podwzgórze – czyli występuje ujemne sprzężenie zwrotne zarówno drugo- (przysadki), jak i trzeciorzędowe (podwzgórza).

Problem z nadmierną produkcją kortyzolu przez nadnercza może więc mieć przyczynę w samym gruczole nadnerczowym (mówimy wtedy o pierwotnej nadczynności kory nadnerczy), albo w przysadce, kiedy to dochodzi do nadprodukcji ACTH (określane jest to jako wtórna lub drugorzędowa nadczynność nadnerczy).

U psów prawdopodobna jest również trzeciorzędowa nadczynność nadnerczy, związana z zaburzeniem funkcjonowania podwzgórza i nadmiernym wytwarzaniem kortykoliberyny (CRH).

Syndrom cushinga pochodzenia przysadkowego

Syndrom cushinga pochodzenia przysadkowego (Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism – PDH) jest to dominująca postać syndromu Cushinga, stanowiąca ok. 80-90% przypadków spontanicznej hiperkortyzolemii, wywoływana zazwyczaj guzem przysadki (gruczolakiem lub gruczolakorakiem).

Wśród guzów przysadki najczęściej notowane są:

• gruczolaki części dalszej,
• rzadziej gruczolaki części pośredniej,
• bardzo rzadko raki przysadki.

PDH charakteryzuje się nienormalnym, podwyższonym poziomem kortyzolu i ACTH.

Upraszczając można powiedzieć, że w wyniku choroby przysadki mózgowej dochodzi do rozregulowania układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego i pewnego rodzaju “rozedrgania” produkcji ACTH (pomimo podwyższonego poziomu kortyzolu we krwi).

W rezultacie dochodzi do nadmiernego uwalniania przez przysadkę kortykotropiny i to zarówno pod względem częstotliwości, jak i intensywności.

Przyczyny PDH związane są z występowaniem różnych guzów przysadkowych. I tak wyróżniamy:

1. Przysadkowa choroba Cushinga związana z makroguzami przysadki mózgowej.
   Makrogruczolaki stanowią 10-20% przypadków. Należą tu duże guzy przysadkowe, przekraczające 1 cm, które mają tendencje do wykraczania poza górną granicę narządu, dochodząc do podwzgórza. Objawy pojawiające się przy tych guzach mogą być nieco inne niż te, które są typowe dla zespołu Cushinga. Niejednokrotnie pojawiają się różnorodne objawy okulistyczne, a także zmiana zachowania psa:
   • agresja,
   • zaburzenia czucia,
   • zaburzenia apetytu.
2. Nadczynność nadnerczy przysadkowa związana z mikroguzami przysadki mózgowej (większość przypadków).
   Większość guzów przysadkowych stanowią mikrogruczolaki niebarwliwe. Zwykle są to guzy ściśle ograniczone i wyraźnie zlokalizowane, o małej wielkości (poniżej 1 cm średnicy).

Niezależnie jednak od przyczyny, nadmierne wydzielanie ACTH przez przysadkę mózgową wpływa pobudzająco na korę nadnerczy, powodując wzrost wydzielania kortyzolu i prowadząc do jej obustronnego przerostu.

W przypadku gruczolaka przysadki ujemne sprzężenie zwrotne staje się stosunkowo mało skuteczne – następuje jednak stłumienie funkcji podwzgórza oraz działania CRH w zakresie kontroli uwalniania ACTH.

Zadziwiające jest, że w wielu przypadkach poziomy ACTH oraz kortyzolu z reguły są w zakresie norm fizjologicznych. Przysadkowa forma choroby Cushinga dotyka najczęściej psów w średnim wieku oraz starszych (średnia wieku to ok. 7-9 lat). Może ona pojawić się u wszystkich ras psów, jednak predysponowane są jamniki, pudle oraz małe terriery.

Syndrom cushinga pochodzenia nadnerczowego

Drugi typ zespołu Cushinga wywołany jest czynnościowymi (produkującymi kortyzol) guzami nadnerczy.

Mogą to być gruczolaki lub raki (z równą częstotliwością występowania).

Raki z reguły są większe, mogą naciekać tkanki okoliczne oraz dawać przerzuty odległe (głównie do wątroby i płuc).

Guzy nadnerczy są odpowiedzialne za około 15-20% przypadków hiperkortyzolemii. Guz nadnercza jest z reguły jednostronny.

W sposób niekontrolowany produkuje on dodatkową ilość kortyzolu, niezależnie od przysadki mózgowej i ACTH.

Upraszczając – wymyka się on spod kontroli i nawet w obliczu braku stymulacji ze strony przysadki produkuje nadmiar kortyzolu, który z kolei tłumi wydzielanie ACTH przez przysadkę mózgową.

W efekcie zdrowe nadnercze (nie objęte procesem nowotworowym) zmniejsza swoją aktywność, co doprowadza do zaniku jego kory.

Z kolei w gruczole, w którym rozwija się guz, stopniowo dochodzi do zaniku prawidłowych komórek.

Ze względu na wysoki poziom kortyzolu dochodzi do zahamowania wydzielania CRH i ACTH (na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego), jednak nie ma to znaczenia w przypadku guzów nadnerczy.

Tu dochodzi do epizodów “wyrywkowego”, zupełnie przypadkowego uwalniania kortyzolu przez guz nadnercza. Niemniej jednak guzy nadnercza mogą odpowiadać na stymulację ACTH.

Warto zwrócić uwagę na fakt, iż zdarzają się również guzy nadnerczy nie uwalniające kortyzolu.

Są to z reguły gruczolaki, które produkują sterydy nadnerczowe inne niż kortyzol.

Ich obecność może wywoływać objawy bardzo zbliżone do syndromu Cushinga, ale poziom kortyzolu we krwi jest niski. Wysokie są natomiast poziomy innych glikokortykosteroidów. Guzy nadnerczy częściej pojawiają się u przedstawicieli ras większych; około 50% pacjentów waży > 20 kg.

Postać przysadkowa i nadnerczowa syndromu Cushinga kwalifikowane są do tzw. idiopatycznego syndromu Cushinga.

Osobno klasyfikowana jest postać wywołana podażą sterydów egzogennych; określana jest ona mianem jatrogennego zespołu Cushinga.

Występowanie syndromu cushinga

Hyperkortyzolemia (nadmiar kortyzolu) rozwija się najczęściej u psów w średnim wieku (ok. 6 – letnich), choć zdarzają się również przypadki, gdy choroba dotyka psy roczne.

Rozpoznawana jest u wielu ras psów, ale niektóre rasy są mocno predysponowane do jej wystąpienia:

• pudle,
• jamniki,
• teriery (yorkshire terrier, jack russell terrier, staffordshire bullterier, foksterier),
• owczarki niemieckie,
• beagle,
• labradory,
• a także boksery i boston teriery.

Około 55-65% przypadków stanowią samice.

Na syndrom Cushinga chorują psy starsze niż 9 lat, ze średnią przypadającą na 11 rok życia.

Przysadkowa postać choroby Cushinga wydaje się częściej występować u małych psów (75% przypadków ma mniej niż 20 kg), natomiast około 50% psów z czynnymi guzami nadnerczy waży więcej niż 20 kg.

Jatrogenny syndrom cushinga u psów

Jatrogenna hiperkortyzolemia spowodowana jest długotrwałym, niekontrolowanym stosowaniem glikokortykoidów (również miejscowym, np. w kroplach do oczu, uszu itp.).

Przewlekła podaż sterydów egzogennych hamuje wydzielanie ACTH przez przysadkę i prowadzi do zaniku warstwy pasmowatej kory nadnerczy i spadku produkcji endogennych glikokortykoidów. Jatrogenny zespół Cushinga występuje bez względu na wiek, rasę czy płeć zwierzęcia.

Choroba Cushinga u psa objawy

Obraz kliniczny towarzyszący hyperadrenokortycyzmowi jest jednym z najbogatszych spośród wszystkich stanów patologicznych w medycynie weterynaryjnej.

Mnogość i zróżnicowanie symptomów oraz ich różnorakie nasilenie wynikają z wielonarządowego wpływu hormonów kory nadnerczy.

Zespół Cushinga jest chorobą ogólnoustrojową, przy której pewne objawy są typowe i pojawiają się u większości pacjentów, inne z kolei mogą być słabiej wyrażone lub nie pojawiać się w ogóle.

Wiele z nich jest trudnych do wychwycenia przez właściciela i rozwija się przez miesiące, a nawet i lata.

Mogą także sukcesywnie nasilać się, albo też okresowo wycofywać i powracać.

Im więcej objawów występuje łącznie, tym większe prawdopodobieństwo hiperkortyzolemii.

Objawy ogólne

Poliuria i polidypsja

Zespół poliurii / polidypsji – zespół wielomoczu i zwiększonego pragnienia (80-85% przypadków).

Jest to najczęstszy motyw konsultacji w gabinecie weterynaryjnym i bodaj najbardziej specyficzny objaw u pacjentów z hiperkortyzolemią.

U ponad 85 % psów z nadczynnością kory nadnerczy pojawia się jako pierwszy symptom:

zaniepokojony właściciel zgłasza, że pies nie może wytrzymać całej nocy bez oddawania moczu.

Poliuria wynika z działania kortyzolu:

z jednej strony zmniejsza on uwalnianie hormonu antydiuretycznego, z drugiej – nasila filtrację kłębuszkową w nerkach.

Prowadzi to do znacznego zwiększenia częstotliwości oddawania moczu.

Często pojawia się również nietrzymanie moczu u psa. Wielomocz jest tu objawem pierwotnym, natomiast zwiększone pobieranie wody pojawia się wtórnie, jako kompensacja strat.

Jeśli pies wypija w ciągu doby więcej niż 60 ml/kg m.c. wody, mówimy o polidypsji.

Nasilenie pragnienia jest porównywalne do tego, występującego przy cukrzycy – spożycie wody przez psa jest zwiększone 2-6 -krotnie i może sięgać 100 ml/kg m.c. /dzień, a nawet więcej.

Polifagia

Polifagia – zwiększony apetyt (>90% przypadków).

Kolejny, bardzo częsty objaw zgłaszany przez właściciela lekarzowi weterynarii.

Początkowo może sugerować cukrzycę, zresztą jest bardzo prawdopodobne, że wzmożony apetyt wynika ze zmniejszenia aktywności insuliny.

Polifagia powodowana jest również działaniem neurologicznym kortyzolu.

Osłabienie, apatia, senność

Dosyć często pies staje się apatyczny w przebiegu syndromu Cushinga.

Nie jest to objaw zgłaszany jako pierwszy, jednak występuje równie często, jak te wymienione powyżej.

Intensywne dyszenie, sapanie

Zmiana sylwetki

Zmiana sylwetki występuje w ponad 80% przypadków.

• Przy zespole Cushinga bardzo charakterystyczna jest tzw. sylwetka Cushingowa:
  • powiększenie i obwisłość brzucha (związane z powiększeniem wątroby, osłabieniem mięśni, gromadzeniem się tłuszczu w obrębie jamy brzusznej),
  • nierównomierny stopień otłuszczenia (głównie na tułowiu),
  • zaniki mięśniowe dotyczące kończyn.

Sylwetka Cushingowa jest rezultatem działania glikokortykosterydów, które nasilają skłonność do otłuszczenia (dochodzi do zaburzeń w rozkładzie związków tłuszczowych , które mają tendencje do gromadzenia się w linii grzbietowej) i zwiotczenia elementów mięśniowo – powięziowych (zmniejszenie napięcia powłok brzusznych, odwodzenie kończyn, w których masa mięśniowa stopniowo zanika).

W efekcie pies wygląda jak “kulka na czterech zapałkach”.

Powiększenie wątroby

Przy hiperkortyzolemii dochodzi do powiększenia wątroby, która “spoczywa” na i tak już zwiotczałych powłokach brzusznych, co dodatkowo nasila ich rozciąganie.

Do hepatomegalii dochodzi na skutek działania sterydów, a to złożone przeciążenie wątrobowe określane jest jako hepatopatia posterydowa.

Objawy neurologiczne i mięśniowe

Objawy neurologiczne i mięśniowe występują u 75-85% psów.

Dość często zgłaszanym problemem jest apatia i słabość mięśniowa. Pies sprawia wrażenie, jakby nie miał siły.

W przebiegu choroby Cushinga może dojść do rozwinięcia się miopatii, która charakteryzuje się sztywnością kończyn (głównie miednicznych). To pociąga za sobą problemy z poruszaniem się:

pies przemieszcza się podskakując, często bez zginania kolan.

Zaburzenie to nie jest bolesne, jednak postępując, doprowadza do poważnych zaników mięśniowych, a zwierzę w miarę upływu czasu staje się coraz bardziej bezradne i niedołężne.

Z nierzadkich objawów neurologicznych wymienić również należy paraliż części twarzowej oraz pseudomiotonię.

• Nietolerancja upałów (ryzyko przegrzania)
• Otyłość brzuszna.

Otyłość brzuszna pojawia się wraz ze wzrostem apetytu i niejednokrotnie uważana jest przez właściciela za objaw dobrego zdrowia.

Objawy skórne

Objawy dermatologiczne są bardzo częste i zwykle mocno sugerują chorobę Cushinga (wraz z zespołem poliurii/polidypsji).

Nierzadko zmiany skórne są pierwszym objawem zgłaszanym przez właściciela.

Wyłysienia

Mogą pojawiać się jako pierwsze symptomy i początkowo nie nasuwać podejrzenia hiperkortyzolemii.

Objaw ten jednak może nie występować i brak wyłysień nie wyklucza nadczynności kory nadnerczy.

Przyczyną ich występowania jest wpływ kortyzolu na fazę anagenową wzrostu włosa.

W pozostałej okrywie włosowej przeważają włosy matowe i zmierzwione, a także o zmienionej barwie (jest to tzw. faza telogenowa wzrostu włosa).

Jeśli są one uogólnione obustronnie i symetrycznie, ich lokalizacja może być swoista dla danej rasy psa.

Typowe umiejscowienie to tułów, ale czasem występują tylko na grzbiecie nosa (tzw. wyłysienie liniowe) lub w postaci szczurzego ogona.

U pudli wyłysienia są zwykle pierwszym niepokojącym objawem. Pojawiają się one na początku po bokach ciała i nasadzie kończyn, a głowa, obwodowe części ciała pozostają dłużej pokryte włosami.

U jamników wyłysienia są bardziej rozlane. Miejscami predylekcyjnymi są brzuch, powierzchnia boczna małżowin usznych, nasada ogona, ale też boki ciała i kończyny.

Cienka skóra o zmniejszonej elastyczności

W warunkach normalnych skóra psów najgrubsza jest na powierzchni grzbietowej szyi i tułowia, a najcieńsza na kończynach, zwłaszcza na powierzchni palcowej.

Przy syndromie Cushinga skóra staje się ścieńczała, zwłaszcza w tych miejscach, w których dochodzi do maksymalnych zmian.

Jest to z reguły okolica brzuszna, gdzie bardzo wyraźnie widoczne są przez skórę żyły pępkowe oraz powierzchnia wewnętrzna ud:

skóra w tych miejscach jest cienka jak bibuła.

Jest to wynikiem zaniku tkanki łącznej skóry pod wpływem działania kortyzolu.

Dodatkowo skóra traci elastyczność. Po uchwyceniu jej w fałd, powoli wraca do stanu wyjściowego (w warunkach normalnych fałdka skóry natychmiast po puszczeniu wyrównuje się).

Dochodzi do plisowania się skóry, jakby było jej zbyt dużo w stosunku do wielkości ciała – jest to dobrze widoczne w postaci licznych pofałdowań zwłaszcza w okolicy stawów skokowych.

Plamki

Przebarwienia barwnikowe zawierające melaninę są szczególnie częste.

Są one rozproszone na całym ciele zwierzęcia.

Plamki nie są specyficzne dla syndromu Cushinga, jednak ich obecność może wzmacniać podejrzenie tej choroby.

• Skłonność do żylaków. Rozszerzenia żył widoczne są jako małe, krwiste smugi.
• Skłonność do siniaków
• Rozstępy skórne powstające spontanicznie lub w miejscach bliznowacenia. W miejscach wcześniejszych zabiegów chirurgicznych może dochodzić do rozchodzenia się blizn.
• Zaskórniki.

Bardzo charakterystyczne przy nadczynności kory nadnerczy są czarne guzki łojotokowe, obecne na skórze brzucha, szczególnie dookoła gruczołów sutkowych oraz w okolicy okołoodbytowej.

Ich występowanie predysponuje dodatkowo do zakażeń wtórnych mieszków włosowych.

Kalcynoza skórna

Polega na odkładaniu się w skórze i tkance podskórnej nierozpuszczalnych soli wapnia (mineralizacja).

Zmiany najczęściej lokalizują się na grzbiecie, szczególnie na szyi i okolicy krzyżowej, w pachach i pachwinach.

Uogólniona wapnica skóry, towarzysząca hiperkortyzolemii jest związana z nadmierną ilością wapnia we krwi (hiperkalcemią).

Może przejawiać się w różnych formach – od bardzo drobnych złogów soli wapnia, widocznych jedynie pod mikroskopem, przez pojedyncze, małe guzki aż do żółtawych złogów dużych rozmiarów, wypukłych i wyraźnie odgraniczonych od tkanek sąsiadujących.

Jeśli kalcynozie towarzyszą zakażenia wtórne, występuje również świąd oraz ból, a także strupy, umiejscawiające się w chorobowo zmienionych miejscach okolic grzbietu, szyi i nosa.

Trudności w gojeniu ran

Mogą być przyczyną przewlekłych stanów wrzodziejących, a wynikają ze zmniejszenia proliferacji fibroblastów oraz spadku syntezy kolagenu.

Dermatozy wikłające

• Liczne choroby skóry mogą komplikować przebieg syndromu Cushinga:
  • zespół łojotokowy,
  • infekcje bakteryjne,
  • infekcje grzybicze,
  • inwazje nużeńca.
    Reakcja na leczenie w takich przypadkach jest słaba, zwłaszcza, jeśli jednocześnie nie leczy się hiperadrenokortycyzmu.

Problemy z rozrodem

Można zaobserwować:

• brak lub opóźnienie cieczki,
• zanik jąder,
• powiększenie łechtaczki, wynikające z nadprodukcji nadnerczowych androgenów.

Objawy neurologiczne

Objawy neurologiczne związane z makrogruczolakiem przysadki mózgowej:

• apatia,
• otępienie,
• spadek apetytu,
• błądzenie, bezcelowe wędrówki,
• kręcenie się w kółko, napieranie na przeszkody,
• zmiany zachowania,
• zespół Hornera,
• napady drgawkowe – rzadkie.

Objawy i stany niespecyficzne dla zespołu Cushinga

Mogą współwystępować:

• brak lub osłabienie apetytu,
• wymioty,
• biegunka,
• kichanie,
• kaszel,
• żółtaczka,
• świąd,
• ból,
• kulawizna w wyniku stanów zapalnych,
• napady padaczkowe,
• krwawienie,
• niewydolność nerek,
• zapalenie trzustki,
• niewydolność wątroby,
• choroby immunologiczne,
• zerwanie więzadeł,
• objawy okulistyczne – wytrzeszcz oczu, owrzodzenia rogówki, ślepota.

Jak mogą wyglądać objawy choroby Cushinga możesz zobaczyć na poniższym wideo

Zespół Cushinga powikłania

Komplikacje pojawiają się u części zwierząt, obserwuje się:

• nadciśnienie tętnicze (występuje w około 50% przypadków),
• infekcje dróg moczowych,
• odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• zapalenie pęcherza moczowego (klinicznie ciche),
• kamica dróg moczowych,
• kamienie zawierające wapń,
• struwity, jeśli związane z infekcjami,
• zastoinowa niewydolność serca,
• zapalenie trzustki,
• cukrzyca,
• upośledzone gojenie ran,
• nawracające infekcje,
• wiotkość stawów,
• nadkrzepliwość,
• zatorowość płucna,
• zatorowość aorty.

Syndrom Cushinga: diagnostyka

Syndrom Cushinga jest niejednokrotnie bardzo frustrującą jednostką w diagnostyce, ponieważ wiele – nawet typowych – objawów może nie występować, wyniki badań laboratoryjnych bywają niejednoznaczne, a dodatkowo towarzyszące procesy wikłające zacierają typowy obraz kliniczny. Chore psy z reguły nie przejawiają stanu zagrażającego życiu.

Choroba zwykle postępuje powoli, a większość pacjentów przejawia tylko jeden lub kilka typowych symptomów chorobowych.

Zespół Cushinga jest syndromem klinicznym, który nie może być diagnozowany bez obecności typowych objawów klinicznych.

Dlatego też proces diagnostyczny może być żmudny i długotrwały.

Występowanie syndromu Cushinga należy podejrzewać przy obecności następujących nieprawidłowości:

Zawsze, gdy:

• U psa występuje zespół poliurii/polidypsji.
• Obecne są symetryczne, obustronne wyłysienia.
• Pies prezentuje “sylwetkę Cushingową” (otyłość brzuszną i osłabienie napięcia powłok).
• Przy takich objawach – oczywiście po wykluczeniu innych chorób (np. cukrzycy, niedoczynności tarczycy, niewydolności nerek itp.) – należy w diagnostyce różnicowej uwzględnić syndrom Cushinga.

Ewentualnie, gdy:

• Występuje hiperpigmentacja (przebarwienia) skóry.
• Występuje kalcynoza skórna.

Zawsze bardzo ważnym elementem diagnostycznym jest zebranie dokładnego wywiadu (włącznie z informacją o podawaniu sterydów).

Po postawieniu podejrzenia hiperkortyzolemii należy przeprowadzić gruntowną ocenę laboratoryjną.

Badanie morfologiczne krwi

• W przebiegu zespołu Cushinga bardzo często dochodzi do dość typowego obrazu białokrwinkowego – pojawia się tzw. leukogram stresowy. Taki obraz widoczny jest prawie u wszystkich zwierząt:
  • Leukocytoza z neutrofilią,
  • Monocytoza,
  • Limfopenia,
  • Eozynopenia.
• Podobnie trombocytoza – zwiększenie ilości płytek krwi dotyczy prawie wszystkich psów z hiperkortyzolemią.
• U niektórych psów możliwa jest łagodna erytrocytoza – czyli zwiększenie liczby czerwonych ciałek krwi.

Badanie biochemiczne surowicy krwi

• Wzrost poziomu glukozy we krwi – hiperglikemia.

Najczęściej jest to umiarkowany wzrost poziomu cukru we krwi i – w większości przypadków – bez jednoczesnego cukromoczu. W około 50% przypadków łączy się z równoczesnym wzrostem poziomu insuliny.

Jest to efekt intensywnej glukoneogenezy i zmniejszonego wykorzystania obwodowego glukozy ze względu na antagonizm z insuliną.

Zawsze należy wziąć pod uwagę chorobę Cushinga u cukrzycowego psa, u którego istnieją trudności w ustaleniu skutecznej dawki insuliny.

Hiperkortyzolemia wywołuje insulinooporność i może prowadzić do rozwoju cukrzycy.

Ciekawe jest, że u psów ze współistniejącą cukrzycą nie występują typowe objawy wskazujące na zbyt wysoki poziom kortyzolu.

Mimo to jednak, zawsze należy rozważyć wystąpienie Cushinga, jeśli u psa z cukrzycą nie udaje się uzyskać normoglikemii.

• Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej ALP (>150 U/l, czasem > 1000 U/l) występuje u 90-95% psów z hierkortyzolemią.

Wzrost poziomu fosfatazy zasadowej jest wyraźny (zwykle około 5-10-krotnie powyżej norm fizjologicznych).

Uważa się go za kryterium stałe, choć niespecyficzne przy rozpoznawaniu choroby Cushinga.

• Wzrost poziomu transaminazy alaninowej ALT – spotykany u ponad 90% psów z hiperkortyzolemią. Przyczyną jest przeładowanie wątroby glikogenem.
• Wzrost poziomu cholesterolu we krwi (na skutek zwiększonej lipolizy).

U około 50% pacjentów parametr mało specyficzny, ale przy współistnieniu innych charakterystycznych nieprawidłowości może sugerować zespół Cushinga.

Wzrost poziomu cholesterolu i wzrost fosfatazy zasadowej surowicy są najbardziej wiarygodnymi wskaźnikami hiperkortyzolemii na tym etapie diagnostycznym.

U niektórych chorych ALP może pozostawać w normie.

• Mocznik zwykle jest w normie lub może być obniżony.
• Wzrost poziomu trójglicerydów (w wyniku lipolizy wywołanej wpływem kortyzolu).
• Lekko podwyższony poziom kwasów tłuszczowych.
• Lekko podniesiony poziom sodu.
• Lekko obniżony poziom potasu.

Badanie ogólne moczu

• Ciężar właściwy moczu < 1,020, często nawet <1,008. U około 50% pacjentów dochodzi do upośledzenia lub braku zdolności do zagęszczania moczu (hipo – lub izostenuria).
• Białkomocz.
• Bakteryjne zapalenie dróg moczowych – w 40-50 % przypadków:
  • infekcja zwykle utajona, dlatego niezbędne jest wykonanie badania bakteriologicznego próbki moczu pobraną metodą cystocentezy,
  • jest efektem niecałkowitego opróżniania pęcherza moczowego, wywołanego osłabieniem mięśni, a także immunosupresją związaną z działaniem glikokortykosteroidów.
• Lekki wzrost stosunku białko/kreatynina (UP/C) – zwykle mniej niż 5.

Rentgenografia przeglądowa jamy brzusznej

• powiększenie wątroby,
• dość duża ilość tłuszczu brzusznego, zapewniająca dobry kontrast radiologiczny,
• nadmiernie rozciągnięty pęcherz moczowy,
• kamica dróg moczowych,
• kalcyfikacja (zwapnienia) w obrębie tkanek miękkich,
• zmiany osteoperotyczne kręgów,
• zwapnienia nadnerczy – rzadko spotykane; zwykle związane z gruczolakiem lub rakiem nadnerczy.

Przeglądowe badanie RTG klatki piersiowej

• zwapnienia w obrębie dróg oddechowych,
• zmian osteoperotyczne kręgów,
• przerzutów do płuc (rzadkie),
• zatorowości płucnej.

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej

• powiększenie nadnerczy (w przebiegu przysadkowej postaci zespołu Cushinga),
• guz nadnercza z jednoczesnym zmniejszeniem rozmiarów drugiego gruczołu (w przebiegu nadnerczowej postaci zespołu Cushinga),
• zwapnienia w obrębie nadnercza (przy guzie),
• obecność przerzutów,
• powiększenie wątroby,
• zwiększenie echogeniczności wątroby,
• rozszerzony, atoniczny pęcherz moczowy,
• kamica dróg moczowych,
• zwapnienia tkanek miękkich.

Obrazowanie zaawansowane

Zarówno tomografia komputerowa, jak i rezonans magnetyczny są badaniami przydatnymi w diagnostyce guzów lub przerostu nadnerczy oraz dużych guzów przysadki, jednak ze względu na dość wysokie koszty wciąż jeszcze zbyt rzadko stosowane.

• Tomografia komputerowa lub badanie MRI mózgu mogą ujawnić guz przysadki
  • Badanie zalecane w celu potwierdzenia przyczyny objawów neurologicznych, a także w sytuacji rozważania radioterapii lub zabiegu operacyjnego.
  • Tomografia komputerowa jamy brzusznej zalecana jest przez zabiegiem adrenaletomii (usunięcia nadnerczy).
• Badanie histopatologiczne (w przypadku guzów).

W miarę, gdy rośnie prawdopodobieństwo występowania zespołu lub choroby Cushinga, kolejnym krokiem jest badanie czynności nadnerczy.

Testy skriningowe

Celem badań hormonalnych jest wykazanie zwiększonej produkcji kortyzolu przez nadnercza lub zmniejszonej wrażliwości osi podwzgórzowo-nadnerczowej na ujemne sprzężenie zwrotne, związane z działaniem sterydów.

Wykonuje się je tylko w przypadku, gdy występują objawy kliniczne hiperkortyzolemii, ponieważ tylko wtedy mają one wartość diagnostyczną.

Badanie kortyzolu we krwi – oznaczanie poziomu podstawowego.

Oznaczanie poziomu kortyzolu stanowi główny element diagnostyki laboratoryjnej syndromu Cushinga. Badanie to ma wartość wykluczającą – jeśli poziomy kortyzolu są prawidłowe, syndrom Cushinga jest mało prawdopodobny.

Jednak w przypadku podwyższenia poziomu tego hormonu, należy wykonać testy dodatkowe.

Przyczyną jest fakt, że nawet u zwierząt zdrowych, ale zestresowanych stężenie kortyzolu może przewyższać poziomy referencyjne.

Wahania stężenia kortyzolu w ciągu dnia są dość szerokie, a podstawowe poziomy zwykle są wyższe przy stresie lub innych chorobach.

Dlatego też pojedynczy pomiar poziomu kortyzolu jest mało przydatny w celu postawienia diagnozy i powinien być uzupełniony dodatkowymi badaniami.

Określenie stosunku kortyzolu do kreatyniny w moczu (UC/C).

Psy z zespołem Cushinga mają podwyższony poziom kortyzolu w surowicy oraz wydalają większe jego ilości wraz z moczem.

Ze względu na fakt, że ilość kortyzolu we krwi może wzrastać przy fizjologicznym zwiększeniu tempa metabolizmu, odnosi się go do wartości kreatyniny w moczu.

Możliwe są wahania jego stężenia w próbkach moczu pobranych w różnych porach dnia.

Metoda prosta, wprowadzona ze względu na łatwość wykonania oraz możliwość eliminacji stresu.

Nadaje się ona głównie jako test przesiewowy.

Właściciel przez 2 kolejne dni zbiera poranną próbkę moczu psa i przechowuje ją w lodówce.

Następnie oblicza się stosunek wolnego kortyzolu nerkowego do kreatyniny.

Protokół badania moczu:

• Zebranie moczu porannego pierwszego dnia – pierwsza próbka.
• Zebranie moczu porannego drugiego dnia – druga próbka.
• Czasem (w celu zróżnicowania przysadkowego od nadnerczowego syndromu Cushinga):
  • Doustne podanie deksametazonu drugiego dnia w dawce 0,1 mg/kg m.c. 3 razy dziennie,
  • Zebranie moczu porannego trzeciego dnia.

Interpretacja badania moczu:

• Kortyzol w moczu (nmol/L) / kreatynina w moczu (mmol/L)x 10-6:
  • Stosunek wartości:
    • Dzień 1 : < 15×10-6 wynik negatywny. To nie jest zespół Cushinga
    • Dzień 1: pomiędzy 15×10-6 a 25 x10-6 – wynik wątpliwy
    • Dzień 1: > 25×10-6– zespół Cushinga w >93% przypadków
  • Przy dwukrotnym oznaczaniu: z wartości współczynników z 2 pierwszych dni obliczana jest średnia, która oceniana jest jak wyżej.
  • Jeśli podwyższenie stosunku w próbkach 1 i 2 – ocenić UC/C z testem hamowania. Stosunek wartości:
    • Dzień 3. Stosunek UC/C >50% wartości średniej pierwszych dwóch próbek może wskazywać na formę nadnerczową.
    • Dzień 3. Stosunek UC/C <50% wartości średniej pierwszych dwóch próbek może wskazywać na formę przysadkową zespołu Cushinga, jednak niewykluczona jest również postać przysadkowa.

W czasie samoistnego syndromu Cushinga poziom kortyzolu nerkowego jest wyższy niż u zwierząt zdrowych.

Badanie stosunkowo czułe, ale niestety niespecyficzne dla hiperadrenokortycyzmu.

Podobne wartości uzyskuje się bowiem przy innych przyczynach poliurii i polidypsji.

Dodatkowo zdarza się wiele wyników fałszywie ujemnych. Nie wszystkie psy z zespołem Cushinga mają nieprawidłowe stężenie. Jest do dobry test przesiewowy dla psów podejrzanych o zespół Cushinga, u których nie ma nasilonych objawów klinicznych.

Określenie w moczu stosunku kortyzol/kreatynina pozwala więc wykluczyć hiperkortyzolemię gdy uzyskany wynik jest prawidłowy.

Niestety – podwyższony stosunek K/K nie pozwala na ustalenie pewnego rozpoznania.

Nieprawidłowe wartości współczynnika kortyzol/kreatynina w moczu mogą być stwierdzane przy innych schorzeniach, jak cukrzyca, moczówka prosta, ropomacicze, hiperkalcemia, choroby nerek, wątroby.

Stąd też test ten lepiej jest zastosować do monitoringu leczenia niż do ustalenia rozpoznania.

Nie jest to również metoda różnicująca PDH od ADH, chyba, że stosunek kortyzol/kreatynina wynosi 100×10 -6, co sugeruje PDH.

Test stymulacji ACTH

Polega on na oznaczaniu u badanego psa poziomu kortyzolu przed i po stymulacji nadnerczy iniekcją ACTH.

Można dzięki temu zbadać maksymalną zdolność sekrecyjną kory nadnerczy.

W teście tym wykorzystuje się fakt, że przerośnięte nadnercza są zdolne do wytwarzania większej ilość kortyzolu w momencie, gdy są stymulowane.

Pozwala on również wykazać hipokortyzolemię, do której dochodzi na skutek kortykoterapii (zahamowanie czynności nadnerczy).

Jest to bardzo ważna informacja, ponieważ w połączeniu z obrazem klinicznym pozwala ustalić, czy zmiana ta łączy się z jatrogennym syndromem Cushinga.

U psów test stymulacji ACTH jest metodą z wyboru do:

• diagnostyki jatrogennego zespołu Cushinga,
• kontroli leczenia nadczynności kory nadnerczy,
• kontroli pacjenta po adrenalektomii,
• również do rozpoznawania niedoczynności kory nadnerczy (choroby Addisona).

Protokół badania (pies na czczo):

• Pierwsze pobranie krwi w celu ustalenia podstawowego poziomu kortyzolu. Iniekcja ACTH domięśniowo lub dożylnie w dawce 0,25 mg. U zdrowego zwierzęcia poziom kortyzolu przed podaniem ACTH wynosi od 20 do 250 nmol/l (0,7 – 9 µg/dl)
• Drugie pobranie krwi po godzinie od iniekcji = określenie poziomu kortyzolu po stymulacji ACTH. U zdrowego zwierzęcia poziom powinien oscylować pomiędzy 200 a 450 nmol/l (9 – 16 µg/dl).

Interpretacja wyniku:

• Poziom kortyzolu po stymulacji ACTH:
  • <17 µg/dl (<470 nmol/l) – norma – wynik prawidłowy
  • > 22 µg/dl (> 607 nmol/l) – poziom podwyższony – choroba Cushinga bardzo prawdopodobna
  • 17 -22 µg/dl (470 – 607 nmol/l) – wynik niejednoznaczny (“szara strefa”) – choroba Cushinga prawdopodobna, ale należy wykonać dodatkowe testy oraz w diagnostyce uwzględnić objawy kliniczne i ich nasilenie u pacjenta
• Poziom kortyzolu przed i po stymulacji ACTH:
  • Obie wartości <0,5-2µg/dl – jatrogenny zespół Cushinga lub hypoadrenokortycyzm (podejrzenie choroby Addisona).

Interpretacja wyników jest różna w różnych laboratoriach, zwykle jednak obserwuje się wyraźną reakcję na ACTH – stężenia po 1 godzinie są z reguły trzy razy większe niż poziomy wyjściowe.

Niezależnie jednak od wyjściowego stężenia kortyzolu, gdy jego poziom po podaniu ACTH wynosi ponad 600 nmol/l, należy rozpoznać hiperadrenokortycyzm.

Jest to test o najwyższej swoistości, jednak o niskiej czułości.

Zdarza się dużo wyników fałszywie ujemnych, dlatego też największą pewność uzyskujemy przy wyniku dodatnim.

Ponieważ psy chore na jatrogenną postać zespołu Cushinga wykazują bardzo obniżoną reakcję na stymulację ACTH, jest to test z wyboru przy podejrzeniu tej jednostki chorobowej.

Za jego pomocą nie można jednak ustalić różnic pomiędzy istniejącymi, możliwymi przyczynami syndromu Cushinga i powinien on być uzupełniony innym testem (testem hamowania).

Dodatkowo niektóre psy z guzami nadnerczy reagują prawidłowo na stymulację.

Test hamowania niską dawką deksametazonu – LDDST (pacjent na czczo!)

Zadaniem tego testu jest ocena osi przysadkowo-nadnerczowej, która w przypadkach spontanicznego zespołu Cushinga jest nieprawidłowo oporna na stymulację sterydami egzogennymi.

Metoda bardziej czuła, niż test stymulacji ACTH, jednak mniej specyficzna (zdarza się więcej wyników fałszywie dodatnich).

Daje jednak wysoką pewność w przypadku wyniku ujemnego.

Zaletą tego testu jest fakt, że może zróżnicować przyczynę zespołu Cushinga i określić, czy mamy do czynienia z przysadkową, czy nadnerczową postacią choroby.

Niestety, nie jest metodą użyteczną do diagnozowania jatrogennego zespołu Cushinga , a także hipoadrenokortycyzmu.

Istotą tego testu jest oznaczenie poziomu kortyzolu przed i po iniekcji glikokortykosteroidu o działaniu bezpośrednim.

Generalnie w tym celu używa się deksametazonu.

Normalną odpowiedzią na podaż sterydu egzogennego jest spadek poziomu kortyzolu w ciągu kilku godzin, ponieważ deksametazon hamuje jego produkcję (na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego prowadzi do zmniejszenia sekrecji ACTH).

Po około 2-3 godzinach dochodzi do supresji wydzielania ACTH, która trwa około 24-48 godzin.

Kora nadnerczy produkuje mniej kortyzolu – jego poziom we krwi spada.

W przebiegu syndromu Cushinga to hamowanie jest dużo mniejsze, zwłaszcza przy występowaniu guzów nowotworowych nadnerczy, które produkują kortyzol w sposób autonomiczny (niezależnie od ACTH).

Podanie deksametazonu wpłynie na sekrecję ACTH, hamując ją, jednak nie doprowadzi do zmniejszenia wydzielania kortyzolu.

W efekcie jego poziom nie spadnie lub obniży się tylko nieznacznie.

Tu przysadka zareaguje, a nadnercza nie.

W przebiegu przysadkowej postaci choroby Cushinga deksametazon ma bardzo niewielki wpływ na przysadkę (lub nie ma go wcale).

Po iniekcji sterydu sekrecja ACTH nie jest albo wcale wstrzymana, albo zahamowana jest na krótko,a potem znowu dochodzi do uwalniania hormonu przez przysadkę i stymulowania kory nadnerczy do produkcji kortyzolu.

Efekt:

poziom tego ostatniego spada bardzo nieznacznie lub w ogóle i obniża się tylko na krótki czas.

Badanie to nie nadaje się do rozpoznania jatrogennego zespołu Cushinga ani do kontrolowania przebiegu leczenia.

W praktyce zmieniały się dawki stosowanego deksametazonu.

Obecnie przeprowadza się dwie próby:

hamowanie małymi (0,01-0,02 mg/kg m.c.) i dużymi (0,1-1 mg/kg m.c.) dawkami deksametazonu.

Protokół badania:

• Pierwsze pobranie krwi – oznaczenie poziomu podstawowego kortyzolu (godz. 0).
• Iniekcja deksametazonu dożylnie w dawce 0,01 mg/kg m.c.
• Drugie pobranie krwi po 4 godzinach od iniekcji sterydu (godz. 4). Daje ono wskazówkę o odkładaniu pozostałości i pozwala na ostateczne określenie formy syndromu Cushinga: przysadkowej lub nadnerczowej.
• Trzecie pobranie krwi po 8 godzinach od iniekcji (godz. 8) – oznaczenie wartości tłumionych kortyzolu.

Interpretacja badania:

Przystępując do interpretacji wyników testu w pierwszej kolejności uwzględnia się stężenie kortyzolu w próbce pobranej 8 godzin po iniekcji deksametazonu.

• Jeśli wynik mieści się w zakresie norm fizjologicznych, to:
  • albo u psa nie ma hiperadrenokortzycyzmu,
  • albo (z prawdopodobieństwem rzędu 5-10%) – występuje nadczynność pochodzenia przysadkowego. Zdarza się, że pies ma wczesną postać choroby przysadki, która reaguje jeszcze na farmakologiczną dawkę sterydu zmniejszonym wydzielaniem ACTH, co doprowadza do obniżenia kortyzolu we krwi. W takich sytuacjach należy wykonać test stymulacji ACTH.
• Jeśli stężenie kortyzolu jest powyżej górnej granicy zakresu wartości referencyjnych, u psa najprawdopodobniej występuje nadczynność kory nadnerczy (możliwe wyniki fałszywie dodatnie przy chorobach nie związanych z nadnerczami). Wtedy ocenia się stężenie kortyzolu w próbce wyjściowej i pobranej w czwartej godzinie, aby sprawdzić, jak wydzielanie kortyzolu było hamowane w trakcie całego testu:
  • jeśli w czwartej lub ósmej godzinie obserwuje się spadek stężenia kortyzolu we krwi o co najmniej 50%, ostateczne rozpoznanie brzmi nadczynność kory nadnerczy pochodzenia przysadkowego i nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań czynności nadnerczy.
• Pacjent zdrowy:
  • godz. 0 – kortyzol 1-5 µg /dl – wartości prawidłowe lub nieco podwyższone (w wyniku stresu),
  • godz. 4 – kortyzol <1,4 µg/dl (<50% wartości podstawowych, względnie <10ng/ml),
  • godz. 8 – kortyzol <1,4 µg /dl / <40 nmol/l (dalsze tłumienie po 8 godzinach <10ng/ml).
• Nadczynność kory nadnerczy pochodzenia przysadkowego:
  • “zahamowanie” występuje u 60-65% psów z PDH,
  • gdy w próbce po 4 godzinach stężenie kortyzolu wynosi <1,4 µg/dl, a po 8 godzinach >1,4 µg/dl,
  • gdy w próbce po 4 godzinach stężenie kortyzolu wynosi <50% wartości bazowej, a po 8 godz. > 1,4 µg/dl (> 40 nmol/l),
  • gdy po 8 godzinach stężenie kortyzolu wynosi <50% wartości bazowej, ale zawsze > 1,4 µg/dl.
• Nadczynność kory nadnerczy pochodzenia przysadkowego lub nadnerczowego:
  • gdy w próbce po 4 oraz po 8 godzinach poziom kortyzolu > 1,4 µg/dl,
  • brak jakiegokolwiek efektu sugeruje sekrecyjnie czynne guzy nadnerczy.

Interpretacja wyników testu hamowania niską dawką deksametazonu nierzadko bywa trudna. Poniżej przedstawiam kilka przykładów:

Pacjent 1

Poziomy kortyzolu w teście hamowania niską dawką deksametazonu:

• godz. 0 – 10 µg/dl,
• godz. 4 – 10 µg/dl,
• godz. 8 – 10 µg/dl.

Interpretacja:

Z całą pewnością mamy do czynienia z nadczynnością kory nadnerczy, ponieważ stężenie kortyzolu w 8 godzinie po podaniu sterydu jest > 1,4µg/dl.

Ze względu na fakt, że poziom kortyzolu we wszystkich próbkach był nieprawidłowo wysoki, wyniki mocno sugerują syndrom Cushinga pochodzenia nadnerczowego.

Przy guzach nadnerczy bowiem nie zauważa się hamowania lub jest ono bardzo słabe.

Jednakże na podstawie takich wyników nie można ostatecznie postawić rozpoznania AT, ponieważ nawet 30% psów z przysadkową formą choroby również nie reaguje obniżeniem poziomu kortyzolu.

Dlatego kolejnym testem różnicującym powinno być oznaczenie endogennego ACTH.

Pacjent 2

Poziomy kortyzolu w teście hamowania niską dawką deksametazonu:

• godz. 0 – 10 µg/dl,
• godz. 4 – 6 µg/dl,
• godz. 8 – 4 µg/dl.

Poziom kortyzolu w 8 godzinie jest większy niż 1,4 µg/dl – obecny jest hiperadrenokortycyzm.

Ponieważ u psów z guzami nadnerczy nigdy nie dochodzi do zahamowania wydzielania kortyzolu w teście, nie można tu rozpoznać formy nadnerczowej choroby.

Po 8 godzinach od podania sterydu poziom kortyzolu wynosi 4µg/dl, nastąpiło przynajmniej 50-procentowe zahamowanie wydzielania kortyzolu, co pozwala na postawienie rozpoznania nadczynności kory nadnerczy pochodzenia przysadkowego.

Pacjent 3

Poziomy kortyzolu w teście hamowania niską dawką deksametazonu:

• godz. 0 – 10 µg/dl,
• godz. 4 – 4 µg/dl,
• godz. 8 – 10 µg/dl.

I znowu – poziom kortyzolu > 1,4 µg/dl świadczy o nadczynności kory nadnerczy.

Pomimo, że poziomy kortyzolu w 0 i 8 godzinie są takie same, nie mamy tu do czynienia z nadnerczową formą choroby, gdyż doszło do przynajmniej 50% zahamowania wydzielania w trakcie trwania testu (poziom w 4 godzinie – 4µg/dl) .

Rozpoznanie brzmi:

nadczynność kory nadnerczy pochodzenia przysadkowego.

Wzrost poziomu kortyzolu pomiędzy 4 a 8 godziną odzwierciedla nasilony w tym czasie metabolizm deksametazonu, co często jest obecne u pacjentów z hiperadrenokortycyzmem.

Pacjent 4

Poziomy kortyzolu w teście hamowania niską dawką deksametazonu:

• godz. 0 – 10 µg/dl,
• godz. 4 – 6 µg/dl,
• godz. 8 – 1 µg/dl.

Pomimo wysokiej wartości poziomu podstawowego kortyzolu (10µg/dl), jego stężenie obniżyło się po 8 godzinach do wartości referencyjnych (<1,4µg/dl).

Dlatego też do takiego wyniku należy podejść bardzo ostrożnie.

Z jednej strony nie wskazuje on na nadczynność kory nadnerczy, jednak należy pamiętać, ze nawet 10% psów na przysadkową formą choroby może mieć prawidłowe wyniki testu.

W takiej sytuacji – w przypadku pacjentów z objawami klinicznymi nadczynności kory nadnerczy oraz prawidłowymi wynikami testu hamowania – należy wykonać test stymulacji ACTH lub poczekać 4-6 tygodni i powtórzyć próbę.

Test hamowania wysoką dawką deksametazonu (HDDST)

Przy formie przysadkowej zespołu Cushinga ujemne sprzężenie zwrotne nie jest całkowicie zniesione, podczas gdy przy formie nadnerczowej wydzielanie kortyzolu nie podlega wpływom sterydów egzogennych.

Duże dawki deksametazonu (0,1 mg/kg m.c.) hamują uwalnianie ACTH przez przysadkę, prowadząc w zdecydowanej większości przypadków do wyraźnej supresji poziomu kortyzolu przy przysadkowym zespole Cushinga, natomiast nie dochodzi do zahamowania wydzielania tego hormonu (lub jest ono niewielkie) przy formie nadnerczowej.

Warto zaznaczyć, że około 15-20% psów z przysadkową chorobą Cushinga reaguje małym spadkiem poziomu kortyzolu również przy dużej dawce deksametazonu.

Test ten stosowany jest w celu postawienia dokładniejszego rozpoznania – umożliwia on bowiem wykrycie przyczyny hiperkortyzolemii.

Protokół badania:

• pierwsze pobranie krwi – poziom podstawowy kortyzolu,
• iniekcja dożylna deksametazonu w dawce 0,1 mg/kg m.c,
• drugie pobranie krwi – po 8 godzinach od iniekcji deksametazonu – jest to poziom supresyjny kortyzolu.

Interpretacja badania:

• Poziom supresyjny <50% poziomu podstawowego, względnie <1,4 µg/dl – przysadkowy zespół Cushinga
• Poziom supresyjny >50%poziomu podstawowego , względnie >1,4 µg/dl – nadnerczowy zespół Cushinga

Ważna uwaga dotycząca obu testów – hamowania małymi i dużymi dawkami deksametazonu.

W przypadku hamowania małą dawką w 35-40% przypadków nie dochodzi do supresji kortyzolu (w przebiegu przysadkowej postaci zespołu Cushinga).

Test hamowania dużymi dawkami jest niewiele czulszy – bywa, iż w przebiegu przysadkowej postaci Cushinga steryd w dużej dawce nie wywoła supresji (nawet w 25% przypadków).

Zastanawiając się nad wyborem kolejnych testów i mając na uwadze fakt, że test hamowania dużą dawką deksametazonu “poprawi” statystyki wykrywalności tylko o ok. 10-15%, prawdopodobnie lepszym rozwiązaniem będzie wybór innego testu do diagnostyki. Nie da się rozpoznać guza nadnerczy ani za pomocą LDDST ani HDDST.

Oznaczanie poziomu endogennego ACTH

Oznaczanie endogennego ACTH służy do różnicowania pomiędzy przysadkową a nadnerczową postacią syndromu Cushinga.

Istota testu zasadza się na tym, iż guzy nadnerczy (hormonalnie czynne) powodują hamowanie wydzielania ACTH na skutek ujemnego sprzężenia zwrotnego, podczas gdy przy przysadkowym zespole Cushinga ma miejsce nadmierna sekrecja ACTH.

Interpretacja:

Z powodu nierównomiernego wydzielania ACTH oraz dużego wpływu czynników stresowych na jego poziom, interpretacja wyników może być utrudniona.

• Poziom ACTH w zakresie 9-67 (nawet 80) pg/ml – wartość fizjologiczna.
• Niskie stężenia ACTH <5-20 pg/ml – podejrzenie nadnerczowej postaci zespołu Cushinga.
• Wysokie stężenia ACTH 45-450 pg/ml – podejrzenie przysadkowego zespołu Cushinga lub pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy.
• Wartości pomiędzy 20 a 45 pg/ml – wynik niediagnostyczny (test należy powtórzyć).

Pomimo dość szerokiego wachlarza metod diagnostycznych, brak jest testu, który cechowałby się 100% dokładnością.

Każde z wymienionych badań może dać wyniki ujemne nawet u pacjentów z objawowym HAC.

W takiej sytuacji należy wybrać i przeprowadzić inny test. W przypadku otrzymania wyniku ujemnego w więcej niż dwóch testach, należy wziąć pod uwagę inne rozpoznanie.

Bywa, że u pacjenta w początkowym stadium nadczynności kory nadnerczy testy przesiewowe nie są w stanie wykazać wyniku potwierdzającego.

Wtedy wskazane jest powtórzenie badań po upływie kilku miesięcy, w zależności od pogłębiania się objawów chorobowych.

Jeszcze kilka lat temu istniało sporo kontrowersji, dotyczących diagnostyki HAC.

W 2013 roku w “Journal of Veterinary Internal Medicine” opublikowano oświadczenie, w którym przedstawiono pewne wytyczne odnośnie rozpoznawania spontanicznej nadczynności kory nadnerczy. W opinii tej ujęte jest m.in.:

Prawdopodobieństwo występowania HAC należy określić już na etapie wywiadu z właścicielem oraz badania klinicznego

Badania hormonalne należy wykonać w momencie, gdy istnieją objawy kliniczne sugerujące HAC. Im więcej jest objawów charakterystycznych, tym większe wskazanie do przeprowadzenia testów, jednak wystarczy już obecność już jednego lub kilku symptomów specyficznych dla tej jednostki.

Same wyniki badań laboratoryjnych (badania hematologicznego, biochemicznego surowicy, badania moczu, wskaźnika białko/kreatynina lub wyniki pomiaru ciśnienia krwi) nie stanowią wskazania do przeprowadzenia badań hormonalnych.

Syndrom Cushinga leczenie

Leczenie syndromu Cushinga jest trudne i wymaga ścisłej współpracy lekarza weterynarii z właścicielem zwierzęcia.

Konieczna jest dyscyplina w podawaniu leków, monitorowanie stanu psa oraz stosunkowo częste kontrole.

Pies skazany jest na przyjmowanie leków najczęściej do końca życia, a poważne efekty uboczne dość często towarzyszą wszystkim formom leczenia.

To, jak skuteczne będzie leczenie w głównej mierze zależy od trafności rozpoznania, w szczelności od zidentyfikowania przyczyny, ale również od leczenia chorób współistniejących (np. cukrzycy).

Truizmem byłoby stwierdzenie, że przed rozpoczęciem leczenia zawsze należy być pewnym diagnozy.

Jednak w przypadku podejrzenia tak poważnej choroby, jaką jest zespół Cushinga, bezwzględnie należy pozbyć się wszelkich wątpliwości zanim wprowadzi się mocne i obciążające leki.

Pacjent musi mieć spójne objawy kliniczne, wyniki badań zgodne z przebiegiem klinicznym oraz wyniki testów laboratoryjnych potwierdzające podejrzenie choroby.

Czasem zdarza się, że syndrom Cushinga jest mocno prawdopodobny, jednak wyniki testów go nie potwierdzają.

Wtedy należy powtórzyć testy po kilku tygodniach lub rozważyć wykonanie dodatkowych (np. test stymulacji ACTH z określeniem panelu hormonów płciowych).

Bywa również, że pies ma minimalnie nasilone objawy kliniczne, a z kolei testy potwierdzają występowanie choroby.

Należy się upewnić, czy wyniki nie są fałszywie dodatnie (zdarza się tak przy silnym stresie lub występowaniu konkurencyjnych, nie-nadnerczowych schorzeń).

Brak jest dowodów, że nawet przy początkach Cushinga wczesne leczenie jest korzystne.

Z całą pewnością jednak należy leczyć psa, gdy objawy kliniczne wpływają na jakość życia zwierzęcia, właściciela lub występują symptomy, które mogą pośrednio wskazywać na HAC np.:

• nadciśnienie,
• infekcje dróg moczowych,
• białkomocz.

Leczenie syndromu cushinga pochodzenia przysadkowego

Trilostan (Vetoryl) dla psa

Trilostan to jedyny zarejestrowany w Polsce lek do stosowania u psów z nadczynnością kory nadnerczy, stosowany jako lek pierwszego rzutu.

Trilostan należy do grupy odwracalnych inhibitorów syntezy steroidów.

Innymi słowy blokuje tworzenie glikokortykosteroidów oraz – w mniejszym stopniu – mineralokortykoidów. Obniża w ten sposób poziom krążącego kortyzolu, dzięki czemu objawy kliniczne ustępują.

Blokada syntezy sterydów jest odwracalna, a jej nasilenie zależy od dawki.

Trilostan jest lekiem krótkodziałającym i wymaga podawania minimum 1 raz dziennie z posiłkiem.

Większość psów dobrze go toleruje i bardzo rzadko pokazują objawy niedoczynności kory nadnerczy podczas jego stosowania.

Często natomiast dochodzi do niewielkiego, bezobjawowego wzrostu poziomu potasu we krwi.

Lek jest najbardziej efektywny przy przysadkowej formie nadczynności kory nadnerczy (choć nie we wszystkich przypadkach).

Producent zaleca podawanie trilostanu w dawce 3-6 mg/kg m.c. doustnie co 24 godziny. Dostępne są kapsułki o różnych gramaturach (10, 30, 60 i 120 mg).

Najlepiej jest podawać go wraz z jedzeniem, wtedy jest najbardziej skuteczny.

Dawka może być modyfikowana w zależności od odpowiedzi na leczenie i wyniki testu stymulacji ACTH.

Zalecane dawki to:

• 30 mg doustnie dla psów o masie ciała <5 kg
• 60 mg dla psów 5-30 kg
• 120 mg dla psów > 30 kg.

Skuteczność leku ocenia się za pomocą testu stymulacji ACTH, który powinien być wykonany w 10-14, 30 i 90 dniu leczenia, a następnie regularnie co 3 miesiące.

Także po każdorazowej zmianie dawki należy wykonywać test wg podanego protokołu.

Próbka krwi powinna być pobrana na 4-6 godzin po podaniu leku, gdy stężenie kortyzolu jest na najwyższym poziomie – jeśli wykona się badanie w innym czasie, stężenie kortyzolu może mieć zupełnie inną wartość.

• Stężenie kortyzolu po podaniu ACTH < 20 nmol/l (0,7μg/dl) – należy przerwać podawanie trilostanu i uważnie obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia objawów hipokortyzolemii.
• Stężenie kortyzolu po podaniu ACTH w przedziale 0,7-1,5 μg/dl – należy wstrzymać podawanie trilostanu na 48 godzin, a następnie wznowić leczenie, zmniejszając jednocześnie dawkę leku o 50%.
• Stężenie kortyzolu po podaniu ACTH > 120 nmol/l (4,3 μg/dl) – należy zwiększyć dawkę leku o 50-100%.
• Stężenie kortyzolu po podaniu ACTH pomiędzy 20 a 120 nmol/l (0,7-4,3 μg/dl) oraz pacjent czuje się dobrze – dawka trilostanu powinna zostać niezmieniona.

W sytuacji, gdy zwierz czuje się źle (pomimo prawidłowych wartości kortyzolu), trilostan powinien być podawany 2 razy dziennie.

Ocenę kliniczną pacjenta i test stymulacji ACTH powtarza się w ciągu 2 tygodni od zmiany dawki.

W sytuacji, gdy po wprowadzeniu trilostanu osiągnie się stabilizację objawów klinicznych, pacjent czuje się dobrze, a wartości kortyzolu mieszczą się w optymalnym przedziale, kontrolne badania oraz test stymulacji ACTH powinny być powtarzane minimum co 3-6 miesięcy, czasami częściej (np. w sytuacji, gdy pojawią się objawy nadczynności kory nadnerczy albo wręcz przeciwnie – hipokortyzolemii).

U niektórych pacjentów wyniki testu stymulacji ACTH mieszczą się w optymalnym przedziale, a mimo wszystko przejawiają oni objawy nadczynności kory nadnerczy.

W takiej sytuacji zaleca się podzielenie dawki trilostanu na 2 podania co 12 godzin, a następnie powinno się wykonać test stymulacji ACTH i ewentualnie dokonać korekty dawki leku.

Należy kontrolować pracę nerek wykonując badanie biochemiczne surowicy, oraz ocenę poziomu elektrolitów.

Wielu pacjentów wymaga modyfikacji dawek trilostanu w trakcie leczenia.

Należy zachować ostrożność, jeśli pacjent otrzymuje jeszcze inne leki, takie jak np.:

• spironolakton,
• inhibitory konwertazy angiotensyny.

U zwierząt z chorobami serca lub nerek należy bardzo ostrożnie stosować ten lek i częściej kontrolować stan pacjenta, pomimo tego, że cechuje się mniejszą “szkodliwością” niż mitotan (inny lek, stosowany w leczeniu syndromu Cushinga). Kobiety w ciąży nie powinny mieć z nim bezpośredniego kontaktu.

Po wprowadzeniu leku, średnio po około 2-4 dniach mogą pojawić się niegroźne objawy uboczne, jak np.:

• zmniejszone łaknienie,
• nieznaczna apatia.

Często ustępują one samoistnie lub po zmniejszeniu dawki leku.

W sytuacji, gdy pojawią się poważniejsze symptomy, należy przerwać podawanie leku i przez 1-2 dni podawać psu prednizolon. Należą do nich:

• biegunka,
• wymioty,
• otępienie.

Niebezpieczne zaburzenia elektrolitowe pojawiają się rzadko.

W takich sytuacjach pacjenci wymagają podawania bardzo małych dawek trilostanu już do końca życia.

Skutki uboczne trilostanu:

• umiarkowana senność,
• spadek apetytu przez 2-4 dni od rozpoczęcia leczenia (najprawdopodobniej na skutek hipokortyzolemii),
• umiarkowane zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. hiperkaliemia),
• rzadko – objawy wyraźnej niedoczynności kory nadnerczy,
• sporadyczne przypadki ostrej martwicy nadnerczy.

Przy zaobserwowaniu jakichkolwiek niepokojących objawów właściciel powinien jak najszybciej skontaktować się z lekarzem weterynarii.

W takich sytuacjach konieczne może być chwilowe zaprzestanie podawania leku, wykonanie testu stymulacji oraz leczenie wspomagające.

Mitotan

Podstawowym lekiem, który miał zastosowanie w leczeniu nadczynności kory nadnerczy był Mitotan (Lysodren, o’p’DDD).

Obecnie zastępowany z powodzeniem przez Trilostan.

Mitotan jest nieco skuteczniejszy od vetorylu, ale częściej wywołuje efekty uboczne. Obecnie lekarze sięgają po niego, gdy trilostan okaże się nieskuteczny.

Mitotan niegdyś stosowany był jako insektycyd (zamiennik DDT), szybko jednak wykazał właściwości adrenokortykolityczne.

Wykazuje działanie cytotoksyczne w stosunku do kory nadnerczy, co powoduje zmniejszenie produkcji glikokortykosteroidów. Mitotan może wywołać martwicę całej kory nadnerczy, szczególnie jej części pasmowatej i siatkowatej (warstwa kłębkowata wytwarza nowe komórki kory nadnerczy).

Działanie mitotanu jest najbardziej wyraźne w przypadku przerośniętych nadnerczy, jednak jego efekt (zmiana testu stymulacji) widoczny jest również przy nadnerczach normalnych.

Dlatego też jego stosowanie musi odbywać się z dużą ostrożnością.

Istnieją dwie opcje leczenia mitotatem:

1. Tradycyjna, która ma celu kontrolowanie nadczynności nadnerczy u psów bez objawów klinicznych hiperkortyzolemii. Zalecana jest ona w początkowym leczeniu syndromu Cushinga.
2. Adrenalektomia farmakologiczna, której celem jest zniszczenie kory nadnerczy (czyli przejście od stanu hiper – do hipokortyzolemii). Rozważa się ja tylko u psów, które nie odpowiadają na leczenie tradycyjne lub przestały odpowiadać na leczenie mitotanem po długim czasie jego stosowania.

Tradycyjne leczenie mitotanem składa się z dwóch etapów:

1. Indukcji (do osiągnięcia kontroli choroby).
2. Fazy podtrzymującej (leczenie dożywotnie, zapobiegające nawrotowi objawów klinicznych).

Faza indukcji

Zanim rozpocznie się podawanie mitotanu, właściciel powinien przez kilka dni określać ilość wypijanej w ciągu doby wody oraz oddawania moczu przez chorego psa.

Jest to bardzo ważne, ponieważ informacje te są kryteriami wyjściowymi, służącymi później do oceny skuteczności leczenia indukcyjnego oraz decydującymi o wejściu w fazę leczenia podtrzymującego.

Kiedy już zostanie to ustalone, rozpoczyna się leczenie mitotanem:

• Podawanie inicjuje się dość wysoką dawką początkową 50 mg/kg m.c. / dzień w dwóch dawkach podzielonych. Mitotan jest bardziej efektywny, jeśli podawany jest w formie pokruszonej, wymieszany z niewielką ilością oleju roślinnego oraz podawany z jedzeniem.
• Leczenie takie kontynuowane jest w zalecanej dawce aż do wyraźnego zmniejszenia zespołu poliurii/polidypsji. Należy więc bardzo dokładnie monitorować ilość wypijanej wody oraz oddawanego moczu także po rozpoczęciu leczenia mitotanem.
• Właściciel powinien być w stałym kontakcie z lekarzem weterynarii . Ze względu na fakt, że terapię rozpoczyna się w domu, istotna jest rola opiekuna psa w monitorowaniu przebiegu leczenia po to, by uniknąć niebezpieczeństwa rozwinięcia się głębokiej hipokortyzolemii, a także jak najszybciej przejść w fazę podtrzymującą. Ocenie poddawane są:
  • aktywność psa,
  • stan świadomości,
  • apetyt,
  • ilość spożywanej wody,
  • stan ogólny psa.

• Natychmiastowy kontakt z lekarzem weterynarii wymagany w momencie zauważenia objawów takich, jak senność, wymioty, osłabienie, zmniejszenie ilości przyjmowanej wody. W przypadku stwierdzenia niepokojących symptomów może zapaść decyzja nawet o zaprzestaniu podawania mitotanu.
• Średni czas trwania tego etapu wynosi 5-15 dni, ale znaczne i nieprzewidywalne różnice osobnicze sprawiają, że odpowiedź na leczenie może być szybka i pojawiać się już po 3 dobie leczenia.
• Faza indukcji jest zakończona, jeśli stwierdzi się zmniejszenie nasilenia apetytu albo gdy dzienne spożycie wody przez psa spadnie do poziomu <80ml/kg m.c. W tym momencie należy przerwać leczenie mitotanem. Potwierdzeniem jest wynik testu stymulacji ACTH, który wykonywany jest zwykle 5-7 dni po rozpoczęciu leczenia. Ale to na barkach opiekuna zwierzęcia leży “wyłapanie” momentu, gdy objawy kliniczne hiperkortyzolemii wycofują się. Dlatego właśnie sprawą ogromnej wagi jest ścisły monitoring zwierzęcia.
• Brak odpowiedzi terapeutycznej w ciągu 30 dni jest rzadki. W takiej sytuacji zaleca się ponowne gruntowne zbadanie pacjenta wraz z powtórzeniem testów oceniających czynność nadnerczy.
• Szybkość, z jaką psy odpowiadają na leczenie inicjujące może stanowić wskazania dla drugiej fazy szybka odpowiedź na leczenie inicjujące sugeruje słabą dawkę podtrzymująca i na odwrót.
  • Test stymulacji ACTH należy wykonać gdy:
    • nastąpi zauważalne zmniejszenie apetytu i pragnienia po wprowadzeniu mitotanu,
    • zwierzę staje się apatyczne, pojawia się biegunka lub wymioty,
    • lub w 7 dobie leczenia.
  • Celem fazy indukcji jest nieznaczne zahamowanie czynności kory nadnerczy, czyli poziom kortyzolu po ACTH powinien być w przedziale 1-5µg/dl (27-138 nmol/l).
• Czas indukcji wynosi zwykle 5-10 dni. U prawie wszystkich psów z przysadkową nadczynnością kory nadnerczy reakcja obserwowana jest w ciągu pierwszych 14 dni leczenia. Wtedy należy przejść na dawkę podtrzymującą mitotanu, a test stymulacji ACTH wykonywać początkowo co miesiąc, a później co 3 miesiące.

Faza podtrzymująca

PO wykonaniu testu leczenie podtrzymywane jest w tej samej lub o połowie mniejszej dawce jeden do dwóch razy w tygodniu, w zależności od nasilenia objawów.

W trakcie terapii należy monitorować poziom:

• mocznika,
• sodu,
• potasu we krwi.

Pierwsze efekty terapii z reguły widoczne są jako zmniejszenie zapotrzebowania na pokarm (pies wyraźnie mniej je i/lub czas jego posiłku się wydłuża).

Jednocześnie zdecydowanemu osłabieniu ulega pragnienie – pies wypija mniej niż 60 ml/kg/dzień.

W ciągu pierwszego miesiąca leczenia pacjent staje się bardziej uważny i odporny na wysiłek.

Objawy skórne wycofują się trochę wolniej, ale w ciągu 3-6 miesięcy włosy odrastają w prawidłowy sposób.

Jednak zanikanie wyłysień nie jest liniowe i przewidywalne – w dużej mierze zależy od początkowego stopnia zaniku skóry oraz czasu, jaki upłynął od pojawienia się pierwszych objawów dermatologicznych, a rozpoczęciem leczenia.

Należy pamiętać, że w trakcie leczenia może nastąpić przejściowe pogorszenie stanu skóry po kilku tygodniach leczenia.

Często dochodzi do rozwoju zespołu łojotokowego oraz świądu.

U wielu psów dochodzi po pewnym czasie do nawrotu objawów choroby i konieczne jest zweryfikowanie dawki mitotanu.

Jeśli wynik testu stymulacji ACTH sugeruje, że nie udało się zahamować czynności kory nadnerczy (stężenie kortyzolu po podaniu ACTH > 250 nmol/l (>9μg/dl), należy przez 3 kolejne dni kontynuować podawanie leku w dawce wyjściowej i sprawdzić efekt, powtarzając test.

Zdarza się także, że u pacjenta rozwinie się nietolerancja na mitotan.

Wtedy pojawiają się objawy ze strony układu pokarmowego, ale bez jednoczesnego obniżenia stężenia kortyzolu w teście stymulacji ACTH.

U tych psów należy zastosować inne leki do leczenia nadczynności kory nadnerczy.

Efekty uboczne mitotanu

• Najczęściej pojawiają się zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego – wymioty i/lub biegunka, co wymusza natychmiastowe przerwanie leczenia lub zmniejszenia częstotliwości podawania leku (do 1-2 razy w tygodniu).
• Objawy ostrej niewydolności nadnerczy (w postaci ogólnego osłabienia, braku łaknienia, wymiotów, biegunki lub śpiączki) mogą pojawić się, jeśli efekt terapeutyczny nie pojawia się wystarczająco szybko lub nie dostrzeże się w porę zmniejszonego apetytu lub pragnienia. Wówczas może być konieczne podawanie glikokortykoidów egzogennych. Dlatego dobrze jest, jeśli właściciel zwierzęcia ma w domu prednizolon (warto zadbać o to jeszcze przed rozpoczęciem leczenia) i może go podać psu stosunkowo szybko.
• Niekiedy dochodzi do hiperkaliemii i hiponatremii (wzrost poziomu potasu oraz spadek poziomu sodu we krwi). W takiej sytuacji należy wykonać test stymulacji ACTH. Stężenie kortyzolu wynosi wtedy zwykle < 20nmol/l (<0,7μg/dl). Wymagane jest podanie pacjentowi płynów dożylnie, glikokortykosteroidów i – przy hiperkaliemii – mineralokortykoidów. Niektórzy pacjenci wymagają podawania gliko- i mineralokortykoidów do końca życia, a inni powracają do stanu nadczynności kory nadnerczy.

Przechodząc z trilostanu na mitotan (lub odwrotnie) wskazane jest poczekać, aż objawy kliniczne nadczynności nadnerczy powrócą, potwierdzając w ten sposób brak hamowania nadnerczowego.

Nie powinno się jednak czekać zbyt długo ze zmianą leku (np. do momentu, kiedy test ACTH znowu wskaże nadczynność kory nadnerczy), ponieważ czasem trwa to miesiącami, a w tym czasie może dochodzić do pojawienia się poważnych objawów hiperkortyzolemii.

Ketokonazol

Może on zmniejszać syntezę hormonów sterydowych, dlatego był stosowany w leczeniu syndromu Cushinga zarówno u zwierząt, jak i u ludzi.

U psów dawką klasycznie stosowaną jest 30 mg/kg/dzień w dwóch dawkach podzielonych.

Poprawa zwykle widoczna jest po 2 miesiącach leczenia.

Obecnie ketokonazol został wyparty przez trilostan i jego stosowanie jest kontrowersyjne.

L-DEPRENYL (inhibitor oksydazy monoamidu)

Substancja czynna – selegilina – stosowana w niektórych krajach do leczenia przysadkowej formy nadczynności kory nadnerczy.

Selegilina jest inhibitorem monoamikooksydazy typu B (MAOBI).

Oksydaza monoaminowa jest enzymem w mózgu, który rozkłada dopaminę, a więc blokowanie to zwiększa poziom dopaminy w mózgu. Dzięki temu doprowadza pośrednio do spadku poziomu ACTH (hamujący wpływ na przysadkę ma uwalniana z podwzgórza dopamina).

Dużą zaletą tej formy leczenia jest to, że selegilina nie koliduje z enzymami adrenalnymi i nie jest adrenolityczna, dlatego monitorowanie opiera się wyłącznie na objawach klinicznych.

Nie zaleca się monitorowania hormonalnego (nie trzeba wykonywać testów stymulacji ACTH ani oznaczać poziomu elektrolitów).

W minimalnym stopniu wpływa na funkcjonowanie układu dokrewnego, co w pewnym stopniu przynosi poprawę stanu klinicznego pacjenta.

W związku z jej działaniem ma zastosowanie tylko do leczenia przysadkowej postaci zespołu Cushinga.

Podaje się ją w dawce 1 mg/kg m.c.

Jeśli w ciągu miesiąca objawy kliniczne nie poprawią się, podaje się dawkę 2 mg/kg m.c./dobę.

Jeśli w ciągu kolejnego miesiąca nie nastąpi poprawa, przerywa się leczenie, gdyż dalsze zwiększanie dawki nie pomoże pacjentowi.

Skuteczność leczenia selegiliną u psów o łagodnym lub umiarkowanym obrazie klinicznym hiperkortyzolemii oszacowano na 50-70%.

U psów z poważniejszymi objawami wynosi ona 20-30%.

Wycięcie przysadki

Zabieg kontrowersyjny, wymagający dużej zręczności chirurgicznej i ogromnego doświadczenia.

Zalecane jest zwłaszcza przy dużych gruczolakach, jednak bardzo często rozwijają się powikłania pooperacyjne:

częsty rozwój cukrzycy jako następstwo martwicy trzustki czy niewydolność tarczycy.

Radioterapia

Skutecznie zmniejsza ona rozmiar guza oraz ogranicza lub eliminuje objawy neurologiczne u psów z objawami zespołu makrogruczolaka przysadki.

Leczenie syndromu cushinga pochodzenia nadnerczowego

Uzasadnionym leczeniem przyczynowym zespołu Cushinga pochodzenia nadnerczowego jest chirurgiczne usunięcie nadnercza. Zabieg ma sens tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z guzami niezłośliwymi, nie naciekającymi oraz względnie niewielkimi.

Warunkami przeprowadzenia tego typu zabiegu powinny być:

duże doświadczenie chirurga oraz możliwość zapewnienia właściwej intensywnej opieki pooperacyjnej.

Kontrowersje co do adrenalektomii budzi przede wszystkim fakt późniejszego postępowania farmakologicznego.

Nadnercza wydzielają nie tylko kortyzol, ale i inne ważne hormony, dlatego stan gospodarki wodno-elektrolitowej jest mocno zaburzony.

Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, że drugie nadnercze z reguły jest w zaniku, więc nie jest zdolne do natychmiastowego przejęcia funkcji po wycięciu nadnercza strony przeciwnej.

Właściwe przygotowanie pacjenta do operacji może zwiększyć szanse jej powodzenia.

Przed zabiegiem warto wprowadzić leczenie trilostanem, gdyż mitotan może powodować kruchość masy guza nowotworowego.

Zwierzęta, które nie były wcześniej leczone farmakologicznie to trudni pacjenci i u nich po zabiegu może dojść do rozwoju ostrej niewydolności kory nadnerczy.

Warty uwagi jest również fakt, że nawet po – wydawałoby się – prawidłowo wykonanym zabiegu mogą powrócić objawy nadczynności kory nadnerczy.

Główne założenia postępowania okołooperacyjnego w przypadku adrenalektomii:

• Nie ma wskazań do podawania glikokortykosteroidów na kilka dni przed zabiegiem, ponieważ ułatwiają one pojawienie się zaburzeń wodno-elektrolitowych i zwiększają ryzyko zatorowości.
• Początkowo podaje się dożylnie płyny (NaCL lub płyn Ringera), tuż przed zabiegiem dodaje się do płynów deksametazon w dawce od 0,02-0,04 mg/kg m.c. w taki sposób, by cała dawka została podana w ciągu 6 godzin.
• Należy zapewnić pacjentowi minimum 24-godzinną intensywną opiekę medyczną po zabiegu, gdyż bardzo często dochodzi w tym czasie do powikłań.
• Obowiązkowo należy kontrolować poziom elektrolitów we krwi.
• Po zabiegu podaje się mineralokortykoidy (np. octan dezoksykortykosteronu) w dawce 0,1 mg/kg m.c.
• Następnie podawany jest deksametazon w iniekcji do momentu, gdy pies zacznie przyjmować pokarm samodzielnie. Gdy to się stanie, podaje się prednizon doustnie: dawka początkowa 1 mg/kg m.c. rano i wieczorem przez kilka dni, następnie stopniowo zmniejszana tak, by w ciągu 2 miesięcy je odstawić.
• Jeśli ilość sodu zmniejsza się, a ilość potasu wzrasta do 5,5 mEq/L konieczne jest podawanie mineralokortykodów.

Nadnerczowa postać nadczynności kory nadnerczy leczona jest z reguły farmakologicznie z zastosowaniem leków, wymienionych przy leczeniu przysadkowej formy hiperkortyzolemii.

Trilostan nie jest cytotoksyczny, a więc w porównaniu z mitotanem prawdopodobnie wykazuje niższą skuteczność w zapobieganiu przerzutom i ich zwalczaniu.

Leczenie jatrogennego syndromu cushinga

Długotrwałe i intensywne podawanie glikokortykosterydów powoduje zahamowanie czynności przedniego płata przysadki mózgowej w zakresie wydzielania ACTH.

W takich warunkach kora nadnerczy nie ulega fizjologicznemu pobudzeniu, czego konsekwencją jest wydzielanie mniejszej ilości kortyzolu, a stąd już tylko krok do mniej lub bardziej zaawansowanego zaniku.

W takiej sytuacji nagłe odstawienie sterydu staje się przyczyną ostrej niewydolności kory nadnerczy (tzw. przełom nadnerczowy). Dlatego też w żadnym wypadku nie należy nagle przerywać stosowanych dotychczas leków ani szybko ograniczać ich dawki.

Do objawów niewydolności kory nadnerczy należą:

• podniecenie,
• zaburzenia świadomości,
• słabo wyczuwalne tętno, niskie ciśnienie tętnicze,
• wymioty,
• mimowolne oddawanie moczu i kału,
• przebarwienia skóry w okolicy odbytu i sromu,
• upośledzone łaknienie,

Jatrogenny zespół Cushinga wymaga zupełnie innego podejścia terapeutycznego niż spontaniczna hiperkortyzolemia.

Mamy tu bowiem do czynienia właściwie z niedoczynnością kory nadnerczy, chociaż objawy kliniczne wskazują na nadczynność.

Konieczne jest więc powolne wycofywanie kortykosteroidów.

Powolna redukcja dawek sterydów powinna następować w ciągu kilku miesięcy (3-12 miesięcy), przy czym dotychczas stosowany lek należy – w miarę możliwości – zastępować innym z tej samej grupy, ale o słabszym działaniu, np.:

• deksametazon – prednizonem/prednizolonem,
• prednizolon – hydrokortyzonem.

Następnie wprowadza się terapię naprzemienną, polegającą na podawaniu leków co drugi dzień.

W momencie wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy, należy okresowo zwiększyć dawkę leku lub wrócić do codziennego stosowania.

W razie wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy pacjentowi należy podać dożylnie 0,9% NaCl z dodatkiem glukozy oraz hydrokortyzon w dawce 8-20 mg/kg m.c. w odstępach co 4-6 godzin aż do ustąpienia objawów. Należy pamiętać o diecie obfitującej w pełnowartościowe białko.

Wspomagająco stosuje się:

• leki osłaniające błonę śluzową żołądka,
• leki zmniejszające nadkwaśność,
• leki przeciwwydzielnicze.

Należy kontrolować stężenie potasu we krwi i w razie konieczności uzupełniać jego niedobory.

Leczenie współistniejącej cukrzycy

Często zdarza się, że hiperkortyzolemii towarzyszy cukrzyca, trudna do ustabilizowania pomimo podawania insuliny.

Niestety, dopóki nie ustabilizujemy hiperkortyzolemii, nie jest możliwa prawidłowa kontrola glikemii… Dlatego na początku leczenia najważniejszym celem jest obniżenie poziomu kortyzolu.

Leczenie insuliną może być wskazane w początkowym okresie, jednak nie po to, by osiągnąć normoglikemię, a raczej w celu uniknięcia poważnej kwasicy ketonowej oraz poważnej hiperglikemii.

Dlatego zalecane są klasyczne dawki (0,5-1 U/kg) insuliny średnio długodziałającej.

Należy kontrolować poziom cukru we krwi i w moczu, jednak modyfikacja dawek insuliny i ostateczna kontrola glikemii rozpoczyna się dopiero, gdy hiperkortyzolemia jest już opanowana i rozpoczyna się leczenie podtrzymujące.

Niezależnie od przyczyny zespołu Cushinga, zanim podejmie się decyzję o rozpoczęciu leczenia hiperkortyzolemii należy upewnić się, że pacjent nie choruje na inne choroby, które mogą mieć wpływ na przebieg kliniczny.

Leczenie nadczynności nadnerczy nie jest pozbawione ryzyka.

Leki, które są stosowane, obniżając stężenie krążącego we krwi kortyzolu, mogą powodować różne powikłania, a także nasilenie innych objawów równocześnie występujących chorób, jak np. choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis), atopia.

Nie ma jednego, idealnego sposobu leczenia nadczynności kory nadnerczy.

Zważywszy na złożoność tej choroby oraz konsekwencje metaboliczne hiperkortyzolemii, każdy przypadek powinien być dogłębnie przeanalizowany, a leczenie dostosowane indywidualnie.

Właściciel zwierzęcia powinien móc dokonać świadomej decyzji dotyczącej sposobu leczenia.

Na początku terapii należy sięgać po leki jak najmniej toksyczne, ale jeśli w ciągu trzech miesięcy nie dojdzie do poprawy stanu klinicznego pacjenta, nie należy zwlekać ze zmianą sposobu leczenia.

Nie powinno się również stosować leków, które okazały się nieskuteczne.

W miarę upływu czasu (miesięcy, lat) może być konieczne zwiększenie dawki stosowanego leku i częstotliwości jego podawania.

Nieleczona nadczynność kory nadnerczy

Co się dzieje w sytuacji, gdy nie podjęto leczenia nadczynności kory nadnerczy?

Może dojść do niebezpiecznych i – niestety – często kończących się śmiercią powikłań, takich jak:

• cukrzycy,
• nadciśnienia układowego,
• zapalenia trzustki,
• uszkodzenia kłębuszków nerkowych,
• kamicy moczowej,
• choroby zatorowo-zakrzepowej.

Zespół Cushinga dieta

W przebiegu tej choroby dochodzi do zauważalnego wzrostu cholesterolu oraz trójglicerydów w surowicy.

Nadmierna stymulacja lipolizy przez glikokortykosteroidy oraz wzmożona tendencja do odkładania się tłuszczu znacznie obciąża wątrobę.

Występowanie hepatopatii posteroidowej może prowadzić do zastoju żółci, co w przyszłości może nasilać zaburzenia lipidowe.

Dieta w przypadku przewlekłej hiperlipidemii powinna uwzględniać:

1. Podawanie psu żywienia z ograniczoną zawartością tłuszczu. (<25g/1000 kcal) z umiarkowaną zawartością białka (zwykle > 18% lub 60g białka/1000 kcal).
2. Suplementacja kwasami omega-3.
3. Dodatek włókna pokarmowego.
4. Dodatek antyoksydantów.

Zawsze jednak należy uwzględnić choroby towarzyszące (np. cukrzyca), dlatego dieta powinna być dostosowana indywidualnie do każdego pacjenta.

Zespół Cushinga rokowanie

Rokowania dotyczące przeżycia u psów z przysadkową formą nadczynności kory nadnerczy uzależnione są od wieku i stanu ogólnego zwierzęcia, a także od zaangażowania właściciela.

Średni czas przeżycia od momentu rozpoznania wynosi 30 miesięcy, u młodszych psów może być on znacznie dłuższy (nawet 4 lata). Z reguły przyczyną śmierci są powikłania hiperkortyzolemii lub inne choroby wieku geriatrycznego.

Po adrenalektomii średnia wieku u psów wynosi ok. 36 miesięcy.

U psów z gruczolakiem kory nadnerczy lub rakiem nie przerzutującym rokowanie jest dobre. Psy z rakiem z przerzutami zwykle umierają w ciągu roku.

Leczenie farmakologiczne spontanicznej nadczynności kory nadnerczy umożliwia zwalczenie objawów hiperkortyzolemii, ale nie prowadzi do wyleczenia pacjenta.

Musi ono trwać przez resztę życia zwierzęcia, a opiekunowie muszą pogodzić się z perspektywą regularnych wizyt kontrolnych.

Wszystkie stosowane leki mają działania niepożądane oraz pewne ograniczenia, z którymi należy się liczyć jeszcze przed wprowadzeniem terapii. Należy uzmysłowić sobie, że koszty leczenia i monitorowania pacjentów z nadczynnością kory nadnerczy są znaczne, zwłaszcza w czasie pierwszych 6 miesięcy.

W większości przypadków zespół Cushinga nie jest stanem zagrażającym życiu zwierzęcia i często bywa tak, że bardziej wpływa na życie właściciela niż psa.

Zdarza się, że leczenie ogranicza się do leczenia powikłań związanych z tą chorobą (np. zakażeń dróg moczowych, chorób skóry czy cukrzycy), ponieważ środki finansowe opiekuna psa są ograniczone i nie decyduje się on ponieść dość wysokich kosztów.

Czasami z kolei przebieg choroby jest tak łagodny, że nie daje on podstaw do wdrożenia leczenia.

Natychmiastowe rozpoczęcie terapii w gruncie rzeczy konieczne jest tylko w niektórych przypadkach, kiedy objawy kliniczne są ciężkie (np. wyraźna nietolerancja wysiłkowa, znaczna otyłość, cukrzyca nie poddająca się leczeniu lub zespół polidypsji /poliurii nasilony tak bardzo, że nie akceptowany przez właściciela).

Jednakże większość opiekunów psów decyduje się na leczenie po to, by ograniczyć objawy kliniczne i możliwość wystąpienia późniejszych powikłań.

W tej sytuacji rokowanie zwykle jest pomyślne.

Skuteczność leczenia trilostanem oszacowano na 67% – pozwala on na zmniejszenie objawów klinicznych w ciągu 3-6 miesięcy.

Średni czas przeżycia psów wynosi od 664 do 900 dni. Dla porównania średni okres przeżycia dla psów leczonych mitotanem wynosi 810-900 dni.

Podsumowanie

Na koniec chciałabym jeszcze poruszyć temat obaw właścicieli psów, u których stwierdzono nadczynność kory nadnerczy.

Jest to bez wątpienia choroba przewlekła, a sama diagnoza jest niejednokrotnie trudna do zaakceptowania przez opiekunów cierpiących na nią zwierząt.

Wizja dożywotniego podawania leków, bardzo częstych kontroli i nieustających badań napawa lękiem, smutkiem, a także poczuciem niechęci i zwątpienia.

Dodatkowo sam obraz kliniczny jawnej postaci hiperkortyzolemii bywa niejednokrotnie bardzo trudny do zaakceptowania przez właścicieli.

Zdarzają się sytuacje, gdy rozważane jest oddanie psa lub nawet jego eutanazja, ponieważ zwierzak oddaje mocz w całym domu, intensywnie linieje, co chwilę trzeba mu uzupełniać wodę w misce itd.

Należy jednak uzmysłowić sobie, że jest to zaburzenie przewlekłe, ale możliwe do leczenia.

Objawy po wprowadzeniu terapii zwykle ustępują, a opiekunowie dość szybko przyzwyczajają się do regularnych wizyt oraz podawania leków.

Drugą stroną medalu są koszty, które niestety są dość spore.

Sam proces diagnostyczny jest sam w sobie wyczerpujący i to zarówno czasowo, jak i finansowo, a w jego przebiegu pojawia się irytacja, zwątpienie oraz narastający opór ze strony opiekunów.

W tej kwestii wiele zależy od wiedzy i doświadczenia lekarza, który może umiejętnie dobrać badania i testy diagnostyczne oraz je zinterpretować. Choć nawet i wówczas, gdy właściciel zgodzi się na wykonanie dość kosztownych testów, ich wynik może być niejednoznaczny i zaistnieje konieczność poszerzenia diagnostyki.

To bardzo nadwyręża cierpliwość, a także kieszeń posiadacza chorego psa.

Często bardzo trudno jest wytłumaczyć opiekunom, że ustalenie rozpoznania również odbywa się poprzez eliminację innych jednostek chorobowych, co jest bardzo ważne z medycznego punktu widzenia, ale czasem nie do zaakceptowania przez właściciela.

W zdecydowanej jednak większości opiekunowie psów są zdolni do wielu poświęceń, czego my – lekarze – jesteśmy w pełni świadomi.

Bo przecież najważniejsze w tym wszystkim, to znalezienie odpowiedzi na pytanie “co dolega Twojemu psu” oraz wprowadzenie odpowiedniego leczenia.

Nie wydłuży ono zasadniczo czasu przeżycia, ale na pewno zdecydowanie poprawi komfort życia zarówno zwierzęcia, jak i jego właściciela.