Zapadanie tchawicy psa: objawy, leczenie [lek wet Krystyna Skiersinis]

Zapadanie tchawicy u psa (collaps tracheae) to schorzenie znane wielu właścicielom ras miniaturowych, szczególnie psów rasy Yorkshire terrier i chihuahua.

Napadowy kaszel u psa, zwłaszcza w momentach ekscytacji, dziwne „gęganie” oraz nawracające infekcje górnych dróg oddechowych występujące u dorosłych lub starszych psów ras miniaturowych, skupiają uwagę badającego lekarza weterynarii właśnie na tchawicy u psa.

W niniejszym opracowaniu wyjaśnię, czym jest zapaść tchawicy u psów, jakie są stopnie nasilenia zapadania tchawicy, kiedy należy wprowadzić leczenie i jakie są rodzaje terapii tej patologii.

Opiszę też najczęściej występujące powikłania, które mogą pojawić się przy zapadnięciu tchawicy u psa, a także te powstałe na skutek interwencji chirurgicznej.

Co to jest zapadanie tchawicy u psa?

Zapadanie tchawicy u psa jest przewlekłym, postępującym i nieodwracalnym schorzeniem środkowego odcinka dróg oddechowych oraz czasami głównych oskrzeli.

Polega na stopniowym zmniejszaniu się światła tchawicy oraz pojawieniu się wtórnych zaburzeń oddechowych.

Z reguły dotyka rasy psów miniaturowych, takich jak york, czy chihuahua, a najbardziej charakterystycznym objawem jest kaszel.

Klasyfikacja zapadnięcia tchawicy

Na podstawie wyników uzyskanych podczas badania tracheoskopowego kwalifikuje się stopień zapadu tchawicy do jednej z czterech kategorii (klasyfikacja zapadnięcia tchawicy według Tangnera- Hobsona).

Jak zbudowana jest tchawica i jak oddychają psy?

Tchawica jest elastycznym narządem rurowatym, mającym swój początek tuż za krtanią i rozwidlającą się na oskrzela główne.

Jej częściowo sztywna ściana zbudowana jest z szeregu małych pierścieni chrzęstnych (w liczbie 35-45), stanowiących rusztowanie narządu i zapewniających mu drożność.

To właśnie te pierścienie ścian tchawicy sprawiają, że jest ona otwarta cały czas, a powietrze bez przeszkód może docierać do płuc oraz być z nich wydychane.

Kształt tchawicy można obrazowo porównać do giętkiej rury od odkurzacza.

Jedyną różnicą jest fakt, że pierścienie chrzęstne ścian tchawicy nie są całkowicie „zamknięte” , a raczej przypominają literę C ułożoną na boku, otwartą częścią zwróconą ku górze.

Pierścienie połączone są ze sobą za pomocą więzadeł pierścieniowatych, a po stronie grzbietowej tak utworzonej rury oddechowej ciągnie się ściana błoniasta, łącząca wolne końce chrząstek.

Ściana błoniasta zbudowana jest z mięśnia (mięsień poprzeczny tchawicy) oraz tkanki łącznej i odgrywa bardzo ważną rolę w tej chorobie.

To od jej elastyczności będzie zależało nasilenie objawów klinicznych.

U zdrowych psów światło tchawicy praktycznie w ogóle nie zmienia się podczas oddychania. Oznacza to, że zarówno w trakcie wdechu, jak i wydechu średnica tchawicy jest podobna.

Zwyrodnienia tchawicy psa

U psów dotkniętych zapadalnością tchawicy dochodzi jednak do pewnych procesów zwyrodnieniowych, dotyczących pierścieni tchawiczych, a przejawiających się w osłabieniu ich elastyczności.

Skutkiem tego następuje stopniowego rozprostowywanie się chrzęstnych pierścieni i zmiana ich kształtu.

Końce chrząstek oddalają się od siebie, co wymusza rozciągnięcie, wiotkość i w konsekwencji zapadanie się ściany błoniastej.

Pod względem histologicznym w chrząstkach zachodzą procesy zwyrodnieniowe, dochodzi do zmniejszenia elementów komórkowych, siarczanu chondroityny, glukozaminoglikanów oraz zawartości wapnia.

Prawidłową chrząstkę szklistą zastępuje chrząstka włóknista oraz włókna kolagenowe.

Pierścienie tchawicze tracą w ten sposób swoją naturalną sztywność i zdolność do utrzymywania prawidłowego kształtu. Tchawica z okrągłej przybiera formę spłaszczoną – najczęściej grzbietowo-brzusznie (zdarzają się rzadkie przypadki bocznego spłaszczenia światła tchawicy).

Zapaść może wystąpić ogniskowo – w jednym miejscu, może też rozprzestrzeniać się na większe odcinki.

W prawie 50% przypadków zapadalności tchawicy towarzyszy różnego stopnia zapaść oskrzeli, a co trzeci pacjent ma dodatkowo zdiagnozowaną zapaść lub porażenie krtani.

Konsekwencje patofizjologiczne zapadanie tchawicy

Samo występowanie zapadania tchawicy psa to tylko jeden z wielu problemów zdrowotnych naszych podopiecznych…

Różnym stopniom zwężenia światła tchawicy towarzyszy szereg komplikacji i konsekwencji, które dodatkowo nasilają patologiczny stan i są przyczyną pojawienia się powikłań.

Jest to określane jako błędne koło patofizjologiczne, w którym jeden nieprawidłowo działający element powoduje powstanie następnego.

Co się dzieje, gdy odchodzi do zmniejszenie światła tchawicy?

W trakcie procesu zapadania się chrząstek tchawiczych w pierwszej kolejności pojawia się kaszel.

Jest on mniej lub bardziej nasilony, rzadszy lub częstszy, wilgotny lub suchy, jednak gdy staje się przewlekły – zawsze doprowadza do zwiększenia wysiłku oddechowego u psa.

Oddechy stają się przyspieszone, wzrasta podciśnienie w jamie opłucnej, co dodatkowo zwiększa trudność w oddychaniu.

Na skutek warunków panujących w obszarze górnych dróg oddechowych dochodzi do uszkodzeń w nabłonku migawkowym wyściełającym drogi oddechowe, co skutkuje osłabieniem miejscowych mechanizmów odpornościowych.

Taka błona śluzowa staje się podatna na wszelkiego rodzaju nawracające infekcje.

Rozwija się zapalenie, mechanizmy biorące udział w oczyszczaniu dróg oddechowych ulegają osłabieniu, dochodzi do gromadzenia się wydzieliny zapalnej, co jeszcze mocniej nasila kaszel. Ta spirala patologiczna staje się teraz samonapędzającym się błędnym kołem, z którym organizm nie może sobie poradzić samodzielnie.

Zapalenie błony śluzowej tchawicy oraz kaszel doprowadzają do jeszcze większego ograniczenia drożności, a panujące w klatce piersiowej warunki podciśnienia niejako „zasysają” już i tak bardzo osłabioną ścianę tchawicy do jej światła.

Z powodu permanentnych stanów zapalnych dróg oddechowych oraz problemów oddechowych może dojść do rozwoju współistniejących chorób serca.

Zapadanie tchawicy u psa występowanie

Zapadanie tchawicy może pojawić się u każdego psa i w każdym wieku, jednak predysponowane są rasy psów miniaturowych i typu toy, głównie:

• pomeranian,
• pudel miniaturowy,
• yorkshire terrier,
• Chihuahua,
• maltańczyk,
• mops.

Pacjenci są diagnozowani zwykle w wieku około 7 lat, jednak objawy kliniczne towarzyszące zapadnięciu tchawicy u psa mogą pojawiać się na długo przedtem.

U psów większych ras do zapaści tchawicy dochodzi najczęściej na skutek urazów, deformacji lub zmian guzowatych wewnątrz jej światła lub w bezpośredniej okolicy

Zapadalność tchawicy u psów przyczyny

Nie ustalono jak dotąd jednej przyczyny występowania zapadalności tchawicy.

Uważa się, że na zapadnięcie tchawicy mogą mieć wpływ czynniki:

• genetyczne,
• żywieniowe,
• alergiczne,
• zaburzenia unerwienia.

W etiologii rozważanych jest kilka czynników, mogących predysponować do zwiększonej podatności do wystąpienia tej choroby. Należą tu:

• uogólniona chondrodysplazja,
• schorzenia płuc (przewlekłe choroby dróg oddechowych, nawracające infekcje bakteryjne, kaszel kenelowy itp.),
• choroby serca,
• nadwaga/otyłość,
• choroba Cushinga,
• uraz tchawicy (intubacja, ucisk tchawicy przez obrożę, zwyrodnienie chrząstek tchawiczych),
• skurcz górnych dróg oddechowych (syndrom brachycefaliczny lub porażenie krtani),
• alergeny,
• zaburzenia neurologiczne.

Wszystkie powyższe przyczyny „zmuszają” organizm do zwiększonego wysiłku oddechowego, a to pociąga za sobą zwiększenie ujemnego ciśnienia w górnych drogach oddechowych podczas wdechu.

W efekcie światło tchawicy psa ulega dalszemu zwężaniu.

Zapadanie tchawicy u psa objawy

Pomimo, że pierwsze objawy kliniczne mogą pojawić się już przed ukończeniem pierwszego roku życia, zapadanie tchawicy może przez wiele lat nie dawać żadnych objawów i być przypadkowo wykryte podczas przeglądowego badania rentgenowskiego klatki piersiowej.

Symptomy rozwijają się stopniowo, nawet przez kilka lat.

Początkowo zdarzają się incydentalne ataki kaszlu po intensywnym wysiłku, czasem pojawia się duszność i sinica.

Na tym etapie pacjenci zwykle leczeni są w kierunku infekcji górnych dróg oddechowych.

W miarę upływu czasu ataki duszności nasilają się, kaszel jest napadowy, suchy, głośny, bardzo łatwy do wywołania przy podnieceniu, szczekaniu, pociągnięciu za smycz lub omacywaniu tchawicy.

Pojawiają się problemy oddechowe, oddech staje się szybszy, słyszalne są nieprawidłowe dźwięki oddechowe.

Mogą to być świty, chrapania, odgłosy przypominające klakson samochodowy o gęsim głosie itp.

U psa mogą też pojawić się odruchy wymiotne – właściciel zgłasza, że jego psiak zachowuje się tak, jakby chciał coś zwrócić.

Im dłużej trwa proces, tym pacjent staje się coraz słabszy, mniej skory do zabawy, powoli gaśnie.

Zdarzają się również przypadki spontanicznej utraty świadomości w wyniku niedotlenienia.

Wszystkie te objawy kliniczne nasilane są lub wyzwalane przez wysoką temperaturę otoczenia, ekscytację, intensywny trening lub otyłość.

W niektórych przypadkach nawet jedzenie lub picie może skutkować atakami kaszlu. Najbardziej jednak charakterystycznym i dominującym objawem klinicznym zapadania tchawicy jest kaszel, pojawiający się i nasilający szczególnie w momentach silnej ekscytacji.

W bardziej zaawansowanych przypadkach może to być duszność z towarzyszeniem różnych dźwięków z układu oddechowego.

Jeśli zapaść tchawicy występuje w jej odcinku szyjnym – duszność nasila się w czasie wdechu, w przypadku występowania zapaści odcinka piersiowego tchawicy, duszność nasila się w czasie wydechu.

Klinicznie jednak najczęściej obserwuje się duszność mieszaną – wdechowo-wydechową (zwłaszcza w momentach pobudzenia lub silnego stresu).

Jak wygląda i jakie dźwięki wydaje psiak z problemem dróg oddechowych i zapadniętą tchawicą możesz zobaczyć na poniższym filmie:

Zapadanie tchawicy u psa rozpoznanie

Rozpoznanie przy zapadnięciu tchawicy nie nastręcza większych trudności. Już sama przynależność do określonych ras psów oraz typowe objawy kaszlu mogą sugerować zapadanie tchawicy u psa.

Podczas badania palpacyjnego łatwo jest wywołać kaszel reakcyjny, a osłuchiwaniem stwierdzić można występowanie nieprawidłowych szmerów oddechowych. Jednak jak w każdej chorobie, także w przypadku zapaści tchawicy schorzenie należy potwierdzić za pomocą badań obrazowych.

Rentgenografia szyi i klatki piersiowej

Wykonanie zdjęć rtg szyi i klatki piersiowej w czasie wdechu i wydechu pozwala rozpoznać chorobę w 60% przypadków zaawansowanej zapaści tchawicy (zmniejszenie światła tchawicy o ponad 50%).

Zapaść odcinka szyjnego widoczna jest podczas podczas wdechu, podczas gdy odcinek piersiowy światła tchawicy zapada się podczas wydechu.

Dodatkowo na radiogramach klatki piersiowej u wielu pacjentów można stwierdzić powiększenie sylwetki serca i/lub cechy choroby płuc.

Fluoroskopia

Badanie to umożliwia obserwację w czasie rzeczywistym zachowania się tchawicy przy wdechu i wydechu.

Dzięki niej udaje się wykryć wiele przypadków zapaści tchawicy, niezauważonych podczas przeglądowego badania rentgenowskiego.

Larygnotracheobronchoskopia

Umożliwia bezpośrednie oglądnięcie wnętrza krtani, tchawicy oraz oskrzeli.

Dzięki temu badaniu możliwe jest uchwycenie dodatkowych nieprawidłowości, jak wiotkość, zapadanie lub porażenie krtani, zapaść oskrzeli, stanów zapalnych itp.

Ciekawostką jest fakt, że u około 30% pacjentów z zapaścią tchawicy występuje jednocześnie porażenie krtani lub jej zapaść.

Podczas przeprowadzania badania endoskopowego niejednokrotnie pobiera się również materiał do badania cytologicznego i/lub bakteriologicznego.

Jest to badanie kluczowe, które umożliwia dokładne zlokalizowanie zmian, a także ocenę stopnia rozległości oraz zaawansowania.

U chorych zwierząt podczas wdechu – na skutek panującego podciśnienia wewnątrz tchawicy – zapada się jej część szyjna, a rozszerza się jej część piersiowa (podciśnienie panujące w jamie opłucnej).

Podczas wydechu natomiast dochodzi do zwężania się części piersiowej, czemu często towarzyszy rozszerzenie części szyjnej tchawicy. Larygnotracheobronchoskopia stanowi najskuteczniejszą metodę diagnostyczną.

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne, takie jak badanie morfologiczne krwi, biochemiczne surowicy.

Z reguły wyniki tych badań są prawidłowe lub zaburzenia są nieistotne, chyba, że rozwija się towarzysząca choroba układowa.

Zapadanie tchawicy u psa leczenie

Leczenie zachowawcze zapadniętej tchawicy u psa

Leczenie zapadania tchawicy jest uzależnione od stopnia zapadnięcia tchawicy oraz stanu klinicznego pacjenta.

Z reguły zapadalność I i II stopnia nie wymaga jeszcze leczenia chirurgicznego i podejmuje się próby ustabilizowania tych stanów za pomocą leczenia zachowawczego.

Celem jest przerwanie błędnego koła napędzania się zmian patofizjologicznych za pomocą odpowiednio dobranych leków.

Miejscami docelowymi staje się więc:

• ograniczenie procesu zapalnego,
• wyeliminowanie lub ograniczenie kaszlu,
• zmniejszenie ilości wysięku w tchawicy.

Do tego celu stosuje się leki z następujących grup:

• Leki uspokajające – podawanie tych leków prowadzi do zmniejszenia niepokoju towarzyszącego duszności obserwowanej przy zapadaniu tchawicy, oraz zmniejszenia nasilenia kaszlu, jednakże wiąże się z osłabieniem przytomności i pogłębieniem zapadania tchawicy. Lekami z wyboru są:
  • Butorfanol,
  • acepromazyna,
  • diazepam.
• Leki przeciwkaszlowe:
  • kodeina – może powodować apatię, senność, otępienie,
  • butorfanol – ma działanie sedacyjne.
• Leki rozszerzające oskrzela:
  • teofilina – ma działanie rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli.
• Antybiotyki o szerokim spektrum działania:
  • amoksycylina lub amoksycylina z kwasem klawulanowym,
  • cefazolin,
  • enrofloksacyna,
  • klindamycyna.
• Leki przeciwzapalne – głównie steroidowe leki przeciwzapalne. Powinny być stosowane jedynie doraźnie, w krótkoterminowej terapii obrzęku dróg oddechowych. Ze względu na swoje działanie immunosupresyjne ich długotrwałe działanie predysponuje do wystąpienia infekcji.
  • Deksametazon,
  • prednizolon.

Leczenie zapadniętej tchawicy ma na celu ograniczenie pogłębiania się zmian w tchawicy, zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych oraz – co za tym idzie – wyraźne poprawienie komfortu życia pacjenta.

I rzeczywiście, w początkowych stadiach zapadalności tchawicy cele tu udaje się zrealizować na pewien czas.

W zaawansowanych przypadkach zapadalności tchawicy może dojść do ostrej niewydolności oddechowej – pies dusi się, sinieje, może stracić przytomność.

W takich sytuacjach konieczna może być sedacja w celu uspokojenia psiaka (panika związana z niemożnością oddychania nasila duszność), a czasem nawet wprowadzenie pacjenta w stan znieczulenia ogólnego (intubacja i podawanie tlenu)

Leczenie farmakologiczne zapadniętej tchawicy z reguły daje zauważalną poprawę na pewien czas (z reguły około 1 rok, czasem dłużej), jednak ze względu, za zapad tchawicy jest stanem postępującym, prędzej czy później terapia zachowawcza staje się niewystarczająca.

W miarę trwania procesu dochodzi do pogłębiania się zmian zwyrodnieniowych w obrębie chrząstek tchawiczych, a co za tym idzie – nasilenie objawów klinicznych zapadniętej tchawicy.

W momencie pogorszenia stanu klinicznego należy rozważyć chirurgiczne metody leczenia zapadalności tchawicy.

Leczenie chirurgiczne zapadniętej tchawicy u psa

Leczenie chirurgiczne zapadniętej tchawicy stosowane jest u pacjentów z III i IV stopniem zapadu, a także u psów z niższym stopniem zapaści, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne.

Zanim jednak zapadnie decyzja o korekcji chirurgicznej, należy w miarę możliwości wyeliminować czynniki predysponujące (jak np. anomalie występujące w przebiegu syndromu brachycefalicznego).

Metody postępowania chirurgicznego:

Fałdowanie ściany błoniastej tchawicy

Metoda leczenia zapadniętej tchawicy u psa obecnie bardzo rzadko stosowana, mająca zastosowanie u pacjentów z niższymi stopniami zapadu tchawicy, zwłaszcza w sytuacjach rozciągnięcia lub rozluźnienia ściany błoniastej, ale jeszcze przy zbliżonym do prawidłowego kształcie pierścieni tchawiczych.

U takich psów światło tchawicy pomiędzy oddechami jest drożne, do jego zwężenia dochodzi w czasie wdechu (część szyjna tchawicy) lub wydechu (część piersiowa).

Zabieg ten polega na pofałdowaniu i „ściągnięciu” poszerzonej ściany błoniastej za pomocą odpowiednio założonych szwów.

Niestety, u pacjentów z III i IV stopniem zapadalności tchawicy sposób fałdowania ściany błoniastej powoduje dodatkowe zwężenie światła narządu.

Protezowanie zewnątrztchawicze – pzt

Dość traumatyzująca metoda leczenia zapadniętej tchawicy u psów.

Polega na umieszczeniu dookoła tchawicy i przyszyciu do niej specjalnych sztywnych polietylenowych protez, które mają za zadanie wzmocnić od zewnątrz rusztowanie tchawicy, a przez to przywrócić jej prawidłowe światło.

Metoda ta jest zalecana w przypadku zapaści tchawicy w odcinku szyjnym, z powodu lepszego dostępu chirurgicznego.

Średni okres przeżycia po założeniu pierścieni zewnątrzchawiczych wynosi 4 lata.

Ze względu na fakt, że jest to zabieg dość mocno inwazyjny, należy się liczyć z możliwością wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

Możliwe są:

• ostra niewydolność oddechowa,
• odma podskórna, opłucnowa lub śródpiersiowa,
• rozwój zapalenia,
• zapaść tchawicy pomiędzy protezami,
• porażenie krtani,
• obrzęk płuc,
• zapalenie płuc,
• martwica tchawicy.

Należy ściśle monitorować pacjenta po zabiegu pod kątem występowania powyższych powikłań.

Po zabiegu przez okres 7 dni należy zwierzęciu ograniczyć ruch, w wielu przypadkach wskazana jest klatka.

Po tym czasie można stopniowo zwiększać natężenie wysiłku fizycznego.

Bezwzględnie należy odchudzić pacjentów z nadwagą lub otyłością.

W związku z występowaniem obrzęków pooperacyjnych oraz miejscowym działaniem drażniącym szwów przez kilka tygodni mogą jeszcze utrzymywać się kaszel oraz nasilone szmery oddechowe.

Jednak w miarę upływu czasu u większości zwierząt obserwuje się stopniowe zmniejszanie nasilenia objawów klinicznych aż do ich całkowitego ustąpienia.

Jakość życia większości pacjentów ulega znacznej poprawie.

Protezowanie wewnątrztchawicze/ stenty wewnątrztchawicze – pwt

Jest to najmniej traumatyzujący, bezkrwawy zabieg, polegający na umieszczeniu w świetle tchawicy specjalnych stentów (silikonowych, nitynolowych lub tytanowych z pamięcią kształtu).

Umożliwia to przywrócenie światła tchawicy i to zarówno w szyjnym, jak i piersiowym odcinku tchawicy.

Zabieg szybki, nieinwazyjny, nieskomplikowany.

Wadą protezowania wewnątrztchawiczego jest niestety cena stentu… Koszt protezy wraz z zabiegiem umiejscowienia jej w świetle tchawicy wynosi nawet dwa do trzech tysięcy złotych.

Przed przystąpieniem do zabiegu umieszczania implantu wewnątrz tchawicy dokonuje się dokładnych pomiarów średnicy oraz długości zapadu.

W doborze średnicy stentu pomocne jest wykonanie zdjęcia rtg w ułożeniu bocznym, najlepiej w znieczuleniu ogólnym.

Sam zabieg zakładania protezy wewnątrztchawiczej wykonuje się pod kontrolą fluoroskopii lub tracheoskopii.

Zaleca się założenie implantu na całej długości, ponieważ w przypadku doboru krótszego stentu dość często dochodzi do zapadnięcia tchawicy przed nim lub za nim.

Postępowanie pooperacyjne

Po założeniu stentu zalecana jest hospitalizacja, trwająca minimum 24h, wraz z podawaniem tlenu.

U większości psów może występować łagodny i/lub przewlekły kaszel, dlatego podaje się leki rozszerzające oskrzela, leki przeciwkaszlowe i leki przeciwbólowe.

Czasem korzystnie działa nebulizacja z użyciem flutykazonu i salbutamolu.

Niejednokrotnie istnieje konieczność podawania leków przeciwwymiotnych oraz uspokajających.

Pamiętajmy, że od teraz pies ma w tchawicy ciało obce, które podrażnia jej śluzówkę i powoduje odruch obronny w postaci kaszlu.

Do momentu, kiedy materiał protezy nie „wrośnie” w błonę śluzową tchawicy, organizm będzie reagował próbą wykrztuszenia stentu.

Dlatego też po zabiegu – z uwagi na ryzyko przemieszczenia materiału – zaleca się ograniczenie ruchu przez okres około tygodnia.

Antybiotykoterapia w niektórych przypadkach również bywa uzasadniona.

Po około 2 tygodniach od założenia implantu dobrze jest skontrolować jego położenie za pomocą zdjęcia rentgenowskiego.

Kolejne kontrole pooperacyjne przeprowadza się po upływie: 1, 3, 6 i 12 miesięcy.

Powikłania po założeniu stentu

Założenie stentu dotchawiczego jest zabiegiem ratującym życie u pacjentów z objawami niewydolności oddechowej, towarzyszącymi zapadaniu tchawicy w ciężkiej postaci.

Protezowanie takie nie tylko pozwala na opanowanie zagrażających życiu objawów klinicznych, ale przynosi również znaczną poprawę jakości życia i umożliwiają powrót do pełnej sprawności psa.

Jednakże zabieg ten niesie ze sobą również ryzyko wielu powikłań, które mogą być groźne dla życia.

Ponieważ protezowanie wewnątrztchawicze jest obecnie często stosowane, dobrze jest wiedzieć, jakie są możliwe komplikacje po zabiegu umieszczenia stentu w świetle tchawicy.

Kaszel

Jest to najczęściej występujące powikłanie, które towarzyszy zapadaniu tchawicy w około połowie przypadków.

Powody jego występowania są różne, jednak z reguły nasilenie kaszlu wynika z ciągłego drażnienia receptorów, znajdujących się w błonie śluzowej tchawicy.

Stent traktowany jest jako ciało obce, którego organizm za wszelką cenę będzie próbował się pozbyć.

Jakie są przyczyny utrzymywania się i/lub nasilania kaszlu przy stosowaniu stentów?

1. Inne powikłania pozabiegowe (np. pęknięcie stentu, rozrost ziarniny lub zapadnięcie oskrzeli).
2. Nieprawidłowe umiejscowienie implantu lub założenie zbyt długiej protezy. Receptory kaszlu znajdują się tuż za krtanią oraz przed rozwidleniem tchawicy. Należy umieścić stent w ten sposób, aby znajdował się on minimum 10 mm od krtani oraz rozwidlenia tchawicy tak, by nie podrażniał on receptorów kaszlu.
3. Kaszel nie związany przyczynowo z samą protezą, a będący konsekwencją chorób towarzyszących. Często stenty zakładane są u psów starszych, które chorują już z powodu niewydolności serca, różnorodnych zakażeń lub nawet nowotworu. W takich sytuacjach kaszel nie stanowi powikłania po zabiegu, a tylko objaw towarzyszący współistniejącym schorzeniom.

Niezależnie jednak od czynnika wywołującego, jeśli kaszel pojawia się nagle, lub znacznie zwiększa swoje nasilenie, zawsze należy wykonać kontrolę umiejscowienia stentu za pomocą badania rentgenowskiego i endoskopowego oraz – w miarę możliwości – usunąć przyczynę.

W takich sytuacjach stosuje się również leczenie farmakologiczne.

Rozrost ziarniny wewnątrz stentu

Ziarnina jest młodocianą tkanką bliznowatą, która powstaje w momencie gojenia różnego rodzaju ran.

Ze względu na fakt, że włożono do tchawicy ciało obce, organizm broni się, tworząc tkankę, która ma oddzielić stent od otaczającej błony śluzowej.

Zresztą idea protezowania wewnątrzchawiczego zasadza się na tej tendencji organizmu – stent powinien niejako „wrosnąć”, wbudować się w śluzówkę tchawicy.

Czasem jednak zdarza się, że ziarnina narasta w ilości nadmiernej i niekontrolowanej, prowadząc do ograniczenia światła tchawicy.

Dlaczego tak się dzieje?

W wielu przypadkach przyczyną jest pęknięcie stentu, którego ostre końce drażnią śluzówkę i prowokują do nadmiernego bujania tkanki ziarninowej.

Tak postrzegane przez organizm ciało obce musi być jak najszybciej oddzielone od tkanek organizmu.

Jeśli rozrost ziarniny jest niewielki, nie musi on dawać objawów klinicznych.

Jeśli jednak znacznie ogranicza on światło tchawicy, powoduje kaszel, niewydolność oddechową, a nawet śmierć zwierzęcia.

Nawet przy tak poważnym powikłaniu istnieją kroki, które mogą jeszcze pomóc pacjentowi.

Duże zmiany można usunąć kleszczykami podczas zabiegu operacyjnego, można także zastosować elektrokoagulację.

Niektórzy autorzy stosują również koagulację za pomocą sondy argonowej.

Niestety, zabiegi te przynoszą jedynie krótkotrwałą poprawę kliniczną.

Stosuje się dodatkowe leczenie farmakologiczne w celu spowolnienia odrostu tkanki ziarninowej, jednak w wielu przypadkach występuje konieczność powtarzania zabiegu.

Na nieszczęście, powikłanie to jest stosunkowo częste i może się ono pojawić w różnym czasie od założenia stentu – w ciągu miesiąca od zabiegu lub nawet po roku.

Powstanie błony w początkowej części stentu

W literaturze opisano powikłanie w postaci rozrostu cienkiej błony przed stentem, która ograniczała światło tchawicy, a dodatkowo uniemożliwiała usuwanie wydzieliny. Jest to stan niebezpieczny, który stanowi zagrożenie życia psa.

Postępowanie polega na nacięciu błony, co przynosi natychmiastową poprawę.

Pęknięcie stentu

Rzadka komplikacja, jednak może być brzemienna w skutkach.

Ostre końce pękniętego stentu mogą doprowadzić do perforacji tchawicy, a w konsekwencji do odmy podskórnej.

W przypadku tego powikłania problematyczne jest to, że nie da się usunąć w całości pękniętego implantu, ponieważ wrasta on w śluzówkę tchawicy.

Przesunięcie się stentu

Jedno z możliwych powikłań, wynikające z nieprawidłowego doboru wielkości protezy

Zapadnięcie tchawicy przed lub za stentem; zapadnięcie oskrzeli

Nie jest to powikłanie, raczej kolejne etapy choroby.

Ściana tchawicy wzmocniona stentem na odcinku odpowiadającym jego długości ma prawidłowe światło, natomiast w miarę rozwoju zmian zwyrodnieniowych w jej obrębie dochodzi do zapadania się części przed – lub za stentem.

W przypadku zapadnięcia oskrzela (z reguły zapada się lewe oskrzele główne) nie ma możliwości założenia do jego światła protezy.

Martwica uciskowa na skutek założenia implantu o zbyt dużej średnicy

Ze względu na zbyt duży rozmiar stentu oraz jego silny ucisk na błonę śluzową, może dojść do upośledzenia krążenia w tym obszarze, silną anemizację tkanek oraz – w konsekwencji – martwicę uciskową.

Biorąc pod uwagę powyższe powikłania, a także średni czas przeżycia psów po założeniu stentów wewnątrztchawiczych sensowne jest zwlekanie z wykonaniem zabiegu najdłużej, jak tylko pozwoli stan pacjenta.

Wiele psów udaje się utrzymywać we względnym komforcie przez dość długi czas wyłącznie za pomocą leczenia farmakologicznego, zanim zaistnieje konieczność założenia protezy.

Niemniej jednak w przeważającej liczbie przypadków jest on jedyną szansą na uratowanie życia pacjenta.

Postępowanie z pacjentem w domu

Leczenie farmakologiczne oraz chirurgiczne zapadania tchawicy to tylko jedna strona medalu. Ważną składową terapii jest zapewnienie pacjentowi odpowiednich warunków oraz unikanie sytuacji, które mogą nasilać problemy z oddychaniem.

Warto zwrócić uwagę na następujące czynniki:

1. Unikanie, a najlepiej całkowita eliminacja jakichkolwiek okoliczności stresowych. Ponieważ ekscytacja i zdenerwowanie nasilają objawy kliniczne, należy w miarę możliwości zminimalizować narażenie na sytuacje, które potęgują niepokój. Pomocne mogą być również (dostępne w lecznicach weterynaryjnych) preparaty i produkty, działające uspokajająco. Należą tu obroże feromonowe lub suplementy diety z zawartością odpowiednich aminokwasów, które w delikatny sposób „wyciszają” pacjenta, nie wpływając jednocześnie na stan jego świadomości.
2. Ograniczenie nadmiernej aktywności fizycznej. Nie chodzi tu o to, by całkowicie wyeliminować ruch, a jedynie zredukować go do spacerów kontrolowanych. Podczas spaceru powinniśmy mieć psiaka cały czas na oku, a w razie jego chęci do szybkiego biegu lub szaleństwa z innymi psami, nie dopuścić do tego.
3. Wykluczyć możliwość inhalowania dymu tytoniowego. Psy – podobnie jak ludzie – również odczuwają skutki „biernego palenia”. Dym papierosowy podrażnia i tak chorą już błonę śluzową tchawicy, nasilając zapalenie i kaszel. Ekspozycja na trujące związki, wchodzące w skład dymu tytoniowego, często doprowadza do rozwoju groźnych nowotworów.
4. Wyeliminowanie ekspozycji na dym pochodzący ze świec, kadzidełek. Elektryczne odświeżacze powietrza również powinny zniknąć z otoczenia psa.
5. Odchudzenie pacjenta. Nadwaga stanowi ważny czynnik predysponujący do stanu zapadania tchawicy. Dodatkowo każdy nadprogramowy kilogram stanowi obciążenie dla serca, które – w warunkach niedotlenienia towarzyszących zapadaniu tchawicy – może stać się niewydolne.
6. Zamiana obroży na szelki lub uprząż. Tchawica w stanie zapadu staje się bardzo reaktywna. Ciągły ucisk oraz drażnienie okolicy szyi doprowadza nie tylko na nasilenia objawów kaszlu, ale także pogłębia stopień zapaści.
7. Leczenie współistniejących zaburzeń pracy serca.
8. Zwiększenie wilgotności powietrza w pomieszczeniach, w których przebywa chory pies
9. Podawanie suplementów wzmacniających chrząstki. Są to tzw. chondroprotetyki, jak np.:
   • siarczan glukozaminy,
   • siarczan chondroityny.

Co zrobić, gdy dojdzie do utraty przytomności w domu?

Gdy dojdzie do utraty przytomności w domu można spróbować pomóc psu poprzez ułożenie go na rękach opiekuna w pozycji grzbietowej, z łapkami skierowanymi ku górze.

W takiej pozycji zapadnięta część błoniasta odsuwa się od przeciwległej ściany tchawicy, dzięki czemu możliwe staje się czasowe udrożnienie narządu. To przynosi chwilową ulgę w oddychaniu.

Jednak takie postępowanie pomaga tylko na chwilę, szczególnie, że psy nie tolerują zbyt długiego przebywania w takiej pozycji.

Rokowanie

Rokowanie w przypadku zapadania tchawicy ściśle uzależnione jest od stanu pacjenta oraz nasilenia objawów klinicznych. Dzięki leczeniu zachowawczemu udaje się uzyskać długotrwałą poprawę kliniczną nawet u około 70 % pacjentów.

Pamiętać jednak należy, że zapadanie tchawicy u psów jest chorobą postępującą, dlatego też w większości przypadków w końcowych stadiach pojawia się konieczność wprowadzenia leczenia chirurgicznego.

Z opisanych przeze mnie wyżej przyczyn zapadania tchawicy, leczenie chirurgiczne powinno być zarezerwowane dla pacjentów z zaawansowanymi stadiami choroby, przejawiających poważne objawy kliniczne niewydolności oddechowej oraz dla tych, u których leczenie farmakologiczne nie przynosi efektu.

U niektórych pacjentów po zabiegu objawy kliniczne ustępują całkowicie, podczas gdy w innych przypadkach utrzymują się epizody kaszlu i nieprawidłowe odgłosy oddechowe.

Ale także u tych psów, których stan wymaga założenia protezy, występować mogą pewne przeciwwskazania.

Należy tu między innymi stan ogólny pacjenta – psy z ciężką niewydolnością wielonarządową, z zaawansowaną mocznicą czy nieustabilizowaną cukrzycą ze względu na wysokie ryzyko znieczulenia nie powinni być operowani do momentu opanowania chorób towarzyszących.

Prognozowanie zależne jest w dużej mierze od występowania współistniejących zaburzeń w układzie oddechowym, np. zapaści lub porażenia krtani, chorób oskrzeli itp.

Stan pacjentów z dodatkowymi chorobami układu oddechowego nie poprawia się tak znacznie, jak w przypadku pacjentów z samą tylko zapaścią tchawicy.

Podsumowanie

Reasumując – ani zabieg chirurgiczny, ani stenty wewnątrztchawicze nie pozwalają na wyleczenie zapadniętej tchawicy u psa. Jednakże leczenie farmakologiczne może na jakiś czas utrzymać w ryzach męczące objawy kliniczne, a po zabiegu chirurgicznym jakość życia większości pacjentów cierpiących na zapadanie tchawicy poprawia się.