Wnętrostwo u psa: przyczyny, rozpoznanie i leczenie wnętra

Wnętrostwo (łac. cryptorchidism) jest zaburzeniem rozwojowym, w przebiegu którego jądra nie osiągają swojej docelowej lokalizacji w worku mosznowym.

Jądra nowo narodzonych samców psów nie znajdują się jeszcze w mosznie, tylko stopniowo przesuwają się do niej w procesie zwanym zstępowaniem jąder.

Cały ten akt może trwać aż do kilku tygodni po urodzeniu.

Powinien być jednak zakończony mniej więcej w 6-8 tygodniu życia szczenięcia, kiedy to najczęściej jądra stają się wyczuwalne w mosznie.

Zdarza się, że zstępowanie jąder trwa nieco dłużej, tak więc do jego ukończenia może dojść nawet po 6 miesiącach.

Wnętrostwo może być jednostronne – wówczas dochodzi do niezstąpienia tylko jednego (często prawego) jądra do worka mosznowego lub obustronne – przy zatrzymaniu obu gonad.

Wnętrostwo jednostronne jest bardziej powszechne, niż obustronne.

Jądro, które nie znajduje się na prawidłowym miejscu określa się mianem jądra ektopowego.

Jeśli jądra nie ma w worku mosznowym, to gdzie ono może być?

Do zaburzenia zstępowania jąder może dojść na różnych etapach tego procesu.

Zwykle jednak ektopowe jądra są zlokalizowane w jednym z trzech obszarów:

• w obrębie kanału pachwinowego (po jednej ze stron prącia i napletka),
• w jamie brzusznej,
• u podstawy moszny.

W związku z różnym umiejscowieniem ektopowego jądra wnętrostwo jest zwykle klasyfikowane jako:

• wnętrostwo podskórne, kiedy jądro jest wyczuwalne pomiędzy moszną a pierścieniem pachwinowym,
• wnętrostwo pachwinowe – gdy jądro znajduje się w obrębie pierścienia pachwinowego,
• wnętrostwo brzuszne – gdy jądro pozostaje w jamie brzusznej.

U samców psów kompletny brak jądra lub jąder jest ekstremalnie rzadko występującą anomalią, dlatego przy braku obecności gonad w mosznie, zwykle podejrzewa się właśnie wnętrostwo.

W celu wykazania obecności i produkcji testosteronu można wykonać test stymulacji hormonalnej z ludzką gonadotropiną kosmówkową (hCG), hormonem luteinizującym (LH) czy gonadoliberyną (hormonem uwalniającym gonadotropinę).

Po tym ogólnym wstępie Czytelnik na pewno zdążył się już zorientować, że opracowanie to dotyczy wnętrostwa u psów.

Wyjaśnię w nim, jak dochodzi do tego zaburzenia, opiszę, w jaki sposób jądra dostają się do swego właściwego położenia w worku mosznowym, przytoczę różne teorie, tłumaczące nieprawidłowości w przebiegu tego procesu, wspomnę o sposobach leczenia wnętrostwa, a także wyjaśnię, dlaczego pies, u którego doszło do zatrzymania jądra (lub jąder) powinien zostać bezwzględnie wykluczony z hodowli.

Na początek jednak przypomnę, w jaki sposób zbudowany jest męski układ rozrodczy oraz zdefiniuję kilka ważnych struktur, uczestniczących w zstępowaniu jąder.

Będzie to pomocne w lepszym zrozumieniu zaburzeń na poszczególnych etapach tego procesu.

Budowa narządu płciowego męskiego

Narządy płciowe męskie utworzone są z dwóch zasadniczych zespołów: narządów płciowych wewnętrznych i zewnętrznych.

Do narządów płciowych wewnętrznych należą:

• Właściwe gonady męskie, czyli jądra (parzyste), produkujące gamety męskie – plemniki.
  W jądrach znajdują się kanaliki plemnikotwórcze oraz tkanka łączna z komórkami Leydiga, które produkują testosteron.
• Drogi płciowe wyprowadzające plemniki:
  • Parzyste najądrza.
    W najądrzu wyróżnia się w nim trzy zasadnicze części: głowę najądrza, trzon najądrza oraz ogon najądrza.
    Najądrze składa się z pojedynczego przewodu, w którym plemniki – podczas pasażu – dojrzewają i uzyskują zdolność do poruszania się.
    Dalsza część najądrza – ogon – jest miejscem magazynowania dojrzałych plemników.
    Ciekawą cechą jest długość przewodu najądrza, która u psa wynosi 5-8 metrów.
    Aby zmieścić się na tak niewielkiej przestrzeni, ten cienki przewód musi ulec ścisłemu spętleniu.
  • Parzyste nasieniowody.
    Nasieniowód stanowi przedłużenie przewodu najądrza i jest ściśle poskręcanym przewodem o niewielkim świetle i grubych ścianach.
    Uchodzi on do części miednicznej cewki moczowej męskiej.
    Końcowy jego odcinek tworzy zgrubienie, zwane bańką nasieniowodu.
• Cewka moczowa męska, która prawie na całej długości jest drogą dla moczu i nasienia.
  Rozpoczyna się od strony szyjki pęcherza moczowego ujściem wewnętrznym cewki moczowej, a kończy się na żołędzi prącia ujściem zewnętrznym cewki moczowej.
• Gruczoły płciowe dodatkowe, których płynna wydzielina w połączeniu z plemnikami składa się na nasienie.
  U psów gruczoły płciowe dodatkowe są ilościowo mocno zredukowane w porównaniu do innych gatunków zwierząt.
  U psów silnie rozbudowanym gruczołem jest gruczoł krokowy (prostata).
  Jej wydzielina, zawierająca enzymy, cholesterol i mleczany stanowi największy udział objętościowy w ejakulacie psa.

Do narządów płciowych zewnętrznych psa zaliczamy:

• Prącie, będące narządem kopulacyjnym samców.
  W prąciu wyróżnia się jego część początkową umocowaną na łuku kulszowym, zwaną korzeniem prącia.
  Korzeń przedłuża się w główną część prącia czyli trzon.
  Końcowa część narządu to jego żołądź, która z kolei składa się z dwóch części: opuszki oraz części długiej.
  Części te wypełniają się krwią podczas pobudzenia płciowego, powodując wzwód.
  U psów znajduje się kość prąciowa położona grzbietowo w stosunku do cewki moczowej.
  Umożliwia ona wprowadzenie do pochwy prącia, niebędącego w pełnym wzwodzie.
• Mosznę, czyli skórny worek znajdujący się pomiędzy udami.
• Napletek, czyli fałd skórny osłaniający częściowo lub całkowicie żołądź prącia.

Tu chciałabym się na chwilę zatrzymać celem ukazania pewnych stosunków anatomicznych, które będą ważne w późniejszym zrozumieniu zaburzeń zstępowania jąder.

W ujęciu anatomicznym moszna traktowana jest jako uwypuklenie ściany brzucha w formie worka, które jest przystosowane do umieszczenia w nim jąder.

Posiada więc ona takie same warstwy, jakie znajdują się w powłokach brzusznych, choć nieco zmodyfikowane.

Przejście z jamy brzusznej do moszny jest bardzo wąskie, a cienki przewód łączący te dwie przestrzenie nazywany jest kanałem pachwinowym.

W jego świetle leży powrózek nasienny.

Oficjalnie kanał pachwinowy to droga, jaką przebywa jądro przy zstępowaniu z jamy brzusznej poprzez ścianę brzucha do moszny.

Kanał pachwinowy jest “otwarty” do około ósmego tygodnia po narodzinach psa.

W tym czasie jądro – jako jądro wędrujące – może się jeszcze cofać do kanału pachwinowego i ponownie wracać do moszny.

Często podczas badania palpacyjnego moszny można odnieść wrażenie, że jeszcze przed chwilą jądro było wyczuwalne i nagle “zniknęło”.

Tak się zwykle dzieje, zwłaszcza u zdenerwowanych lub przestraszonych szczeniaków lub też pod wpływem podwyższonej temperatury.

Takie jądro zyskało nawet swój przydomek i jest określane “jądrem wędrującym”.

Około dziewiątego tygodnia życia zaczyna się proces zarastania kanału pachwinowego, tak więc “wędrowanie” nie jest już takie proste.

W wieku sześciu miesięcy kanał ten powinien być już całkowicie zamknięty, co uniemożliwia – w prawidłowych warunkach – powrót gonady do kanału pachwinowego.

Ważne struktury

• Powrózek nasienny jest złożoną strukturą, zawierającą nasieniowód, tętnicę i żyłę jądrową, naczynia limfatyczne, współczulny splot jądrowy oraz rozproszone włókna mięśniowe gładkie.
  Całość okryta jest otrzewną trzewną.
• Kanał pachwinowy – ma postać szczeliny skośnie przebijającej ścianę brzucha między mięśniem skośnym brzucha zewnętrznym i wewnętrznym.
  Ograniczony jest on przez dwa “otwory”: pierścień pachwinowy wewnętrzny, prowadzący z jamy brzusznej do kanału pachwinowego oraz pierścień pachwinowy zewnętrzny, prowadzący z kanału pachwinowego do moszny.
  Przez kanał pachwinowy jądra dostają się do moszny w procesie ich zstępowania.
  Pierścień pachwinowy:
  • pierścień pachwinowy wewnętrzny (anulus inguinalis internus) utworzony jest przez tylną krawędź mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego i więzadło pachwinowe,
  • pierścień pachwinowy zewnętrzny (anulus inguinalis externus) jest szczelinowatym otworem w rozścięgnie mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego.
• Jądrowód – to struktura anatomiczna, występująca w życiu wewnątrzmacicznym.
  Jest to pasmo, zbudowane z tkanki łącznej, zawierające mięśniówkę gładką oraz włókna sprężyste.
  Łączy on doogonowy biegun jądra z okolicą pachwinową jamy brzusznej i odgrywa ważną rolę w procesie zstępowania jąder.

Jak dochodzi do różnicowania się jąder?

Jak wszyscy wiemy, podczas procesu zapłodnienia dojrzałe komórki płciowe: plemnik oraz komórka jajowa zlewają się ze sobą.

Każda z tych komórek niesie ze sobą tylko połowę liczby chromosomów, charakterystycznej dla danego gatunku.

Zapłodnione jajo – zwane zygotą – zawiera już komplet chromosomów, pochodzących po połowie od ojca i matki.

We wczesnych stadiach rozwojowych zarodka zawiązki gruczołów płciowych mają taką samą budowę u obu płci.

Z ich wyglądu nie wiadomo jeszcze, co powstanie – jądro czy jajnik.

Nie wiadomo więc, czy zarodek będzie płci męskiej czy żeńskiej.

Jest to tzw. stadium niezróżnicowane.

Występuje ono w formie symetrycznej listewki płciowej (lub inaczej grzebienia płciowego), stanowiąc po prostu podłużne uwypuklenie nabłonka otrzewnowego po brzuszno-przyśrodkowej stronie śródnercza (tzw. pranercza).

Listewka płciowa utworzona jest z komórek pochodzenia mezodermalnego oraz z – migrujących z miejsca ich powstawania – pierwotnych komórek płciowych.

Te ostatnie nie powstają w listewce.

Komórki płciowe pochodzenia endodermalnego powstają poza ciałem zarodka w obrębie takich struktur płodowych, jak pęcherzyk żółtkowy oraz omocznia.

Stąd wędrują one do ciała zarodka ruchem ameboidalnym i przez krezkę jelita pierwotnego trafiają do grzebienia płciowego.

Tutaj ulegają różnicowaniu w jądra lub jajniki.

Różnicowanie się jądra z niezróżnicowanej listewki płciowej odbywa się nieco wcześniej, niż różnicowanie się jajnika.

Zstępowanie jąder – co to takiego?

Jądra, które powstały w okolicy lędźwiowej jamy brzusznej (w sąsiedztwie śródnercza, będącego również zawiązkiem nerek i nadnerczy) zstępują do worka mosznowego przez kanał pachwinowy.

U mięsożernych zstępowanie jąder odbywa się po narodzinach.

Ale wróćmy na chwilę do trwającego jeszcze różnicowania się jąder.

Rozwijające się jądro jest połączone z sąsiadującym śródnerczem za pomocą krótkiej i szerokiej krezki moczowo-płciowej.

Śródnercze natomiast jest zawieszone na własnej krezce, zwanej fałdem śródnerczowym.

Przednia część tego fałdu u samców zanika.

Część środkowa fałdu zachowuje się jak wspólna krezka dla najądrza i jądra, a część tylna fałdu wchodzi w skład jądrowodu.

U samców jądrowód rozwija się więc na tylnym biegunie jądra płodowego i wydłuża się przez kanał pachwinowy do moszny.

Zmiany strukturalne, które będą zachodzić w jądrowodzie są kluczowe w procesie zstępowania jąder.

Zachodzą one w dwóch fazach:

1. Podczas fazy pierwszej pozabrzuszna część jądrowodu przybiera na długości i objętości, wydłuża się przez kanał pachwinowy, rozszerzając go i tworząc wyrostek pochwowy.
   Wyrostki pochwowe są dwoma symetrycznymi, kieszonkowatymi uwypukleniami, stanowiącymi wyraźne zachyłki jamy brzusznej i jamy otrzewnowej.
2. Podczas drugiej fazy jądrowód przekształca się we włóknistą strukturę, umożliwiającą zstąpienie jądra do moszny.
   W czasie porodu jądra szczenięcia znajdują się w połowie odległości między nerką a pierścieniem pachwinowym wewnętrznym.
   W trzecim i czwartym dniu po urodzeniu jądra przechodzą przez kanał pachwinowy, a swoją docelową pozycję w mosznie osiągną pomiędzy 35. a 50. dniem po urodzeniu.

Proces zstępowania jąder z jamy brzusznej do moszny przyczynił się do powstania złożonej struktury, jaką jest powrózek nasienny.

Leży on częściowo w kanale pachwinowym, a częściowo a w jamie moszny.

Zawiera początkowy odcinek nasieniowodu, a także naczynia krwionośne i nerwy, zaopatrujące jądro.

Całość pokryta jest fałdem otrzewnowym.

Struktury zaangażowane w proces zstępowania jąder

Punktem wyjścia jest zróżnicowanie gonady niezróżnicowanej (w rozwoju zarodkowym) i jądra.

Jak wspominałam wcześniej, pierwotne komórki rozrodcze wędrują z miejsca powstawania do grzebienia płciowego.

Następnie u samców komórki mezenchymalne przemieszczają się do rozwijającej się gonady, proliferują, otaczają pierwotne komórki płciowe i rozwijają się w komórki Sertoliego płodu.

Niedługo potem przybywają inne komórki ze śródnercza (później staną się okołokanalikowymi komórkami mioidalnymi), aby organizować gniazda płodowych komórek Sertoliego i pierwotne komórki płciowe w sznury nasienne.

Ostatecznie, jeszcze inne komórki mezenchymalne migrują do przestrzeni pomiędzy sznurami nasiennymi i różnicują się w komórki Leydiga płodu.

Przerwa pomiędzy wejściem pierwotnych komórek rozrodczych do grzebienia płciowego a zróżnicowaniem gonady do jądra czynnościowego trwa około 14 dni.

Dzieje się to mniej więcej w 33. dniu ciąży u psa.

W ciągu 2-3 dni po przybyciu komórki Leydiga płodu osiągają maksymalną produkcję testosteronu oraz prawdopodobnie insulinopodobnego peptydu 3 (INSL3).

Początkowo testosteron jest wydzielany konstytutywnie (w sposób ciągły), ale później w celu regulowania tego procesu wkraczają inne hormony:

• GnRH,
• LH.

Gdy powstaje jądro, cienki fałd otrzewnej pokrywający gonadę ewoluuje jako krezka jądra, by zawiesić gonadę grzbietowo od pranercza.

Ten sam fałd ciągnie się doczaszkowo jako więzadło doczaszkowe (więzadło podwieszające doczaszkowe) oraz dobrzusznie jako więzadło gonadalne doogonowe (więzadło najądrza).

Jądrowód pochodzi z wczesnych etapów rozwoju komórek mezenchymalnych pomiędzy włóknami mięśniowymi ściany brzucha, rośnie do fałdu otrzewnowego, tworzącego doogonowe więzadło gonadalne i wkrótce zaczyna dominować fałd doogonowy do miejsca, w którym łączy się z przewodem śródnerczowym.

Guzki mosznowe stają się widoczne pod skórą, chociaż nie znajdują się jeszcze w ostatecznej lokalizacji moszny.

Trzy fazy zstępowania jąder

Aby określić odrębne fazy w całym procesie zstępowania jąder, stosuje się następujące terminy:

Translokacja brzuszna

Na tym etapie jądro utrzymywane jest w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego, może także wykazywać niewielką migrację w dół poprzez powiększony jądrowód, gdy jama brzuszna rozszerza się.

Jednocześnie cylindryczny uchyłek otrzewnej otacza jądrowód, w którym tworzy się mięsień dźwigacz jądra, a więzadło doogonowe ulega zmniejszeniu.

Na tym etapie testosteron nie jest potrzebny.

Translokacja brzuszna odzwierciedla więc to, co się dzieje w pierwszej fazie zstępowania jąder.

Pod koniec tej fazy jądro jest umieszczane przy wewnętrznym pierścieniu pachwinowym (gotowe do wejścia) z ogonem najądrza w obrębie kanału pachwinowego.

Bezwzględna odległość pomiędzy jądrem a obszarem pachwinowym ulega tylko nieznacznej zmianie w tej fazie.

Zamiast tego jądra “pozostają w miejscu”, ponieważ płód rośnie, a odległość między umiejscowieniem jąder i nerek rozszerza się poprzez nieznaczny ruch “w dół” do rozwijającego się pierścienia pachwinowego wewnętrznego (Wensing 1968, Shono i in. 1994).

Według niektórych autorów, termin “zejście brzuszne” przecenia to, co się dzieje w tej fazie, ponieważ wspomniany ruch jest tylko pozorny; tak naprawdę jądro pozostaje w miejscu, powiększa się tylko jama brzuszna.

Migracja przezpachwinowa

Migracja przezpachwinowa, podczas której jądro przechodzi przez ścianę brzucha (poprzez rozszerzony przez jądrowód kanał pachwinowy) z jamy brzucha do lokalizacji podskórnej.

Jest to szybki proces.

Migracja pachwinowo-mosznowa

Migracja pachwinowo-mosznowa opisuje trzecią fazę zstępowania jąder.

Obejmuje ona podskórne przesuwanie jądrowodu, wyrostka pochwowego, najądrza i jądra do właściwego położenia w mosznie.

Właściwy kierunek zapewnia peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP), wydzielany przez nerw płciowo-udowy (zależny od testosteronu).

Wyrostek pochwowy jest formowany przez otrzewną ścienną, która otacza leżący pod nią jądrowód w ścianie brzucha.

U większości gatunków ten proces uwypuklania rozpoczyna się wcześnie w ciąży, krótko po utworzeniu jądra i na długo przed zakończeniem translokacji brzusznej jąder.

Wyrostek pochwowy dzieli opuszkę jądrowodu na trzy obszary:

• • właściwy – układa się centralnie do cylindrycznego wyrostka pochwowego i w sposób ciągły do sznura jądrowodu,
  • pochwowy – układa się koncentrycznie poza wyrostkiem pochwowym,
  • pozapochwowy – w kształcie miseczki, pomiędzy otaczającą otrzewną i końcówką jądrowodu.

Mięsień dźwigacz jądra jest tworzony przez mioblasty, migrujące z mięśni ściany brzucha i/lub różnicujące się z komórek mezenchymalnych jądrowodu.

U zwierząt towarzyszących podobny jest do pasków, obejmujących pochwowy obszar jądrowodu po bokach rozwijającego się wyrostka pochwowego.

W procesie zstępowania jąder do moszny kluczowe są takie czynniki, jak:

• nieproporcjonalny rozwój zarodka,
• jądrowód,
• ciśnienie śródbrzuszne,
• dojrzewanie najądrza,
• obecność receptorów androgennych w narządach docelowych,
• prawidłowa czynność wydzielnicza komórek Leydiga i komórek Sertoliego jądra płodu,
• prawidłowa czynność osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej.

Translokacja brzuszna

W rezultacie translokacji brzusznej następuje umieszczenie jądra w pobliżu rozwijającego się wewnętrznego pierścienia pachwinowego.

Pozabrzuszna część jądrowodu staje się dłuższa i szersza, ale zmiana odległości pomiędzy jądrem a obszarem pachwinowym jest niewielka.

Jądro jest zawieszone z przodu na więzadle doczaszkowym, a z tyłu na więzadle gonadalnym doogonowym z jądrowodem.

Początkowo, zarówno więzadło gonadalne doogonowe, jak i jądrowód są krótkie i cienkie.

Komórki Leydiga w szybko rozwijających się jądrach wydzielają INSL3 (descendynę) i testosteron.

Pod wpływem stymulacji INSL3 pozabrzuszna część jądrowodu rozbudowuje się i penetruje głęboko w mięśnie brzucha, aby zakotwiczyć jądro.

Wyrostek pochwowy otacza jądrowód i rozrasta się w dół w miarę jego powiększania się.

Tworzenie się wyrostka pochwowego jest cechą translokacji brzusznej jąder.

Testosteron może ułatwiać stopniowe rozpadanie się więzadła doczaszkowego, które wydłuża się w miarę rozszerzania się jamy brzusznej.

W efekcie jądro zostaje zatrzymane w obszarze pachwinowym, a odległość między jądrem a innymi strukturami w brzuchu (np. nerką) rozszerza się.

W końcowej fazie pozycji brzusznej ogon najądrza znajduje się w obrębie kanału pachwinowego, a jądro znajduje się w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego.

U większości gatunków ta pozycja jest utrzymywana przez pewien czas, jak pauza pomiędzy dwoma oddzielnymi procesami.

W tym czasie względna długość tylnego więzadła gonadalnego jest zmienna.

Podczas tej przerwy przed migracją przezpachwinową opuszka jądrowodu znacznie się powiększa z powodu stymulacji INSL3, dzięki czemu jądrowód rozszerza kanał pachwinowy, aby umożliwić przejście jądra podczas następnej fazy zstępowania.

Ta przerwa może także umożliwić dojrzewanie pewnych dróg nerwowych podczas gdy płód rośnie.

Migracja przezpachwinowa

Proces przechodzenia jądra przez kanał pachwinowy wymaga niewielkich bezwzględnych rozmiarów jądra oraz rozdęcia kanału pachwinowego przez jądrowód.

To wystarczy, by jądro mogło wejść w kanał i szybko się przez niego przemieszczać.

Niezgodność pomiędzy wielkością jądra i średnicą kanału pachwinowego może być czynnikiem przyczyniającym się do zatrzymania jąder w okolicy brzusznej.

Siła ciśnienia brzusznego może wspomóc migrację jądra przez kanał pachwinowy.

Rzeczywista przezpachwinowa migracja jąder jest krótka, trwa najwyżej kilka dni.

Jądrowód najprawdopodobniej odgrywa pasywną rolę w tym procesie (poza rozszerzaniem kanału pachwinowego i zakotwiczenia ogona najądrza z jądrem w miarę wzrostu płodu lub noworodka).

Główną siłą przenoszącą jądro przez kanał pachwinowy jest nacisk narządów wewnętrznych i płynu otrzewnowego skierowany w dół.

Ta siła “parcia” wzmocniona jest przez zakotwiczenie opuszki jądrowodu, rozszerzenie wyrostka pochwowego i rozwój jamy brzusznej.

Jądrowód może się nieco skrócić.

Migracja pachwinowo-mosznowa

Migracja pachwinowo-mosznowa jąder spod zewnętrznego pierścienia pachwinowego do docelowego miejsca w mosznie wymaga wydłużenia jądrowodu i zamknięcia wyrostka pochwowego na szczycie moszny.

U niektórych gatunków pozabrzuszna część jądrowodu może rozciągać się częściowo w fałdy mosznowe na długo przed migracją przezpachwinową, ale ze względu na wzrost płodu, zarówno jądrowód, jak i wyrostek pochwowy muszą rosnąć we właściwym kierunku, aby dotrzeć do końca moszny.

Konieczne jest więc wydłużenie wyrostka pochwowego i jądrowodu na znacznej odległości od zewnętrznego pierścienia pachwinowego, aby możliwe było doprowadzenie ogona najądrza, a tym samym jądra, do właściwego miejsca.

Fałdy mosznowe rozwijają się wcześnie w rozwoju płodowym.

Muszą one przebyć dość znaczne odległości do ostatecznej lokalizacji moszny.

Oznacza to, ze wyrostek pochwowy, opuszka jądrowodu, najądrza wraz z jądrami muszą podążać w tym samym kierunku.

Wskazówki kierunkowe podczas migracji pachwinowo-mosznowej jąder są ważne i są prawdopodobnie zależne od peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP- calcitonin gene-related peptide), uwalnianego z nerwu płciowo-udowego, który schodzi w dól wraz z rozwijającym się jądrowodem i mięśniem dźwigaczem.

Testosteron stymuluje uwalnianie CGRP (będącego silnym chemoatraktantem) i indukuje rozwijającą się końcówkę jądrowodu, by rosła w kierunku źródła CGRP.

Czynniki kontrolujące wzrost i kierunek wzrostu nerwu płciowo-udowego mogą mieć kluczową rolę w ostatecznym ułożeniu jąder.

Również brak testosteronu w tym czasie może doprowadzić do nieprawidłowego położenia podskórnego jąder.

Sekwencyjna kontrola zejścia jąder

Istnieje duża liczba genów oraz produktów genowych zaangażowanych w regulację zstępowania jąder.

Podczas krytycznych punktów rozwoju muszą być dostępne takie produkty, jak:

• Descendyna (INSL3),
• GREAT (receptor sprzężony z białkiem G wpływający na zejście jądra; ang. G-protein-coupled receptor affecting testis descent),
• receptory androgenowe,
• CGRP (peptyd zależny od genu kalcytoniny),
• testosteron.

Poza nimi, również inne cząsteczki oraz czynniki transkrypcyjne są najprawdopodobniej kluczowe do prawidłowego różnicowania się i zstępowania jąder.

Badania z użyciem cząstek estrogennych i antyandrogennych u zwierząt, a także u ludzi potwierdzają, ze ekspresja INSL3 i testosteronu musi występować w różnych krytycznych momentach rozwoju.

Podczas translokacji brzusznej jąder INSL3 i testosteron są przypuszczalnie dostarczane przez komórki Leydiga do okolicznych tkanek w sposób parakrynny.

Do czasu migracji pachwinowo-mosznowej GnRH i LH biorą udział w produkcji testosteronu przez komórki Leydiga, tak więc najwyraźniej działa wówczas oś podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalna.

Translokacja brzuszna jąder jest blokowana poprzez eliminację INSL3 oraz genów GREAT u myszy, lub też przez inaktywację ich produktów.

Ekspresja genu descendyny może być blokowana przez cząsteczki estrogenowe, ponieważ wiążą się one z receptorem estradiolu obecnym w komórkach Leydiga i tłumią transkrypcję genu INSL3.

Jądrowód pozostaje niedostatecznie rozwinięty, nie może zatrzymać jądra w pobliżu szyjki pęcherza moczowego, a jądro jest przemieszczone doczaszkowo.

Antyandrogeny o wysokim powinowactwie do receptora androgenowego (np. Flutamid) teoretycznie mogą konkurować z testosteronem o receptory androgenowe w więzadle doczaszkowym.

Jednakże w badaniach przeprowadzonych na świniach i szczurach, podawanie flutamidu w wyznaczonych porach w czasie ciąży nie miało wpływu na translokację jąder u większości płodów, chociaż różnicowanie przewodu śródnerczowego zwykle było zablokowane.

W przypadku migracji przezpachwinowej blokujące działanie flutamidu zwykle nie wywiera wpływu.

W przeprowadzonych badaniach wykazano, iż u większości młodych samców jądra znajdowano poza jamą brzuszną.

Wynika z tego, że testosteron nie jest obowiązkowy w czasie migracji przezpachwinowej.

Migracja pachwinowo-mosznowa wymaga z kolei dostępności testosteronu, ale nie INSL3.

Na tym etapie zstępowania jąder głównym czynnikiem etiologicznym może być upośledzenie osi podwzgórzowo-przysadkowo-jądrowej.

Przed lub w trakcie migracji jądra z zewnętrznego pierścienia pachwinowego do moszny prawdopodobne jest, że testosteron maskulinizuje nerw płciowo-udowy i indukuje wydzielania CGRP, które wiąże się z receptorami na czubku jądrowodu, by zapewnić mu odpowiedni kierunek.

Prawdopodobne jest również, że testosteron wykazuje negatywny wpływ (pod względem objętości i składu molekularnego) na cofanie się opuszki jądrowodu.

Ponadto testosteron może wywołać zamknięcie kanału pachwinowego oraz ostateczną regresję więzadła doczaszkowego.

Brak INSL3 negatywnie wpływa na rozwój jądrowodu, jednak mięsień dźwigacz jądra nie jest dotknięty brakiem descendyny.

Antyandrogeny nie wpływają na rozwój jądrowodu, natomiast obserwuje się ich wyraźny wpływ na mięsień dźwigacz jądra.

Wnętrostwo, czyli co poszło źle podczas procesu zstępowania jąder?

To, co poszło nie tak podczas zejścia jąder można w przybliżeniu wywnioskować na podstawie zaobserwowanej lokalizacji jądra.

Jądro stwierdzone w jamie brzusznej oznacza brak zainicjowania oraz ukończenia wspomnianej wcześniej translokacji brzusznej.

Takie jądro nie jest umieszczone w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego, ale raczej w pobliżu pęcherza moczowego lub też znajduje się gdzieś na drodze pomiędzy obszarem pachwinowym a nerką.

Jądro stwierdzane w okolicy pachwinowej oznacza brak zainicjowania oraz ukończenia procesu migracji przezpachwinowej.

Jądro znajdowane podskórnie oznacza brak zainicjowania oraz ukończenia migracji pachwinowo-mosznowej ogona najądrza i jądra spoza kanału pachwinowego do ich miejsca docelowego w mosznie.

Nie do końca precyzyjne wydaje się więc być przypisywanie jąder pachwinowych oraz podskórnych jednemu zaburzeniu zejścia (pachwinowo-mosznowemu), ponieważ odpowiadają za nie najprawdopodobniej różne mechanizmy regulacyjne.

Kiedy jądra powinny znaleźć się w mosznie?

U psów proces zstępowania jąder rozpoczyna się wkrótce po urodzeniu – zwykle pomiędzy 3. a 10. dniem.

Jednakże dokładna palpacja jąder w worku mosznowym staje się możliwa w wieku 2-4 tygodni, a zwykle ma miejsce w okresie okołoodsadzeniowym, czyli w wieku 5-8 tygodni.

Jeśli jądra nie są wyczuwalne w mosznie w wieku 8-10 tygodni, powinna nam się zapalić czerwona lampka, ponieważ istnieje ryzyko, iż u psa doszło do zatrzymania jąder (lub jądra, jeśli tylko jedno jest namacalne w mosznie).

Z drugiej strony, u niektórych ras proces zstępowania jąder trwa dłużej, dlatego ostateczna diagnoza wnętrostwa stawiana jest po 5-10 miesiącach od porodu.

U owczarków szetlandzkich jądra mogą zstępować później (nawet po 1-2 latach – wg S.Zduńczyka i T.Janowskiego).

U dużych ras, u których na proces stępowania jąder może wpływać szybki rozwój zwierzęcia, a także obserwowane jest u nich zjawisko przemieszczania się jądra do i z moszny (tzw. wędrowanie jądra) uważa się, że jeśli jądro nie jest obecne w 4. miesiącu życia, prawdopodobnie nie osiągnie już normalnej lokalizacji.

Dlatego też jest wysoce wskazane, by podczas wizyty u lekarza weterynarii w wieku 6-8 tygodni wszystkie psy płci męskiej były skrupulatnie badane pod kątem obecności jąder w worku mosznowym.

Jeśli stwierdzany jest brak jądra lub jąder, właściciel psa powinien być poinformowany o prawdopodobnym wnętrostwie.

Jeżeli taki pies jest przeznaczony do rozrodu, opiekun zwierzęcia musi wiedzieć, że w przypadku potwierdzenia diagnozy nie tylko zagrożona może być płodność takiego samca, ale także nie powinien on być przeznaczony do hodowli.

Przyczyny wnętrostwa

Wnętrostwo jest wrodzoną anomalią, której częstość występowania u psów wynosi 1-10%.

Powody zaburzeń w zstępowaniu jąder nie są jeszcze jasne, ale w patomechanizm tej wady zaangażowane są różne czynniki.

Niegdyś powszechne było przekonanie, ze wnętrostwo jest pojedynczą jednostką chorobową, o umiarkowanej odziedziczalności, stwierdzanej tylko u samców (ekspresja specyficzna dla płci), do której predysponuje chów wsobny.

Jednak pojęcie problemu genu z jednym locus ustąpiło miejsca teorii poligenicznego modelu recesywnego, opartego na stosunkowo nielicznych badaniach na świniach (Sittmann i Woodhouse, 1977; Rothschild i in. 1998 i in. 1998) oraz psach (Cox i wsp.1978, Nielen i in.2001), a także na danych uzyskanych od mężczyzn (Czeizel i in. 1981).

Stwierdzono ewidentnie, że z ludzkim wnętrostwem związane jest więcej niż 20 nieprawidłowości w genach.

Obecnie przyjmuje się, że wnętrostwo u psów może mieć wiele przyczyn, wliczając genetyczne, epigenetyczne, środowiskowe.

• Z całą pewnością w etiologię wnętrostwa zaangażowane jest dziedziczenie, ponieważ anomalia ta jest zdecydowanie częstsza u pewnych ras, a nawet w obrębie określonych rodzin.
  Genetyka nie tłumaczy wszystkich przypadków wnętrostwa, ponieważ wiele jednostronnych wnętrów było używane w hodowlach przez lata i dawało mioty bez śladów takich zaburzeń u potomstwa.
  Mając na uwadze, że istnieje możliwość modelu wielokrotnego dziedziczenia genetycznego, najprostszym modelem jest sprzężony z płcią autosomalny model recesywny, w którym zarówno samiec, jak i samica niosą gen i mogą przekazać go kolejnym miotom.
• Mutacje w bliżej nieokreślonych genach.
  W jednym z badań naukowcy z Uniwersytetu w Iowa w Stanach Zjednoczonych dzięki zastosowaniu markerów DNA sprawdzali związek pomiędzy 21 genami kandydującymi a wnętrostwem u psów rasy husky syberyjski.
  Znaleźli oni geny COL2A1, HOXA10, INSL3 i TIMP1, które mogły być związane z wnętrostwem u tej rasy psów.
  Uzyskane wyniki mogą pomóc w znalezieniu przyczynowych mutacji w przyszłości i będą przydatne w programach hodowlanych psów w celu zmniejszenia częstości występowania wnętrostwa.
• Czynniki hormonalne (opisane wcześniej):
  • niewystarczająca stymulacja gonadotropiny,
  • niedobór androgenów lub ich ograniczone działanie,
  • nadmiar estrogenów,
  • niedobór INSL3.
• Czynniki anatomiczne:
  • niedorozwój jądrowodu – zbyt słaby lub zbyt długi jądrowód, nieprawidłowy przyczep jądrowodu do jądra lub moszny,
  • zbyt krótki powrózek nasienny,
  • nieprawidłowa budowa najądrza i/lub jego nieodpowiednie połączenie z jądrem.
• Nieprawidłowości mechaniczne, takie jak:
  • zbyt wąski kanał pachwinowy,
  • przetrwanie więzadeł pachwinowych lub jądrowych,
  • zbyt duży rozmiar jądra w stosunku do kanału pachwinowego,
  • zbyt mały rozmiar jąder i ich zejście, a następnie cofnięcie się jąder (nieodwracalne) do kanału pachwinowego jeszcze przed jego zamknięciem się,
  • rozluźnienie kanału pachwinowego, dzięki czemu jądro może powrócić do jamy brzusznej,
  • zaburzenia ciśnienia śródbrzusznego.
• Procesy chorobowe, powodujące zrost jądra z otrzewną jamy brzusznej.
• Czynniki środowiskowe, oddziałujące na płód w czasie ciąży lub po porodzie na organizm szczenięcia:
  • estrogeny,
  • czynniki antyandrogenne,
  • pestycydy,
  • tworzywa sztuczne,
  • fitoestrogeny.
• Wnętrostwo znacznie częściej występuje u psów rasowych o wysokim inbredzie, niż u mieszańców.
  Często też stopień inbredu wydaje się być wyższy w obustronnym, niż w jednostronnym wnętrostwie.
• Niekiedy zdarza się tzw. jądro wędrujące, które przemieszcza się tam i z powrotem pomiędzy moszną i kanałem pachwinowym.
  U nowo narodzonych szczeniąt jądra są małe, miękkie i mogą przemieszczać się w kanale pachwinowym, szczególnie jeśli pies jest przestraszony lub zdenerwowany.
• Predyspozycje rasowe.
  Przedstawiciele ras małych są są 2,7 razy bardziej narażone na wystąpienie tego problemu, choć wnętrostwo nie dotyka tylko i wyłącznie miniaturek.
  Tak naprawdę może pojawić się u każdego psa.
  Rasy psów, uważane za najbardziej predysponowane do wnętrostwa to:
  • Chihuahua,
  • owczarek niemiecki,
  • sznaucer miniaturowy,
  • cocker spaniel,
  • pomeranian,
  • pudel toy,
  • pudel miniaturowy,
  • jamnik,
  • maltańczyk,
  • pekińczyk,
  • owczarek szetlandzki,
  • cairn terier,
  • husky syberyjski,
  • bokser,
  • buldog angielski,
  • yorkshire terier.
• Jedną z tez, dotyczącą powstania wnętrostwa jest leżąca u jego podłoża dysgenezja jąder.
  Niektórzy autorzy sugerują, iż wnętrostwo rozwija się na tle dysgenezji jąder, a niektóre nieprawidłowości poporodowe, związane z tą anomalią (np. guzy jąder, nieprawidłowo zmienione stężenia hormonów reprodukcyjnych, czy zmieniona spermatogeneza w jądrze obecnym w mosznie) nie są wynikiem oddziaływania zwiększonej temperatury w jamie brzusznej, ale jest to raczej skutek opóźnionej manifestacji dysgenezji jąder.
  Taka płodowa dysgenezja bywa widoczna u samców, które nie są wnętrami.
• W myśl teorii o przyczynowej roli dysgenezji jąder, na pojawienie się wnętrostwa u męskiego potomstwa może wpłynąć nawet nieumyślne narażenie ciężarnej matki na działanie estrogenów lub środków antyandrogennych.

Wnętrostwo to cecha, która może być dziedziczona, dlatego też osobniki dotknięte tą przypadłością powinny być bezwzględnie wykluczone z rozrodu.

Inne nieprawidłowości związane z wnętrostwem

Zaburzenia różnicowania się jąder płodu oraz ich zstępowania do moszny, skutkujące wnętrostwem mogą również objawiać się innymi nieprawidłowościami reprodukcyjnymi w późniejszym życiu.

Co ważne, samce nie będące wnętrami mogą wykazywać nieprawidłowości w funkcjonowaniu jądra lub zachowania, wynikające z dysgenezji jąder płodu.

Wiadomo z badań hodowlanych i analizy rodowodowej, że wnętrostwo jest jednym z wielu zaburzeń genetycznych.

Nie wszystkie zwierzęta z nieprawidłowym DNA wyrażają nieprawidłowy fenotyp.

Ponadto nie jest oczywiste, że nieprawidłowy genom odpowiada za większość zaburzeń reprodukcyjnych.

Nowotwory jąder

Nowotwory jąder występują zarówno u samców niebędących wnętrami, jak i również u jednostronnych lub obustronnych wnętrów.

Translokacja brzuszna jąder jako taka nie indukuje transformacji komórek.

Jednakże guzy jądra występują 4-11 razy częściej u wnętrów niż u samców, nie będących wnętrami.

Klasyfikacja guzów u zwierząt grupuje je jako:

• nowotwory komórek zarodkowych, w tym rak in situ (CIS), nasieniak gonocytarny i nasieniak spermatocytarny,
• nowotwory niezwiązane z komórkami płciowymi, w tym guzy z komórek Leydiga, guzy z komórek Sertoliego, guzy komórek zrębu, gruczolak jądra,
• guzy mieszane;
• zmiany podobne do guza, w tym rozrost komórek Leydiga, mikrozwapnienia jądra.

Nasieniak spermatocytarny stanowi 32-48% guzów jąder u psów (niektóre z nich mogą być nasieniakami gonocytarnymi), guzy z komórek Leydiga stanowią 27-42%, a guzy z komórek Sertoliego 20-40%.

Nasieniaki gonocytarne są bardziej inwazyjne niż spermatocytarne.

Guzy z komórek Sertoliego to nowotwory wolno rosnące, nieinwazyjne, o niskim stopniu złośliwości. Jednak prawdopodobieństwo wystąpienia złośliwości wzrasta, gdy guz występuje w jądrach zatrzymanych w jamie brzusznej.

Potencjał przerzutowy tych guzów jest stosunkowo niski, ponieważ tylko 10% przypadków wykazuje przerzuty.

Badania z 2014 roku wykazały, że inwazja komórek nowotworowych w naczyniach limfatycznych i krwi występuje u 40,8% wszystkich przypadków guza z komórek Sertoliego.

Skręt powrózka nasiennego

Jądro, które nie znajduje się w swoje prawidłowej lokalizacji ma także większą tendencję do skrętu.

Skręt jądra dotyczy zwykle gonady, która zatrzymana jest w jamie brzusznej ze względu na mniejsze ograniczenie oraz większą przestrzeń, umożliwiające ich swobodny ruch (w porównaniu z miejscem, jaki zajmują w mosznie).

Inne wady

Na domiar złego wnętrostwu często towarzyszą również inne wady, jak np.

• dysplazja stawów biodrowych,
• zwichnięcie rzepki,
• przepuklina pępkowa,
• przepuklina pachwinowa,
• nieprawidłowości w budowie prącia i napletka.

Objawy wnętrostwa u psa

Zwykle nie występują żadne z zauważalnych objawów, które są związane z zatrzymanym jądrem.

Jednak w sytuacji, gdy rozwijają się procesy patologiczne lub zaburzenia hormonalne, wynikające z wnętrostwa lub z nim związane, u psów można obserwować różne nieprawidłowości.

I tak:

• Większość symptomów związana jest z rozwojem jednego lub więcej guzów nowotworowych w jądrze ektopowym.
  Nowotwory, rozwijające się w takiej gonadzie dają dość specyficzne objawy, które są związane z produkowanymi przez nie estrogenami.
  • Samce psów mogą przyjmować pewne cechy, typowe dla suk, jak np. powiększenie gruczołów sutkowych czy przyciąganie innych samców.
    Nadmiar estrogenów może także prowadzić do zmniejszenia wielkości napletka, intensywnego linienia, niedokrwistości, problemów z krwawieniem czy chorób prostaty.
  • U psów ze skrętem jądra często dochodzi do pojawienia się objawów ostrego brzucha z silnym, ostrym bólem, wymiotami, gorączką, apatią i rozdęciem powłok brzusznych.

Rozpoznawanie wnętrostwa

Diagnoza wnętrostwa opiera się na badaniu palpacyjnym moszny oraz pachwin, a w sytuacjach wątpliwych – wykonaniu badań obrazowych.

Rozpoznanie wnętrostwa zwykle nie nastręcza większych trudności, choć u młodych psów, zwłaszcza ras miniaturowych wymacanie jąder w mosznie może być rzeczywiście niełatwe.

Prawidłową ocenę jąder może utrudniać tłuszcz obecny w worku mosznowym, a także węzły chłonne pachwinowe.

Trudności natomiast mogą się pojawiać przy ustalaniu lokalizacji zatrzymanego jądra.

Ektopowe jądra, znajdujące się już poza jamą brzuszną, często można wyczuć palcami, ale zwykle są mniejsze niż normalnie, co w niektórych przypadkach znacznie utrudnia badanie palpacyjne.

Z kolei jądra zatrzymanie wewnątrzbrzusznie są prawie niemożliwe do wymacania, chyba że są powiększone (co zdarza się przy guzach nowotworowych lub skręcie).

Jeśli podejrzewa się guza lub skręt jądra, konieczne jest wykonanie badania usg jamy brzusznej w celu potwierdzenia diagnozy.

Potencjalne miejsca przebywania “zaginionego” jądra

Jądra mogą się znajdować w jednym z czterech ogólnych miejsc:

• w jamie brzusznej,
• kanale pachwinowym,
• podskórnie,
• w mosznie.

Ważne jest rozróżnienie pomiędzy położeniem pachwinowym a podskórnym.

• Położenie brzuszne jądra oznacza, iż znajduje się ono w jamie brzusznej, zwykle między nerką a pęcherzem moczowym lub w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego.
• Położenie pachwinowe – jądro znajduje się ono w przestrzeni ograniczonej przez wewnętrzny i zewnętrzny pierścień pachwinowy.
  U psów najczęściej dochodzi do zatrzymania jądra w lokalizacji pachwinowej (70% psów dotkniętych tą wadą).
• Położenie podskórne – jądro znajduje się zwykle w trójkącie udowym, ale ektopia wyrostka pochwowego może spowodować umieszczenie jądra w pewnej odległości lub w pobliżu zniekształconej moszny.
  Często, przy trudnościach w zidentyfikowaniu dokładnego położenia jądra stosuje się ogólne określenie “ektopowe jądro”, co oznacza, że jego umiejscowienie jest nieprawidłowe i znajduje się ono w innej lokalizacji, niż mosznowa.
• Położenie mosznowe – jądro znajduje się w worku mosznowym, czyli w swojej prawidłowej lokalizacji.
  Czasami jądro może wędrować – czyli być wciągane do kanału pachwinowego, a następnie powracać do moszny (dzieje się tak zwłaszcza u młodych psów pod wpływem stresu czy silnych emocji).

Badania obrazowe

W celu zidentyfikowania dokładnej lokalizacji zatrzymanego jądra stosuje się następujące badania obrazowe:

Ultrasonografia jamy brzusznej

Ultrasonografia jest metodą z wyboru do badania obrazowego psów, u których doszło do zaburzenia procesu zstępowania jąder do worka mosznowego.

U młodych psów badanie to bywa bardzo przydatne nie tylko do odnalezienia gonady, ale także określenia jej wielkości i kształtu.

Jądro zatrzymane w jamie brzusznej z reguły jest małe i atroficzne (jeśli nie uległo ono rozrostowi nowotworowemu).

Poza wielkością może nie różnić się zasadniczo od jądra prawidłowego, jest jednak drobniejsze, bardziej hipoechogenne i elastyczne.

Dotyczy to zwłaszcza jąder zatrzymanych w jamie brzusznej.

Ektopowe jądro najczęściej jednak zlokalizowane jest w okolicy wejścia do kanału pachwinowego oraz w samym kanale pachwinowym, rzadziej w tylnej części jamy brzusznej.

U starszych psów-wnętrów (nie poddanych kastracji) wskazaniem do badania ultrasonograficznego jamy brzusznej są objawy zaburzeń hormonalnych, które nasuwają podejrzenie zmian nowotworowych w ektopowym jądrze.

W takim przypadku, jeśli doszło do wyraźnego powiększenia i rozrostu nowotworowego zatrzymanego jądra, może znajdować się ono w okolicy środkowej jamy brzusznej, przed pęcherzem moczowym.

Wówczas zwykle ma ono postać unaczynionego, owalnego guza, zwykle hipoechogennego, o nieregularnej strukturze i powierzchni.

Przy mniejszych zmianach jądro może nie ulegać przemieszczeniu dolnemu.

Badanie usg u wnętrów powinno być przeprowadzane bardzo uważnie i szczegółowo.

W pierwszej kolejności głowicę ultrasonografu przykłada się do moszny w celu sprawdzenia, czy rzeczywiście mamy do czynienia z wnętrostwem.

Przeszukiwanie okolicy pachwinowej rozpoczyna się zwykle od badania palpacyjnego i prób wyszukania jakichkolwiek asymetrii czy nietypowych uwypukleń.

Następnie systematycznie skanuje się całą okolicę pachwinową.

W przypadku poszukiwań jądra na terenie jamy brzusznej bada się skrupulatnie całą okolice 1/2 tylnej jamy brzusznej, zaczynając od okolicy górnej.

W sytuacji, gdy wyniki badania usg nie są rozstrzygające, w celu ustalenia dokładnej lokalizacji jądra, oceny jego struktury i unaczynienia można posłużyć się dodatkowymi metodami diagnostycznymi, takimi jak:

• badanie tomografią komputerową,
• rezonansem magnetycznym,
• angiografią MRI.

Dodatkowe badania obrazowe, takie jak TK czy MRI nie są ogólnie dostępne w każdym gabinecie weterynaryjnym, przy tym koszt ich wykonania nierzadko przekracza możliwości opiekuna zwierzęcia.

Dlatego też, przypadku niemożności zidentyfikowania jąder i pojawiającym się podejrzeniu kompletnego braku jąder (lub jądra), zaleca się przeprowadzenie próby hormonalnej.

Dzięki niej określa się, czy po podaniu hormonów (hCG lub GnRH) dojdzie do wzrostu stężenia testosteronu we krwi.

Standardowo taki test wykonuje się, badając stężenie testosteronu 60 minut przed i po iniekcji GnRH (2μg/kg m.c.).

Potwierdzeniem wnętrostwa jest istotny wzrost stężenia testosteronu we krwi.

Próba hormonalna jednak nie wnosi istotnych informacji na temat lokalizacji zatrzymanej gonady.

Mówi nam jedynie, czy jądra są obecne, czy też nie.

Wnętrostwo u psa leczenie

Niektóre farmakologiczne i chirurgiczne próby, by przenieść zatrzymane jądra do moszny nie powinny być praktykowane, ponieważ jest to cecha dziedziczna.

Dodatkowo, stosowane metody farmakologiczne są często nieskuteczne.

Podawanie testosteronu nie jest zalecane ze względu na wysoką dawkę hormonu, która może prowadzić do rozwoju nieprawidłowości, jak np. zaburzenia rozwoju stawów, zahamowanie wzrostu itp.

GnRH i hCG (np. chorulon) są nadal stosowane, jednak sukcesy na tym polu, w postaci pożądanego zstąpienia jądra lub jąder nie są znaczne.

Prawdopodobnie najlepsze efekty uzyskuje się u tych psów, u których zatrzymane jądro zlokalizowane jest podskórnie lub pachwinowo, niektórzy badacze uważają więc, że u takich psów proces zostałby zakończony niezależnie od stosowania tych hormonów.

• Wspomniane hormony są stosowane w następujących dawkach:
  • hCH (np. Chorulon) 100-1000 j.m./kg/zwierzę domięśniowo 4 x co 3-4 dni;
  • eCG (np. Folligon) 25-100 j.m./zwierzę domięśniowo 4 x co 4 dni;
  • Buserelin (analog GnRH, np. Receptal) 4μg/zwierzę podskórnie 6 x co 2 dni.
    Inny schemat podawania busereliny to: 0,4 μ/kg m.c.: 3 x co 2 dni, 1 tydzień przerwy, 3 razy do 2 dni, 2 tygodnie przerwy, 3 x co 2 dni.

Po tygodniowej przerwie można powtórzyć terapię.

Dodatkowo można stosować masaż w kierunku od kanału pachwinowego do moszny.

Pozytywny efekt zastosowanego leczenia uzależniony jest od umiejscowienia zatrzymanego jądra (lub jąder) oraz wieku szczeniaka.

Terapia hormonalna bywa skuteczna przy pachwinowym położeniu jąder i zastosowaniu leczenia nie później niż 16 tygodni po porodzie.

Ponieważ jednak istnieje wiele przesłanek, iż wnętrostwo jest zaburzeniem dziedzicznym, leczenie wymuszające farmakologicznie zstępowanie jąder lub też orchidopeksja (zabieg polegający na chirurgicznym umocowaniu jądra w mosznie), czy protezowanie są w większości przypadków odradzane, a wiele z tych metod należy uznać wręcz za nieetyczne.

Jeśli podjęto skuteczną próbę sprowadzenia jąder do moszny, takiego psa należy mimo wszystko wykluczyć z rozrodu.

Wnętrostwo, zarówno częściowe jak i całkowite, a także sprowadzenie jąder do worka mosznowego z zastosowaniem terapii hormonalnej powinno stanowić podstawę do dyskwalifikacji psa jako reproduktora.

Niestety, zdarza się, że ta zasada nie jest stosowana, a fakty związane z wnętrostwem u psów są skrzętnie ukrywane przez niektórych hodowców, co skutkuje poważnymi problemami reprodukcyjnymi w następnych pokoleniach.

Kastracja

Zatrzymane jądro zawsze powinno być usunięte, ponieważ wiąże się ono z dużym ryzykiem rozwoju guza.

Powinno się przeprowadzić kompletną kastrację, wraz z usunięciem jądra, które prawidłowo zstąpiło do worka mosznowego, ponieważ anomalia ta może zostać przeniesiona na następne pokolenia.

Zależnie od umiejscowienia zatrzymanego jądra, zabieg jego usunięcia może wymagać albo nacięcia skóry tuż nad nim, albo też wymagać brzusznej operacji eksploracyjnej.

Jądra, w których rozwinął się guz mogą czasem osiągać duże rozmiary i ich znalezienie podczas zabiegu zwykle nie jest trudne.

W wielu przypadkach są to guzy łagodne, więc leczenie tego typu zmian kończy się z sukcesem na zabiegu operacyjnym.

Dodatkowo objawy kliniczne, związane z podwyższonym poziomem estrogenu wydzielanych przez niektóre guzy zwykle ustępują.

Nawet niedokrwistość, która w niektórych przypadkach może być ciężka.

Zmiany obserwowane w gruczole krokowym również mogą się wycofać po usunięciu guza wydzielającego estrogeny.

Psy ze skrętem jądra mogą wymagać ustabilizowania stanu klinicznego przed zabiegiem, jednak z reguły operacja jest przeprowadzana w trybie pilnym. Tacy pacjenci odczuwają ogromny ból brzucha, a ich stan może się w bardzo szybkim tempie pogorszyć.

Metody usuwania zatrzymanego jądra (lub jąder)

Standardowo jądra zatrzymane w jamie brzusznej usuwane są poprzez nacięcie w linii pośrodkowej (najczęściej przy wnętrostwie obustronnym) lub nacięcie po jednej ze stron napletka.

Obecnie coraz szerzej dostępne stają się techniki laparoskopowe lub metody wspomagane laparoskopowo, które umożliwiają usunięcie jąder wewnątrzbrzusznych przez znacznie mniejsze nacięcia.

Jądra zmienione nowotworowo również mogą być usunięte laparoskopowo, chociaż jeśli guz jest bardzo duży, zalecana jest otwarta laparotomia.

Zalety laparoskopii:

• minimalna inwazyjność i traumatyzacja tkanek podczas zabiegu usuwania jąder z jamy brzusznej, co zmniejsza uraz tkanek oraz prawdopodobnie ból pooperacyjny oraz powikłania w gojeniu ran w porównaniu z otwartą laparotomią,
• jeśli lokalizacja zatrzymanego jądra jest trudna, badanie laparoskopowe tylnej części jamy otrzewnej oraz wejścia do pierścieni pachwinowych zapewni doskonałą wizualizację i może pomóc w wykluczeniu rozpoznania wnętrostwa brzusznego.
  Dzięki temu ograniczy się lub wyeliminuje jatrogenne uszkodzenia tkanek i struktur, które w niektórych przypadkach przypisuje się niedostatecznemu uwidocznieniu podczas wykonywania laparotomii.

Opieka po zabiegu

Większość pacjentów, poddawanych zabiegom usunięcia zatrzymanego jądra dobrze sobie radzi po operacji.

Jednakże, jeśli operacja jest przeprowadzana z powodu obecności nowotworu jądra lub jego skrętu, okres rekonwalescencji może być dłuższy i może wymagać nasilonej opieki pooperacyjnej.

Diagnoza: wnęter. I co dalej?

Każdy pies, u którego w wieku 6-8 miesięcy stwierdza się brak jednego lub obu jąder w worku mosznowym powinien zostać poddany kastracji chirurgicznej.

Trzy główne powody, dla których należy wnętra poddać kastracji chirurgicznej:

1. Względy etyczne.
2. Wskazania medyczne.
3. Konsekwencje hodowlane.

Głównym powodem etycznym, przemawiającym za usunięciem jąder jest możliwość przekazania tej cechy potomstwu.

Jednak istnieją także inne, nie mniej ważne, przesłanki medyczne, dla których należy usunąć gonady.

Są one następujące:

• Nowotwory jąder.
  Pojawiają się one zwykle po ukończeniu 4.-7. roku życia psa.
  W tym czasie zatrzymane jądro ulega degeneracji i może stać się miejscem rozwoju nowotworu.
  Samce, u których doszło do zatrzymania jądra są 14 razy bardziej narażone na rozwój guza jądra.
  Najczęstsze nowotwory jąder u psów to: guzy z komórek Leydiga, nasieniaki i guzy z komórek Sertoliego.
  Przerzuty są rzadkie, jednak sertolioma może czasem rozprzestrzeniać się na pachwinowe węzły chłonne.
  Ponad 50% guzów z komórek Sertoliego stwierdzana jest właśnie w niezstąpionym jądrze u psów wnętrów.
  Sertolioma jest drugim najczęściej występującym nowotworem jąder u tego gatunku.
• Zmiany zachowania, w postaci:
  • hiperseksualizmu (wzmożonego popędu płciowego wraz z chęcią zaspokajania go),
  • pobudliwości,
  • drażliwości, nerwowości,
  • u niektórych zwierząt agresywności.
• Obniżona lub zmieniona płodność.
  Jądra zatrzymane w jamie brzusznej produkują testosteron, ale nie wytwarzają plemników.
  W prawidłowych warunkach jądra znajdują się w worku mosznowym, gdzie temperatura jest w przybliżeniu 2-3°C niższa, niż ciepłota wewnętrzna ciała.
  Gdy jądra uległy zahamowaniu w procesie zstępowania, są one stale poddawane podwyższonej temperaturze.
  Jest ona przyczyną upośledzenia spermatogenezy.
  Zatem takie zatrzymane jądro staje się “bezpłodne”, a dodatkowo wzrost temperatury stymuluje u niektórych zwierząt steroidogenezę.
  U psów tych dochodzi do nadmiernego wytwarzania testosteronu, które może być odpowiedzialne zarówno za zmniejszenie spermatogenezy w drugim jądrze (poprzez centralny mechanizm sprzężenia zwrotnego), jak i modyfikacje behawioralne, charakteryzujące się nadmiernym popędem płciowym, pobudzeniem, a czasem zwiększoną agresją.
  W pierwszym roku życia psa-wnętra z jednym jądrem ektopowym płodność może być zachowana.
  Z kolei u zwierząt, u których zatrzymane są oba jądra szybko stają się bezpłodne.
  Ważne jest, by zrozumieć, iż objawy behawioralne związane z wnętrostwem są trudne do kontrolowania, a w wielu przypadkach kastracja wcale nie rozwiązuje problemu.
  Często jest ona już nieskuteczna.
  Z tego, oraz z powodów wcześniej opisanych, każdy pies, u którego doszło do zatrzymania jądra lub jąder powinien zostać wykastrowany; często kastracja jest zalecana jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych (a więc przed okresem dojrzewania).
  Jeśli istnieje jakiekolwiek ryzyko, że taki pies może pokryć sukę, drugie, prawidłowe jądro również zaleca się usunąć lub przeprowadzić zabieg wazektomii.
• Zwiększone ryzyko skrętu powrózka nasiennego.
  Skręt jądra jest stanem nagłym, na szczęście stosunkowo rzadko występującym u pacjentów weterynaryjnych.
  Notowany jest najczęściej u wnętrów, zwłaszcza w przypadku zmienionych nowotworowo, powiększonych jąder, znajdujących się w jamie brzusznej.
  W procesie tym dochodzi do skręcenia jądra wokół osi horyzontalnej, co powoduje zamknięcie głównych naczyń krwionośnych, masywne krwawienia do miąższu jądra, niedokrwienie, a ostatecznie martwicę gonady.
  U zwierzęcia obserwowany jest bardzo ostry ból brzucha, któremu towarzyszy ostrożny, powolny i sztywny chód.
  Mogą pojawić się wymioty.
• Wnętrostwo może być także związane z występowaniem innych wad wrodzonych, między innymi:
  • przepukliną pachwinową,
  • przepukliną pępkową,
  • zwichnięciem rzepki,
  • zaburzeniami dotyczącymi napletka i prącia.
• Wnętry jednostronne są płodne i często odznaczają się normalnym popędem płciowym, mogą więc przekazywać wadę kolejnym pokoleniom.
• Im starszy pies, tym szansa na zstąpienie jąder jest mniejsza, prawdopodobieństwo zstąpienia jąder u rocznego psa jest nikłe.

Konsekwencje wnętrostwa w odniesieniu do całej hodowli oraz perspektyw, które wiązano z psem są chyba najbardziej odczuwalne i bolesne dla hodowców.

Są one następujące:

• Wnętrostwo, niezależnie od tego, czy jest jednostronne, czy obustronne, jest wadą dyskwalifikującą psa z hodowli.
  Taki pies otrzyma metrykę, a później rodowód, potwierdzający jego przynależność do danej rasy, jednak stwierdzenie wnętrostwa musi zostać zaznaczone w protokole kontroli miotu.
• Pies taki jest wykluczony z hodowli, wystaw odbywających się pod patronatem Międzynarodowej Federacji Kynologicznej (FCI), a także z imprez, organizowanych przez Polski Związek Łowiectwa (PZŁ).
• Problem dotyczy także psów, które już uzyskały kwalifikację hodowlaną, ale u ich potomstwa często pojawiają się szczeniaki z tą anomalią.
  W takiej sytuacji, jeśli w miocie pojawiają się wnętry, to z hodowli powinni zostać wycofani oboje rodzice, a jeśli wnętrostwo pojawia się także u innych spokrewnionych psów, wówczas całe rodzeństwo powinno zostać wykluczone z hodowli.
  Jednak wskazany jest rozsądek w eliminowaniu cennego psa; pojawienie się jednego wnętra w miocie nie musi od razu oznaczać likwidacji hodowli.

Rokowanie

Rokowanie jest dobre, jeśli ektopowe jądro zostało usunięte jeszcze przed pojawieniem się jakichkolwiek problemów.

Perspektywa długoterminowa u psów wykastrowanych z powodu skrętu jądra jest ostrożna do dobrej.

Zapobieganie wnętrostwu

Zmniejszenie występowania wnętrostwa powinno obejmować próbę wyeliminowania narażenia ciężarnych samic na czynniki środowiskowe, mogące działać estrogennie lub antyandrogennie lub w jakikolwiek inny sposób toksycznie.

Nie jest to łatwe zadanie, ponieważ większość takich ekspozycji jest niezamierzona i nieznana.

Istnieją jednak mocne dowody na to, że zmieniony rozwój płodu może wystąpić już przy takich stężeniach estrogenów lub środków antyandrogennych, które nie powodują jeszcze uszkodzenia matki lub innych dorosłych.

Równoczesne narażenie na niskie stężenia kilku czynników tego samego typu (np. estrogenów) może doprowadzić do nakładania się uszkadzającego działania tych substancji na tkanki płodu w krytycznym momencie jego rozwoju.

Idealnie byłoby, gdyby jednostronne wnętry nie były przekazywane do rozrodu, ponieważ istnieje duże ryzyko, że cecha ta zastanie przekazana potomstwu.

Określenie rzeczywistego ryzyka wystąpienia wnętrostwa w miotach pochodzących od wnętra lub ojca, a także rodzeństwa jest trudne i kosztowne.

Pewne jest, że krzyżowanie wsobne zwiększa częstość występowania wnętrostwa.

Niedopuszczalne są praktyki usuwania zatrzymanego jądra u cennego reproduktora, protezowania, a następnie kontynuowania używania go do rozrodu.

Leczenie hormonalne w mojej opinii powinno być stosowane wyłącznie ze względów medycznych.

Absolutnie karygodne jest “sztuczne” ściąganie jąder w celu ukrycia tak poważnej wady, a następnie przeznaczanie samca do rozrodu.

Takie postępowanie jest nie tylko niemoralne, ale jest po prostu zwykłym, ordynarnym oszustwem.

Zalecane jest także eliminowanie rodziców i rodzeństwa z hodowli, jeśli przypadki wnętrostwa obserwowane są często w miotach.