Wrzód rogówki u psa i kota: objawy i leczenie [Lek wet Piotr Smentek]

Wrzody rogówki to przykład często występującego problemu natury okulistycznej u naszych psów i kotów. W tym artykule znajdziesz praktyczne informacje dla opiekunów psów i kotów.

Medycyna weterynaryjna w ciągu ostatnich kilkunastu lat poczyniła ogromny postęp i pod wieloma względami nie odbiega znacząco od swej ludzkiej odpowiedniczki. Zmieniło się też podejście wielu posiadaczy zwierząt i sposób traktowania swych podopiecznych jako prawie pełnoprawnych członków rodziny co zaowocowało także większą i bardziej wymagającą opieką w kontekście zdrowotnym.

Także sami opiekunowie psów i kotów zaczęli stawiać wyższe wymagania opiekującym się zwierzętami lekarzom i oczekiwać nie tylko trafnej diagnozy popartej stosownymi badaniami ale także wprowadzania skutecznych, innowacyjnych metod leczenia. Weterynaria kiedyś kojarzona wyłącznie z czynnościami wykonywanymi na wsi w dużych gospodarstwach rolnych przy zwierzętach hodowlanych obecnie, szczególnie w miastach stała się zupełnie inna, rzekłbym bardziej cywilizowana i nowoczesna.

Zmiany te pociągnęły za sobą konieczność coraz węższej specjalizacji żeby dysponując bardzo szczegółową wiedzą zajmować się danym problemem jak najdokładniej i leczyć jak najskuteczniej. Wiele chorób, które jeszcze niedawno bagatelizowano lub czekano aż “same się wyleczą” dziś dzięki opracowanym algorytmom udaje się skutecznie kontrolować. Jedną z takich właśnie dziedzin, która w ciągu ostatniego czasu charakteryzuje się ogromnym postępem jest okulistyka weterynaryjna.

Narząd wzroku naszym zwierząt choruje bowiem podobnie jak oko ludzkie i tak jak zupełnie normalna jest wizyta człowieka u okulisty, tak samo nikogo już nie dziwi szukanie porady u specjalisty zajmującego się wzrokiem psów i kotów.

Zarówno my ludzie jak i nasze zwierzęta towarzyszące jesteśmy w końcu ssakami i nie różnimy się zbytnio pod względem budowy anatomicznej poszczególnych narządów czego oko właśnie może być doskonałym przykładem. Również choroby okulistyczne na jakie cierpimy są bardzo podobne.

Doskonałym przykładem takiej właśnie patologii jest wrzód rogówki, czyli częsta przypadłość z jaką może się spotkać praktycznie każdy opiekun psa czy kota, czy praktykujący lekarz weterynarii

Warto wiedzieć nieco więcej na temat tego poważnego schorzenia, tym bardziej, że zbagatelizowane może pociągać za sobą bardzo poważne skutki z utratą wzroku na czele. Zapoznajmy się więc z opracowaniem i ważnymi informacjami dotyczącymi tej choroby.

Czym jest rogówka?

Rogówka (po łac. cornea) jak nietrudno się domyślić jest elementem budowy każdej normalnej gałki ocznej. Rogówka jest wypukłą, zewnętrzną warstwą, gałki ocznej obejmująca jej przednią część. Jest tym co widzimy przyglądając się oku psa czy kota.

Rogówka możemy zatem określić jako zewnętrzną warstwę tkanki włóknistej jaka pokrywa oko. Wyróżniamy w niej nieprzezroczystą twardówkę, która położona jest w części tylnej, oraz przezroczystą rogówkę w części przedniej.

Jej przednia część pokryta jest przezroczysta spojówką gałkową.

Miejsce, w którym spotykają się rogówka, twardówka i spojówka gałkowa nazywane jest w okulistyce rąbkiem (po łac. limbus). Jest strukturą dość cienką o średnicy zależnej gatunkowo i wahającej się od 0,5-0,8 mm.

W budowie anatomicznej rogówki wyróżniamy kilka warstw (według różnych danych od 4 do 6) i są to:

• nabłonek warstwowy z błoną podstawną,
• zrąb kolagenowy,
• błona Descemeta będąca błoną podstawną śródbłonka,
• śródbłonek rogówki.

Nabłonek rogówki możemy scharakteryzować jako warstwowy, płaski i nierogowaciejący.

Zrąb rogówki zbudowany z keratocytów, kolagenu oraz istoty podstawowej jest najgrubszą częścią rogówki stanowiącą około 90 % grubości, a elementy go budujące zapewniają sztywność gałce zwierząt.

Błona Descemeta jest elastyczną błoną podstawną śródbłonka grubiejącą wraz z wiekiem zwierzęcia.

Śródbłonek rogówki jest warstwą komórek leżących tylnie w stosunku do błony Descemeta i wyścielających przednią komorę oka. Przekazuje on jony ze zrębu do cieczy wodnistej co pociąga za sobą również przemieszczanie się wody. To właśnie odwodnienie rogówki gwarantuje jej przezierność.

Rogówka będąc strukturą oka charakteryzuje się najsilniejszymi właściwościami załamywania światła co uwarunkowane jest jej krzywizna i przeziernością. Przezroczystość rogówki jest możliwa dzięki specjalnym cechom anatomicznym i fizjologicznym a mianowicie:

• brakowi rogowacenia,
• regularności w układzie włókien kolagenowych,
• zachowania względnego odwodnienia,
• braku barwników w tym melaniny,
• niskiemu zagęszczeniu komórek,
• brakowi naczyń krwionośnych.

Rogówka jest strukturą gałki ocznej, w której normalnie nie występują naczynka krwionośne a zatem musi być specjalnie odżywiana, zaopatrywana oraz posiadać mechanizmy usuwania produktów przemiany materii. Procesy te są możliwe dzięki cieczy wodnistej, filmowi łzowemu oraz naczyniom krwionośnym z sąsiednich struktur takich jak twardówka oraz spojówka powiekowa i gałkowa.

Podsumowując zdrowa rogówka jest strukturą gałki ocznej pozbawioną barwnika oraz naczyń krwionośnych dzięki czemu zachowuje przezierność.

Wielkość, rogówki jej kształt oraz gładkość powierzchni są czynnikami wpływającymi na prawidłową funkcję optyczną oka. U psów rogówka załamuje promienie świetlne z mocą 40-42 Dioptrii. Jej grubość waha się od 0,45 – 0,55 mm do 0,5 – 0,65 mm.

Twardówka (łac. sclera) buduje włóknistą powłokę oka i składa się z warstwy zewnętrznej, środkowej oraz wewnętrznej czyli blaszki brunatnej.

Jak przebiegają procesy gojenia się rogówki?

Jest To niezwykle ważne zagadnienie, które już na początku warto sobie wyjaśnić właśnie w kontekście wrzodów rogówki, znajomość bowiem prawidłowo przebiegających procesów naprawy pozwoli zrozumieć wszystko to co dzieje się w trakcie powstania i gojenia wrzodu rogówki.

Rogówka jak już wiemy będąc niejednolita (złożona z kilku elementów – nabłonek, zrąb, śródbłonek i błona Descemeta) wykazuje pewne różnice w procesie naprawy uszkodzeń.

I tak nabłonek rogówki cechuje się dużymi zdolnościami regeneracyjnymi bowiem już w krótkim czasie (zaledwie kilka minut po uszkodzeniu) komórki nabłonka położone najbliżej uszkodzenia starają się zakryć miejsce ubytku. Może się też wydarzyć sytuacja gdy melanocyty (komórki barwnikowe) zostają przeniesione w miejsca rogówki dotychczas wolne od barwinków co skutkuje rozwojem melanozy rogówki.

Naprawa całego nabłonka może się zakończyć już po około 7 dniach choć do pełnego wyleczenia z reguły potrzeba więcej czasu. Następnie po uzupełnieniu ubytku, uszkodzenia rogówki, komórki intensywnie się dzielą co nadaje rogówce wielowarstwowość.

Zrąb rogówki ulega regeneracji w którą zaangażowane są procesy przebiegające naczyniowo (powolne uzupełnianie wrastającej tkanki włóknisto naczyniowej z rąbka) i beznaczyniowo (aktywacja keratynocytów i przekształcanie ich w czynne fibroblasty). Generalnie to proste rany zrębu goja się z wykorzystaniem mechanizmów beznaczynkowych. Szybkość naprawy uszkodzeń zrębu trwa zdecydowanie dłużej niż nabłonka i może trwać wiele miesięcy a nawet lat.

Cięższe i bardziej skomplikowane uszkodzenia zrębu rogówki goją się naczyniowo co polega na przebiega z wnikaniem naczyń z rąbka, tworzeniem ziarniny i powstawaniem blizny.

Śródbłonek i błona Descemeta jest elastyczna co skutkuje kurczeniem się jej, formowaniem fałdów i odsłanianiem tylnej części zrębu. Komórki śródbłonka uzupełniają miejsce uszkodzenia i tworzą nową błonę Descemeta. Generalnie to zdolności regeneracyjne zależą od wieku zwierzęcia i u kotów i psów starszych są nieznaczne.

Na procesy gojenia rogówki wpływają niektóre leki o czym warto pamiętać omawiając temat wrzodów rogówki. Klasycznym tego przykładem są glikokortykosteroidy w postaci kropli. Jako leki przeciwzapalne hamują one rozwój nieprzezierności rogówki, ograniczają pigmentację i zmniejszają proces waskularyzacji co korzystnie wpływa na proces gojenia rogówki. Jednocześnie hamując proces zapalny obniżają procesy regeneracji nabłonka i śródbłonka, migrację komórek zapalnych, wytrzymałość powstającej blizny i zwiększają ryzyko rozwoju zakażenia rany.

Generalnie zatem nie są zalecane w sytuacjach wystąpienia ran rogówki i wrzodów gdyż ich nieumiejętne, nieprzemyślane stosowanie może prowadzić do bardzo poważnych skutków zdrowotnych. Piszę o tym dlatego, że zastosowanie takich preparatów może być niezwykle kuszące z powodu szybkich, choć krótkotrwałych efektów terapeutycznych (niestety bardzo niebezpieczne późniejsze konsekwencje).

Widzimy więc dokładnie, że procesy naprawcze w obrębie rogówki nie są jednolite a sam proces gojenia może trwać naprawdę długo co jest niezwykle istotne w kontekście omawiania wrzodów rogówki.

Co to są wrzody rogówki u psa i kota?

Wrzody rogówki można zdefiniować jako każdą keratopatię, która przebiega z ubytkiem nabłonka przedniego rogówki. Inaczej możemy je określić jako wrzodziejące zapalenie rogówki gdyż każde owrzodzenie przebiega z bardziej lub mniej nasilonym stanem zapalnym.

Już na początku pragnę podkreślić że wrzody rogówki są częstą patologią występującą u naszych zwierząt towarzyszących i bardzo prawdopodobne jest ich wystąpienie u naszych milusińskich w jakimś etapie ich życia. Wrzód zatem jest sytuacją gdy na skutek różnych czynników dochodzi do uszkodzenia rogówki w tym komórek nabłonka budujących rogówkę czego konsekwencją jest ubytek, “ścieńczenie” rogówki.

Pocieszająca informacja jest taka, że nie każdy wrzód wymaga intensywnego leczenia weterynaryjnego ponieważ te proste, niepowikłane wrzody ulegają wyleczeniu bez konieczności ingerencji lekarskiej. Zawsze jednak warto to skonsultować z lekarzem weterynarii, gdyż w niektórych przypadkach wrzody mogą prowadzić do bardzo poważnych patologii, które czasem mogą skończyć się nawet utratą wzroku, stąd bardzo proszę o zachowanie czujności i nie bagatelizowania żadnego przypadku wystąpienia wrzodu.

Przyczyny wrzodów rogówki

Kiedy już wiemy czym są wrzody rogówki warto zastanowić się jakie czynniki je wywołują.

Musimy wiedzieć, że w warunkach fizjologicznych nabłonek rogówki jest stale niszczony, ścierany przez naturalnie działające na niego siły w tym poprzez zupełnie normalne mruganie czy jego wysychanie. Przeciwdziałają temu wrodzone procesy jego naprawy i regeneracji. Zatem prawidłowe procesy naprawcze chronią gałkę oczną przed powstaniem ubytków jej powierzchni.

Najogólniej więc mówiąc wrzody rogówki będą powstawały w sytuacji niedostatecznej regeneracji rogówki na skutek upośledzenia procesów odnowy lub w przypadku nadmiernego jego ścierania się.

Rogówka jest strukturą chronioną przez powieki (dolną, górną i trzecią) oraz stale wytwarzany film łzowy (łzy). To właśnie produkowana łzy zapewniają właściwe nawadnianie i odżywianie rogówki zatem wszelkie choroby upośledzające wytwarzanie łez (wytwarzanie, rozprowadzanie) prowadzić mogą do powstawania wrzodów rogówki.

Klasycznym tego przykładem jest suche zapalenie rogówki spowodowane niedostatecznym wytwarzaniem łez. Suche zapalenie rogówki i spojówki będące przyczyną wrzodów rogówki może wynikać z procesów autoimmunologicznych. Przyczyną może więc być uszkadzanie wytwarzania łez przez własny układ odpornościowy.

Najogólniej pisząc nie możemy również zapomnieć, że wrzody rogówki mogą być wywoływane przez zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze czy mikoplazmy.

Z kolei nadmierne uszkadzanie, ścieranie się nabłonka rogówki może wynikać z wad natury anatomicznej w budowie powiek, rzęs (np. nieprawidłowy wzrost i budowa rzęs, dwurzędowość, rzęsy ektopowe nieprawidłowo położone i drażniące rogówkę) oraz przyczyn zewnętrznych, do których możemy zaliczyć wszelkie urazy natury mechanicznej czy wbite ciała obce.

Częstymi przyczynami wrzodów rogówki u psów są zatem uszkodzenia rogówki wynikające ze sposobu bytowania, temperamentu czy nadmiernej aktywności i nieostrożności w trakcie spacerów i zabawy w środowisku zewnętrznym.

Urazy zewnętrzne gałki ocznej spowodowane zakłuciem, podrapaniem, obtarciem czy stłuczeniem są stosunkowo częstą przyczyną wrzodów rogówki u zwierząt towarzyszących podobnie jak wbicie ciała obcego.

Przyczyną wrzodów mogą być także poparzenia termiczne lub te spowodowane substancjami żrącymi choć to akurat zdarza się na szczęście dużo rzadziej.

Psy często swobodnie spuszczone ze smyczy biegają po krzakach, wysokich trawach i ich rogówka jest bardziej narażona na uszkodzenia mechaniczne.

Także zabawa szczeniąt czy młodych psów z innymi osobnikami czy kotami może zakończyć się zadrapaniem rogówki i rozwojem jej owrzodzenia.

Budowa samej gałki ocznej i jej płytsze osadzenie w oczodole jakie ma miejsce u ras brachycefalicznych (np. pekińczyk, shih tzu, lhasa apso) również może predysponować do uszkodzenia rogówki i powstawania wrzodów. Także niektóre wady anatomiczne gałki ocznej i powiek powodujące syndrom keratopatii ekspozycyjnej (np. wytrzeszcz gałek ocznych, niedomykalność powiek czy zbyt długa szpara powiekowa) wywołują wystąpienie wrzodu rogówki.

Wśród przyczyn egzogennych nie sposób pominąć także przyczyn natury zakaźnej z klasycznym przykładem w postaci herpeswirusa kotów. Patogen ten wywołujący polietiologiczną chorobę zwaną popularnie katarem kocim często wywołują owrzodzenie rogówki u tego właśnie gatunku.

Uszkodzenie rogówki skutkujące jej owrzodzeniem nie zawsze musi mieć konkretną, znaną przyczynę i wtedy mówimy o przyczynach nieznanych. Tak dzieje się choćby w przypadku samoistnego, przewlekłego uszkodzenia nabłonka rogówki (ang. SCCED Spontaneous Chronic Corneal Epithelial Defects) zwanym inaczej potocznie wrzodem boksera. Badacze podejrzewają, że przyczyną choroby przebiegającą z trudno gojącymi się wrzodami rogówki jest niedostateczne przyleganie nabłonka błony podstawnej do zrębu rogówki.

Przyczyn wrzodów rogówki jest zatem dużo i nie zawsze udaje się nam w sposób prosty odpowiedzieć na pytanie co je wywołało w przypadku konkretnego pacjenta.

Wrzody proste i powikłane

Jest to najprostszy podział wrzodów, niezwykle ważny z punktu widzenia lekarza weterynarii w odniesieniu do postępowania terapeutycznego.

Jak łatwo się domyślić wrzody proste będą goiły się szybciej a procesy patologiczne im towarzyszące są zdecydowanie mniej nasilone a w związku z tym rokowanie lepsze.

Najlepiej byłoby gdyby ubytek rogówki czyli wrzód uległ wygojeniu jak najszybciej czyli w ciągu tygodnia. Przez proces wygojenia rozumiemy pokrycie się ubytku nowym nabłonkiem co przejawiało się będzie negatywnym testem z użyciem barwnika fluoresceiny. Proces zapalny nie powinien też obejmować zrębu rogówki.

Gdy natomiast z różnych powodów procesy naprawy przebiegają dłużej albo uszkodzenie jest głębsze wówczas możemy mówić o wrzodach powikłanych, które z oczywistych względów stwarzają nam większe problemy i rodzą ryzyko poważnych konsekwencji zdrowotnych.

Gojenie wrzodów prostych trwa więc krócej (do 7 dni z reguły) i dotyczy powierzchownych struktur rogówki bez udziału zrębu. Wrzody powikłane zaś goją się zdecydowanie dłużej i sięgają głębiej.

To zresztą oczywiste, że im większe, głębsze, poważniejsze uszkodzenie tym proces jego naprawy, regeneracja tkanki trwała będzie dłużej a ryzyko powikłań większe.

Kluczowe zatem okazuje się na etapie badania określenie czy wrzód jest prosty czy powikłany gdyż to pociąga za sobą odpowiednie postępowanie terapeutyczne.

W przypadku trudno gojących się wrzodów powinniśmy odpowiedzieć sobie na pytanie dlaczego się tak dzieje i co może być ich przyczyną. Może się tak dziać z powodu złego rozpoznania gdy czynniki sprawcze są nadal obecne i dopiero ich usunięcie spowoduje prawidłowe gojenie się ubytku. Drugą ważną przyczyną nie gojących się wrzodów jest zakażenie wrzodu i objęcie procesem zapalnych głębiej położonych warstw rogówki.

Możemy mieć także do czynienia z przechodzeniem owrzodzenia w formę “trudno gojącego się wrzodu” (ang. indolent uncer). Tak choćby dzieje się u psów, u których to na brzegu wrzodu powstaje nabłonek nieprzylegający do rogówki.

Wrzód boksera

Samoistne przewlekłe uszkodzenie nabłonka rogówki (z ang. Spontaneous Chronic Corneal Epithelial Defects – SCCED) określane jest również jako “wrzód boksera” jest przewlekłym stanem chorobowym, który może rodzić ogromne problemy w procesie leczenia. Dzieje się tak z powodu nawracania procesu chorobowego prowadzącego do ubytku rogówki, nawracającego ubytku nabłonka rogówki lub patologii dotyczącej błony podstawnej nabłonka.

W chorobie nabłonek rogówki nie przylega do błony podstawnej co prowadzi do nawrotowego występowania i trudności w leczeniu.

Schorzenie wbrew obowiązującej nazwie nie dotyka tylko psów rasy bokser ale występuje często także u pudli i boston terrierów, west highland white terierów czy staffordshire bull terierów w średnim i starszym wieku.

Samoistne przewlekłe uszkodzenie nabłonka rogówki charakteryzuje się specyficznym wyglądem w badaniu okulistycznym stąd doświadczonemu diagnoście nie nastręcza dużych problemów. Na obwodzie wrzodu rogówki zauważamy bowiem nieprzylegający nabłonek, który charakterystycznie wygląda w barwieniu fluoresceiną. Barwnik nadaje wrzodowi wygląd aureoli.

Rozpoznanie stawiamy na podstawie przewlekłego charakteru choroby, wyników barwienia oraz obrazu klinicznego.

Niektóre wrzody rogówki będą goiły się w ciągu tygodnia po wdrożeniu leczenia farmakologicznego, ale dużo przypadków będzie wymagało także bardziej skomplikowanych metod chirurgicznych.

W leczeniu wrzodów boksera stosujemy najczęściej miejscową antybiotykoterapię z zastosowaniem jako leku pierwszego rzutu tobramycyny lub gentamycyny kilka razy dziennie w postaci kropli do oczu (np.Tobrex, Tobrexan, Tobrosop lub Gentamycin 0,3%).

Jako antybiotyki drugiego rzutu stosujemy z reguły fluorochinolony. Czasem powinniśmy wprowadzić też atropinę, która rozszerza źrenicę zmniejszając ból związany ze skurczem ciała rzęskowego oraz ogólnie niesterydowe leki przeciwzapalne.

Należy jednak pamiętać, że zmniejsza ona produkcję łez, w związku z czym może spowalniać wiązanie komórek nabłonka ze zrębem rogówki. Jednocześnie czasem należy stosować ogólnie niesteroidowe leki przeciwzapalne.

W przypadku braku poprawy wskazane jest zastosowanie powierzchownej keratektomii. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Polega na usunięciu martwego nabłonka z górną częścią istoty właściwej rogówki. Prawidłowo wykonany zabieg jest praktycznie w 100% skuteczny. W przypadku braku poprawy wskazane jest zastosowanie powierzchownej keratektomii.

Polegają one w dużym skrócie na usunięciu nieprzylegającego nabłonka rogówki co skraca proces gojenia. Proces ten polegający na usuwaniu z rogówki martwego nabłonka określany jest mianem keratektomii. Powierzchnię rogówki znieczulamy a następnie używamy ostrza diamentowego lub specjalnego aplikatora. Niekiedy, u bardzo niespokojnych zwierząt musimy zastosować znieczulenie ogólne w celu niedopuszczenia do uszkodzenia oka.

Po oczyszczeniu rogówki z nabłonka wykonujemy zabieg keratotomii polegający na nacięciu rogówki i zrębu. Główną zaletą tego zabiegu jest zapewnienie migracji komórek nabłonka oraz silniejsze ich związanie ze zrębem. Zabieg ten można powtórzyć co około 2 tygodnie aż do momentu wygojenia rogówki. Co ważne nie można jej przeprowadzić u kotów gdyż u tego gatunku może prowadzić do wystąpienia martwicy zrębu.

Opisywanie specjalnych technik keratektomii przekracza zakres tego opracowania.

Rany rogówki

Nieodłącznie z wrzodami rogówki związane są rany rogówki, które możemy podzielić na perforujące i nieperforujący. Bardzo częstą ich przyczyną są zadrapania pazurem powstałe w zabawie z kotem, wypadki komunikacyjne czy nadzianie się na ostre przedmioty.

Rany, które nie są perforujące mogą być leczone farmakologicznie a te perforujące wymagają leczenia chirurgicznego przeprowadzonego przez specjalistę z zakresu okulistyki.

W przypadku stwierdzenia rany rogówki należy zawsze przeprowadzić dokładną diagnostykę (np. test Seidla pozwalający stwierdzić czy rana jest perforująca).

Następnie podajemy leki o działaniu przeciwbakteryjnym i leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, zapobiegamy samouszkodzeniom poprzez założenie kołnierza.

W przypadku ran nieperforujących podajemy miejscowo antybiotyki i atropinę w kroplach. Atropiny nie wolno zastosować w przypadku ran perforujących rogówkę gdyż może to skutkować poważnym uszkodzeniem struktur położonych głębiej.

Najczęściej leczenie farmakologiczne stosujemy przez minimum 2-3 tygodnie.

Co niezwykle istotne w początkowej fazie gojenia żadne uszkodzenie rogówki czy powstający wrzód nie są wskazaniem do usunięcia gałki ocznej. Stąd niezwykle ważne wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia. Czasem usunięcie gałki ocznej może być konieczne ale najczęściej wynika ono z powikłań jakie mogą się pojawić z ropnym zapaleniem gałki ocznej czy zapalenia błony naczyniowej oka.

Objawy wrzodu rogówki

Wrzody rogówki jak wiemy są często spotykanym schorzeniem w praktyce weterynaryjnej, stąd znajomość objawów wydaje się być sprawą pierwszorzędną. Bardzo często objawy wrzodu rogówki pojawia się nagle co związane jest z urazem mechanicznym, podrapaniem lub uszkodzeniem przez ciało obce.

Zwierzę z wrzodem rogówki manifestowało będzie objawy bólu i światłowstrętu. Dzieje się tak z powodu znacznej liczby zakończeń włókien nerwowych w rogówce.

Nasz podopieczny nie będzie sobie pozwalał zajrzeć do oka, będzie je mrużył, uciekał głową a nawet reagował agresją na wszelkie próby obejrzenia oka. Jest to normalna i zupełnie prawidłowa reakcja zwierzęcia, które działając instynktownie nie rozumie, że chcemy mu pomóc.

Będzie miał zamknięte oko. Ruchy powiek mogą potęgować objawy bólowe stąd zwierzę będzie wykonywało ich jak najmniej.

Światłowstręt dla przypomnienia wynika zaś z silnego i bolesnego skurczu ciała rzęskowego.

Często występującym objawem klinicznym jest nasilone łzawienie, co bez większej trudności zaobserwujemy w postaci mokrej okolicy przyśrodkowego kąta oka czy z boku nosa. Sierść w tych miejscach może ulegać odparzeniu. Gałka oczna z obecnym wrzodem może zapadać się w głąb oczodołu. Na gałce ocznej możemy też zaobserwować miejscowe zmętnienie.

Mogą pojawiać się również patologiczne wypływy z ropnym na czele. Wypływ ropny z gałki ocznej jest konsekwencją zakażenia bakteryjnego powstałego wrzodu.

Wrzodowi rogówki towarzyszy też obrzęk sąsiadujących struktur oka w tym spojówki i jej zaczerwienienie. Często wysunięta jest też trzecia powieka.

Bolesność oka powoduje pocieranie oka i jego okolicy najczęściej kończyną piersiową co może potęgować uszkodzenia związane z powstałym wrzodem.

Gdy spojrzymy na gałkę oczna, która powinna być gładka i połyskująca to czasem zauważymy widoczny na jej powierzchni ubytek, zarysowanie a czasem zwyczajną dziurkę. W głębokich ubytkach rogówki i uszkodzeniu błony Descemeta pojawić się może wypływ cieczy wodnistej z przedniej komory oka.

Oko z obecnym wrzodem rogówki boli, stąd możliwe są również niespecyficzne objawy ogólne w postaci:

• podniesienia temperatury,
• niechęci do jedzenia,
• apatii,
• obniżenia aktywności,
• spadku chęci do zabawy.

W przypadku gdy wrzody rogówki wynikają z innych chorób współistniejących będą towarzyszyły im inne objawy ogólne charakterystyczne dla tych jednostek chorobowych (np. przy katarze kocim wypływ ropny z nosa, zapalenie spojówek, kichanie, prychanie, anoreksja, odwodnienie itd.).

Rozpoznawania wrzodów rogówki

Znając poszczególne przyczyny wrzodów rogówki i czynniki sprawcze już na wstępie powinniśmy sobie jasno powiedzieć, że rozpoznawanie wrzodów rogówki w wielu przypadkach nie należy do łatwych i może nastręczyć czasem sporo trudności.

Oczywistym wydaje się, że pierwsze podejrzenie wrzodów rogówki powinno pojawić się już na etapie wywiadu z zatroskanym właścicielem, który sygnalizuje wyżej wymienione objawy kliniczne u swego podopiecznego.

W każdym jednak przypadku powinniśmy przeprowadzić dokładne badanie okulistyczne obejmujące nie tylko oglądanie rogówki ale również:

• wykonanie testu łzowego Schirmera,
• ocenę odruchów nerwowych w tym powiekowego czy rogówkowego,
• bardzo dokładne zbadanie budowy powiek, worka spojówkowego pod kątem ewentualnych wad rozwojowych, nieprawidłowości budowy, barwienia fluoresceiną,
• wykonanie badania mikrobiologicznego jeśli podejrzewamy zakażenie wrzodu.

Test łzowy Schirmera pozwala określić produkcję filmu łzowego i jest niezwykle pomocny w diagnozowaniu zespołu suchego oka. Dla uściślenia najczęściej za wartości prawidłowe przyjmujemy wynik na poziomie 15-20 mm/min. Trzeba tutaj jednak zachować pewną ostrożność bowiem czasem wynik poniżej normy nie musi oznaczać stanu chorobowego lecz wynikać choćby z sytuacji stresowej.

Dokładne oglądanie oka z kolei pozwala wychwycić wszelkie patologie natury anatomicznej jak również inne subtelne objawy, jakie mogą być zwyczajne przeoczone przez opiekuna. Jest to kluczowy element badania okulistycznego i nigdy nie powinien być przeoczony. Oglądanie pozwala określić niejednokrotnie nie tylko obecność samego wrzodu ale również często jego przyczynę pierwotną (np. podwinięcie powiek, dwurzędowość rzęs, rzęsy ektopowe, guzy powiek, zapalenie powiek, ciała obce czy uszkodzenia spowodowane urazami, podrapaniem).

Pamiętając o przyczynie wrzodów rogówki jaką może być dysfunkcja w działaniu powiek powinniśmy sprawdzić funkcjonowanie unerwienia a więc sprawdzić odruchy powiekowy i rogówkowy.

Ważnym badaniem okulistycznym w diagnozowaniu wrzodów rogówki jest barwienie fluoresceiną.

Jest to specjalny barwnik umożliwiający uwidocznienie ubytku nabłonka rogówki. Barwnik ten wnika w istniejący wrzód i powoduje jego charakterystyczny wygląd na tle reszty nieuszkodzonej części rogówki.

Błona Descemeta nie wybarwia się w teście z tym barwnikiem o czym musimy bezwzględnie pamiętać. Osobiście uważam, że test ten powinien być wykonany jako element każdemu pacjentowi okulistycznemu gdyż na jego podstawie możemy uwidocznić nie tylko ubytki rogówki niewidoczne gołym okiem ale również bezpiecznie dobrać leki w terapii miejscowej.

W przypadku wrzodów głębokich i stanach powikłanych wskazane w diagnostyce jest wykonanie badań dodatkowych z wymazami i cytologią na czele. Na tej bowiem podstawie wiemy w dużym skrócie czym skutecznie leczyć wrzód. Badania te powinniśmy przeprowadzić przed wdrożeniem leczenia farmakologicznego i podawaniem kropli.

Farmakologiczne leczenie wrzodów rogówki

W przypadku leczenia farmakologicznego wrzodów rogówki ogólne zasady stosowania leków pozostają uniwersalne bez względu na przyczynę, czas trwania czy złożoność procesów patologicznych. Warto je poznać aby wiedzieć jakich błędów nie popełniać i tym samym jak najszybciej skutecznie zakończyć terapię dając zwierzęciu pełne wyleczenie.

Jak w przypadku każdej choroby kluczowe co pragnę podkreślić jest określenie przyczyny choroby a jeśli to możliwe jej usunięcie. I choć brzmi to banalnie bez usunięcia przyczyny niemożliwe jest wyleczenie wrzodu. Powiem więcej, bez określenia przyczyny i jej usunięcia proces patologiczny będzie się rozszerzał i prowadził do pogłębienia problemu, tym samym wydłużając czas leczenia i koszty terapii. Gdy czynnik sprawczy nie zostanie zidentyfikowany i usunięty leczenie farmakologiczne najczęściej jest mało skuteczne i często zdarzają się nawroty po zaprzestaniu nawet dobrze dobranego leczenia.

Najogólniej rzecz ujmując stosujemy antybiotyki, leki przeciwbólowe oraz podajemy mydriatyki.

Każde owrzodzenie rogówki jest bezpośrednim wskazaniem do podania antybiotyków w postaci kropli. Krople mają tę zaletę, że są łatwe do podania przez właściciela i bezbolesne dla zwierząt, ale dość krótko utrzymują się na rogówce stąd konieczność ich częstszego aplikowania.

Pamiętamy dokładnie, że bakterie nie są pierwotnymi przyczynami wrzodów rogówki a więc może rodzić się wątpliwość w celowości stosowania antybiotyków. Dlaczego więc jej podajemy?

Odpowiedź wydaje się oczywista, otóż ubytek nabłonka rogówki stwarza idealne warunki do wnikania bakterii do zrębu. Inaczej mówiąc predysponuje do zakażenia głębszych struktur rogówki.

Najczęściej zatem stosujemy jako antybiotyki pierwszego rzutu gentamycynę, tobramycynę. Możemy też wykonać samodzielnie krople o wyższym stężeniu dodając do komercyjnych preparatów antybiotykowych, powszechnie dostępnych odpowiednią ilość antybiotyku iniekcyjnego np. do gentamycyny 0,3 % kropli 2 ml gentamycyny iniekcyjnej co pozwala uzyskać stężenie około 1,4 %.

W przypadku głębokich ubytków rogówki unikamy stosowania maści gdyż ich podłoże wazelinowe może przedostać się do wnętrza gałki ocznej wywołując bardzo poważne zapalenie błony naczyniowej.

W przypadku powierzchownych ubytków rogówki z reguły wystarczają powszechnie dostępne, gotowe preparaty z wyżej wymienionymi antybiotykami. Preparaty wzmocnione powinny być stosowane w przypadku bardziej skomplikowanych i zaawansowanych przypadkach, np.:

• naciek leukocytów,
• rozmiękanie,
• utrata zrębu,
• powiększanie się wrzodu.

Antybiotyki z grupy fluorochinolonów powinny być stosowane w drugiej kolejności jak również w przypadku stwierdzenia obecności bakterii opornych na tobramycynę lub gentamycynę a więc przykładowo bakterii Pseudomonas.

Dobrą, aczkolwiek nie zawsze stosowaną praktykę jest wykonanie posiewu i identyfikacja patogenu przed wdrożeniem terapii antybiotykowej. Procedura ta bowiem pozwala na celowaną antybiokoterapię i zwiększa szansę wyleczenia oraz nie powoduje rozwoju szczepów odpornych.

Raczej nie powinniśmy stosować też antybiotyków drugiego rzutu w leczeniu wrzodów prostych.

Podawanie antybiotyków ogólnych jest mało skuteczne gdyż nie osiągają one stężenia terapeutycznego w nie unaczynionej rogówce. Są one wskazane natomiast w przypadku perforacji rogówki.

Zakończenia nerwowe w rogówce odsłonięte w przypadku wrzodu rogówki prowadzą jak pamiętamy do zapalenie naczyniówki, co prowadzi do silnej reakcji bólowej objawiającej się potrzebą drapania i pocierania rogówki przez zwierzę stąd w większości przypadków ubytku rogówki wskazania do stosowania leków rozszerzających źrenicę. Klasycznym przykładem tych leków jest atropina 1 % w maści, którą możemy stosować 1-2 razy dziennie. Musimy jednak pamiętać, że obniża one wytwarzanie filmu łzowego co jest przeciwwskazane w przypadku suchego zapalenie rogówki.

W leczeniu wrzodów rogówki stosujemy także leki o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym.

Możemy zastosować jedynie niesterydowe leki przeciwzapalne (np. Naclof, Difadol)choć i one nie pozbawione są działań niepożądanych (np. przeciwwskazane w zakażeniu herpeswirusem). Podawanie w kroplach leków sterydowych jest bezwzględnie przeciwwskazane gdyż powodują one obniżając odporność miejscową powodują rozwój zakażeń, enzymatycznie uszkadzają rogówkę oraz hamują proces gojenia.

W ciężkich przypadkach przebiegających z zakażeniem innych głębiej położonych struktur oka, możemy podawać leki niesterydowe ogólnie.

Musimy również pamiętać o uniemożliwienie zwierzęciu uszkodzeniu rogówki na skutek samouszkodzenia poprzez pocieranie bolącego oka kończyną piersiową. Czasem konieczne może okazać się założenie kołnierza na jakiś czas.

W przypadku niepowikłanych wrzodów rogówki badanie kontrolne powinniśmy wykonać po mniej więcej tygodniu, bowiem po tym czasie wrzód powinien się już wygoić.

W sytuacji gdy po tym czasie wrzód jest nadal obecny lub proces chorobowy ulega zaostrzeniu należy zmienić antybiotyk na inny lub ponownie przeprowadzić proces diagnostyczny a także potraktować taki wrzód jako powikłany (przyczyna nadal istnieje, wrzód jest zakażony).

Pomocne w leczeniu wrzodów rogówki mogą być także krople z kwasem hialuronowym lub preparaty z dexpantenolem.

Reasumując wszystkie wrzody rogówki powinniśmy zawsze leczyć zawsze starając się w pierwszej kolejności usuwając ich przyczynę a jednocześnie podając leki przeciwbakteryjne, przeciwbólowe oraz poprzez zapobieganie samouszkodzeniom.

Leczenie trudno gojących się wrzodów rogówki

Czasem wrzody rogówki nie goją się tak jakbyśmy tego oczekiwali i stwarzają nam wiele kłopotów.

Owrzodzenie mimo podjętego leczenia może się powiększać (brak efektu terapeutycznego), sięgać głębiej położonych struktur rogówki i przebiegać ze znacznym naciekiem komórek zapalnych.

Może tak dziać się z powodu zakażenia wrzodu rogówki.

Wówczas jedynie słusznym postępowaniem wydaje się pobranie do badania zeskrobiny z wrzodu, wykonanie posiewu oraz dokonanie oceny cytologicznej pobranej próbki. Następnie znając drobnoustroje będące przyczyną tej patologii wykonujemy antybiogram i na jego podstawie dobieramy leczenie celowane.

W przypadku naprawdę głębokiego wrzodu rogówki, gdy doszło do utraty zrębu i odsłonięcia błony Descemeta powstaje patologia zwana przepukliną błony Descemeta.

Sama błona Descemeta nie wybarwia się fluoresceiną o czym musimy pamiętać a niepodjęcie leczenia grozi jej pęknięciem i wydostaniem się cieczy wodnistej z przedniej komory oka. Przez pękniętą błonę Descemeta może wydostawać się na zewnątrz także tęczówki co predysponuje do powstawania zrostów.

Leczenie tych patologii jak się łatwo domyślić powinno być bardziej intensywne ale generalnie opiera się na ogólnych zasadach opisanym powyżej. Zwiększamy jednak częstotliwość podawania antybiotyków miejscowo nawet co 2-3 godziny oraz zakładamy kołnierz w celu zapobiegania samouszkodzeniom.

Rozmiękanie rogówki z silnym stanem zapalnym w wyniki działania proteaz jest zjawiskiem, którego za wszelką cenę pragniemy uniknąć. Dla przypomnienia są to enzymy uwalniane przez bakterie lub w procesie degranulacji neutrofili. Takie zjawisko obserwować możemy w trudno gojących się wrzodach rogówki.

Wrzody takie mogą występować po mikrourazach u psów brachycefalicznych ze zmniejszoną odpornością miejscową. Są niezwykle niebezpieczne gdyż w krótkim czasie mogą doprowadzić do perforacji rogówki. Najlepszym chyba rozwiązaniem w tej sytuacji jest podawanie antybiotyków gentamycyny, tobramycyny lub ciprofloksacyny i modyfikacja leczenia natychmiast po uzyskaniu wyniku badania bakteriologicznego.

Możemy też zablokować działanie inhibitorów proteaz i tym samym ułatwić proces gojenia. Obecnie w tym celu stosuje się surowicę autologiczną pozyskaną z własnej krwi zawierająca czynniki wzrostu.

Sam zrąb rogówki ma ograniczone zdolności regeneracyjne stąd konieczne może okazać się wdrożenie metod chirurgicznych.

Leczenie chirurgiczne wrzodów rogówki

Czasem leczenie wrzodów rogówki wymaga zastosowania metod chirurgicznych. Oczywiście jest to raczej wskazane w przypadku powikłanych, bardzo zaawansowanych przypadków a nie prostych wrzodów względnie łatwo leczących się zachowawczo. Stąd już na początku musimy sobie odpowiedzieć na pytanie z jakim wrzodem mamy do czynienia.

Techniki chirurgiczne w tym przypadku nie należą do prostych procedur medycznych, wymagają zatem posiadania odpowiednich narzędzi, operowania pod mikroskopem i umiejętności manualnych w tym zakresie. Wykonywana są przez posiadających odpowiednie doświadczenie lekarzy specjalizujących się w okulistyce weterynaryjnej a nie każdego lekarza internisty.

Jedną z metod stosowaną w leczeniu głębokich wrzodów rogówki jest przeszczep spojówkowy.

Ich zaletą jest z całą pewnością wzmocnienie osłabionej wrzodem rogówki, zapewnienie przez spojówkę czynników wzrostu, intensywnie dzielących się fibroblastów uczestniczących w procesach regeneracji. Wykonanie przeszczepu skraca zatem proces gojenia głębokiego wrzodu rogówki.

Mamy kilka opracowanych technik operacyjnych (np. przeszczep kapturowy, mostkowy, z obrotem płata, wyspowy).

Powszechnie wykonywanym zabiegiem operacyjnym może być płat wykonany z trzeciej powieki.

Jest to też swoisty opatrunek na powstały wrzód, który chroni rogówkę przed działaniem mechanicznym poruszających się powiek. Metoda ta niestety ma swoje ograniczenia i działania niekorzystne jak choćby niemożność oceny procesu leczenia, szybkiego reagowania na ewentualne pogorszenie czy ograniczenie przenikania leków.

Można wykonać również czasowe zszycie boczne powiek co jest metoda prostą, chroniącą rogówkę, pozwalająca na łatwiejsze aplikowanie leków i ocenę procesu gojenia. Samo zszycie nie wymaga specjalistycznego sprzętu ale musimy uważać na zakładanie szwów aby nitki nie ocierały mechanicznie o rogówkę powodując jej uszkodzenie.

Okulistyka weterynaryjna wykorzystuje w procesie leczenia również najnowsze techniki i materiały stosowane u ludzi. Przykładem tego mogą być właśnie kleje tkankowe zwane inaczej cyjanoakrylowymi.

Wprawdzie nie mają one wszystkich zalet przeszczepów spojówkowych ale mimo wszystko wzmacniają strukturalnie wrzody, wykazują pewne właściwości antybakteryjne czy ułatwiają wrastanie naczyń krwionośnych. Oczywiście ich zastosowanie ma swoje ograniczenia (np. wrzody muszą być otoczone zdrowym zrębem). Ich zastosowanie jest względnie proste ale wymaga unieruchomienia zwierzęcia aby w trakcie ich aplikacji się nie poruszało co grozi sklejeniem innych struktur oka.Wrzód rogówki musi być odpowiednio przygotowany do zastosowania kleju tkankowego (np. brzegi rany zeskrobane a wrzód oczyszczony).

Klej usuwa się samoistnie po 1-2 tygodniach. W celu ochrony wrzodu można także zastosować założenie soczewki kontaktowej lub zszycie powiek.

Trudno gojące się wrzody rogówki, których przykładem może być wrzód boksera leczy się wykonując keratotomię kratkową, która to jest metodą z wyboru w tym przypadku klinicznym.

Sam proces został szczegółowo opisany powyżej.

Podsumowanie

Wrzody rogówki są częstą przypadłością okulistyczną występująca u naszych psów i kotów domowych, stąd znajomość tego tematu wydaje się kluczowe z punktu widzenia opiekuna.

Każda choroba wcześnie rozpoznana rodzi większe szanse nie tylko na pełne wyleczenia ale również przekłada się na koszty związane ze stosowaniem leków. W przypadku wrzodów rogówki nabiera to szczególnego znaczenia. Wcześnie podjęta terapia rodzi bowiem większe szanse na nie tylko na wyleczenie ale również na uratowanie wzroku w chorym oku.

Wrzody proste jak pamiętamy goją się dość dobrze a te powikłane mogą być wskazaniem nawet do usunięcia gałki ocznej czyli enukleacji.

Oko psa czy kota jest narządem bardzo wrażliwym i z uwagi na tryb życia i temperament bardzo narażonym na uszkodzenia. Stąd wszystkich posiadaczy zwierząt gorąco namawiam do nie bagatelizowania nawet najdrobniejszych symptomów dotyczących tego właśnie narządu, gdyż naprawdę czasem na skuteczna pomoc może być za późno czego nikomu nie życzę.