Wypadanie pochwy u suk: objawy, leczenie [zalecenia weterynarza]

Zaobserwowanie dużej, różowawej masy wystającej ze sromu u suki jest dla wielu opiekunów psów szokującym doświadczeniem. Osoby nieświadome mogą takie „odkrycie” kojarzyć z porodem, poronieniem lub – co gorsza – z nowotworem. Jednak istnieje jeszcze jedna przypadłość, która może objawiać się w podobny sposób – jest to (zwyczajowo zwane) wypadanie pochwy u suk. Stan taki nierzadko rozwija się u samic psów, które nie były sterylizowane: pod wpływem estrogenów dochodzi do silnego obrzęku błony śluzowej pochwy i jej wysunięcia się przez srom. Zdarza się, że takiej wysuniętej masie tkankowej towarzyszy różnego rodzaju wypływ z pochwy.

To opracowanie ma na celu przybliżenie właścicielom psów oraz hodowcom zagadnienia wypadania czy też obrzęku pochwy u suk. Opisuję tu przyczyny, objawy, metody rozpoznawania oraz sposoby leczenia tego schorzenia. Jeśli więc jesteś drogi Czytelniku zainteresowany tym tematem, zapraszam do lektury.

Co to jest wypadanie pochwy u suki?

Wypadanie pochwy to stan, w którym dochodzi do wysunięcia się na zewnątrz fragmentu obrzękniętej błony śluzowej pochwy. Ma ono miejsce najczęściej w okresie proestrus lub estrus, rzadziej podczas ciąży, porodu lub po podaniu leków estrogenowych. Wypadnięte tkanki mogą wówczas przybierać różny kształt – kulisty, pierścieniowaty, donata czy rozety.

Do opisania tej nieprawidłowości u suk używane są różne terminy, takie jak: hiperplazja (przerost) pochwy, przerost estralny, wywinięcie rujowe pochwy, przerost rujowy, wysunięcie pochwy, rozrost pochwy, wypadanie pochwy, wypadanie fałdów pochwy. W rzeczywistości jednak u suk nie jest to typowy przerost oraz wypadnięcie narządu, dlatego bardziej precyzyjne wydaje się być stosowanie nazw obrzęk pochwy lub wypadanie fałdów pochwy. 

Żeby dobrze zrozumieć istotę tego schorzenia, dobrze jest ogólnie scharakteryzować rodzaje wypadania pochwy u samic. Otóż wypadanie pochwy obserwowano praktycznie u wszystkich gatunków zwierząt domowych, jednak istota schorzenia nieco różni się u poszczególnych samic.

Prawdziwe wypadnięcie pochwy

U większości zwierząt domowych wypadanie pochwy jest związane z ciążą. U bydła, kóz i owiec mówimy o prawdziwym wypadnięciu, czyli jest to wywinięcie błony śluzowej obejmujące całą ścianę pochwy oraz jej wysunięcie przez wargi sromowe, czemu nierzadko towarzyszy wypadnięcie pęcherza moczowego. 

U suk natomiast ten rodzaj wypadania pochwy występuje bardzo rzadko. W przypadku rzeczywistego wypadania u suki w obszarze wypadniętych tkanek mogą również znajdować się inne struktury, takie jak pęcherz moczowy, a także trzon i rogi macicy i/lub dalsza część okrężnicy. Prawdziwe wypadanie pochwy bez przerostu lub obrzęku błony śluzowej pochwy występuje rzadko przed lub po porodzie (do 48 godzin) i jest sporadycznie obserwowane u zwierząt z zaparciami, dystocją (trudnym porodem) lub wymuszoną separacją podczas porodu.

Obrzęk pochwy/wypadanie fałdów pochwy

Ten rodzaj anomalii dotyczącej pochwy występuje zdecydowanie częściej u suk podczas proestrus i estrus cyklu płciowego i polega na wynicowaniu obrzękniętej tkanki pochwy do i/lub przez ujście sromu. Pod wpływem estrogenów dochodzi do obrzęku błony śluzowej pochwy doczaszkowo od ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Obrzęk rozszerza się doogonowo ponad ujście cewki; czasem staje się na tyle duży, że obrzęknięte tkanki wystają poza wargi sromowe. Stan ten określany jest mianem wypadania pochwy, ponieważ tkanka pochwy jest silnie obrzęknięta, rozpulchniona i wystaje ze światła sromu.

• Jeśli wypadanie dotyczy dolnej ściany pochwy (jest to najczęściej obserwowane), z warg sromowych wystaje jajowata masa tkankowa.
• Jeśli wypadają także ściany boczne, widoczne są trzy płaty błony śluzowej.
• Jeśli wypadanie dotyczy górnej ściany pochwy (rzadko) – wynicowana błona śluzowa ma kształt rozety.

Rodzaje obrzęku pochwy u suk

Podczas trwania cyklu rujowego dochodzi do rozwoju obrzęku błony śluzowej pochwy doczaszkowo od ujścia cewki moczowej. Początkowo przybiera on formę niewielkiego wywinięcia wielkości orzecha włoskiego. Z czasem jednak obrzęk może powiększać się tak, że wystaje poza wargi sromowe. Określane jest wówczas jako niecałkowite wypadanie. W skrajnych przypadkach dochodzi do całkowitego wypadania, które obejmuje cały obwód pochwy. Na podstawie stopnia wywinięcia i wystawania błony śluzowej pochwy klasyfikuje się tę anomalię do jednego z 3 typów/stopni:

W gabinetach weterynaryjnych obserwowane jest na ogół wypadanie pochwy I i II stopnia. Przyczyną jest fakt, iż właściciele rzadko są w stanie zauważyć wypadanie I stopnia (ten typ diagnozowany jest przeważnie w badaniach przezpochwowych). Nieświadomy opiekun może zezwolić na krycie suki, u której doszło do obrzęku pochwy. Stan chorobowy może się rozwijać, a klinicznie jawny staje się podczas metestrus lub kolejnych cykli rujowych. Wtedy dopiero suka przyprowadzana jest do lekarza weterynarii.

Występowanie schorzenia

Uważa się, że wypadanie pochwy występuje u suk rzadko. Jednak badanie 143 suk z chorobami pochwy ujawniło 24 suki z wypadaniem fałdów pochwy. Wywinięcie fałdów pochwy lub wypadnięcie pochwy obserwuje się na różnych etapach cyklu rujowego.

Najczęściej występuje w okresie przedrujowym (późna faza proestrus) lub w czasie rui właściwej (początek fazy estrus) na skutek obrzęku i powiększenia rozmiarów pochwy. Schorzenie to może także mieć także miejsce w fazie metestralnej, przy aktywnych hormonalnie nowotworach jajnika oraz – w wyjątkowych przypadkach – pod koniec ciąży. W jednym badaniu wypadania pochwy u suk, w 16 przypadkach obserwowano je podczas rui, w 4 przypadkach podczas proestrus, w 6 – podczas metestrus i w 2 przypadkach po porodzie.

Wypadanie fałdów pochwy u niektórych suk może pojawić się już podczas pierwszej rui, u pozostałych występuje później. Najczęściej pojawia się u młodych samic podczas pierwszej lub drugiej fazy pęcherzykowej i jest wynikiem przerostu błony śluzowej pochwy oraz rozluźnienia okołopochwowej tkanki łącznej pod wpływem estrogenów. Schorzenie ma tendencję do nawracania podczas kolejnych rui, zwłaszcza jeśli suka nie jest odpowiednio leczona.
Nie jest jasne dlaczego przerost ściany pochwy występuje tylko u części suk.

Najczęściej występuje u młodych suk dużych ras (poniżej trzeciego roku życia).

Za rasy predysponowane uznawane są rasy duże i krótkoczaszkowe (bokser, mastif neapolitański, bulmastif, buldog angielski, bernardyn), labrador retriever, Chesapeake Bay retriever, dog niemiecki, owczarek niemiecki, springer spaniel, Walker hound, airedale terier. Schorzenie obserwowane jest również u dalmatyńczyków i dobermanów.
Wypadanie pochwy u suk to prawdopodobny czynnik dziedziczny.

Prawdziwe wypadanie pochwy

W porównaniu z innymi nieprawidłowościami dotyczącymi pochwy, takimi jak guzy pochwy czy guzy cewki moczowej zatykające światło, prawdziwe wypadanie pochwy u suk występuje bardzo rzadko.

Rzeczywiste wypadanie pochwy zwykle dotyczy młodych suk, najczęściej w wieku poniżej 2-3 lat.

Występuje ono głównie w okresie okołoporodowym (w okresie porodu lub niedługo po nim), kiedy to stężenie progesteronu w surowicy spada, a stężenie estrogenów w surowicy wzrasta. Wysoki poziom estrogenów w surowicy może prowadzić do nieproporcjonalnego  fałdowania błony śluzowej dna pochwy doczaszkowo od ujścia cewki moczowej, co ostatecznie skutkuje wysunięciem błony śluzowej pochwy ze sromu. W etiologii przedporodowego wypadania pochwy mogą brać udział również takie czynniki, jak nadmierna przedporodowa relaksacja tkanek miednicy i zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej.

Jeśli u suki dojdzie do prawdziwego wypadnięcia pochwy, inne narządy, takie jak pęcherz moczowy, trzon macicy i/lub okrężnica zstępująca mogą być obecne w wypadnięciu.

Przyczyny wypadania pochwy u suk

Niejasne są jeszcze mechanizmy, które leżą u podstaw wypadania pochwy u suk. Uważa się, że główną przyczyną tego schorzenia jest stymulacja estrogenowa, jednak brane są pod uwagę również inne czynniki, które mogą odgrywać rolę w etiologii. Są to: predyspozycje genetyczne, rozrost błony śluzowej pochwy, przedłużający się wysiłek wynikający z trudnego porodu czy infekcji dróg moczowych lub przerwanie krycia.

Przyczyny i czynniki ryzyka:

• stymulacja estrogenowa,
• predyspozycje genetyczne (przynależność do podatnej rasy),
• hipoplazja pochwy,
• trudny poród,
• zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej.

Stymulacja estrogenowa

Wypadanie pochwy występuje głównie w okresie przedrujowym lub na wczesnym etapie rui oraz podczas lub tuż po porodzie. Każdy z tych okresów charakteryzuje się obecnością zwiększonego poziomu estrogenów w surowicy. Z kolei zmniejszanie się obrzęku i wycofywanie wysuniętej masy zaczyna się w późnej rui do wczesnego diestrus, kiedy to estrogen w surowicy powraca do normalnego poziomu podstawowego. Uważa się więc, że w warunkach wysokiej stymulacji estrogenowej, błona śluzowa pochwy może być podatna na wypadanie, ponieważ drogi płciowe oraz ich przyczepy więzadłowe stają się bardziej obrzęknięte. Należy zaznaczyć, że wysoki poziom estrogenów jest normalny podczas tych faz cyklu jajnikowego, ponadto hormony te oddziałują na obszary zarówno anatomicznie, jak i fizjologicznie do tego predysponowane. Jednakże w sytuacji wywinięcia czy też wypadnięcia pochwy, błona śluzowa  może wykazywać się nadmierną reakcją na stymulacje hormonalną.

• Teoria hiperestrogenizmu bywa kwestionowana, ponieważ ani w badaniu cytologicznym wymazów pochwowych, ani też w badaniu histopatologicznym dróg rodnych nie wykazano dowodów potwierdzających tę tezę.
  • Nabłonek pochwy prezentuje zwykle obraz cytologiczny  nie odbiegający od normalnej pochwy w odpowiedniej fazy cyklu. Wskaźniki eozynofilowe i powierzchowne komórki z wypadniętego obszaru pochwy są z reguły zgodne z normalnym wzorcem. Możliwy jest nieco wyższy stopień rogowacenia w warstwach nabłonka wypadniętej części pochwy w porównaniu z resztą nabłonka pochwowego, jednak jest to tłumaczone przyczynami mechanicznymi.
  • Badanie histologiczne jajnika, macicy i materiału z pochwy z reguły nie wskazuje na żadne nieprawidłowości, które mogą potwierdzać teorię hiperestrogenizmu.
  • Zważywszy na fakt, że w wielu przypadkach suka zachodzi w ciążę i rodzi potomstwo (w wyniku naturalnego lub sztucznego zapłodnienia) dodatkowo poddaje się  w wątpliwość jakiekolwiek nieprawidłowe wpływy hormonalne.
• W wypadaniu fałdów pochwy może więc odgrywać rolę nie tyle wysoki poziom estrogenów, co nadmierna reakcja błony śluzowej pochwy na stymulację hormonalną.

Predyspozycje genetyczne do wypadania pochwy u suki

Istnieje wyraźna rasowa predyspozycja do występowania tego schorzenia, która może wskazywać na prawdopodobieństwo podatności dziedzicznej. Wypadanie fałdów pochwy obserwowane jest ze zwiększoną częstością u ras takich, jak:

• bokser,
• buldog angielski,
• mastif neapolitański,
• bulmastif,
• owczarek niemiecki,
• bernardyn,
• labrador retriever,
• chesapeake bay retriever,
• dog niemiecki,
• springer spaniel,
• walker hound,
• airedale terier,
• wyżeł weimarski.

Jednakże w celu potwierdzenia dziedzicznego tej nieprawidłowości, konieczne są szeroko zakrojone badania hodowlane.

Osłabione więzadła macicy

U bydła wypadanie pochwy częściej występuje u krów wieloródek, natomiast dużo rzadziej u jałówek. Przypuszcza się, że za ten stan u krów odpowiadają osłabione i rozluźnione więzadła macicy. Wysunięto więc tezę, że osłabione więzadła macicy mogą odgrywać rolę  etiologii wypadania pochwy u starszych suk. Zażywszy jednak na fakt, że wypadanie pochwy I i II typu obserwowane jest najczęściej u suk nierodzących podczas ich pierwszych cykli rujowych, teza ta budzi wątpliwości.

Przymusowa separacja podczas kopulacji

Do wypadnięcia pochwy może dojść na skutek nieprawidłowości podczas kopulacji (niechęć ze strony samicy, agresywny samiec itp.) lub też w sytuacji przymusowego rozdzielenia partnerów podczas kopulacji. Dochodzi wówczas do nadmiernego rozciągnięcia błony śluzowej pochwy, co może doprowadzić do jej wypadnięcia. Postuluje się, że wypadnięcie pochwy typu I może być obecne (ale niewidoczne) w przedsionku pochwy jeszcze przed kopulacją i ujawniło się klinicznie po rozdzieleniu samca i samicy.

Inne przyczyny schorzenia

Nie jest to udokumentowane, jednak zaparcia mogą być potencjalnym stanem predysponującym do wypadania fałdów pochwy u suk.

Wypadnięcie pochwy może wynikać z osłabienia tkanki łącznej pochwy.

Wypadanie pochwy typu III może wystąpić u suk jako efekt uboczny hormonoterapii indukującej ruję u suk.

Pewną rolę w etiologii mogą odgrywać: wysiłek podczas krycia i/lub okresu rui, liczne porody czy też nieodpowiednie (niskiej jakości) żywienie.

Rzeczywista przyczyna prawdziwego wypadania pochwy jest nieznana u suk, ale może wynikać z nadmiernego rozluźnienia i rozciągnięcia mięśni miednicy, ciężkiego parcia i choroby macicy, nieostrożnego obchodzenia się podczas porodu, predyspozycji genetycznych i nieprawidłowego metabolizmu tkanki łącznej.

Wypadanie pochwy u suk patogeneza

Wypadnięcie fałdów pochwy wynika ze zmiany napięcia i elastyczności ściany pochwy. Na skutek działania estrogenów (najczęściej podczas cieczki, rzadziej u samic ciężarnych) dochodzi do proliferacji nabłonka pochwy, obrzęku błony śluzowej i okołopochwowej tkanki łącznej oraz zwiotczenia ściany pochwy i okolicznych tkanek. Objawy kliniczne widoczne są zwykle w czasie rui, gdy poziom estrogenu jest najwyższy. Poza okresem cieczki stan ten pojawia się tylko w sytuacjach, gdy występuje hiperestrogenizm (koniec ciąży, guzy jajnika produkujące estrogen). Obrzęk pochwy dotyczy więc tylko niesterylizowanych suk. Należy zaznaczyć, że nie rozwija się rzeczywisty rozrost błony śluzowej, tylko powiększa się ona (nieraz znacznie) na skutek obrzęku. W dalszym etapie ściana pochwy ulega wynicowaniu do światła pochwy (inversio vaginae), a nawet wysuwa się przez szparę sromową (prolapsus vaginae). Stopień wypadnięcia pochwy oraz rozmiary obrzęku błony śluzowej są zmienne; masa tkankowa, wystająca ze szpary sromowej może być niewielka, szypułowata lub obszerna – wielkości pięści lub większa. Zwykle jednak wypadnięcie wywodzi się z niewielkiego, około centymetrowego obszaru na dnie pochwy dogłowowo od ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Po zakończeniu fazy pęcherzykowej oraz zmniejszeniu produkcji estrogenów przez jajniki, obrzęk pochwy ustępuje samoistnie, jednak istnieje silna tendencja do nawrotów wypadnięcia pochwy podczas kolejnych cykli rujowych.

Konsekwencje wypadnięcia pochwy:

• Obrzęknięta tkanka może upośledzać krążenie żylne i wywoływać stan zapalny, co dodatkowo zwiększa obrzęk wynicowanej masy.
• Obszar obrzękniętych tkanek może wykazywać przekrwienie, krwotoki oraz powierzchowną martwicę.
•  Na skutek nadmiernego nacisku masy tkankowej na wewnętrzną powierzchnię sromu może dochodzić do ran i rozdarć błony śluzowej.
• Wystające przez szparę sromową tkanki często ulegają uszkodzeniom na skutek wyschnięcia, otarcia czy też lizania przez sukę. Takie urazy prowadzą w konsekwencji do owrzodzenia i krwawienia.
• Ucisk na okoliczne tkanki może stymulować parcie na mocz, kał lub prowadzić do krwiomoczu. U suk przed porodem może dochodzić wskutek tego do wypadnięcia pęcherza moczowego.
• Duże obrzęknięte masy mechanicznie zamykają światło dróg moczowych, co uniemożliwia prawidłowe krycie.

Rozpoznawanie

Opis zwierzęcia:

• Wypadnięcie pochwy zwykle dotyczy młodych (najczęściej 18-22 miesięcy, przedział 6 miesięcy – 4,6 lat) suk dużych ras w trakcie trwania jednego z trzech pierwszych cyklów rujowych.
• Przynależność do jednej z predysponowanych ras.
• Możliwe jest dziedziczne tło – zwiększona częstość występowania wypadania pochwy w niektórych liniach rodzinnych.

Wywiad:

• Zaobserwowanie okrągłego, wydłużonego lub pierścieniowatego tworu, wystającego ze szpary sromowej  w czasie cieczki (proestrus lub estrus). Rzadko wypadnięcie pochwy może pojawić się podczas diestrus lub porodu (8-12% przypadków występuje podczas porodu) lub po podaniu leków estrogenowych czy też narażeniu na egzogenne estrogeny.
  • Ilość obrzękniętej, czerwonej lub różowej masy być różna, od małej, w kształcie języka lub pączka do dużej, która obejmuje cały koniec pochwy. 
• Właściciele często zgłaszają wypływ lub krwawienie z pochwy.
• Częste (według właścicieli nadmierne) lizanie okolicy kroczowej.
• Powiększenie i obrzęk krocza. Wokół sromu lub między sromem a odbytem może być widoczne wybrzuszenie.
• Trudne i/lub bolesne oddawanie moczu, a czasem częstomocz. W przypadku poważnego wypadania pochwy obrzęk może zamknąć cewkę moczową i uniemożliwić normalne oddawanie moczu.
• Niechęć do kopulacji podczas prób kojarzenia z powodu wyraźnej bolesności lub problemy z kryciem. Krycie suki z obrzękiem ściany pochwy stanowi problem, ponieważ samiec usiłuje wprowadzić prącie dobrzusznie w stosunku do wysuniętego fragmentu ściany pochwy, a nie do pochwy.
• Trudności w oddawaniu kału.
• Wcześniejsze wystąpienie wypadania pochwy. Prawdopodobieństwo nawrotu choroby podczas kolejnych cyklów rujowych czy też podczas ciąży lub porodu jest duże.

Badanie przedmiotowe:

• Badanie pochwy.
  • Podczas badania pochwy konieczne jest dokładne zlokalizowanie światła narządu  i zewnętrznego ujścia cewki moczowej. Dokładnie ogląda się masę tkankową, określając jej źródło, szerokość, umiejscowienie, lokalizację ujścia cewki moczowej oraz rozległość uszkodzenia.
    • w przypadku wypadania pochwy I i II stopnia jej światło umiejscowione jest na dogrzbietowej stronie wypadniętej masy;
    • w III stopniu obrzęku pochwy jej światło znajduje się w centrum wypadniętych tkanek;
    • ujście zewnętrzne cewki moczowej znajduje się dobrzusznie w stosunku do wypadnięcia we wszystkich trzech typach.
  • Przy ostrym wypadnięciu oraz obrzęku, który nie wystaje ze szpary sromowej, podczas badania waginoskopowego stwierdza się lśniącą, obrzękniętą, bladoróżową błonę śluzową pochwy.
  • Przy przewlekłym wypadnięciu widoczna jest sucha, matowa, pofałdowana, a niekiedy owrzodziała i popękana błona śluzową pochwy.
  • Największą tendencję do wypadania ma brzuszna część pochwy, dogłowowo od ujścia cewki moczowej. Objawia się ona jako różowy, kulisty twór, wystający między wargami sromowymi.
  • W niektórych przypadkach zajęte są również boczne i grzbietowe części błony śluzowej pochwy. Przy dodatkowym wypadnięciu ścian bocznych, ze sromu wystaje trzypłatowy twór (kształt liścia koniczyny). Rzadko dochodzi do wypadnięcia okrężnego pochwy (na całym obwodzie) – wypadnięcie przypomina wówczas rozetę (lub pączka/donata).
• Stan błony śluzowej pochwy zależy od urazów i od tego, ile trwa wypadnięcie. Ponieważ z czasem wypadnięta tkanka obrzęka coraz mocniej, staje się ona coraz bardziej przekrwiona, a na jej powierzchni mogą występować owrzodzenia. Masa tkankowa jest podatna na wysychanie, urazy, owrzodzenia i samookaleczenia oraz może zakłócać naturalne krycie.
• W obszarze wypadniętej błony śluzowej pochwy może rozwinąć się martwica okolicznych tkanek oraz rozległa ropowica.
• Cewka moczowa jest często przemieszczona dystalnie z powodu ogromnego obrzęku błony śluzowej, co może prowadzić do trudności w oddawaniu moczu, a co za tym idzie – do zalegania moczu w pęcherzu moczowym i powstania mocznicy.
• Stałe parcie na mocz może powodować ronienie.
• Na skutek wypadnięcia zewnętrznego ujścia cewki moczowej w kierunku doogonowym, schorzenie może powodować również nietrzymanie moczu.

Badanie obrazowe

• Jeśli nie podejrzewa się nowotworu lub przepukliny, nie ma potrzeby wykonywania zdjęć rentgenowskich. Czas wystąpienia schorzenia (w okresie przedrujowym lub rujowym) oraz charakterystyczny wygląd guza podczas badania fizykalnego z reguły wystarczają do rozpoznania.
• W celu potwierdzenia jednoczesnej przepukliny pęcherza moczowego lub jelit może być konieczne przeprowadzenie badań kontrastowych.

Badania laboratoryjne

• Badanie cytologiczne wymazów pochwowych potwierdza stymulację estrogenową.
• Badanie cytologiczne aspiratu ze zmiany pozwala odróżnić wypadnięcie od nowotworu pochwy.
• Biopsja wypadniętej masy zalecana jest szczególnie u starszych suk w celu zróżnicowania z nowotworem. Zmiany histopatologiczne w przypadku wypadnięcia pochwy wskazują na obrzęk, a nie na przerost czy rozrost.
• Badanie krwi oraz moczu wykonywane jest w celu wykluczenia obecności innych, leżących u podłoża chorób.

Rozpoznanie różnicowe

Najczęstszymi przyczynami obecności masy w okolicy sromu jest wypadanie pochwy, nowotwór pochwy i nowotwór cewki moczowej wystające do sklepienia pochwy. Dlatego jednostki te należy zróżnicować na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz – w razie potrzeby – badań dodatkowych.

• Nowotwory pochwy/sromu. Różnicowane są one na podstawie dokładnego wywiadu i opisu zwierzęcia, fazy cyklu jajnikowego, charakterystycznych cech masy tkankowej oraz badania waginoskopowego.
  • Najczęstsze nowotwory pochwy/sromu to: włókniakomięśniak gładkokomórkowy, tłuszczak, mięśniakomięsak gładkokomórkowy, rak płaskokomórkowy oraz zakaźny guz weneryczny.
    • Większość nowotworów sromu i pochwy rozwija się u starszych (10-letnich lub starszych) niesterylizowanych samic, podczas gdy wypadanie fałdów pochwy obserwowane jest zwykle u młodych suk, podczas ich pierwszej lub drugiej cieczki.
    • Wypadanie pochwy wywodzi się z jej brzusznego obszaru doczaszkowo od ujścia cewki moczowej i ustępuje (przynajmniej częściowo) w fazie lutealnej, czego nie obserwuje się w przypadku nowotworów.
    • Włókniakomięśniaki gładkokomórkowe powstają zwykle w okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej, są uszypułowane, gładkie, zbite i blade.
    • Zakaźne guzy weneryczne często mają szeroką podstawę, są nieregularne, kruche i krwawią.
    • Złośliwe nowotwory pochwy i sromu z reguły naciekają okoliczne tkanki i dają przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych już na wczesnym etapie choroby.
    • Nowotwór pochwy może wywoływać silna bolesność, uniemożliwiającą wykonanie badania pochwy bez farmakologicznego uspokojenia pacjentki.
• Polip pochwy – różnicowany na podstawie badania pochwy.
• Przerost łechtaczki – różnicowany przez badanie kliniczne.
• Prawdzie wypadanie pochwy lub macicy różnicowane na podstawie czasu wystąpienia.
• Inne zaburzenia, wymagające zróżnicowania to: torbiele pochwy, puchlinę pochwy oraz obecność przegrody pochwy lub innych wad wrodzonych.

Wypadanie pochwy u suk leczenie

W przypadku wypadania pochwy u suk stosuje się leczenie farmakologiczne i/lub leczenie chirurgiczne. Przy wyborze terapii bierze się pod uwagę kilka czynników.

Stopień wypadania fałdów i nasilenie zmian

• Jeśli nie doszło do niedrożności cewki moczowej można podjąć próbę leczenia ambulatoryjnego. Leczenie zachowawcze ma na celu ochronę tkanek wystających ze szpary sromowej przed urazami do momentu wycofania się objawów klinicznych. W sytuacji, gdy doszło do wypadnięcia pochwy, ale suka może normalnie oddawać mocz, może być zalecona terapia hormonalna.
• Jeśli suka nie jest w stanie oddawać moczu, prawdopodobnie będzie wymagała hospitalizacji oraz interwencji chirurgicznej.
• W stanach umiarkowanych oraz przed leczeniem chirurgicznym (lub w przypadku jego braku) guz wystający ze sromu musi być utrzymywany w czystości i wilgoci.
  • Wypadniętą tkankę oczyszcza się i powleka jałowym, rozpuszczalnym w wodzie środkiem poślizgowym. Stosowane są lubrykanty, maści antybiotykowe i kortykosteroidowe. Nałożenie środka nawilżającego na odsłoniętą tkankę pomaga zapobiec jej wysychaniu.
  • W celu zapobiegania samookaleczeniu przez sukę zakłada się pacjentce kołnierz elżbietański i/lub majtki ochronne.
  • Obrzękniętą tkankę ręcznie odprowadza się z powrotem do pochwy i zakłada kilka szwów w poprzek sromu w celu częściowego zszycia. Procedura ta umożliwia utrzymanie tkanki pochwy na miejscu, dopóki suka nie zakończy cieczki.
  • Należy bacznie obserwować sukę, ponieważ krawędzie kołnierza mogą powodować dalsze uszkodzenia.
  • Opiekunom zaleca się także kontrolowanie możliwości oddawania moczu przez pacjentkę. Czasem konieczne jest założenie tymczasowego cewnika moczowego, aby pies mógł oddać mocz.
  • Zwierzę powinno przebywać w spokojnym i czystym pomieszczeniu, co zasadniczo ogranicza urazy tkanek.
• U suk z wypadaniem fałdu pochwy, które znacznie wystaje poza wargi sromowe, leczeniem z wyboru jest amputacja.
• Jeśli stan jest poważny, może być konieczna plastyka chirurgiczna mająca na celu zmniejszenie lub całkowite wycięcie wystającej masy. Zabieg zaleca się przeprowadzić w czasie cofania się zmian.

Sposób użytkowania zwierzęcia

Jeśli wypadnięcie fałdów pochwy występuje u suki przeznaczonej do rozrodu, podejmowane są próby leczenia farmakologicznego z ewentualną plastyką chirurgiczną. Jednakże nawroty po leczeniu chirurgicznym obserwowane są w 25% przypadków w następnym cyklu rujowym. Reprodukcja jest możliwa na drodze sztucznej inseminacji.

U suk w okresie proestrus lub estrus z niewielkim stopniem wypadnięcia obrzęk zwykle zaczyna ustępować w późnym estrus (regresja zmian powinna być zakończona w okresie międzyrujowym). Jeśli właściciel zgadza się na ovariohisterectomię, zabieg można przeprowadzić w fazie anestrus. Nie zaleca się operacji usunięcia jajników podczas rui, ponieważ zwiększa to ryzyko krwotoków. Jeśli zabieg wykonywany jest w fazie lutealnej, mogą wystąpić przemijające objawy ciąży rzekomej. Usunięcie jajników i macicy zapobiega nawrotom i może przyspieszyć zdrowienie.

Czas wystąpienia zdarzenia

Czas wystąpienia jest ważny w zależności od tego czy wypadanie występuje podczas rui czy w okresie okołoporodowym.

Jeśli w wyjątkowych przypadkach wypadanie fałdów rozwija się tuż przed porodem, na ogół nie ma potrzeby leczenia, a poród może przebiegać bez problemów.

Jeśli na skutek wypadania pochwy występują zaburzenia w trakcie porodu lub błona śluzowa uległa zmianom martwicowym, poród rozwiązuje się cięciem cesarskim.

Leczenie farmakologiczne

W sytuacji, gdy u suki nie doszło do wypadnięcia całego obwodu pochwy, po wycofaniu wpływu estrogenów objawy kliniczne mogą ustępować samoistnie. W celu skrócenia rui i  przyspieszenia owulacji lekami z wyboru są:

• hormon uwalniający gonadotropiny (GnRH – 50μg/20 kg)
• lub ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG – 500-1000 j.m. i.m.).

Leki te podawane są w sytuacji, gdy nie jest planowane krycie suki w bieżącym cyklu jajnikowym. Nie zaleca się ich stosowania po owulacji ze względu na brak spodziewanego efektu.

Należy zaznaczyć, że leczenie farmakologiczne wypadania fałdów pochwy u suk nie jest zalecane. Po pierwsze – wypadanie często nawraca jeśli nie jest leczone chirurgicznie (ryzyko nawrotu: 66-100% w następnym cyklu rujowym). Po drugie – leczenie przy pomocy GnRH lub hCG stosowane jest z ograniczonym powodzeniem. Dodatkowo progestageny mogą powodować liczne działania niepożądane, takiej jak torbielowaty rozrost endometrium, zapalenie macicy, a nawet ropomacicze. I w końcu – suki z wypadnięciem fałdów pochwy nie powinny być przeznaczane do rozrodu ze względu na możliwy dziedziczny charakter tego schorzenia.

Leczenie chirurgiczne

W leczeniu wypadania fałdów pochwy u suk stosowane są różne metody i techniki, takie jak:

• ręczne odprowadzenie pochwy,
• amputacja wypadniętej błony śluzowej pochwy,
• histeropeksja (zabieg przyszycia i ustalenia macicy do powłok brzusznych lub do ściany pochwy),
• usunięcie jajników i macicy (ovariohisterectomia).

Leczenie chirurgiczne jest często opóźniane do czasu ustąpienia większości obrzęków, aby uniknąć nadmiernego krwawienia. Po zakończeniu rui obrzęk pochwy powoli zmniejsza się.

Ręczne odprowadzenie pochwy

Metoda ta stosowana jest w celu tymczasowego zatrzymania wypadnięcia. Ponieważ w kolejnych cyklach rujowych istnieje możliwość nawrotów wypadania pochwy, zdecydowanie zalecane jest przeprowadzenie zabiegu ovariohisterectomii w okresie anestrus. Blokada cyklu jajnikowego progestagenami może wiązać się z niebezpiecznymi efektami ubocznymi.

Technika wykonania zabiegu

1. Na początku wykonywane jest cewnikowanie pęcherza moczowego w celu zmniejszenia ciśnienia, wywieranego przez wypełniony moczem narząd. Umieszczony cewnik pozostawia się na czas zabiegu po to, by  uniknąć przypadkowego zaciśnięcia cewki moczowej.
2. Wypadniętą błonę śluzową pochwy dokładnie oczyszcza się i polewa łagodnym środkiem odkażającym (np. roztworem nadmanganianu potasu – 1% KMnO₄).
3. Jeśli obecne są uszkodzenia tkanek, opatrywane są one, a w razie konieczności zakładane są na nie szwy.
4. Na masę tkankową nakładana jest maść antybiotykowa, służąca jako powłoka antybakteryjna.
5. By zmniejszyć silny obrzęk błony śluzowej, można przed repozycją stosować okłady z lodu, preparaty przeciwobrzękowe lub też obłożyć masę serwetą zanurzoną w zimnej wodzie.
6. W celu łatwiejszego odprowadzenia pochwy powleka się ją śliskimi środkami.
7. Poprzez obustronny ucisk palcami wprowadza się wystające tkanki w kierunku jajnika i deponuje w pochwie.
8. Po repozycji pochwę zabezpiecza się przed ponownym wypadnięciem poprzez założenie na wargi sromowe szwu kapciuchowego po wcześniejszym miejscowym znieczuleniu sromu lub w znieczuleniu nadoponowym. Półzakrzywioną, odwróconą igłę tnącą wprowadza się brzusznie do błony śluzowej, pomiędzy ujściem cewki moczowej, a podstawą masy tkankowej. Igła następnie prowadzona jest bezpośrednio pod błoną śluzową wokół całego światła pochwy, aż do pierwotnego punktu wejścia.  Następnie naciąga się nić szwów, zachowując otwór o średnicy jednego palca do oddawania moczu. Ostatecznie zawiązuje się szew na spojeniu brzusznym zewnętrznych warg sromowych, zamykając światło pochwy i  ten sposób zapobiegając ponownemu wypchnięciu masy. Szew usuwany jest po ustąpieniu objawów cieczki.
9. Jeśli wypadnięta masa tkankowa jest duża, może być konieczność wykonania epizjotomii (zabiegu nacięcia krocza) w celu umieszczenia błony śluzowej pochwy we właściwym położeniu oraz zapobiegania nawrotom .
10. Ponieważ im szybciej dojdzie do spadku poziomu estrogenów, tym szybciej wycofa się obrzęk pochwy, niejednokrotnie ta metoda chirurgiczna wzmacniana jest farmakoterapią. Stosowane analogi LH mają na celu wywołanie luteinizacji rosnących pęcherzyków i pośrednio zmniejszenie stężenia estrogenów, co ogranicza ryzyko ponownego wypadnięcia pochwy. Nagły spadek poziomu estrogenów sprawia, iż obrzęk błony śluzowej szybko się cofa.
11. Po zabiegu stosowana jest antybiotykoterapia oraz leczenie wspomagające (środki poślizgowe ułatwiające oddawanie kału, preparaty witaminowe oraz wapniowe.

Metoda szycia szwem kapciuchowym ma ograniczoną wartość. Jeśli ręczne odprowadzenie wypadniętej części pochwy przeprowadzono podczas rui, wypadanie może nawracać w czasie metestrus. Jednak gdy to leczenie przeprowadza się  podczas metestrus, nawrót przypadłości zwykle nie występuje przed następną rują.

Wycięcie wypadniętej błony śluzowej pochwy

Jeśli wypadnięta tkanka nie pozwala się reponować lub też na błonie śluzowej występują już głębokie owrzodzenia lub zmiany martwicowe, to należy ją usunąć. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Pacjentkę wywiązuje się w położeniu grzbietowym z kończynami miednicznymi wyciągniętymi do przodu lub w ułożeniu brzusznym z kończynami tylnymi opuszczonymi poza krawędź stołu. Do cewki moczowej wprowadza się kateter.

Przeprowadzenie zabiegu niekiedy wymaga nacięcia krocza.

Przy wypadnięciu dna pochwy wypadniętą część błony śluzowej odsłania się w maksymalny sposób. Na początku wykonuje się cięcie poprzeczne u podstawy wynicowanego fałdu, przednio w stosunku do ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Nacięcie przedłużane jest na boki i grzbiet wynicowanej masy. Następnie odpreparowuje się nacięty fałd śluzówki od błony śluzowej, a zbędną część błony śluzowej amputuje. Śluzówka zszywana jest wchłanialnym szwem węzełkowym. Na koniec zszywana jest skóra krocza i usuwany cewnik. Rany goją się z reguły szybko i bez komplikacji. 

Jeśli zajęte są boczne fałdy lub cały obwód błony śluzowej pochwy, wypadnięcie będzie miało kształt pączka. Obrzękniętą tkankę pochwy związuje się w porcjach, usuwając kolejno każdy płat. Zaciska się je u podstawy kleszczykami i stopniowo odcina, zakładając na bieżąco szwy. Rozpoczyna się od płata środkowego, odcinając go od miejsca, gdzie zbiegają się pozostałe 2 fałdy. Potem amputowane są fałdy boczne i na końcu pozostała część płata środkowego od strony cewki moczowej. Następstwem zabiegu może być zwężenie pochwy utrudniające krycie i poród.

Nie zaleca się usuwania obrzękniętych tkanek bez przeprowadzenia ovariohisterectomii, ponieważ zabieg ten związany jest z rozległym krwawieniem, a niespecjalnie zapobiega nawrotom wypadnięcia pochwy przy następnych cyklach płciowych.

Jeśli ręcznemu odprowadzenie lub amputacji masy tkankowej nie towarzyszy ovariohisterectomia, zabiegi te można połączyć z wykonaniem histeropeksji, cystopeksji i/lub kolpopeksji, aby zapobiegać  nawrotom i wypadnięciu lub przepuklinie.

Usunięcie macicy i jajników (ovariohisterectomia)

Kastracja jest uważana za leczenie z wyboru u suki, która nie jest przeznaczona do rozrodu. Jako jedyna metoda, zapewnia ona kompletne i trwałe złagodzenie stanu chorobowego, zapobiega nawrotom i uszkodzeniu wynicowanej błony śluzowej. Po przeprowadzeniu zabiegu obrzęk ustępuje w ciągu 5-7 dni, a całkowita regresja zmian obserwowana jest w ciągu trzech tygodni.

Należy wygolić sierść i przygotować pole operacyjne, obejmujące całą brzuszną powierzchnię tułowia oraz okolicę kroczową. Jeśli zachodzi konieczność usunięcia poważnie uszkodzonych lub obumarłych tkanek, a także w celu pobrania bioptatu wykonuje się epizjotomię. Na czas zabiegu zakłada się kateter do cewki moczowej.

Do zabiegu ovariohisterectomii pacjentkę układa się w pozycji leżącej na grzbiecie. Usuwa się jajniki i macicę oraz pobiera materiał biopsyjny ze zmiany, aby wykluczyć choroby nowotworowe.

Do zabiegu nacięcia krocza konieczne jest przełożenie pacjentki do pozycji brzusznej z kończynami miednicznymi przewieszonymi przez krawędź stołu. Wypadnięte tkanki opłukuje się jałowym roztworem fizjologicznym, pokrywa środkiem poślizgowym i umieszcza  świetle lub przedsionku pochwy. W celu utrzymania tkanek we właściwym położeniu, zakłada się dwa lub trzy szwy, a następnie stopniowo odcina podstawę zmiany. Następnie brzegi rany w błonie śluzowej zbliżane są za pomocą przerywanych lub ciągłych szwów zbliżających.

Opieka pooperacyjna

Po zabiegu chirurgicznym stosowana jest płynoterapia, antybiotykoterapia oraz leczenie przeciwbólowe (w zależności do potrzeb).

Natychmiast po epizjotomii i przez kolejne 2-3 dni należy przykładać zimne okłady na okolicę kroczową, a przez kolejne 2-3 dni okłady rozgrzewające, aby zmniejszyć zapalenie i obrzęk tkanek.

Należy uniemożliwić pacjentce lizanie, żucie czy gryzienie dotkniętego obszaru. Z powodu dyskomfortu po zabiegu nacięcia krocza lub spowodowanego obecnością szwów może dochodzić do samookaleczeń okolicy sromu i rozejścia się brzegów rany. W tym celu stosuje się kołnierz elżbietański, a jeśli nie jest tolerowany przez sukę – zastosowanie pieluchomajtek może zabezpieczyć ranę przed uszkodzeniem przez psa.

Konieczna jest odpowiednia pielęgnacja rany/ran oraz utrzymywanie wypadającego obszaru pochwy w czystości i suchości.

 W celu ułatwienia oddawania kału pacjentka powinna dostawać pokarm lekkostrawny i dobrej jakości. Może być zalecone podawanie laktulozy w okresie pooperacyjnym.

Badanie palpacyjne pochwy wykonywane jest po 5-7 dniach od zabiegu odprowadzenia zmian i/lub ovariohisterectomii.  W tym czasie usuwane są także szwy założone na srom, jeśli obrzęk tkanek zmniejszył się na tyle, że nie istnieje ryzyko ponownego wypadnięcia.

Po usunięciu wypadniętych tkanek może pojawiać się krwawienie, ale ma ono charakter przejściowy i samoograniczający.

Rokowanie

Rokowanie po zabiegu ovariohisterectomii jest bardzo dobre. Usunięcie jajników i macicy powoduje całkowitą remisję objawów, a nawroty nie występują. Ponieważ estrogeny odgrywają kluczową rolę w rozwoju tego schorzenia, po usunięciu jajników główne źródło tych hormonów jest usuwane, a poprawa trwała.

 W przypadku manualnego odprowadzenia wypadnięcia, przeprowadzonego w okresie rui (czyli w czasie, gdy poziom estrogenów jest wysoki), poprawa jest krótkotrwała. Jeśli zabieg wykonany był w fazie metestrus, poprawa trwa dłużej, jednak w obu przypadkach istnieje wysokie prawdopodobieństwo ponownego pojawienia się wypadnięcia fałdów pochwy podczas następnej rui lub też podczas porodu.

Jeśli nie przeprowadzono zabiegu usunięcia jajników, należy się spodziewać nawrotów schorzenia przy kolejnych rujowych, a także możliwe są nieprawidłowości w przebiegu ciąży.

U wielu suk hodowlanych przy prawidłowym leczeniu dochodzi do poczęcia naturalnego lub sztucznego zapłodnienia. Należy jednak pamiętać, że potomstwo może być predysponowane do występowania tego zaburzenia.

W przypadku leczenia zachowawczego – rokowanie co do ustąpienia objawów (ale nie uniknięcia nawrotów) jest dobre.

Zapobieganie

Usunięcie jajników i macicy jest jedyną metodą zabezpieczającą przed nawrotami.

Podsumowanie

Wypadnięcie pochwy u suki rozpoczyna się jako obrzęk na dnie pochwy doczaszkowo od ujścia cewki moczowej. Wywinięcie błony śluzowej pochwy może rozwinąć się niecałkowitego lub całkowitego wypadnięcia. 

Pierwsze dwa typy wypadnięcia pochwy ustępują samoistnie podczas fazy spokoju płciowego, ale nigdy nie wracają do pełnej normalności i powracają podczas kolejnej rui lub porodu,

Trzeci typ nigdy nie ulega spontanicznej regresji, chyba że zostanie zmniejszony ręcznie, jednak nawet wtedy może powtórzyć się podczas rui lub porodu.

W wyniku kastracji u suki ustają cykle rujowe, a co za tym idzie – nawroty schorzenia.

Ponieważ rozmnażanie suki, przejawiającej tendencje do wypadania pochwy może narazić ją na dalsze ryzyko choroby, zdecydowanie zaleca się wykastrowanie zwierzęcia.