Radioterapia u psa i kota: cena, wskazania, skutki uboczne

Radioterapia jest procedurą terapeutyczną, która wykorzystuje promieniowanie jonizujące do zabijania komórek, stanowiąc często jedną ze składowych leczenia różnych rodzajów nowotworów. Zastosowanie radioterapii onkologicznej stanowi uzupełnienie zabiegów chirurgicznych i ogólnoustrojowych (chemioterapia, immunoterapia) w leczeniu i zwalczaniu nowotworów.

Chociaż niektóre guzy leczy się tylko jedną z tych metod, wiele nowotworów, zarówno złośliwych, jak i łagodnych najlepiej leczyć kombinacją tych form terapeutycznych. Zalecenia dotyczące zastosowania radioterapii zależą między innymi od rodzaju guza i jego umiejscowienia. Należy zaznaczyć, że radioterapia nie jest uniwersalną opcją zwalczania wszystkich typów raka. Powinno się ją stosować tylko w przypadkach, gdy korzyści płynące z leczenia przewyższają potencjalne koszty. Każdy rodzaj nowotworu jest zawsze badany w celu określenia najskuteczniejszej kombinacji leczenia (chirurgia, chemioterapia i/lub radioterapia). Na podstawie tych badań lekarz weterynarii podaje zalecenia dotyczące optymalnego leczenia konkretnego guza u danego zwierzęcia.

Na czym polega radioterapia?

W najprostszym ujęciu radioterapia polega na wielokrotnym poddawaniu guza działaniu wiązki promieni rentgenowskich o wysokiej energii przez kilka dni lub tygodni. Promieniowanie działa poprzez uszkodzenie drobnych białek i cząsteczek DNA, uniemożliwiając replikację i prowadząc do śmierci komórek. Dodatkowo – wskutek jonizacji tkanek powstają wysoce reaktywne wolne rodniki wodorotlenowe, które wtórnie uszkadzają DNA. Chodzi o to, by wyeliminować komórki rakowe, aby nie mogły się już dzielić i rozprzestrzeniać. Ponieważ jednak promieniowanie nie jest selektywne, działa ono zarówno na normalne, jak i nowotworowe komórki. Głównym celem radioterapii jest więc dotarcie do jak największej liczby komórek nowotworowych, unikając jednocześnie uszkodzenia normalnej otaczającej tkanki. Jest to tak zwana maksymalizacja efektu guza i minimalizacja efektu normalnej tkanki. Z tego też powodu radioterapia jest stosowana jako seria wielu małych dawek, podawanych w pewnych odstępach czasowych. Często guza nie można zniszczyć, ale można go zmniejszyć, dzięki czemu możliwe stanie się wykonanie operacji usunięcia nowotworu. Radioterapia jest także stosowana w celu ograniczenia objawów klinicznych, towarzyszących nowotworom (np. krwawienie, ból), a tym samym umożliwienia zwierzęciu zachowanie dobrej jakości życia.

Metody napromieniania

Odkrycie i zastosowanie promieniowania terapeutycznego sięga końca XIX wieku. Radioterapia wykorzystuje promieniowanie elektromagnetyczne lub cząsteczkowe i polega na dostarczaniu wiązek fotonów, elektronów lub fal w celu uszkodzenia DNA komórki.

Aby zniszczyć komórki nowotworowe i jednocześnie oszczędzić zdrowe tkanki stosuje się różne metody napromieniania.

Promieniowanie na odległość wiązkami zewnętrznymi – teleradioterapia

Maszyny, które dostarczają promieniowanie na odległość obejmują aparaty ortowoltowe i aparaty megawoltowe. Energia ortowoltowa pochodzi z aparatu podobnego do tego, który stosowany jest do wytwarzania diagnostycznych zdjęć rentgenowskich (promienie X) dla ludzi i zwierząt, ale energia jest znacznie wyższa. Wiązki promieniowania generowane przez te aparaty mają ograniczoną penetrację i stosowane są do napromieniania tkanek powierzchownych. Ponieważ energia jest absorbowana bardziej przez niektóre normalne tkanki niż przez inne, podczas leczenia nowotworów występują skutki uboczne dla tkanek, takich jak kości i skóra. Z tego powodu zabieg ten nie jest stosowany tak powszechnie, jak megawoltowy. Promieniowanie megawoltowe pochodzi z kobaltu i akceleratorów liniowych. Zaletą tego rodzaju promieniowania jest zdolność do wnikania w głąb tkanki, co pozwala leczyć wszystkie części guza.

Napromienianie od wewnątrz – brachyterapia (wprowadzenie źródła promieniowania do wnętrza ciała pacjenta)

Brachyterapia polega na tymczasowym lub trwałym wprowadzeniu radioaktywnych źródeł do guza. Ten rodzaj leczenia był stosowany w weterynarii, jednak poza leczeniem koni nie jest obecnie powszechnie stosowany.

Radioterapia systemowa

Pacjentowi podawane są izotopy promieniotwórcze (np. doleczenia nadczynności tarczycy u kotów stosowany jest jod 131).

Co to jest dawka promieniowania?

Dawka promieniowania to ilość energii, zaabsorbowana w jednostce masy. Jednostką dawki jest 1 Gray (1Gy = 1J/1kg).
Żeby zniszczyć tkankę nowotworową, należy naświetlić ją odpowiednią dawką promieniowania. Chodzi o to, by była to dawka, która zapewni maksymalnie duże prawdopodobieństwo zniszczenia nowotworu przy jednoczesnym jak najmniejszym uszkodzeniu zdrowej, otaczającej tkanki. Taką dawkę można podać na wiele sposobów – jednorazowo lub w tzw. frakcjach czyli dawkach częściowych.

Opisano wiele różnych protokołów radioterapii do stosowania w onkologii weterynaryjnej. Główne różnice między nimi to ilość promieniowania przypadająca na dawkę oraz częstotliwość, z jaką dawki są podawane. Istnieje kilka schematów frakcjonowania:

• frakcjonowanie konwencjonalne – czyli naświetlanie odbywa się raz dziennie określoną dawką promieniowania 5 razy w tygodniu,
• hipofrakcjonowanie – czyli napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi, ale w mniejszej liczbie,
• hiperfrakcjonowanie – napromienianie dwoma lub trzema mniejszymi dawkami frakcyjnymi w ciągu dnia zamiast jednej.

W jaki sposób dostarczane jest promieniowanie?

W zależności od pożądanej głębokości leczenia, radioterapia może być dostarczana przez fotony lub elektrony. Promieniowanie działa na zasadzie oddziaływania pomiędzy fotonami lub elektronami a docelową tkanką (guzem). Nowotwory mogą różnić się wrażliwością na promieniowanie; niektóre guzy (np. guz komórek tucznych lub chłoniak) są bardziej wrażliwe na radioterapię niż inne, toteż zalecana dawka w ich leczeniu może być niższa. Guzy radiooporne natomiast (np. czerniak) będą wymagały znacznie większej dawki do ich leczenia.

U pacjentów ludzkich i weterynaryjnych stosuje się różne rodzaje radioterapii:

• Fotony są w stanie wnikać w głąb ciała, oszczędzając jednocześnie skórę.
• Elektrony mogą wnikać nawet do kilku centymetrów w głąb skóry, co sprawia, że terapia tego typu jest skuteczna w leczeniu guzów powierzchownych.
• Protony potrafią odkładać swoją energię z bardzo dużą precyzją i są najczęściej używane w przypadku guzów u pacjentów pediatrycznych, guzów czaszki lub kręgosłupa; nie są stosowane w weterynarii.

Fotony i elektrony są najczęściej używane w weterynarii.

Ze względu na energię wiązki promieniowania radioterapię dzieli się na:

• Radioterapię megawoltową, która wykorzystuje promieniowanie o wysokiej energii (>1 MV). Urządzenia służące do generowania tego typu energii to:
  • bomby kobaltowe (1,25MeV), zawierające izotop kobaltu Co60 (obecnie już nie stosowane w radioterapii ludzi i zwierząt w Europie),
  • akceleratory liniowe (4-25 MeV),
  • aparaty do tomoterapii, dzięki którym możliwe jest spiralne napromieniowanie wysokimi dawkami z uwzględnieniem stosunków anatomicznych i ułożenia pacjenta (stosowane w USA),
  • cyberknife – mały przyspieszacz liniowy,
  • gamma knife – wykorzystuje promieniowanie kobaltu umieszczonego w wielu kapsułach (stosowany w leczeniu ludzi).
• Radioterapię ortowoltową. Wykorzystuje ona aparaty rentgenowskie o niskoenergetycznych wiązkach promieniowania 100-500kV.

Większość zabiegów radioterapii jest wykonywana za pomocą fotonów, gdzie źródłem wiązek promieni rentgenowskich o wysokiej energii są akceleratory liniowe. Umożliwiają one dostarczenie dawki promieniowania nawet do najgłębiej położonych guzów u największych pacjentów. Najczęściej stosuje się wiązki o napięciu od 4 do 8 megawoltów (MV). Jedną z podstawowych zalet akceleratora liniowego MV jest możliwość oszczędzania skóry, jednak może to być wadą podczas leczenia guzów powierzchniowych, skórnych, ponieważ mogą one nie otrzymać wymaganej dawki. Dzięki nowoczesnym, wysoce specjalistycznym maszynom można osiągnąć precyzję podawania dawki od 2 do 3%. Aby to osiągnąć, stosowany jest np. kolimator wielolistkowy, zapewniający złożone kształtowanie wiązki, które umożliwia precyzyjne dostarczanie promieniowania do guza i oszczędzanie normalnej tkanki. Dynamiczne kliny to kolejny sposób oszczędzania normalnej tkanki, polegający na dostosowaniu wiązki i dawki dostarczanej w żądane miejsce. Zmieniają one kąt krzywej izodawki w stosunku do osi wiązki na określonej głębokości.

Maszyny ortowoltowe zdolne do dostarczania promieniowania wiązki zewnętrznej o niskiej energii są mniej wszechstronne niż akceleratory liniowe i maszyny kobalt Co60, które wytwarzają promieniowanie megawoltowe. Ponadto możliwości wiązki elektronów dostępne w akceleratorach liniowych pozwalają na bardziej ukierunkowane leczenie mniejszych pacjentów.

Do czego wykorzystywana jest radioterapia w weterynarii?

Radioterapia nowotworów

Spontaniczne nowotwory złośliwe są powszechne u psów i dość powszechne u kotów. Jedną z najczęściej stosowanych form terapii jest obecnie leczenie chirurgiczne, jednak zanim zwierzę trafi do lekarza, choroba jest często bardzo zaawansowana. U psów i kotów guzy rosną szybko i mogą zabić zwierzę w ciągu kilku tygodni. Niestety – w momencie zauważenia przez lekarza weterynarii często takie zmiany są już nieoperacyjne. Po niecałkowitym chirurgicznym usunięciu następuje bardzo szybki nawrót i rozprzestrzenianie się nowotworu.

Celem radioterapii jest tzw. “kontrola miejscowa”. Promieniowanie używane jest do kontrolowania nowotworu poprzez ograniczenie lub nawet zatrzymanie wzrostu guza w określonej części ciała. Niestety nie wszystkie nowotwory nadają się do radioterapii ze względu na ich rodzaj lub lokalizację. Napromienianie – podobnie jak chirurgia – jest lokoregionalne i nie można go zastosować do leczenia ogólnoustrojowych chorób nowotworowych. Jeśli rak już się rozprzestrzenił, radioterapia także nie jest zalecana jako samodzielne leczenie. Jednak w przypadku większości guzów, które ograniczone są do określonego miejsca w organizmie, radioterapia jest sposobem na agresywne zaatakowanie nieoperacyjnego nowotworu.

Ponieważ radioterapia jest prawie zawsze terapią miejscową, guzy poddawane napromienianiu również muszą być względnie zlokalizowane. Szczególnie wrażliwe typy nowotworów to:

• guzy z komórek tucznych,
• rak płaskonabłonkowy jamy ustnej psa lub kota,
• oponiak,
• guzy tarczycy,
• czasami mięsak histiocytarny.

Nowotwory białych krwinek (chłoniak, plazmocytoma) są również wrażliwe na radioterapię. Jednak zwykle reagują one na chemioterapię, a ponieważ często są wieloogniskowe, chemioterapia jest zwykle bardziej odpowiednia. W zależności od typu guza, jego lokalizacji, stanu klinicznego pacjenta, rokowania oraz życzeń właściciela radioterapia może mieć charakter radykalny lub paliatywny.

Tradycyjna radioterapia jest stosowana w przypadkach, w których celem jest długoterminowa kontrola nowotworu. Jednak częste są sytuacje, kiedy taka długoterminowa kontrola raka nie jest możliwa, a radioterapia stosowana jest w celu zapewnienia pacjentom komfortu.

Radioterapia z zamiarem wyleczenia/radykalna/lecznicza

Radioterapia radykalna jest dostarczana z wysokimi całkowitymi dawkami promieniowania, dlatego skutki uboczne są nieuniknione, ale są one akceptowane jako nieuchronna część leczenia. Terapia radykalna może być leczeniem:

• ostatecznym (z zamiarem wyleczenia) – w sytuacji, gdy operacja nie jest brana pod uwagę lub w przypadku nawrotu choroby po uprzednim chirurgicznym wycięciu guza;
• neoadiuwantowym – radioterapia stosowana jest przed ostateczną operacją w celu zmniejszenia wielkości guza;
• adiuwantowym (uzupełniającym) – po leczeniu innymi metodami w przypadku podejrzenia lub potwierdzonej obecności choroby mikroskopowej. Często połączenie zabiegu chirurgicznego i radioterapii daje znacznie więcej korzyści, niż każda z tych metod z osobna. Dotyczy to w szczególności mięsaków (mięsak wrzecionowatokomórkowy, hemangiopericytoma, mięsak tkanek miękkich) i guzów komórek tucznych.

Radioterapia z zamiarem wyleczenia jest najczęściej stosowana w okresie pooperacyjnym, w leczeniu niecałkowicie wyciętych mięsaków tkanek miękkich oraz guzów komórek tucznych, gdy szanse na wyleczenie są wysokie, a rokowanie dobre. Terapia nowotworów we wczesnych stadiach, bez przerzutów może skutkować dobrym efektem lub nawet całkowitym wyleczeniem.

Radioterapia paliatywna

Radioterapia paliatywna jest stosowana do złagodzenia objawów klinicznych i dyskomfortu związanego z wieloma typami nowotworów, których nie można leczyć innymi technikami, takimi jak operacja. Istotą terapii paliatywnej jest złagodzenie bólu i utrzymanie dobrej jakości życia pacjentów chorych na raka, a nie wydłużenie czasu przeżycia czy wyleczenie nowotworu. Z tych względów nie wymaga ona stosowania dużych dawek radioterapii, a dawka dostarczana jest wystarczająca do kontrolowania uciążliwych dla pacjenta objawów klinicznych.

Radioterapia paliatywna jest stosowana w leczeniu guzów mózgu, guzów nosa, czerniaków jamy ustnej, niektórych nieoperacyjnych mięsaków tkanek miękkich oraz w łagodzeniu bólu w pierwotnych guzach kości (kostniakomięsak) – czyli w sytuacjach, w których zastosowanie innych metod leczenia byłoby mniej skuteczne lub niemożliwe.

Protokół dawkowania w przypadku radioterapii paliatywnej obejmuje dostarczanie większych dawek na frakcję, zazwyczaj raz w tygodniu dla 3- 4 dawek, jednak istnieją inne schematy, które obejmują między innymi: codzienne dawkowanie przez 5 kolejnych dni, dawkowanie razy dziennie przez 2 kolejne dni lub 2 razy w tygodniu przez 2 tygodnie.

W oczekiwaniu na reakcję na leczenie oraz w czasie między terapiami, paliatywna radioterapia może być powtarzana, jednakże wraz z późniejszymi protokołami ryzyko wystąpienia opóźnionych skutków ubocznych może wzrosnąć.

Najczęstsze zastosowanie radioterapii paliatywnej:

• Łagodzenie bólu związanego z guzami wywodzącymi się z kości lub atakującymi kości, takimi jak kostniakomięsak i przerzuty do kości.
  • U większości pacjentów widoczna jest umiarkowana lub znacząca poprawa objawów klinicznych związanych z bólem. Takie korzyści mogą trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy w zależności od cech osobniczych pacjenta. Poprawa kliniczna może nastąpić już po kilku dniach od pierwszej dawki; czasem może upłynąć jednak kilka tygodni po ostatniej dawce leczenia, zanim objawy bólowe zaczną się wycofywać.
• Łagodzenie bólu i innych objawów klinicznych związanych z guzami nosa, takimi jak krwawienie z nosa.
  • W jednym badaniu u 56 psów leczonych czterema frakcjami tygodniowo, 73% miało całkowite ustąpienie krwawienia z nosa, a 27% częściowe.
  • W innym badaniu wykazano 100% odpowiedzi u 38 psów, przy medianie czasu trwania odpowiedzi wynoszącej 10 miesięcy i medianie całkowitego przeżycia wynoszącej 10 miesięcy.
  • U 48 innych psów leczonych różnymi schematami frakcjonowania, ogólny wskaźnik odpowiedzi wyniósł 91,6%, u 66% doszło do całkowitego ustąpienia objawów klinicznych, a mediana czasu trwania odpowiedzi wynosiła 4 miesiące.
  • W dwóch innych badaniach z udziałem 12 i 56 psów, w których zastosowano 4 cotygodniowe dawki, mediana przeżycia wyniosła odpowiednio 14,5 miesiąca i 7 miesięcy, przy 95% odpowiedzi.
• Radioterapia paliatywna była stosowana w przypadku guzów tarczycy, w przypadku których nie przeprowadzono zabiegu operacyjnego lub ostatecznej terapii.
  • Badanie na 13 psach z inwazyjnym rakiem tarczycy leczonych paliatywną radioterapią składająca się z 4 zabiegów raz w tygodniu wykazało, że u wszystkich psów nastąpiło zmniejszenie wielkości guza pierwotnego lub zaprzestanie wzrostu guza z medianą czasu przeżycia wynoszącą 22 miesiące.
• Inne typy nowotworów, które według doniesień odnoszą korzyści z radioterapii paliatywnej, obejmują: guzy jamy ustnej, guzy zatok przyodbytowych, mięsaki z ciężką chorobą, guzy prostaty, naczyniakomięsak zaotrzewnowy i chłoniak.

Radioterapia chorób “łagodnych”

Promieniowanie (stosowane w dawkach niższych niż są potrzebne w leczeniu raka) posiada silne miejscowe działanie przeciwzapalne dzięki różnym mechanizmom, w tym bezpośredniej toksyczności dla komórek zapalnych oraz zmianie adhezji komórek i ekspresji cytokin. W medycynie człowieka zastosowanie radioterapii w celu leczenia chorób niezłośliwych jest kontrowersyjne głównie z powodu obaw przed nowotworami wywołanymi promieniowaniem. W weterynarii istnieją schorzenia, w przypadku których można wziąć pod uwagę zastosowanie małej dawki przeciwzapalnej promieniowania. Są to np.:

• choroba zwyrodnieniowa stawów,
• ziarniniakowe zapalenie opon mózgowych,
• zapalenie skóry obwodowych części kończyn wywołane lizaniem (acral lick dermatitis),
• oporna choroba zapalna jelit i/lub zapalenie trzustki,
• przewlekły nieżyt nosa,
• oporne na leczenie zapalenie jamy ustnej u kotów.

Typy technik i rodzaje planowania w radioterapii

Możliwość radioterapii staje się coraz bardziej dostępna w placówkach weterynaryjnych na całym świecie. Wraz z rozwojem w diagnostyce obrazowej i komputerowym planowaniu leczenia, radioterapia onkologiczna poczyniła ogromne postępy w ustalaniu najnowocześniejszych planów leczenia. Obejmują one:

• Zastosowanie tomografii komputerowej (TK), rezonansu magnetycznego (MRI) i pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) zarówno do obrazowania guzów, jak i planowania leczenia promieniowaniem.
• Połączenie nowszych metod obrazowania pozwoliło na planowanie leczenia z wykorzystaniem trójwymiarowej radioterapii konformalnej (3D-CRT).
• Nowsze technologie są wykorzystywane w wielu weterynaryjnych placówkach onkologicznych, w tym w:
  • planowaniu leczenia odwrotnego (inverse-treatment planning),
  • radioterapii z modulacją intensywności (IMRT),
  • radioterapii stereotaktycznej (SRT),
  • radioterapii dynamiczno-adaptacyjnej (DART) lub planowanej technologii adaptacyjnej
  • oraz radioterapii sterowanej obrazem (IGRT).

W weterynarii istnieje kilka protokołów radiacyjnych:

Konwencjonalna radioterapia (CFRT)

Wykorzystuje promieniowanie do zmniejszenia lub niszczenia nowotworów, także takich, których nie można bezpiecznie lub całkowicie usunąć wyłącznie chirurgicznie. Także jako terapia paliatywna, która ma na celu złagodzenie bólu. Może być stosowana w połączeniu z chemioterapią po operacji lub jako jedyny sposób leczenia. Stosowana zwykle w 15-21 sesjach terapeutycznych przez 3-4 tygodnie.

Radioterapia z modulacją intensywności (IMRT)

Jest zaawansowaną formą bardzo precyzyjnej radioterapii, która opiera się na regulacji natężenia wiązek promieniowania w całym polu leczenia za pomocą systemu kolimatora wielolistkowego poruszającego się do – i od wiązek. Kolimatory to urządzenia sterowane komputerowo, które wykorzystują do 120 ruchomych “liści” w celu dopasowania wiązki promieniowania do kształtu guza pod dowolnym kątem, jednocześnie chroniąc w jak największym stopniu sąsiadującą zdrową tkankę. Urządzenia te umożliwiają zmianę dawki promieniowania w ramach pojedynczej wiązki. Intensywność dawki promieniowania jest zwiększona w pobliżu guza, podczas gdy promieniowanie w sąsiedniej normalnej tkance jest zmniejszone lub całkowicie wyeliminowane.

IMRT opiera się na podejściu “wszystko oprócz”. Kluczowe jest zdefiniowanie i unikanie krytycznych struktur, a w mniejszym stopniu precyzyjne określenie organów docelowych. IMRT poprawia więc zdolność dostosowania do wklęsłych kształtów guza, na przykład gdy guz jest owinięty wokół wrażliwej struktury (takiej jak rdzeń kręgowy), głównego narządu czy naczynia krwionośnego. Skutkuje to mniejszą liczbą skutków ubocznych. U ludzi IMRT jest szczególnie ważny w leczeniu raka głowy i szyi, raka prostaty i odbytu. Radioterapia z regulacją intensywności jest rzadko stosowana w weterynarii, ale opisywano ją w przypadku leczenia guzów nosa, przy którym dawka podawana do guza jest ograniczona tolerancją otaczających struktur krytycznych – oczu i mózgu – dlatego nie można bezpiecznie zwiększyć dawki bez nasilenia poważnych powikłań.

W przypadku IMRT promieniowanie dostarczane jest w małych dawkach w ramach kilku zabiegów w celu zmniejszenia lub całkowitego zniszczenia guzów. Zwykle schemat leczenia trwa od poniedziałku do piątku i trwa 2-3 tygodnie, chociaż może się to różnić w zależności od rodzaju guza i indywidualnego zwierzęcia. W przypadku radioterapii paliatywnej, gdzie celem jest raczej złagodzenie bólu, niż zmniejszenie lub zniszczenie guza, IMRT można podawać 1-2 razy w tygodniu w razie potrzeby przez kilka tygodni.

Trójwymiarowa radioterapia konformalna (3D-CRT)

Jest to wyrafinowany rodzaj planowania leczenia wiązką zewnętrzną. Komputery obliczają trójwymiarowy wirtualny model objętości guza. Informacje z tego wirtualnego modelu są następnie wykorzystywane do planowania radioterapii. Podczas 3D-CRT wiele wiązek promieniowania dostosowuje się do rozmiaru i kształtu guza, ograniczając ekspozycję na pobliskie tkanki i narządy. 3D-CRT został zaprojektowany, aby zapewnić wysoką dawkę promieniowania w wybranym obszarze, jednocześnie ograniczając skutki uboczne dla zdrowych tkanek. Ta forma dostarczania promieniowania nie obejmuje jednak IMRT.

Promieniowanie stereotaktyczne (SRT)

Jest najbardziej zaawansowaną formą radioterapii. Czasami określa się ją również jako radiochirurgię stereotaktyczną (SRS – stereotactic radiosurgery) lub radioterapię stereotaktyczną (SRT – stereotactic radiation therapy).

• SRS – podawana jest wyłącznie jedna dawka o bardzo wysokiej dawce (np. 25 Gy)
• SRT – podawane są 2-5 frakcji o wysokiej dawce (np. 10 Gy) w krótkim odstępie czasu.

SRT wykorzystuje drobno skolimowane wiązki promieniowania skierowane precyzyjnie na cel i jest zwykle dostarczane w 1-5 ściśle zaplanowanych dawkach (w porównaniu do 15-30 sesji leczenia konwencjonalną radioterapią). Celem jest dostarczenie bardzo wysokiej dawki do niewielkiego obszaru przy minimalnych dawkach radioterapii dla otaczających tkanek. Ze względu na to, że każda taka sesja wymaga znieczulenia i jest zazwyczaj wizytą ambulatoryjną, jest to znacząca poprawa bezpieczeństwa pacjenta, zdolności rodzin do zapewnienia leczenia zwierzęciu oraz jakości życia. Chociaż skutki uboczne są nadal możliwe, protokół jest znacznie krótszy. Istnieje zasadnicza różnica związana z promieniowaniem stereotaktycznym w porównaniu z promieniowaniem frakcjonowanym, ponieważ oszczędzanie normalnej tkanki odbywa się poprzez unikanie normalnych struktur tkankowych, a nie przez dostarczanie mniejszych dawek frakcji w trakcie radioterapii (frakcjonowanie).

SRS/SRT zapewnia promieniowanie z większą precyzją niż wcześniejsze formy radioterapii, co oznacza, że można zwiększyć niszczenie guza, jednocześnie zmniejszając narażenie reszty ciała na promieniowanie. Ponieważ większość skutków ubocznych związanych z radioterapią wynika z nieuchronnego uszkodzenia zdrowej tkanki otaczającej guz, taka precyzja zmniejsza prawdopodobieństwo i nasilenie skutków ubocznych. Oprócz znacznego ograniczenia skutków ubocznych, SRT/SRS umożliwia leczenie niektórych nowotworów uważanych wcześniej za “nieuleczalne” ze względu na ich delikatną lokalizację w organizmie (mózg, kręgosłup, płuca itp.). Terapia ta jest zwykle prowadzona z zamiarem wyleczenia raka, a nie jedynie złagodzenia jego objawów.

Radiochirurgia stereotaktyczna (SRS) jest bardzo precyzyjną metodą dostarczania promieniowania. Została zaprojektowana do leczenia zaburzeń czynnościowych mózgu, obecnie jednak jest wskazana w leczeniu guzów, zmian naczyniowych i zespołów bólowych, w tym mózgu i kręgosłupa. Leczenie może odbywać się za pomocą liniowego akceleratora cząstek lub za pomocą noża gamma. W weterynarii ten rodzaj napromieniania stosowany jest bardzo rzadko, ponieważ wciąż jeszcze bardzo niewiele ośrodków weterynaryjnych dysponuje technologią niezbędną do zaoferowania tego typu leczenia.

Dynamiczna adaptacyjna radioterapia (DART) lub planowana terapia adaptacyjna

Technologia ta daje możliwość szybkiego wprowadzania codziennych zmian w planie radioterapii podczas leczenia pacjenta. Jest ona potrzebna, gdy podczas terapii pojawiają się drastyczne zmiany guza, a jej celem jest zminimalizowanie ekspozycji normalnej tkanki napromieniowanie.

Radioterapia sterowana obrazem (IGRT)

Pozwala na dokładne wykonanie radioterapii za pomocą obrazowania przed i w trakcie leczenia. Wykorzystuje obrazy pacjenta w czasie terapii w celu określenia dokładności ustawień i sprawdza, czy podczas zabiegu nie występują jakiekolwiek ruchy. Dzięki temu możliwe jest wykorzystanie mniejszych marginesów bezpieczeństwa w planowaniu leczenia, a korekty można wprowadzić w czasie rzeczywistym przed wykonaniem zabiegu. Weryfikując rzeczywistą lokalizację docelowego guza z większym prawdopodobieństwem dostarcza się dawkę niezbędną do wyleczenia choroby i unika nieumyślnego podania dawki do sąsiednich struktur krytycznych. Radioterapia sterowana obrazem może być również stosowana do modyfikacji w przypadku zmian wielkości i kształtu guza, dlatego IGRT jest podstawą do zastosowania dynamicznej adaptacyjnej radioterapii.

Jest to szczególnie ważne w IMRT, gdzie stosuje się strome gradienty dawek.

• Plezjoterapia strontem, terapia, w której duże dawki promieniowania są dostarczane małą sondą do bardzo małego i określonego obszaru, może być stosowana w przypadku niektórych typów nowotworów (takich jak rak płaskonabłonkowy nosa u kotów).
• Inne formy radioterapii, takie jak aktywny jod w przypadku raka tarczycy i samar w przypadku guzów kości są stosowane jako brachyterapia. Są to substancje radioaktywne, które są kierowane do określonej chorej tkanki w organizmie. Minimalizuje to promieniowanie do normalnych tkanek i maksymalizuje promieniowanie do tkanki guza. Samar (nazwa handlowa Quadramet) został opracowany na Uniwersytecie w Missouri i jest stosowany do zmniejszania bólu związanego z pierwotnym rakiem kości (kostniakomięsak) lub przerzutami do kości u psów. U ludzi jest stosowany w leczeniu raka piersi i prostaty, który rozprzestrzenił się na kości.

Jak przebiega radioterapia u psa i kota?

Proces radioterapii składa się z trzech głównych etapów:

Obrazowanie

Przed rozpoczęciem radioterapii zwykle wykonuje się tomografię komputerową po to, by określić rozległość i dokładne granice guza. Dzięki temu promieniowanie w odpowiedniej dawce może zostać dostarczone w sposób skupiony, co minimalizuje uszkodzenie tkanek otaczających. Dzięki badaniu TK możliwe jest określenie obszaru, który ma być leczony. Na tym etapie kluczowe jest unieruchomienie pacjenta, ponieważ ustalona pozycja będzie powtarzana podczas całego przebiegu radioterapii. Konieczne jest więc znieczulenie ogólne zwierzęcia, a pożądane i powtarzalne ułożenie ciała osiąga się za pomocą poduszek, bloków zabezpieczających przed gryzieniem, form dentystycznych, materaców próżniowych, rynienek, osłonek termoplastycznych itp.

Po uzyskaniu obrazów z tomografii komputerowej wyznaczane są trzy objętości:

• Całkowita objętość guza (gross tumor volume – GTV), która przedstawia rzeczywiste rozmiary guza. Czasem, jeśli pierwotny guz został wcześniej usunięty chirurgicznie, nie można określić GTV.
• Kliniczna objętość docelowa (clinical target volume – CTV określa guz wraz z marginesem choroby mikroskopowej wokół niego. Dzięki tej wielkości możliwy jest dobór odpowiednich rozmiarów wiązek oraz ich rozmieszczenie.
• Planowana objętość docelowa (planning target volume – PTV). Obejmuje ona CTV wraz z marginesem uwzględniającym możliwą zmienność pozycji guza (np. w wyniku różnic w dziennej pozycji i ruchów narządów wewnętrznych).

Planowanie leczenia

Planowanie leczenia uwzględnia GTV, CTV, PTV, objętość leczoną, objętość napromieniowaną i narządy zagrożone. W pierwszym etapie planowania leczenia tworzony jest rozkład izodawek poprzez zebranie wszystkich informacji o lokalizacji guza. Obrazy z TK lub MR są następnie wprowadzane do oprogramowania do planowania leczenia, po czym następuje tworzenie konturów pacjenta, zwłaszcza konturów ciała, CTV i struktur krytycznych (mózg, oczy, rdzeń kręgowy itd.). Po utworzeniu modelu 3D guza oprogramowanie jest używane do określenia siły i kształtu wiązki lub wiązek promieniowania, które są potrzebne, by jak najlepiej penetrować cały guz, oszczędzając jednocześnie otaczające zdrowe tkanki w jak największym stopniu. Takie planowanie konformacyjne pozwala zminimalizować dawkę promieniowania dla zdrowej tkanki, jednocześnie maksymalizując dawkę promieniowania dla guza. Ponadto – dzieląc każdą dawkę na wiele wiązek docierających do pacjenta z różnych kierunków zmniejsza się ilość promieniowania dla dowolnej tkanki. Czasami (np. w przypadku guzów powierzchownych) nie wykonuje się tomografii komputerowej, a guz można zaplanować “ręcznie” na podstawie pomiarów fizycznych i zdjęć radiologicznych. Po wykonaniu planu jest on przesyłany do akceleratora liniowego.

Przygotowanie i dostarczanie promieniowania

Po określeniu dokładnych granic obszaru poddawanego leczeniu włosy zostaną zgolone w tej granicy. Czasem miejsce to oznaczane jest markerem lub tatuażem, aby zapewnić powtarzalne leczenie tego konkretnego obszaru

Kluczowe znaczenie ma prawidłowe ułożenie pacjenta. W przeciwieństwie do radioterapii u ludzi, zwierzęta nie będą leżeć bez ruchu przez 5 minut bez sedacji czy znieczulenia ogólnego. Chociaż faktyczne zabiegi są stosunkowo krótkie, wszyscy pacjenci weterynaryjni muszą być znieczuleni. Pacjenci mają założony kateter dożylny, otrzymują płyny podczas znieczulenia i są monitorowani. Chociaż większość zwierząt najczęściej jest starsza, ogólnie dobrze tolerują oni krótkie epizody znieczulenia.

Radioterapia polega na skupieniu wiązki promieniowania rentgenowskiego na leczonym obszarze. Akcelerator liniowy kieruje wiązkę promieniowania w kierunku guza i niektórych normalnych tkanek wokół niego. Sprzęt jest pod wieloma względami podobny do sprzętu używanego do wykonywania standardowych zdjęć rentgenowskich, z tym wyjątkiem, że energia wiązki promieniowania jest znacznie wyższa, a czasy naświetlania znacznie dłuższe.

Podawanie promieniowania dzielone jest najczęściej na wiele małych frakcji. Pozwala to na regenerację normalnej tkanki między dawkami i minimalizuje ryzyko opóźnionych skutków ubocznych. Planowana całkowita ilość promieniowania dzielona jest na kilka – kilkanaście małych frakcji i podawana w odpowiednich odstępach czasowych (zależenie od protokołu leczenia). Ten schemat pomaga chronić normalną tkankę poprzez rozłożenie całkowitej dawki promieniowania.
Radioterapia jest wykonywana w serii zabiegów przez wiele tygodni. W zależności od rodzaju rodzaju nowotworu i celu leczenia może wynosić od 1 tygodnia do 2 miesięcy. Całkowita stosowana dawka promieniowania oraz liczba zabiegów zależą od wielu czynników, w tym od wielkości i umiejscowienia guza (tj. które normalne tkanki będą znajdować się w leczonym obszarze), ogólnego stanu zdrowia zwierzęcia oraz rodzaju nowotworu.

Pojedyncza sesja radioterapii trwa średnio 5-20 minut. Pierwszy dzień jest zwykle najdłuższy ze względu na czas wstępnej konfiguracji, ale większość sesji radioterapii nie przekracza 30 minut. Czasami obrazy CT lub MRI są używane w skomputeryzowanym systemie planowania leczenia, aby dokładniej namierzyć guz i uniknąć krytycznych normalnych struktur w pobliżu guza.

Po każdym napromienianiu pacjent budzi się i zostaje wypuszczony do domu, zwykle tego samego dnia (w przypadku pacjentów nie przybywających w szpitalu).

Radioterapia różni się w zależności od zwierzęcia. Lekarz opracuje najlepszy plan leczenia indywidualnie dla konkretnego przypadku. Zabiegi przeprowadza radioterapeuta oraz wyszkolony zespół lekarzy i techników weterynarii.

Radioterapia jest bardzo elastyczną formą leczenia i nie ma dwóch identycznych planów leczenia. Ogólnie rzecz biorąc można wyróżnić 2 kategorie leczenia: radioterapię ostateczną i paliatywną.

• Radioterapia ostateczna. Protokoły takie wykorzystywane są w przypadkach, gdy istnieje możliwość wyleczenia i/lub prawdopodobne jest długotrwałe przeżycie.
  • Przykładami guzów leczonych terapią ostateczną są przypadki guzów niedostatecznie lub wąsko wyciętych, takie jak guzy z komórek tucznych i mięsaki (mięsaki tkanek miękkich i mięsaki poiniekcyjne), guzy nosa i guzy przysadki.
  • Schematy takie zapewniają niższą dawkę, ale stosuje się większą liczbę zabiegów – zazwyczaj 16-19 zabiegów ogółem (całkowity czas leczenia około 3,5 tygodnia). Ma to na celu zmniejszenie ryzyka długotrwałego wpływu na sąsiednie prawidłowe tkanki, którego nie można uniknąć podczas leczenia.

Rodzaje nowotworów leczonych za pomocą radioterapii

Potencjalnie wszystkie guzy można leczyć za pomocą radioterapii, ale nie wszystkie nowotwory reagują tak samo na promieniowanie. Leczenie będzie zależało od lokalizacji i rodzaju guza, jego przewidywanego zachowania, rokowania, stanu zdrowia pacjenta, a także innych czynników.

Istnieje kilka typów nowotworów, które można leczyć samą radioterapią, jednakże jest ona najczęściej stosowana do niszczenia lub ograniczania wzrostu pozostawionych komórek rakowych (tj. choroba mikroskopowa) po chirurgicznym usunięciu guza. Radioterapia może być również stosowana w celu zmniejszenia rozmiaru bardzo dużych guzów przed operacją, dzięki czemu zabieg jest łatwiejszy do przeprowadzenia.

Promieniowanie jest najczęściej stosowane w przypadku guzów komórek tucznych, mięsaków tkanek miękkich, raków, guzów nosa oraz w celu zmniejszenia bólu związanego z rakiem kości. Zastosowanie radioterapii znacznie poprawia długość i jakość życia większości pacjentów. Wczesne skutki uboczne są tolerowane przez większość zwierząt, a ból i stan zapalny kontrolowany jest aktywnie przez odpowiednie leki.

Nowotwory często kierowane na radioterapię obejmują:

• guzy skóry i guzy tkanek miękkich kończyn i tułowia (mięsaki tkanek miękkich, guzy komórek tucznych, raki, czerniaki),
• guzy kości (kończyn, czaszki, kręgosłupa i miednicy),
• guzy stawów,
• guzy nosa i jamy ustnej (mięsaki, raki, czerniaki, guzy zębopochodne, chłoniaki, guzy migdałków i języka),
• nowotwory krtani, gardła i tchawicy,
• guzy mózgu/guzy rdzenia kręgowego,
• guzy okołogałkowe i twarzowe,
• guzy ucha,
• guzy tarczycy,
• gruczolakoraki zatok okołoodbytowych,
• guz odbytu/odbytnicy,
• guzy pęcherza, prostaty i cewki moczowej,
• nowotwory podstawy serca i śródpiersia (grasiczak, chemodectoma, ektopowa tarczyca, chłoniak, rzadziej inne),
• nieoperacyjne guzy płuc i inne guzy klatki piersiowej,
• nieoperacyjne guzy brzucha/miednicy.

Mięsaki tkanek miękkich

Mięsaki tkanek miękkich to grupa guzów wywodzących się z komórek mezenchymalnych. Charakteryzują się podobnym zachowaniem biologicznym i stanowią około 15-20 % wszystkich guzów skóry i tkanki podskórnej u psów. Mięsaki te mogą powstawać w dowolnym miejscu anatomicznym, jednak częstość przerzutów jest niewielka do umiarkowanej (15-41%), w zależności od stopnia złośliwości. Charakterystyczne jest ich agresywne lokalne zachowanie, dlatego też miejscowa kontrola guza jest najważniejszą kwestią w ich leczeniu (zwłaszcza w przypadku guzów o niskim i średnim stopniu złośliwości). Do grupy mięsaków tkanek miękkich należą:

• hemangiopericytoma,
• włókniakomięsaki,
• neurofibrosarcoma,
• myxosarcoma,
• guzy osłonek nerwów.

Leczeniem z wyboru jest całkowite wycięcie chirurgiczne z marginesem chirurgicznym od 2 cm do 3 cm bocznie i jedną płaszczyznę powięzi głębokiej. Jednak ponieważ mięsaki tkanek miękkich bardzo często powstają w obszarach, w których dostępność skóry jest ograniczona (np. dystalne odcinki kończyn), często nie dochodzi do całkowitego usunięcia guza i wskazana jest dodatkowa terapia, np. radioterapia. Promieniowanie można stosować przed lub po operacji.

• Radioterapia neoadiuwantowa (przed zabiegiem chirurgicznym) nie jest powszechnie stosowana ze względu na słabą wrażliwość makroskopowych mięsaków tkanek miękkich na promieniowanie.
• Radioterapia adiuwantowa (uzupełniająca) w przypadku niecałkowicie usuniętych guzów stosowana może być w postaci leczenia ostatecznego lub paliatywnego.

Według przeprowadzonych badań:

• W mięsakach tkanek miękkich niecałkowicie wyciętych i niepoddanych radioterapii częstość nawrotów miejscowych wynosi 17-40%. Dla porównania w jednym badaniu z mięsakami tkanek miękkich leczonych operacyjnie i radioterapią odsetek nawrotów miejscowych wynosił 16%, a 5-letnie przeżycie 78%.
• W badaniu 35 psów z mięsakiem tkanek miękkich leczonych według protokołu ostatecznego stosowano dzienną dawkę 3Gy do 4,2 Gy na frakcję w schemacie od poniedziałku do piątku do całkowitej dawki 42 Gy do 57 Gy. Ogólna mediana przeżycia wyniosła 1851 dni, a mediana czasu do nawrotu była dłuższa niż 798 dni.
• W innym badaniu z udziałem 48 psów z mięsakami tkanek miękkich leczonych według schematu poniedziałek-środa-piątek 3Gy/frakcję/21frakcji do całkowitej dawki 63Gy, pięcioletni wskaźnik przeżycia wyniósł 76%, mediana okresu bez choroby u wszystkich psów wynosiła 1082 dni, a średni czas do nawrotu wynosił 700 dni.
• W przeciwieństwie do tych, inne badanie przeprowadzone na 56 psach z mięsakiem tkanek miękkich leczonych po operacji hipofrakcjonowaną radioterapią z harmonogramem raz w tygodniu przez 4 tygodnie, od 8 Gy do 9 Gy/ frakcję do całkowitej dawki 32 Gy do 36 Gy udokumentowano odstępy bez choroby: roczne – 82%, dwuletnie – 74%, trzyletnie – 70% i pięcioletnie – 65%.
• Należy wspomnieć, że marginalnie wycięty mięsak tkanek miękkich o niskim stopniu złośliwości może radzić sobie bardzo dobrze bez dodatkowej terapii.

Mięsak poiniekcyjny u kotów

Mięsaki poiniekcyjne kotów (Feline injection site sarcomas – FISS) to agresywne guzy o dużym stopniu złośliwości, które – jak się uważa – powstają w miejscu wstrzyknięcia. Cechują się miejscowym naciekającym wzrostem i z tego powodu sprawiają znaczne trudności terapeutyczne. W przypadku mięsaków poiniekcyjnych u kotów często dochodzi do nawrotu po operacji lub nawet samej radioterapii. Dlatego też guzy te stanowią wyzwanie dla miejscowej kontroli, a leczenie nierzadko jest frustrujące. Najskuteczniejszym podejściem terapeutycznym jest połączenie resekcji chirurgicznej z radioterapią. Jednak nawet po całkowitym wycięciu guza z pełnym marginesem histologicznym oraz pełnym leczeniem radioterapią frakcjonowaną odsetek nawrotów miejscowych stanowi 28-45%. Zgłaszano, że mediana czasu przeżycia związanego z leczeniem skojarzonym (operacja + radioterapia) waha się od 600 do 1300 dni.

• W badaniu na 92 kotach z ISS przy zastosowaniu przedoperacyjnej radioterapii z 16 frakcjami 3Gy/frakcję dziennie do całkowitej dawki 48Gy, mediana czasu do pierwszego zdarzenia (to czas liczony od pierwszego dnia leczenia do wznowy miejscowej lub choroby przerzutowej), dla wszystkich kotów wynosiła 584 dni.
• Ważne jest, że jedynie kompletność wycięcia chirurgicznego była związana z czasem do pierwszego zdarzenia. Mediana czasu do pierwszego zdarzenia u kotów po całkowitym wycięciu chirurgicznym wyniosła 986 dni, w porównaniu z 292u kotów z niecałkowitym wycięciem.
• W tym badaniu wykazano, że napromienianie przedoperacyjne jest skutecznym sposobem leczenia kotów z ISS, zwłaszcza jeśli po radioterapii można uzyskać całkowite wycięcie.

Guz komórek tucznych u psów

Guz z komórek tucznych (MCT) to powszechny nowotwór psów, a także kotów, który stanowi spore wyzwanie terapeutyczne i może odnieść korzyści z radioterapii. MCT jest najczęstszym nowotworem skóry u psów i stanowi około 21% wszystkich guzów skóry u tego gatunku. W przypadku większości skórnych MCT leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie guza. Jednak mastocytomy miejscowo nawracające, rozlane lub nieoperacyjne wymagają dodatkowego leczenia.

• Radioterapia neoadjuwantowa może być zalecona w sytuacji, gdy guz jest zbyt duży, aby można go było wyciąć chirurgicznie lub znajduje się w bardzo niekorzystnym miejscu. Jednak ten rodzaj terapii nie jest powszechnie stosowany ze względu na powikłanie, jakim jest przyspieszenie uwalniania histaminy przez nowotworowe komórki tuczne. W celu zmniejszenia ryzyka degranulacji mastocytów przed radioterapią stosowany jest prednizolon w dużych dawkach przed radioterapią. Jego podawanie może także ułatwić chirurgiczną resekcję wielu rozlanych MCT.
• Radioterapia adiuwantowa po wycięciu guza lub przeprowadzeniu operacji cytoredukcyjnej jest najczęściej stosowana. Wiele badań dokumentuje dobre długoterminowe wyniki dla psów z MCT leczonych pooperacyjnie radioterapią.

W badaniu z udziałem 35 psów z nieoperacyjnym MCT na głowie lub kończynach pierwszego do trzeciego stopnia, pacjenci byli leczeni prednizolonem w dawce 40 mg/m2 dziennie przez 10-14 dni przed hipofrakcjonowaną radioterapią, która była prowadzona co tydzień 8 Gy/frakcję do całkowitej dawki 32 Gy.

• Ogólny wskaźnik odpowiedzi: 88,5%;
• mediana okresu bez progresji: 1031 dni z rocznymi i dwuletnimi wskaźnikami odpowiednio 60% i 52%.
• Interesujące jest to, że lokalizacja, a nie stopień złośliwości guza, miała wpływ na przeżycie – psy z guzami na kończynach przeżywały dłużej niż psy z guzami na głowie.

Hipofrakcjonowana radioterapia w połączeniu z toceranibem i prednizolonem została prospektywnie oceniona u 17 psów z nieoperacyjnymi MCT. Psy leczono czterema frakcjami 6 Gy/frakcję raz w tygodniu do całkowitej dawki 24 Gy lub trzema frakcjami 8 Gy/frakcję raz w tygodniu do dawki całkowitej również 24Gy.

• Ogólny wskaźnik odpowiedzi wyniósł 76,4% przy czym 58,8% psów uzyskało odpowiedź całkowitą, a 17,6% odpowiedź częściową;
• mediana okresu bez progresji wyniosła 316 dni.

W badaniu z udziałem 19 psów ze skórnymi MCT i przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych leczonych operacją cytoredukcyjną, przed ostateczną radioterapią obejmującą schemat od poniedziałku do piątku z 3 Gy/frakcję do całkowitej dawki 48Gy do 57Gy, mediana czasu przeżycia bez choroby wynosiła 1240 dni.

W badaniu 37 psów z niecałkowicie wyciętymi guzami komórek tucznych 2 stopnia leczonych radioterapią,uzyskano kontrolę guza po 1 i 2 latach powyżej 90%.

W innym badaniu 57 psów z niecałkowicie wyciętymi guzami z komórek tucznych, mediana okresu bez choroby wynosiła 32,7 miesiąca.

Guzy nosa

Guzy nosa stanowią ok. 1% wszystkich guzów u psów. Większość (80%) to nowotwory złośliwe (nabłonkowe, mezenchymalne lub guzy okrągłokomórkowe) i niosą ze sobą złe rokowanie długoterminowe. Pomimo, iż ryzyko przerzutów odległych jest minimalne, najważniejszym problemem związanym z guzami wewnątrznosowymi jest to, że są miejscowo inwazyjne i trudne do wycięcia chirurgicznego. Jeśli guz jest nieleczony, w ciągu kilku miesięcy od rozpoznania zalecana jest eutanazja zwierzęcia. Jest to spowodowane progresją nowotworu oraz niemożnością opanowania uciążliwych objawów towarzyszących, takich jak kichanie, krwawienie z nosa i ból.

Podstawowym sposobem leczenia guzów nosa u psów i kotów jest radioterapia, zwłaszcza że większość nowotworów reaguje na promieniowanie. Paliatywna lub lecznicza radioterapia może zasadniczo poprawić jakość życia pacjentów.

• Radioterapia ostateczna wiąże się z długoterminowymi (umiarkowanymi do ciężkich) skutkami ubocznymi, takimi jak np. zapalenie rogówki. Takie konsekwencje są często nie do zaakceptowania przez właścicieli zwierząt zwłaszcza, jeśli wyleczenie jest nieosiągalne, a rokowanie długoterminowe złe. Jednak badanie na 16 psach z różnymi guzami nosa ujawniło, że psy leczone radioterapią definitywną (16-18 x3 Gy dziennie frakcji do całkowitej dawki 48 Gy do 54 Gy), a następnie poddane operacyjnemu usunięciu guza, nie miały długoterminowych skutków ubocznych, a średni czas przeżycia wynosił 457 dni.
• Radioterapia paliatywna stosowana jest w celu złagodzenia objawów klinicznych pacjenta (poprawa przepływu powietrza i zatrzymanie krwawienia z nosa). Doniesienia w piśmiennictwie dotyczące stosowania radioterapii u psów z guzami nosa różnią się harmonogramem frakcjonowania, dawką na frakcję i całkowitą dostarczoną dawką. Mediana czasu przeżycia wahała się od 7 do 11 miesięcy.

W badaniu 65 kotów z różnymi guzami nosa leczonych radioterapią, objawy kliniczne poprawiły się u 86,2% kotów po radioterapii. Ostre powikłania, takie jak nasilenie kichania, wydzielina z nosa i/lub oczu obserwowano u ponad połowy napromienianych kotów (58,5%), ale były możliwe do opanowania i akceptowalne. Najczęstszym późnym efektem ubocznym (20,5%) była zaćma. Mediana czasu przeżycia całkowitego i odstępu czasu wolnego od progresji wyniosła odpowiednio 432 dni i 229 dni. Nie było znaczącej różnicy między całkowitym przeżyciem u kotów z chłoniakiem nosa w porównaniu z kotami z innymi nowotworami.

Guzy jamy ustnej

Najczęstsze nowotwory jamy ustnej u psów to:

• czerniak złośliwy jamy ustnej (oral malignant melanoma OMM),
• włókniakomięsak,
• rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma SCC),
• szkliwiak kolczystokomórkowy.

U kotów przeważa rak płaskonabłonkowy. Ze względu na swoją lokalizację i nierzadko duży stopień zaawansowania choroby w momencie ich zauważenia, nowotwory te stanowią duże wyzwanie terapeutyczne. Większość z nich ma charakter inwazyjny miejscowo i wymaga agresywnej operacji z szerokimi marginesami. Złożona anatomia jamy ustnej bardzo utrudnia przeprowadzenie zabiegu kompletnego usunięcia guza. W celu poprawy kontroli miejscowej zaleca się połączenie leczenia chirurgicznego z radioterapią. Większość psich guzów jamy ustnej (nadziąślaki, czerniak, włókniakomięsaki i rak płaskonabłonkowy) reaguje na radioterapię. Koci SCC okazał się słabo reagować na radioterapię w ramach różnych schematów frakcjonowania.

Czerniak

Czerniak u psów jest niezwykle agresywnym nowotworem o wysokim stopniu miejscowej inwazyjności i wysokim potencjale przerzutowym. Kontrolę miejscową uzyskuje się poprzez zabieg chirurgiczny i/lub wspomagającą radioterapię. Jednakże nawet przy opanowaniu miejscowej choroby wskaźnik nawrotów choroby jest wysoki: 70% psów będzie miało nawrót w ciągu trzech do czterech miesięcy po wycięciu chirurgicznym. Skłonność do przerzutów jest również wysoka: 59% do 74 % w regionalnych węzłach chłonnych, 60%- 65% w płucach.

W podstawowym leczeniu czerniaka u zwierząt stosowane były protokoły promieniowania hipofrakcjonowanego. W kilku badaniach stwierdzono wskaźniki odpowiedzi większe niż 80% przy dawkach od 8Gy do 9Gy na fakcję. Jednak ogólna mediana czasu przeżycia wahała się tylko od 5 do 7,9 miesiąca, co było spowodowane chorobą przerzutową. W retrospektywnym badaniu na 140 psach z czerniakiem stosowany był jeden z 3 protokołów radioterapii. Mediana czasu do pierwszego zdarzenia dla wszystkich psów wynosiła 5 miesięcy, a średni czas przeżycia 7 miesięcy. Nie było różnic w odpowiedzi, czasie do pierwszego zdarzenia i przeżyciu między trzema protokołami napromieniania.

Włókniakomięsak jamy ustnej

Włókniakomięsak jamy ustnej to guz mezenchymalny, złożony z komórek wrzecionowatych lub fibroblastów. Najlepszą kontrolę miejscową zapewnia połączenie podejścia chirurgicznego z uzupełniającą radioterapią. W retrospektywnej analizie 65 psów z włókniakomięsakiem jamy ustnej takie postępowanie dało średni czas przeżycia 505 dni, a przeżycie wolne od progresji 301 dni.

Szkliwiaki kolczystokomórkowe

Szkliwiaki kolczystokomórkowe (epulidy) to łagodne zębopochodne guzy jamy ustnej, które można skutecznie leczyć poprzez szeroką resekcję chirurgiczną. Często atakują znajdującą się pod spodem kość, więc chirurgiczne wycięcie musi być szerokie, obejmujące otaczające tkanki miękkie i leżącą pod spodem kość. Jednak w niektórych przypadkach operacja nie jest możliwa ze względu na lokalizację i/lub rozmiar guza (co pociąga za sobą konieczność rozległej rekonstrukcji żuchwy lub szczęki) lub choroba mikroskopowa może pozostać po resekcji chirurgicznej. W takich sytuacjach skuteczną terapią wspomagającą może być radioterapia. W prospektywnym badaniu klinicznym z udziałem 47 psów z guzami kolczystokomórkowymi psy były leczone 12,4 Gy /frakcję 3 razy w tygodniu do całkowitej dawki 48 Gy. 3-letni odsetek przeżyć bez progresji choroby wyniósł 80%.

Rak płaskonabłonkowy

Rak płaskonabłonkowy jest najczęstszym nowotworem jamy ustnej u kotów. Guzy te są miejscowo inwazyjne, a ze względu na miejscowe rozszerzanie, sama operacja nie daje wyleczenia. Odpowiedź na radioterapię jest zwykle słaba, ze stosunkowo krótkim czasem przeżycia. Różne badania retrospektywne opisują różne protokoły leczenia, ale liczba kotów w każdym badaniu jest niewielka. Opisane protokoły (6Gy/frakcję dwa razy w tygodniu; 8Gy/frakcję w dniach 0,7, 21; 4,2 Gy/frakcję podane w harmonogramie poniedziałek-środa-piątek; 3,5Gy/frakcję 2 razy dziennie) oraz ich zastosowanie w radioterapii połączonej z chirurgią lub w monoterapii, skutkowały różnymi czasami przeżycia wynoszącymi 42,5 dnia, 116 dni, 163 dni, 174dni i 14 miesięcy. Niestety, większość kotów umiera przedwcześnie w wyniku miejscowej choroby.

Guzy mózgu, przysadki i rdzenia kręgowego

Guzy mózgu

Guzy wewnątrzczaszkowe są szczególnie frustrujące i trudne do leczenia ze względu na ich lokalizację oraz brak rozpoznania histopatologicznego w zdecydowanej większości przypadków. Guzy te często są łagodnymi, powoli rozszerzającymi się zmianami, powodującymi miejscowy ucisk zdrowej tkanki mózgowej. Całkowite wycięcie chirurgiczne jest prawie zawsze niemożliwe bez powodowania rozległych uszkodzeń otaczającej zdrowej tkanki mózgowej. Paliatywne leczenie prednizolonem nie daje dobrych wyników. Pomimo faktu, że większość metod leczenia opiera się wyłącznie na diagnostyce obrazowej, radioterapia frakcjonowana jest bardzo przydatnym sposobem leczenia, samodzielnie lub jako środek wspomagający operację. Różne badania dotyczące różnych protokołów radioterapii hipofrakcjonowanej dla guzów mózgu u psów wykazały, że średni czas przeżycia waha się od około 300 do 700 dni.

Guzy przysadki

Ze względu na odmienną budowę przysadki mózgowej u psów i kotów oraz trudniejszy dostęp chirurgiczny w porównaniu do ludzi, leczenie guzów przysadki w medycynie weterynaryjnej za pomocą radioterapii było leczeniem z wyboru. Radioterapia guzów przysadki u psów związanych z hiperadrenokortycyzmem wykazała poprawę stanu neurologicznego i może pomóc w kontrolowaniu wydzielania hormonów.

Przeprowadzono szereg badań, w których stosowano różne schematy frakcjonowania w leczeniu makroguzów przysadki u psów. Czasy przeżycia osiągnięte dzięki tym protokołom wahają się od 147 dni do ponad 1400 dni.

Radioterapia jest także skutecznym sposobem leczenia guzów przysadki u kotów, co prowadzi do wydłużenia przeżycia i kontroli zarówno guza, jak i objawów paranowotworowych. Nowotwory przysadki u kotów związane z akromegalią, hiperadrenokortycyzmem i cukrzycą insulinooporną wykazały wyraźną poprawę w zakresie kontroli zaburzeń hormonalnych.

W badaniu 5 kotów z guzami przysadki (4 gruczolaki i 1 rak) stosowano radioterapię w łącznej dawce 39 Gy przepisanej w 12 frakcjach od 3,5 Gy do 4 Gy na frakcję dostarczanych w schemacie poniedziałek-środa-piątek. Czas przeżycia wynosił 5,5, 8, 15, 18 i 25 miesięcy.

W badaniu na 12 kotach z guzami przysadki, którym podawano 5 tygodniowych frakcji do całkowitej frakcji wynoszącej 37Gy, średni czas przeżycia ogółem wynosił 72,6 tygodnia.

Guzy rdzenia kręgowego

Informacje na temat leczenia guzów rdzenia kręgowego u psów i kotów są ograniczone. Leczenie oponiaków za pomocą operacji i radioterapii może dać dobre lub doskonałe rokowanie. Z kolei w przypadku nerczaka zarodkowego rdzenia kręgowego zabieg chirurgiczny i radioterapia skutecznie mogą skutecznie poprawić przeżywalność psów.

Inne guzy

Mięsak histiocytarny (HS)

Mięsak histiocytarny psów jest agresywnym guzem okrągłokomórkowym, występującym w dwóch formach:

• zlokalizowanej,
• rozsianej.

Postać zlokalizowana najczęściej atakuje stawy, skórę, tkankę podskórną i kości lub tkanki wokół nich. Ta forma jest podatna na terapie miejscowe, ale u ponad 90% tych psów wystąpią odległe przerzuty.

Radioterapia może być stosowana jako leczenie paliatywne w celu złagodzenia objawów, takich jak kulawizna związana z guzem pierwotnym. W badaniu 37 psów z HS radioterapia znacznie poprawiła przeżywalność. Mediana czasu przeżycia psów leczonych radioterapią wyniosła 182 dni w porównaniu z 60 dniami w przypadku psów, które nie były leczone promieniowaniem. Połączenie lomustyny i radioterapii dało średni czas przeżycia 208 dni w porównaniu do 68 dni w przypadku psów nieleczonych.

Kostniakomięsak (osteosarcoma)

Kostniakomięsak jest najczęstszym pierwotnym guzem kości u psów (85% wszystkich pierwotnych guzów kości), a około 75% z nich dotyczy kości kończyn. Nowotwory te są stosunkowo częste u dużych ras psów. Typowe objawy w przypadku mięsaków kościopochodnych u psów to silny ból i szybka utrata kondycji. Rokowanie jest złe ze względu na agresywne zachowanie i duży potencjał przerzutowy tego guza. Leczeniem z wyboru jest amputacja kończyny z uzupełniającą chemioterapią karboplatyną, jednak nawet w przypadku takiej skojarzonej terapii nierzadko dochodzi do wczesnych przerzutów do płuc.

Radioterapia jest stosowane głównie jako leczenie paliatywne, gdy amputacja nie jest możliwa u pacjentów z kostniakomięsakiem kończyn, stanowiąc skuteczną metodę czasowej kontroli bólu. Opisano różne podejścia do paliatywnej radioterapii w leczeniu kostniakomięsaka psów, przy czym ogólny odsetek odpowiedzi wahał się od 74% do 92%, mediana czasu trwania interwałów odpowiedzi od 73 do 130 dni, a mediana przeżycia od 122 do 313 dni. W większości zgłoszonych badań kliniczna poprawa jest zauważalna u około 50% psów.

Gruczolakorak odbytu i gruczolakorak gruczołów okołoodbytowych

Gruczolaki gruczołów odbytowych u psów są bardzo częste. Najczęściej są one leczone chirurgicznie z powodu choroby pierwotnej i zajęcia węzłów chłonnych. Niektóre z tych guzów ulegną wycofaniu po leczeniu stylboestrolem, jednak często taka kontrola guza jest tylko tymczasowa. Chirurgiczne wycięcie tych guzów obejmuje głębokie cięcia w bardzo unaczynionym obszarze i jest często komplikowane przez znaczne krwawienie i infekcję pooperacyjną z przewlekła wydzieliną z zatok okołoodbytowych. Nierzadkie jest więc niecałkowite wycięcie guza oraz ostatecznie pojawienie się przerzutów w węzłach chłonnych.

Gruczolakoraki mogą dość dobrze zareagować na radioterapię, która jest jednak tylko zadowalającym leczeniem takiego schorzenia. Promieniowanie służy do kontroli miejscowych nawrotów i leczenia regionalnych węzłów chłonnych. Czasy przeżycia podano jako 544 dni z radioterapią, zabiegiem chirurgicznym i chemioterapią gruczolakoraka zatok przyodbytowych. W przypadku leczenia tego regionu protokoły są zwykle dłuższe, aby zmniejszyć ryzyko późnych skutków ubocznych.

W 2016 roku przeprowadzono 2 badania oceniające radioterapię hipofrakcjonowaną w leczeniu zaawansowanej choroby w przypadku pacjentów z gruczolakorakiem gruczołów okołoodbytowych i w obu odnotowano dobre wskaźniki złagodzenia objawów i medianę czasu trwania miejscowej kontroli przez 9-11 miesięcy.

Guzy układu moczowo-płciowego

Rak gruczołu krokowego i pęcherza moczowego przez długi czas były uważane za słabo reagujące na promieniowanie. W 2004 roku w badaniu pilotażowym, w którym oceniano promieniowanie hipofrakcjonowane (6 frakcji x 5,75 Gy) w połączeniu z piroksykamem i mitoksantronem, wykazało 90% wskaźnik poprawy klinicznej i medianę czasu przeżycia 11 miesięcy. Przekonanie o słabym wpływie promieniowania na te nowotwory utwierdziło się ze względu na to, że efekty nie były lepsze od wyników uzyskanych przy samej chemioterapii i piroksykamie. Jednak badanie z 2012 roku oceniające pełne leczenie IMRT (20 frakcji 2,7-2,85Gy) wykazało medianę przeżycia wolnego od zdarzeń 11 miesięcy i medianę całkowitego przeżycia 22 miesiące, co stanowiłoby znaczną poprawę w porównaniu z wcześniejszymi badaniami. Efekty uboczne były łagodne, a leczenie było dobrze tolerowane.

Guzy tarczycy

Inwazyjne guzy tarczycy mogą być ryzykowne do usunięcia chirurgicznego i mogą nawracać z powodu braku możliwości usunięcia guza w całości. Podczas gdy przesuwalne lub otorbione guzy tarczycy są znakomitymi kandydatami do operacji, radioterapia jest wskazana przy inwazyjnych guzach lub jako uzupełnienie niepełnego lub wąskiego wycięcia. Odnotowana mediana czasu przeżycia bez progresji to > 2 lata.

Grasiczak

Grasiczaki występują sporadycznie u psów, kotów i królików i często trudno jest je leczyć chirurgicznie. U kotów i królików zgłaszano średni czas przeżycia 2 lata po radioterapii.

Chłoniak

Chłoniak jest wyjątkowo wrażliwy na promieniowanie i reaguje bardzo szybko. Promieniowanie jest bardzo przydatne w przypadku chłoniaków zlokalizowanych, takich jak tkanki nosa, mózgu i kręgosłupa, tkanek zagałkowych, śródpiersia, żuchwy, szczęki i tkanki podskórnej.

Raporty pokazują odsetek odpowiedzi u kotów większy niż 80% i medianę remisji z pełną odpowiedzią wynoszącą 114 tygodni. W jednym z badań radioterapia jamy brzusznej jako terapia ratunkowa (po nieskutecznej chemioterapii) w przypadku chłoniaka żołądkowo-jelitowego u kotów miała 90% odsetek odpowiedzi z medianą przeżycia po naświetlaniu 7 miesięcy. Radioterapię stosowano również w leczeniu chłoniaków skórnych i śluzówkowo-skórnych u psów z przedłużonym czasem remisji. Niejasna jest rola promieniowania w multicentrycznej postaci chłoniaka u psów.

• Naczyniakomięsak psów jest często leczony chirurgicznie i/lub chemioterapią. Jednak radioterapia może być skutecznym leczeniem paliatywnym w przypadkach naczyniakomięsaka, szczególnie w lokalizacjach podskórnych i zaotrzewnowych, przy czym odsetek odpowiedzi wynosi 70%. Niestety – wszystkie naczyniakomięsaki mają wysoki potencjał przerzutowy i często dają przerzuty odległe w ciągu miesięcy.
• Naciekające tłuszczaki są niezwykłą jednostką chorobową – cechują się częstymi nawrotami miejscowymi, ale zasadniczo nie stwarzają ryzyka przerzutów. Jedno badanie oceniające radioterapię w przypadku tych guzów wykazało 80% przeżycie bez progresji po 3 latach od napromieniania. Promieniowanie jest korzystne dla makroskopowych i dla wąsko wyciętych naciekających tłuszczaków.
• Inne guzy, dla których nieokreślona jest jeszcze rola radioterapii, ale wydaje się, że odsetek odpowiedzi i kontroli guza jest umiarkowany do wysokiego obejmują pozaszpikowe plazmocytomy oraz nowotwory serca (chemodectoma).

Niekorzystne skutki radioterapii u psa i kota

Promieniowanie może być skuteczną metodą leczenia guzów u zwierząt domowych. Wiele nowotworów nie toleruje dobrze promieniowania, dlatego wydaje się ono preferencyjnie uszkadzać komórki rakowe. Jednakże – podobnie jak w przypadku każdego rodzaju terapii przeciwnowotworowej – istnieje pewne ryzyko i skutki uboczne związane z leczeniem. Pewne uszkodzenia nieuchronnie zdarzają się komórkom nienowotworowym i po radioterapii często występują zmiany w skórze, które sprawiają, że wygląda ona starzej na obszarze leczonym, co czyni ją bardziej podatną na późniejsze obrażenia. Normalne, zdrowe tkanki mogą tolerować pewną ilość uszkodzeń spowodowanych napromienianiem. Z reguły nie są one poważne, a ze względu na fakt, że radioterapia jest leczeniem regionalnym, większość skutków ubocznych prawie zawsze ogranicza się doleczonego obszaru.

• Niektóre skutki uboczne radioterapii są uważane za tolerowane:
  • W obszarze poddawanym leczeniu często dochodzi do utraty sierści. Wypadanie włosów może utrzymywać się przez pewien czas, ale u wielu pacjentów następuje odrost.
  • Kolor odrastających włosów także może ulec zmianie, a skóra może stracić elastyczność i ulec przebarwieniu w obszarze leczonym. Są to jednak wszystko efekty kosmetyczne, których pacjent nie ma świadomości.
• Inne, bardziej niepokojące efekty uboczne radioterapii:
  • U wielu zwierząt dochodzi do wystąpienia zmian zapalnych skóry przypominających oparzenie słoneczne, które w ciężkich przypadkach mogą utrzymywać się do 2 tygodni. Dzieje się to bezpośrednio po zabiegu w około 5% przypadków. To “popromienne zapalenie skóry” może powodować drapanie lub ocieranie się przez zwierzę, ale ważne jest, aby mu to uniemożliwić. Zwierzęta zwykle odczuwają takie ostre skutki uboczne przez 3-4 tygodnie.
  • W wyniku radioterapii pacjenci mogą doświadczać nudności i wymiotów, a także może się u nich pojawić biegunka. Zwykle ma to miejsce tylko wtedy, gdy napromieniane są duże części brzucha. Miesiące lub lata po radioterapii może dojść do ujawnienia się późnych skutków ubocznych. Przewlekłe skutki uboczne, gdy występują, rozwijają się stopniowo i obejmują m.in.:
    • rozwój nie gojących się ran (5%),
    • patologiczne złamania (1%),
    • a nawet nowe guzy w miejscy napromieniania (<1%).
• Skutki uboczne radioterapii zależą od przebiegu zastosowanej radioterapii, lokalizacji i wielkości obszaru poddawanego radioterapii, a ich nasilenie może być różne u różnych pacjentów. Każdy protokół radioterapii jest rozpatrywany indywidualnie dla każdego zwierzęcia poddawanemu leczeniu, a odpowiedź guza na leczenie jest starannie monitorowana przez lekarza onkologa zarówno w trakcie, jak i po terapii.

Rodzaje skutków promieniowania

Istnieją dwie główne kategorie skutków promieniowania: sutki ostre (wczesne) i skutki późne.

Skutki ostre

• Występują w tkankach, których komórki szybko się dzielą, takich jak wyściółka nabłonkowa (skóra, błony śluzowe jamy ustnej i nosowej, przewód pokarmowy).
• Zwykle pojawiają się w trakcie lub w ciągu kilku tygodni po leczeniu z powodu śmierci szybko dzielących się komórek i współistniejącego zapalenia.
• Występują one w pewnym stopniu u wszystkich pacjentów poddawanych radioterapii, ale z reguły są przemijające, utrzymują się przez 1-2 tygodni i zaczynają się goić w ciągu 2-3 tygodni od zakończenia terapii. W niektórych przypadkach całkowite wyleczenie może zająć do 1-3 miesięcy.
• Ostre skutki uboczne zależą guza, jego lokalizacji i otaczających tkanek, które mogą być dotknięte promieniowaniem. Jeśli guz znajduje się głęboko pod skórą, dawka promieniowania na skórę będzie niska, ale jeśli nowotwór znajduje się na powierzchni, skóra otrzyma wyższą dawkę promieniowania, co zwiększa ryzyko pojawienia się skutków ubocznych.
• Ostre skutki radioterapii – najczęściej zapalne – mogą być nieprzyjemne dla pacjenta, jeśli jednak są niepowikłane ustępują zwykle w ciągu 3-4 tygodni od zakończenia leczenia.
• Możliwe ostre efekty uboczne:
  • Skóra: zaczerwienienie, wysiękowe zapalenie skóry.
    • Jeśli leczony obszar obejmuje skórę i jest ogolony, odrastanie włosów może zająć więcej czasu i mogą one zmienić kolor. Kiedy włosy odrastają, często mają inny kolor i teksturę, zwykle są białe lub szare.
    • U większości pacjentów włosy wypadają w trakcie i po leczeniu i zwykle odrastają w ciągu około 6 miesięcy.
    • Zmiany na skórze mogą przypominać oparzenie słoneczne. Może wystąpić zaczerwienienie, podrażnienie i owrzodzenie leczonej powierzchni, co nazywane jest wilgotnym złuszczaniem. U psów skóra staje się czerwona, gruba, wilgotna i łuszcząca się. U kotów skóra rzadko staje się wilgotna, jednak może ona zmienić kolor na czerwony i łuszczyć się.
  • Oko: conjunctivitis,keratitis.
    • Jeśli leczone jest oko, możliwe jest wystąpienie takich działań niepożądanych, jak: zapalenie powiek, zapalenie spojówek i zapalenie rogówki.
    • Zmniejszone wydzielanie łez sprawia, że oko staje się podatne na owrzodzenie rogówki.
    • Możliwa jest również zaćma i uszkodzenie siatkówki, które może prowadzić do utraty wzroku.
  • Jama ustna: zapalenie błony śluzowej.
    • Jeśli leczona jest jama ustna, promieniowanie może prowadzić do zapalenia błony śluzowej, która manifestuje się: nadmiernym ślinieniem, nieświeżym oddechem (halitozą) i/lub tworzeniem się płytek lub wrzodów. W konsekwencji skutkować to może wystąpieniem wtórnych infekcji.
    • Jeśli przewód pokarmowy znajduje się w polu promieniowania, można również zaobserwować biegunkę.
  • Kości: brak.

Skutki przewlekłe

• Późne skutki uboczne promieniowania występują w tkankach, w których komórki dzielą się wolno i rzadko, takich jak tkanka nerwowa (mózg i rdzeń kręgowy), serce i kości.
• Późne skutki uboczne promieniowania pojawiają się miesiące lub lata po leczeniu (najczęściej po upływie ponad 6 miesięcy od zakończenia terapii) w wyniku zwłóknienia i zmian naczyniowych. Komórki próbują się dzielić, ale zamiast tego umierają z powodu uszkodzenia DNA. Z tych powodów późne skutki uboczne zwykle nie goją się i mogą powodować poważne problemy.
• Późne skutki mogą być poważne, a nawet zagrażające życiu i na ogół są trwałe – nie ustępują po wystąpieniu.
• Podobnie jak w przypadku ostrych skutków – zależą od guza oraz otaczających tkanek, które były poddane promieniowaniu.
• Ryzyko wystąpienia późnych skutków promieniowania ogranicza dawkę, ponieważ jest ono większe przy wyższych dawkach na frakcję. Podawana dawka promieniowania jest dostosowana do leczonego obszaru, więc ryzyko poważnych późnych skutków jest mniejsze niż 5% (1% dla mózgu i rdzenia kręgowego). Ryzyko to wzrasta jednak wraz z większymi dawkami promieniowania. Tak się dzieje np. w przypadku protokołów hipofrakcjonowanych przy leczeniu paliatywnym lub protokołów stereotaktycznych. Protokoły, w których stosuje się mniejsze dawki na frakcję, mają mniejsze ryzyko późnych skutków, umożliwiając tym samym dostarczenie wyższych dawek całkowitych, co prowadzi do lepszej kontroli guza.
  • Możliwe późne efekty uboczne:
    • skóra: hiperkeratoza, pigmentacja,
    • oko: zaćma, suche oko,
    • jama ustna: martwica kości (rzadko),
    • kości: martwica kości, nowotwory wtórne (nawet wiele lat po leczeniu).

Guzy wywołane napromienianiem w medycynie weterynaryjnej są niezwykle rzadkie. U pacjentów, którzy żyją lata po leczeniu, możliwe jest wtórne wytworzenie się guza po napromieniowaniu, jednak żeby można go było uznać za nowotwór wywołany promieniowaniem, musi on znajdować się w (lub bardzo blisko) leczonego pola napromieniania, nie jest wznową leczonego guza i występuje co najmniej 6 miesięcy po radiacji, ale zwykle dłużej.

Te działania niepożądane są trwałe, ale czasami można je leczyć chirurgicznie.

Przegląd skutków ubocznych promieniowania

Skóra

W normalnych warunkach komórki skóry dojrzewają i złuszczają się. Jednak komórki macierzyste obecne warstwie podstawnej naskórka nieustannie dzielą się, zastępując te obumarłe komórki skóry. W wyniku promieniowania dochodzi do śmierci szybko dzielących się podstawnych keratynocytów, co skutkuje przerwaniem procesu odnowy skóry i uszkodzeniem bariery skórnej.

Jeśli u zwierzęcia występuje guz lub blizna chirurgiczna zawierająca komórki nowotworowe, które znajdują się na skórze lub tuż pod powierzchnią skóry, efekty promieniowania na skórze pojawią się, jeśli pacjent będzie leczony pełnym, frakcjonowanym protokołem.

Skutki ostre

• Ostre popromienne zapalenie skóry.
  • W ciągu kilku godzin po radioterapii w obszarze poddawanym naświetlaniu może wystąpić przejściowe przekrwienie i rumień z powodu miejscowego rozszerzenia naczyń włosowatych. Zwykle nie towarzyszy temu żaden dyskomfort. Po około 2-4 tygodniach leczenia może pojawić się tzw. suche złuszczanie czyli bezbolesne złuszczanie górnych warstw skóry. W dalszej kolejności następuje owrzodzenie powierzchni skóry przechodzące w tzw. w wilgotne łuszczenie (czyli wilgotne zapalenie skóry z wysiękiem). Wilgotne złuszczanie jest na ogół bolesne, a pacjenci są podatni na wtórne zakażenie dotkniętych obszarów. Do nasilenia procesu zapalnego oraz dyskomfortu dodatkowo przyczyniają się aktywacja lokalnych szlaków zapalnych i degranulacja komórek tucznych. Wilgotne złuszczanie jest irytujące dla zwierzęcia, a większość pacjentów próbuje lizać i/lub drapać ten obszar. Należy zapobiegać samookaleczeniom za pomocą kołnierza elżbietańskiego, ponieważ zmniejsza to ryzyko opóźnionego gojenia i infekcji. Uznaje się, że zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego zapalenia skóry dotyczy obszarów z fałdami skórnymi (fałdy twarzy u ras brachycefalicznych), opuszek, skóry wokół oczu i krocza.
  • Leczenie. W leczeniu lub profilaktyce ostrego popromiennego zapalenia skóry każda placówka zazwyczaj opracowuje własne protokoły. Postępowanie powinno być dostosowane do ciężkości i lokalizacji zapalenia skóry u każdego pacjenta:
    • Kołnierze elżbietańskie są zalecane przy pierwszych oznakach zapalenia skóry, aby zapobiec samookaleczeniom. Samookaleczenie miejsc napromieniania może powodować poważne powikłania spowodowane opóźnionym gojeniem i wtórną infekcją.
    • Z reguły nie zaleca się leczenia pacjentów z łagodnym zapaleniem skóry ograniczonym do przekrwienia i suchego złuszczania. Pacjentom ze świądem często przepisuje się difenhydraminę.
    • Pacjentom z wysiękowym/wilgotnym zapaleniem skóry przepisuje się leki przeciwbólowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, gabapentynę i amantadynę. U pacjentów z silnym bólem może być konieczne zastosowanie leczenia pozajelitowego, np. przyklejenie plastra fentanylowego.
    • Zmienione obszary powinny być ogolone i czyszczone przy pierwszych oznakach wilgotnego zapalenia skóry, a lekarz może również zalecić miejscowe stosowanie maści. Raczej nie zaleca się nakładania maści zawierających wazelinę na skórę. Zwierzęta mają tendencję do lizania maści, co może przyczynić się do nasilenia wczesnych efektów.
    • Pacjentom z zapaleniem skóry wokół oczu lub twarzy zaleca się codzienne stosowanie maści do oczu z potrójnym antybiotykiem lub erytromycyną.
    • W celu zapobiegania lub leczenia wtórnego zakażenia u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zapaleniem skóry stosuje się ogólnoustrojowe antybiotyki, takie jak cefalosporyny lub amoksycylina z kwasem klawulanowym.
    • Zazwyczaj nie zaleca się zakładania opatrunków na rany, ponieważ popromienne zapalenie skóry jest często wysiękowe.
    • Reakcje skórne mogą się nasilić po zakończeniu radioterapii i być najpoważniejsze po zakończeniu leczenia. Skóra zagoi się w ciągu 2-4 tygodni po wystąpieniu najgorszych efektów, jeśli nie występują żadne inne komplikacje (np. infekcja, stosowanie sterydów i niektóre choroby ogólnoustrojowe).
    • Koty są na ogół bardziej odporne na działanie promieniowania na skórę. U większości kotów dochodzi do wypadania włosów i suchego łuszczenia się skóry, co może powodować swędzenie.

Późne skutki uboczne promieniowania

• U większości pacjentów przewlekłe zmiany po naświetlaniu mają jedynie charakter kosmetyczny i nie powodują dyskomfortu.
• Wypadanie sierści. Mieszki włosowe i gruczoły przydatków skóry są wrażliwe na promieniowanie nawet przy dość niskich dawkach. U większości pacjentów otrzymujących promieniowanie do guzów znajdujących się na skórze lub w jej pobliżu następuje utrata włosów, która może być tymczasowa lub trwała. Sierść zwykle odrastają w ciągu 3-6 miesięcy, ale może się to różnić w zależności od sezonowego wzrostu włosa u poszczególnych ras psów i kotów.
• Włosy mogą odrosnąć w innym kolorze lub fakturze. Często włosy, które odrastają są białe lub szare (leukotrichia).
• Skóra może pozostać cieńsza lub grubsza niż normalnie, a pigment skóry może być ciemniejszy lub jaśniejszy niż przed radioterapią (hiper – lub hipopigmentacja).
• Przewlekłe zmiany skórne są słabo opisywane u zwierząt. Mogą one obejmować zwłóknienie, owrzodzenie i obrzęk limfatyczny. Zwiększona ekspresja czynnika wzrostu β (TGF-β) oraz innych cytokin zapalnych powoduje zwłóknienie, uszkodzeniem śródbłonka oraz – w ciężkich przypadkach – atrofię i martwicę skóry. Leczenie zwłóknienia wywołanego promieniowaniem może opierać się na doustnym podawaniu pentoksyfiliny.
• U pacjentów z przewlekłymi ranami może być konieczne przeprowadzenie chirurgicznej korekcji lub nawet amputacji.

Obrzęk limfatyczny

Jeśli napromienianie odbywa się na całym obwodzie kończyny, może pojawić się opuchlizna i obrzęk kończyny dystalnie od pola promieniowania. Na skutek promieniowania dochodzi do uszkodzenia naczyń limfatycznych, gromadzenia się płynu i obrzęku. Występuje to u niewielkiego odsetka pacjentów i pojawić się może od wielu tygodni do kilku miesięcy po zabiegu. Leczenie obrzęku limfatycznego polega na fizjoterapii i stosowaniu leków przeciwbólowych.

Jama ustna

Niepożądane skutki promieniowania występujące w jamie ustnej mogą pojawić się u pacjentów z guzem zlokalizowanym w szczęce lub żuchwie, w obrębie podniebienia twardego lub miękkiego oraz u pacjentów z guzami w jamie nosowej, a czasem także u niektórych pacjentów z guzami mózgu lub guzami czaszki.

Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. Śluzówka może stać się zaczerwieniona i obrzęknięta, a jej powierzchnia może ulec owrzodzeniu i utworzyć żółto-szarą płytkę. Ślina może wydawać się “lepka” i grubsza niż normalnie, a wydzielanie śliny jest często obfite. Z jamy ustnej często wydobywa się nieprzyjemny zapach (cuchnący oddech – halitoza).

Osłabiony apetyt

Ze względu na dyskomfort związany z zapaleniem błony śluzowej pacjenci mogą odmawiać przyjmowania pożywienia w wystarczającej ilości. Ludzie poddawani radioterapii zgłaszają pogorszenie ostrości smaku i prawdopodobnie jest to również obecne u pacjentów weterynaryjnych, zwłaszcza jeśli język znajduje się w polu promieniowania. Ponieważ komercyjne pokarmy o dużej zawartości soli mogą myć drażniące, zaleca się wprowadzenie miękkiego, gotowanego jedzenia, np. gotowaną pierś z kurczaka, indyka oraz ryż lub żywność dla niemowląt (bez cebuli i czosnku w składzie). Niektórzy pacjenci wolą jedzenie o konsystencji kleiku, podczas gdy inni lepiej reagują na małe kawałki w kształcie klopsików, które można połknąć w całości. Należy zachęcać zwierzę do jedzenia, karmiąc je ręcznie lub podgrzewając pożywienie. Jeśli zwierzę nie jest w stanie jeść i pić podczas radioterapii, może być konieczne wprowadzenie tymczasowego zgłębnika do przełyku lub żołądka. Wskazana może być również konsultacja z dietetykiem weterynaryjnym, zwłaszcza jeśli pożądane są diety specjalne lub domowe.

Jama nosowa

Większość zwierząt w guzem w obrębie jamy nosowej ma wydzielinę z nosa jeszcze przed rozpoczęciem radioterapii. Ilość wydzieliny może zwiększyć się po leczeniu lub nawet w trakcie leczenia i może ona mieć kolor od przezroczystego do białego lub lekko żółtego, czasem także może zawierać domieszkę krwi. “Katar” taki zwykle ustępuje w ciągu 2-4 tygodni po zakończeniu radioterapii, ale z powodu uszkodzeń, jakie guz wyrządził normalnym strukturom, może nie ustąpić całkowicie. Ponadto mechanizmy obronne jamy nosowej już nigdy nie będą w pełni sprawne z powodu rozerwania tkanki przez guz i uszkodzenia przez promieniowanie normalnej błony śluzowej. W związku z tym nawet miesiące lub lata po leczeniu pacjenci są bardziej podatni na bakteryjne lub rzadziej grzybicze infekcje jamy nosowej (przewlekły nieżyt nosa).
W przypadku zwiększenia się wydzieliny lub zmiany koloru (szczególnie na żółty lub zielonkawy) należy zgłosić się do lekarza weterynarii, ponieważ może być konieczne podanie antybiotyków lub dalsza diagnostyka. Kichanie, kichanie wsteczne, kaszel lub utrudnione oddychanie zwykle ustępują po radioterapii, ale u niektórych pacjentów lub z niektórymi typami nowotworów te objawy kliniczne mogą nigdy w pełni nie ustąpić.

Przełyk i tchawica

Efekty uboczne dotyczące przełyku i tchawicy mogą wystąpić u zwierząt z guzem zlokalizowanym na szyi lub klatce piersiowej.

• Ostre skutki uboczne promieniowania to najczęściej zapalenie błony śluzowej tchawicy lub przełyku. Może się to objawiać suchym kaszlem, zmniejszonym apetytem, wymiotami, zwracaniem pokarmu po jedzeniu i/lub przesadnym lub bolesnym połykaniem. Można również zauważyć nadmierne wydzielanie śliny oraz widoczny dyskomfort podczas przełykania.
• Późne skutki uboczne są rzadkie i obejmują tworzenie się blizny w obrębie tych narządów. Podczas gdy tchawica ma sztywne pierścienie, które utrzymują swój kształt, przełyk nie ma żadnego “rusztowania”, a tkanka bliznowata może zwężać światło tego narządu. Skutkuje to utrudnionym połykaniem pokarmów stałych lub – w ciężkich przypadkach – nawet uniemożliwia. To tworzenie się tkanki bliznowatej występuje przez wiele miesięcy lub lat po terapii. Jeśli ostre efekty niepożądane dotyczące przełyku są ciężkie, może dojść do perforacji w ścianie przełyku. Jest sytuacja zagrażająca życiu.

Oczy

Nawet pomimo usilnych starań, by unikać napromieniania oczu, jedna lub obie gałki oczne mogą znajdować się w polu promieniowania podczas leczenia guzów nosa, jamy ustnej lub mózgu.

• Zapalenie spojówek i zapalenie rogówki. Powierzchowne warstwy gałki ocznej oraz spojówki mogą ulec podrażnieniu, zaczerwienieniu i stanom zapalnym.
• KCS. Gruczoły łzowe również są wrażliwe na promieniowanie i mogą zmniejszyć lub przestać wytwarzać łzy, powodując stan zwany suchym zapaleniem rogówki i spojówek (KCS) lub “suchym okiem”. Może to być trwałe lub nie, w zależności od wrażliwości zwierzęcia na promieniowanie i może rozpocząć się już 2 tygodnie po leczeniu lub dopiero po 6 tygodniach. Konieczne jest traktowanie oka sztucznymi łzami, aby rogówka była wilgotna, w przeciwnym razie ulegnie ona uszkodzeniu.
• Zaćma. Soczewki oka są również wrażliwe na promieniowanie. Oko, które znajduje się w polu napromieniania, może rozwinąć zaćmę 6-12 miesięcy po radioterapii. Pacjent może zachować pewną zdolność widzenia lub też całkowicie stracić wzrok w tym oku z powodu zaćmy. Wiele niewidomych zwierząt może nauczyć się dostosowywać się do swojego środowiska i zachować dobrą jakość życia. Jeśli jednak ślepota wpływa na jakość życia zwierzęcia, operacja usunięcia zaćmy może skorygować ślepotę u większości pacjentów.

Uszy

Podczas leczenia guzów mózgu lub czaszki jedno lub oba uszy mogą znajdować się w polu promieniowania.

• Zapalenie kanału słuchowego. Nabłonkowa wyściółka przewodu słuchowego podlega takiemu samemu podrażnieniu jak skóra, a kanały słuchowe mogą ulec zaczerwienieniu lub owrzodzeniu. Można zauważyć wydzielinę z ucha.
• Niektórzy właściciele zgłaszają, że ich zwierzęta nie słyszą dobrze po radioterapii. Dokładna przyczyna utraty słuchu nie jest dobrze poznana. Może to być wynikiem trwałego uszkodzenia cienkich włosów w przewodzie słuchowym lub gromadzenia się złuszczonych komórek skóry i wydzieliny.
• Niektóre zwierzęta mają chroniczne problemy z uszami (drapanie lub tarcie uszu) po radioterapii.
• Rzadko u pacjenta rozwija się przechylenie głowy lub zaburzenie równowagi w wyniku zmian w uchu wewnętrznym. Może to być problem tymczasowy lub – rzadko – stały.
• W celu minimalizowania podrażnienia przewodu słuchowego można podawać krople do uszu zalecone przez lekarza weterynarii.

Mózg i rdzeń kręgowy

Niewielkie obszary mózgu mogą znaleźć się w polu promieniowania podczas leczenia guzów nosa lub jamy ustnej. Promieniowanie bardzo rzadko powoduje nieprawidłowości neurologiczne u takich pacjentów. Jeśli się one pojawią, następuje to zwykle powyżej 6 miesięcy od radioterapii. Bardziej narażeni na skutki uboczne w mózgu są pacjenci leczeni z powodu guzów mózgu:

• Ostre efekty mogą wystąpić bezpośrednio po zabiegu lub nawet do dwóch tygodni po naświetlaniu.
  • Jest to najczęściej związane ze znieczuleniem podczas radioterapii, ponieważ niektóre leki znieczulające mogą zwiększać ciśnienie śródczaszkowe, prowadząc do neurologicznych skutków ubocznych.
  • Promieniowanie może również wywołać zapalenie normalnej tkanki mózgowej otaczającej guza, co może prowadzić do różnych zaburzeń neurologicznych: od łagodnego otępienia i wrażliwości na światło, aż po napady padaczkowe i brak reakcji w ciężkich przypadkach.
  • Istnieje niewielkie ryzyko śmierci w krótkim okresie, zwykle u zwierząt z bardzo dużymi guzami lub takich, które były już bardzo osłabione przed rozpoczęciem leczenia.
• Ostre opóźnione efekty występują u około 10-30% pacjentów otrzymujących radioterapię z powodu guzów mózgu i mogą wystąpić 2-6 miesięcy po radioterapii.
  • Przypuszczalnie są one związane z obrzękiem i zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego wtórnym do promieniowania i/lub obumierania komórek rakowych. Może to objawiać się się ostrym pogorszeniem objawów neurologicznych. Zmiany te są zwykle tymczasowe, ale mogą minąć miesiące, zanim nastąpi powrót do zdrowia.
  • Wznowa w okresie po napromienianiu jest mało prawdopodobna, jednak możliwa w przypadku agresywnych guzów mózgu.
• Późne skutki niepożądane dla mózgu i rdzenia kręgowego są rzadko obserwowane przed upływem 6 miesięcy po zakończeniu leczenia, ale mogą wystąpić wiele lat później. Późne skutki dla mózgu mogą być bardzo poważne lub zagrażające życiu, ponieważ ogromna większość komórek mózgowych nie dzieli się u dorosłych, a uszkodzonych lub zabitych neuronów zasadniczo nie można wymienić.
  • W zależności od leczonej części rdzenia kręgowego, pacjent może mieć zmniejszoną zdolność poruszania kończynami przednimi lub tylnymi, a nawet może zostać całkowicie sparaliżowany.
  • Jeśli skutki uboczne dotyczą mózgu, zwierzę może mieć zmniejszoną świadomość, zmianę postawy lub zachowania, drgawki lub inne objawy neurologiczne.
  • Niektórzy pacjenci leczeni z powodu guzów mózgu radykalnie poprawiają się podczas radioterapii, jednak u niektórych zwierząt może dojść do pogorszenia podczas leczenia.

Płuca

Jeśli guz poddawany radioterapii zlokalizowany jest na ścianie lub w jamie klatki piersiowej, część płuc może zostać objęta promieniowaniem. Płuca są bardzo wrażliwe na uszkodzenia spowodowane naświetlaniem. Uszkodzenie płuc następuje w dwóch fazach:

• W pierwszej fazie, występującej 2-6 miesięcy po zabiegu dochodzi do zapalenia płuc.
  • Większość zwierząt nie wykazuje objawów, jednak cechy radiologiczne zapalenia płuc można zobaczyć na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej.
  • U niektórych pacjentów wystąpi kaszel i/lub trudności z oddychaniem.
  • Zapalenie płuc jest zwykle przejściowe i w razie potrzeby można je leczyć lekami.
• Druga faza uszkodzenia związana jest z bliznowaceniem tkanki płucnej (zwłóknieniem). Nawet bardzo małe dawki promieniowania mogą prowadzić do zwłóknienia płuc na ok. 9-12 miesięcy po radioterapii, powodując utratę prawidłowych funkcji narządu.

Okrężnica i pęcherz moczowy

W przypadku radioterapii guzów znajdujących się w okolicy miednicy, w polu promieniowania może znaleźć się część okrężnicy, odbytnicy i pęcherza moczowego.

• Zapalenie okrężnicy może rozwinąć się pod koniec drugiego tygodnia leczenia i może utrzymywać się przez 2-4 tygodni po zakończeniu terapii.
  • Zapaleniu okrężnicy towarzyszy zwykle biegunka, która może zawierać śluz i/lub niewielkie ilości świeżej krwi. Możliwe jest częstsze oddawanie niewielkich ilości kału przez zwierzę. Niektórzy pacjenci mają długotrwałe okresowe zapalenie jelita grubego.
  • Biegunka obserwowana bezpośrednio po rozpoczęciu radioterapii (w ciągu 1-3 dni) nie jest związana z promieniowaniem, ale raczej ze stresem związanym z pobytem w szpitalu. Takie zapalenie jelita grubego jest w większości przypadków leczone lekami doustnymi i może ustąpić w trakcie terapii. Jeśli niepokój i stres się utrzymują, biegunka może nie ustąpić całkowicie do czasu zakończenia terapii.
• Zapalenie pęcherza moczowego i może być obecne w tym samym czasie, co zapalenie okrężnicy. Często obserwowane objawy to: wysiłek związany z oddawaniem moczu, krew w moczu lub zwiększona potrzeba oddania moczu.
• Późne skutki uboczne są rzadkie, jednak mogą wystąpić wiele miesięcy po naświetlaniu i są związane z tworzeniem się tkanki bliznowatej.
  • Jeśli wokół okrężnicy utworzy się blizna, może to spowodować zwężenie, powodując trudności w oddawaniu kału.
  • Zwężenie dróg moczowych może skutkować długotrwałym wysiłkiem w oddawaniu moczu. Jeśli blizna całkowicie blokuje przepływ moczu, jest to sytuacja zagrażająca życiu.
  • Tworzenie się przetok (dziury w ścianach okrężnicy, odbytnicy lub cewki moczowej) wtórne do promieniowania są niezwykle rzadkie, ale jeśli już się pojawią, zagrażają życiu.

Jak zapobiec negatywnym skutkom radioterapii?

Wpływ radioterapii zarówno na guz, jak i na zdrową tkankę zależy od kilku czynników, między innymi:

• Frakcjonowanie. Zasada frakcjonowania polega na podzieleniu całkowitej dawki na kilka mniejszych dawek w ciągu kilku dni lub tygodni, co maksymalizuje efekt radioterapii na guz, ale minimalizuje skutki uboczne w zdrowej tkance.
• Całkowity czas wykonania zabiegu. Normalna toksyczność tkanki zależy od całkowitego czasu, w którym podawana jest dawka i wielkości frakcji. Dzielenie dawki całkowitej na mniejsze i częste frakcje zmniejsza ryzyko wystąpienia skutków ubocznych i pozwala na zwiększenie dawki całkowitej na dany obszar w porównaniu do leczenia jedną dużą dawką.
• Objętość napromieniowania. Jest ona bardzo ważna przy ustalaniu dawki i planowaniu leczenia. Im mniejsza objętość do napromieniania, tym wyższa całkowita dawka, która może być tolerowana przez to napromieniowane pole.
• Technika radioterapii. Nowe techniki radioterapii umożliwiają precyzyjne dostarczanie dawki i oszczędzanie zdrowej tkanki, zmniejszając potencjalne skutki uboczne. Umożliwiają one również zwiększenie dawki, co może poprawić kontrolę guza i skutkować zwiększonym odsetkiem wyleczeń.
• Pacjent i czynniki biologiczne. Zawsze zaleca się indywidualne podejście do pacjenta przy planowaniu radioterapii z uwzględnieniem zarówno jego stanu klinicznego, wyników badań oraz oceny zaawansowania guza oraz przewidywanego zachowania histologicznie określonych typów guzów.

Poszczególne tkanki różnią się pod względem odpowiedzi na radioterapię, a niektóre narządy są bardziej wrażliwe na promieniowanie niż inne. Najbardziej wrażliwymi organami są oczy, nerki i rdzeń kręgowy, dlatego też dawkę promieniowania skierowaną na te narządy ogranicza się do minimum. Płuca, wątroba, tarczyca, jajniki i jądra są również wrażliwe oraz cechują się minimalną normalną tolerancją tkankową, dlatego rzadko przeprowadza się ich radioterapię, zwłaszcza w medycynie weterynaryjnej.

Jednym z wtórnych skutków naświetlania jest jego wpływ na normalną, zdrową tkankę, co może skutkować zabiciem szybko dzielących się zdrowych komórek, takich jak komórki skóry czy błony śluzowej jelit. Jeśli leczenie jest dobrze zaplanowane (to znaczy dawka promieniowania jest wyższa dla guza w porównaniu z otaczającą go zdrową tkanką), guz można skutecznie leczyć i zlikwidować. Ponieważ wszystkie zabiegi radioterapii są zalecane do granic prawidłowej tolerancji tkanek, jakiekolwiek zmniejszenie dawki radioterapii może skutkować niedostateczną kontrolą guza.

Zapobieganie niekorzystnym skutkom radioterapii jest bardzo ważne, szczególnie u pacjentów, u których możliwe jest długotrwałe przeżycie. Środki zapobiegawcze obejmują ograniczenie ruchu pacjenta podczas zabiegu poprzez zastosowanie urządzeń do pozycjonowania i tworzenie planów napromieniania ukierunkowanych na tkankę nowotworową, przy jednoczesnym maksymalnym unikaniu normalnej tkanki.

Najczęściej zadawane pytania dotyczące radioterapii u zwierząt

Jaka jest skuteczność radioterapii u psów i kotów?

U ludzi stosowane są znacznie wyższe dawki promieniowania w celu wyleczenia pacjenta. W przypadku zdiagnozowania nowotworu u zwierzęcia bardzo rzadko celem leczenia jest całkowite wyleczenie. U psów i kotów stosuje się niższe dawki w celu przedłużenia dobrej jakości życia (zamiast wyleczenia) przy jak najmniejszym cierpieniu pacjenta. W ten sposób lekarze weterynarii starają się zwykle zmaksymalizować ilość czasu, jaką zwierzę może przeżyć, ciesząc się dobrą jakością życia. Paliatywna radioterapia jest jednym sposobów przedłużenia życia zwierzęcia w komforcie. Jej celem nie jest wyeliminowanie guza (chociaż czasami to się zdarza), ale zmniejszenie negatywnego wpływu, jaki ma on na organizm psa czy kota. Kiedy guzy rosną, często powodują ból, mogą fizycznie oddziaływać na prawidłowe funkcjonowanie określonych części ciała (np. przechodzenie kału przez okrężnicę) i mogą krwawić, co drastycznie obniża jakość życia zwierzęcia. Paliatywna radioterapia może wyeliminować lub przynajmniej zmniejszyć wszystkie te objawy na pewien czas.
Radioterapia rzadko jest pierwszą opcją leczenia guza. Tam, gdzie to możliwe, preferowane jest całkowite usunięcie chirurgiczne lub chemioterapia. Jednak w przypadku guzów, które nie nadają się do zabiegu chirurgicznego, radioterapia zapewnia wysoce skuteczne i przedłużające życie leczenie.

Jakie są korzyści z radioterapii?

W niektórych przypadkach radioterapia może stanowić ostateczne leczenie nowotworu. Jednak nawet jeśli wyleczenie nie jest możliwe, radioterapia może przynieść pewną ulgę. Najważniejsze korzyści radioterapii to:

• niszczenie guzów w niedostępnych miejscach,
• zmniejszanie rozmiaru guza,
• uśmierzenie bólu, zmniejszenie ciśnienia lub krwawienia,
• poprawienie jakości życia zwierzęcia,
• ważny element szerszego spektrum leczenia, które może obejmować chemioterapię lub zabieg chirurgiczny.

Czy radioterapia boli?

Radioterapia jest bezbolesna, a w małych dawkach powoduje bardzo niewiele skutków ubocznych. Najczęstsze skutki uboczne dotyczą leczonego obszaru. Może wystąpić obrzęk, uszkodzenie skóry i/lub wypadanie włosów. Ponadto niektóre zwierzęta mogą wydawać się zmęczone lub mniej aktywne podczas radioterapii.

Czy wymagana jest izolacja zwierzęcia po radioterapii?

Często właściciele obawiają się, ze zwierzę, które zostało poddane radioterapii, może wymagać izolacji po leczeniu z powodu ryzyka promieniowania dotykającego inne osoby lub zwierzęta. W przypadku tego rodzaju promieniowania tak nie jest. Po wyłączeniu aparatu wiązki promieniowania nie ma i nie stanowi ona zagrożenia dla nikogo ani dla czegokolwiek innego.

Ile kosztuje radioterapia u psa i kota?

Bardzo trudne jest podanie dokładnych szacunków dotyczących leczenia nowotworu u zwierzęcia. Sama procedura radioterapii jest kosztowna, ale wiążą się z nią również koszty takie, jak między innymi:

• konsultacja z lekarzem zajmującym się onkologią weterynaryjną,
• wykonanie lub powtórzenie badań (np. tomografii komputerowej),
• ewentualna konieczność przeprowadzenia operacji i/lub stosowania chemioterapii,
• koszty związane z podróżą do ośrodka referencyjnego,
• koszty związane z zakwaterowaniem,
• inne.

Koszt samej radioterapii może się znacznie różnic w zależności od tego, czy jej celem jest leczenie paliatywne czy ostateczne i może on wynieść kilka tysięcy złotych. Wszystkie plany leczenia są unikalne dla każdego pacjenta, a dokładna wycena przedstawiana jest najczęściej dopiero po konsultacji onkologicznej.

Czy radioterapię u psa lub kota można przeprowadzić w Polsce?

Istnieje stosunkowo niewiele specjalistycznych ośrodków, które dysponują niezbędnym sprzętem i wiedzą do prowadzenia radioterapii u zwierząt. Dwie główne placówki w Polsce oferujące tego typu leczenie to:

• RTWet – Polski Ośrodek Radioterapii Weterynaryjnej (Miedniewice),
• Vetspec – Centrum Zdrowia Małych Zwierząt (Groblice).

Podsumowanie

Radioterapia jest coraz częściej stosowaną metodą w weterynarii. Przestaje już być “tajemniczym” leczeniem, które dostępne jest tylko w placówkach badawczych i coraz częściej uwzględniana jest w protokołach leczniczych stosowanych u zwierząt z nowotworami. Najważniejsze fakty związane z zastosowaniem radioterapii u zwierząt znajdują się poniżej:

• Radioterapia podobnie jak zabieg chirurgiczny – jest leczeniem regionalnym. Nie ma więc zastosowania w przypadku terapii chorób rozległych czy uogólnionych.
• Radioterapię można traktować jako podstawową metodę leczenia wszystkich guzów złośliwych zwierząt domowych gdy istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do możliwości całkowitego usunięcia chirurgicznego.
• Radioterapia może być stosowana w leczeniu neo – i/lub adiuwantowym razem z operacją oraz chemioterapią.
• Może mieć charakter radykalny (leczniczy) lub paliatywny.
  • Leczenie radykalne ma na celu wyleczenie guza do punktu remisji, dlatego też nieuniknione są efekty uboczne.
  • Leczenie paliatywne ma na celu złagodzenie objawów klinicznych oraz zapewnienie dobrej jakości życia przy minimalnych skutkach ubocznych.
• Efekt radioterapii zależy od protokołu frakcjonowania, całkowitego czasu leczenia, objętości napromieniania oraz czynników pacjenta.
• Radioterapia musi być odpowiednio zaplanowana, aby zapewnić odpowiednią minimalną dawkę.
• Radioterapia jest ogólnie dobrze tolerowana, z minimalnymi do umiarkowanych skutkami ubocznymi w normalnych tkankach, co zależy od wybranego trybu frakcjonowania.
• Coraz częściej w weterynarii stosowane są nowsze techniki radioterapii, które umożliwiają precyzyjne dostarczanie dawki i oszczędzanie normalnej tkanki, dzięki temu ograniczone jest ryzyko wystąpienia potencjalnych skutków ubocznych.
• Typowe nowotwory leczone radioterapią obejmują guzy mózgu, guzy nosa, guzy komórek tucznych, mięsaki z tkanek miękkich, guzy jamy ustnej i kostniakomięsaki.
• Po podjęciu decyzji o radioterapii, należy wprowadzić natychmiastowe leczenie. Nawet kilkudniowe opóźnienie może zadecydować o sukcesie lub porażce.
• Standardowe schematy funkcjonowania dawek stosowane w radioterapii ludzi zwykle nie są praktyczne w przypadku zwierząt, które wymagają znieczulenia ogólnego do leczenia. Wiele zwierząt jest starych i w złym stanie, dlatego wielokrotne znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane. Dlatego leczenie przeprowadza się jedną, dwiema lub trzema dużymi dawkami.
• W celu ustalenia, czy radioterapia może przynieść korzyści konkretnemu pacjentowi oceniane są różne parametry i zmienne. Bierze się pod uwagę między innymi: oczekiwany wynik, reaktywność guza, lokalizację guza, obecność choroby mikroskopowej w porównaniu z makroskopową, możliwości sprzętowe i dostępność oprogramowania oraz czy planowane jest jednoczesne lub następujące po radioterapii leczenie.

Każdego roku u ponad 10 milionów psów i kotów zostanie zdiagnozowany nowotwór złośliwy. Należy pamiętać, że rak jest chorobą i nie zawsze musi oznaczać od razu wyroku śmierci. Wciąż rozwijające się techniki leczenia nowotworów umożliwiają nam większą kontrolę guzów i dają nam oręże do walki z wcześniej nieuleczalnymi chorobami. Obecnie możemy zrobić więcej niż kiedykolwiek, zwłaszcza jeśli guz znajduje się w delikatnej lokalizacji anatomicznej, takiej jak np. mózg, rdzeń kręgowy czy narząd wewnętrzny. Zastosowanie radioterapii warte jest więc rozważenia w sytuacji, gdy wszelkie inne metody lecznicze są niewystarczające.