Wrzody u psa: przyczyny, objawy, leczenie [lek wet Krystyna Skiersinis]

Wrzody żołądka i dwunastnicy są rozpowszechnione u ludzi oraz potencjalnie częste u psów.

Dlaczego potencjalnie?

Ponieważ wielokrotnie są one nierozpoznawane, a powodem tego jest różnorodność i zmienność objawów klinicznych, trudności w wykazaniu tego typu zmian w powszechnie stosowanych badaniach diagnostycznych oraz – co chyba najważniejsze – wciąż jeszcze niewystarczająca dostępność badania gastroskopowego.

U ludzi objawy subiektywne wrzodów żołądka są z reguły dość szybko rozpoznawane, a dyskomfort w brzuchu i zgaga powodują, iż wielu z nas sięga po leki zobojętniające sok żołądkowy i środki blokujące wydzielanie kwasu solnego.

Mamy tendencję do zrzucania odpowiedzialności za wystąpienie wrzodów na stres i nieprawidłową dietę, jednak pamiętać należy, że istnieje również czynnik zakaźny w postaci bakterii Helicobacter pylori, które są niezwykle istotne w powstawaniu stanów zapalnych i ubytków w błonie śluzowej żołądka.

Oczywiście, niebagatelną rolę odgrywa również palenie papierosów i spożywanie alkoholu, ale to u ludzi.

Jeśli pies zaczyna wymiotować, traci apetyt i chudnie, mało komu przychodzi do głowy, że choruje on właśnie z powodu wrzodów.

Przecież psy nie stresują się tak, jak ludzie (czyżby?), nie piją alkoholu, nie palą papierosów, nie jedzą fast-foodów itd.

A prawda jest taka, że zwierzęta także chorują i cierpią z powodu owrzodzenia żołądka, ale nie powiedzą nam przecież, że mają zgagę.

Ponadto niewiele ludzkich czynników predysponujących odgrywa jakąkolwiek rolę u psów.

U nich główną siłą napędową, odpowiedzialną za pojawienie się wrzodów jest stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych. Leki te są często stosowane w zwalczaniu stanu zapalnego, gorączki lub bólu u zwierząt.

Niestety, częstość występowania wrzodów żołądkowo-dwunastniczych u psów nie jest znana. Ponieważ jednak coraz więcej zwierząt otrzymuje niesterydowe leki przeciwzapalne, częstotliwość występowania wrzodów u psów rośnie.

Co to są wrzody żołądka?

Wrzody żołądka to nic innego, jak uszkodzenia w wyściółce żołądka, której zadaniem jest ochrona jego ściany.

W wąskim znaczeniu wrzód oznacza okrągły lub owalny ubytek w błonie śluzowej ściany żołądka o średnicy 1-4 cm, który penetruje do błony mięśniowej.

Ale w prawdziwym sensie owrzodzenie żołądka i dwunastnicy opisuje zmiany kliniczne, których przyczyna może być wieloczynnikowa i różnić się pomiędzy poszczególnymi przypadkami, a anatomicznie są to ograniczone pęknięcia na powierzchni błony śluzowej żołądka i jelit.

Wrzody żołądka i bliższej części dwunastnicy są także nazywane wrzodami trawiennymi, ponieważ są one opłukiwane i nadtrawiane przez kwaśną pepsynę.

Środowisko panujące w żołądku

Żołądek stanowi workowate rozszerzenie przewodu pokarmowego pomiędzy przełykiem a dwunastnicą.

W swojej ścianie zawiera liczne gruczoły trawienne, których wydzieliny w postaci soku żołądkowego rozpoczynają obróbkę chemiczną (trawienie) zmagazynowaną treść pokarmową.

Mięśniówka żołądka przemieszcza następnie pokarm do jelit, a dodatkowo jest odpowiedzialna za mieszanie treści pokarmowej z sokiem żołądkowym.

W narządzie tym odbywa się nie tylko rozdrabnianie i trawienie pokarmu (trawienie białek, trawienie cukrów przez amylazę ślinową oraz zapoczątkowanie trawienia tłuszczów przez lipazę), ale także – ze względu na kwaśne pH- wyjaławianie treści pokarmowej.

Początkowym odcinkiem tuż za ujściem przełyku do żołądka, jest tzw. część wpustowa (wpust żołądka).

Następnie ulokowane jest dno żołądka oraz jego trzon.

Koniec narządu stanowi część odźwiernikowa żołądka (odźwiernik) – tam żołądek przechodzi w dwunastnicę (czyli początkowy odcinek jelita cienkiego).

Ściana żołądka psa zbudowana jest z warstw:

• błony śluzowej, w której wyróżnia się warstwę:
  • nabłonkową,
  • właściwą,
  • mięśniową śluzówki.
• błony mięśniowej, zbudowanej z trzech warstw mięśni:
  • podłużnej,
  • okrężnej,
  • skośnej,
• błony podśluzowej,
• błony surowiczej utworzonej przez otrzewną trzewną.

Błona śluzowa żołądka wykazuje liczne fałdy, drobne wyniosłości i pola z licznymi dołeczkami, do których uchodzą gruczoły żołądkowe.

Najważniejszą rolę w wydzielaniu soku żołądkowego odgrywają gruczoły właściwe żołądka.

Są one najliczniejsze i produkują podstawowe składniki soku żołądkowego – kwas solny i enzymy trawienne.

Wśród gruczołów żołądka wyróżnia się również gruczoły wpustowe i odźwiernikowe.

Sok żołądkowy jest mieszaniną rozmaitych wydzielin, które są produkowane i uwalniane oddzielnie przez różne komórki gruczołowe błony śluzowej.

• Komórki okładzinowe wydzielają:
  • kwas solny,
  • wodę,
  • czynnik wewnętrzny wiążący witaminę B12.
• Komórki główne wydzielają:
  • pepsynogen,
  • niewielką ilość płynu o składzie zbliżonym do płynu pozakomórkowego.
• Komórki śluzowe wytwarzają śluz o strukturze żelu, złożonego z różnych związków.
• Komórki wewnątrzwydzielnicze, to duża grupa komórek należących do serii APUD. Wytwarzają i wydzielają:
  • serotoninę,
  • motylinę,
  • somatostatynę,
  • substancję P,
  • wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP),
  • peptyd uwalniający gastrynę (GRP) i enkefalinę,
  • w pobliżu komórek okładzinowych znajdują się też komórki tuczne, magazynujące i uwalniające histaminę pod wpływem gastryny. Gastrynę wywarzają, spichrzają i uwalniają do krwi komórki G.
• Komórki cieśni gruczołów stanowią strefę regeneracyjną gruczołów, skąd wędrują nowe komórki w kierunku powierzchni, różnicując się po drodze na komórki nabłonka oraz przesuwają w głąb gruczołu, zamieniając się na komórki główne i okładzinowe.

Proces odnowy nabłonka gruczołowego, trwający 2-6 dni, pobudzany jest przez hormon wzrostu, transformujący czynnik wzrostu α (TGFα), epidermalny czynnik wzrostu (EGF) oraz gastryna.

Przy ich niedoborze odnowa błony śluzowej słabnie, a błona zanika, przy ich nadmiarze natomiast proces odnowy ulega przyspieszeniu a błona śluzowa przerasta.

Najbardziej charakterystyczną cechą soku żołądkowego jest niezwykle wysokie stężenie jonów H+.

W tak kwaśnym środowisku tylko nieliczne formy życia mogą funkcjonować.

Przykładem jest bakteria Helicobacter pylori, która jest doskonale przystosowana do kolonizacji żołądka i przebywa w nim pod warstwą pokrywającego śluzu, powodując stan zapalny i uszkodzenie błony śluzowej.

Mechanizmy zabezpieczające ścianę żołądka

Zważywszy na bardzo specyficzne warunki, panujące w żołądku, jego ściana powinna być narażona na szybkie uszkodzenie.

Przecież w tak kwaśnym środowisku oraz przy udziale enzymów trawiennych powinno dojść do szybkiego rozkładu ściany żołądka – nie takie wszak składniki pokarmowe trawione są dzień w dzień.

Dlaczego więc ściana tego narządu nie ulega strawieniu, albo przynajmniej uszkodzeniu?

Warstwa błony śluzowej żołądka działa jako przydatna ściana ochronna przed kwasowością, bakteriami, detergentami i zmianami temperatury w świetle żołądka.

Pierwszą linią obrony ściany żołądka jest wydzielina żołądkowa, która zawiera kwas, śluz i wodorowęglan oraz substancje przeciwbakteryjne.

Warstwa nabłonkowa części gruczołowej ściany żołądka i warstwa błony śluzowej zapobiegają odwrotnej dyfuzji kwasów, a w razie urazu – jest on szybko naprawiany przez odbudowę.

Szybka reakcja błony śluzowej żołądka w odpowiedzi na stymulację neurohormonalną i zapalną jest skierowana do mikrokrążenia żołądka: dochodzi do zwiększenia dopływu krwi w celu utrzymania integralności błony śluzowej żołądka, usunięcia szkodliwych substancji i przywrócenia warstwy nabłonkowej żołądka.

Błona śluzowa żołądka ma wiele mechanizmów obronnych, które chronią i utrzymują integralność nabłonka. Należą do nich:

• Warstwa śluzu, pokrywająca śluzówkę żołądka. Śluz ma wysoką lepkość, przyczepność i łatwo tworzy błonę skutecznie pokrywającą nabłonek, którą można ocenić na radiogramie. Ta warstwa śluzowa nie jest trawiona przez pepsynę. Ma selektywną przepuszczalność i wychwytuje płyn zasadowy, tworząc strefę buforową przed szkodliwym lub kwaśnym środowiskiem.
• Ścisłe połączenia komórek nabłonkowych, zapobiegające wtórnemu wnikaniu jonów wodorowych w głąb ściany żołądka. Ta bariera zapobiega szybkiemu przenikaniu jonów H+ ze światła żołądka do krwi, a jonów Na+ w kierunku przeciwnym.
• Szybka regeneracja nabłonka. Warstwa nabłonkowa żołądka jest w ciągłym stanie odnowy, powierzchowne komórki błony śluzowej są odnawiane co 3 dni, podczas gdy głębsze komórki śluzowe szyjki są odnawiane w ciągu 7 dni. Powierzchowne komórki śluzowe narastają w ciągu 30-60 minut, aby pokryć małe wady w warstwie nabłonkowej blaszki podstawnej.
• Sekretyna, która hamuje sekrecję kwasu solnego.
• Wydzielanie dwuwęglanów. Jon wodorowęglanowy, wytwarzany przez komórki okładzinowe i aktywnie wydzielany na powierzchnię do światła żołądka działa jako bufor chemiczny.
• Produkcja prostaglandyn. Prostaglandyny odgrywają istotną rolę w funkcjonowaniu błony śluzowej żołądka, ponieważ:
  • zapobiegają nadmiernemu wydzielaniu kwasu solnego i pepsynogenu,
  • chronią śródbłonek naczyniowy,
  • zapobiegają zaburzeniom krążenia w ścianie żołądka,
  • wzmagają regenerację nabłonka oraz syntezę i wydzielanie śluzu żołądkowego.
• Peptydy żołądkowo-jelitowe i trzustkowe (np. sekretyna, glukagon, somatostatyna).
• Produkcja nabłonkowego czynnika wzrostowego.
• Odpowiedni przepływ krwi w błonie śluzowej żołądka. W ochronie błony śluzowej przed powstaniem wrzodu kluczową rolę odgrywa prawidłowy przepływ krwi w naczyniach krwionośnych śluzówki żołądka. Ciągły dopływ świeżej krwi umożliwia buforowanie nadmiernej ilości jonu wodorowego w błonie śluzowej, dodatkowo dostarcza w sposób ciągły niezbędne składniki energetyczne dla komórek nabłonka. Błona śluzowa otrzymuje 70% lub więcej żołądkowego przepływu krwi w celu utrzymania funkcji ochronnych i trawiennych. Fizjologiczne poziomy kortykosteroidów mogą mieć kluczowe znaczenie dla utrzymania odpowiedniego przepływu krwi. Ponadto przepływ krwi jest wspierany przez prostaglandynę, która również zwiększa produkcję śluzu i wodorowęglanu.
• Komórkowe mechanizmy obronne. Mechanizmy obrony komórkowej to w głównej mierze ochrona przed szkodliwym działaniem wolnych rodników. Enzymy (np. katalaza, kompleks peroksydazy glutationowej i dysmutaza nadtlenkowa) oraz białka przejściowo wiążące metale (np. transferyna, ferrytyna i ceruloplazmina) odpowiadają za wytwarzanie i działanie wolnych rodników tlenowych. Zmiatacze wolnych rodników (albumina, bilirubina, kwas askorbinowy, moczany i tiole lub substancje rozpuszczalne w tłuszczach takie jak witamina E i koenzym Q10) zatrzymują i przerywają łańcuch rodnikowy. Nadprodukcja reaktywnych form tlenu prowadzi do nierównowagi między utleniaczami a przeciwutleniaczami zarówno na poziomie komórkowym, jak i systemowym. Reaktywne formy tlenu są głównymi cząsteczkami stresu oksydacyjnego, który prowadzi do progresywnego niszczenia wielonienasyconych kwasów tłuszczowych i uszkodzenia błon komórkowych. W ostrych stanach zapalnych to właśnie wolne rodniki mogą odgrywać główną rolę w zaburzeniach bariery śluzówkowej żołądka.

Co się dzieje, gdy bariera śluzówkowa ulegnie osłabieniu lub zniszczeniu?

Po zniszczeniu bariery śluzówkowej wydzielony do światła żołądka kwas może zwrotnie dyfundować przez błonę śluzową, wywołując wiele następstw:

• pobudzenie motoryki żołądka;
• pobudzenie wydzielania pepsynogenu i jego aktywowanie już w błonie śluzowej;
• pobudzenie komórek tucznych i uwalnianie histaminy, która z kolei pobudza wydzielanie kwasu solnego, a ponadto zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych i powoduje przesączanie składników osocza i powstawanie obrzęku błony śluzowej;
• przenikanie białek osocza przez uszkodzoną błonę śluzową do światła żołądka;
• powstawanie powierzchownych wybroczyn śluzówkowych.

Zmiany te są odwracalne, jeśli czynnik uszkadzający działa sporadycznie.

Przy przedłużającym się lub powtarzającym oddziaływaniu mogą powstawać rozległe zmiany, które stają się podłożem procesów zapalnych, a w konsekwencji może rozwinąć się u psa wrzód trawienny.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy u psów związana jest przede wszystkim z defektem funkcji bariery błony śluzowej żołądka lub nabłonka dwunastnicy.

Rodzaje wrzodów

Klasyfikacja wrzodów żołądka jest ważna z punktu widzenia klinicznego, ponieważ schemat leczenia różni się znacznie dla każdej klasy wrzodów.

Wrzody u psa są klasyfikowane zgodnie z ich:

1. Głębokością w błonie śluzowej przewodu pokarmowego.
2. Anatomicznym położeniem w obszarze żołądkowo-jelitowym.
3. Nasileniem obrazu klinicznego.

Ze względu na anatomiczne umiejscowienie wrzody żołądka  u psa mogą dotyczyć:

• gruczołowej części błony śluzowej żołądka,
• mogą pojawiać się w przebiegu uogólnionego zapalenia błony śluzowej żołądka,
• mogą występować jako ogniskowe owrzodzenie dwunastnicy,
• mogą być związane z nadżerkami dwunastnicy lub zapaleniem dwunastnicy.

W zależności od głębokości wrzodu mogą być powierzchowne lub głębokie i wahać się od prostej erozji nabłonka do krwawienia obejmującego pełną głębokość ściany żołądka, aż po owrzodzenia perforujące.

O nadżerce, czyli powierzchownym ubytku nabłonka i błony śluzowej mówimy wówczas, gdy ubytek nie sięga do blaszki mięśniowej śluzówki.

W miarę upływu czasu ubytek taki sięga coraz głębiej, przekracza warstwę mięśniową śluzówki, dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych podśluzówki i pojawia się wrzód.

W zależności od przyczyny i czasu trwania procesu wrzody żołądka mogą być ostre lub przewlekłe.

• Wrzód ostry najczęściej związany jest ze zmniejszeniem ukrwienia śluzówki żołądka. Może on rozwinąć się w ciągu kilku godzin od momentu zadziałania czynnika uszkadzającego, którym może być:
  • silny uraz,
  • wstrząs,
  • posocznica,
  • oparzenie (tzw. wrzód Curlinga, ostry wrzód stresowy dwunastnicy, będący skutkiem ciężkich oparzeń),
  • zabiegi chirurgiczne, dotyczące głowy (tzw. wrzód Curlinga – ostry wrzód żołądka, który jest skutkiem urazowego lub jatrogennego uszkodzenia mózgu),
  • stosowanie leków.

Ostre wrzody żołądka to najczęściej liczne i niewielkie (2-25 mm średnicy), owalne i płytkie zmiany.

Zwykle lokalizują się w trzonie lub dnie żołądka, rzadziej w dwunastnicy i przedodźwiernikowej części żołądka.

Są one dobrze odgraniczone od otaczającej błony śluzowej i nie mają wyraźnych brzegów utworzonych przez tkankę łączną.

Wokół wrzodu błona śluzowa ulega rozpulchnieniu i przekrwieniu lub też cała powierzchnia trzonu i dna żołądka jest zmieniona zapalnie.

• Przewlekłe wrzody żołądka, inaczej trawienne to pojedyncze lub mnogie zmiany wielkości od kilku mm do 3-4 cm, które rozwijają się przez dłuższy czas. Ich przyczyną są:
  • zakażenia bakteryjne,
  • leki,
  • nadmiar histaminy i gastryny w błonie śluzowej żołądka,
  • choroby ogólnoustrojowe.

Wrzody trawienne najczęściej zlokalizowane są w odźwierniku, części przedodźwiernikowej żołądka lub dwunastnicy bliższej, rzadziej w przełyku i dennej części żołądka.

Powstają na skutek uszkadzającego działania kwasu solnego, a także pepsyny.

Zmiany te mogą mieć wałowate brzegi, utworzone z tkanki łącznej, która przy długotrwałym procesie tworzy bliznę.

Sąsiadująca z wrzodem błona śluzowa z reguły nie wykazuje zmian zapalnych.

Na dnie wrzodu może znajdować się krew (świeża lub skrzepła) lub też może ono być pokryte wysiękiem włóknikowo-ropnym.

W niektórych przypadkach dochodzi do głębokiej penetracji przez wrzód ściany żołądka i i perforacji tej ostatniej, z następującym przedostaniem się treści do jamy otrzewnej.

Wrzód trawienny często prowadzi do krwotoku do przewodu pokarmowego.

Występowanie wrzodów żołądka

Wrzody żołądka występują zarówno u młodych, jak i dorosłych zwierząt, ale w wyższym odsetku dotykają dojrzałych i starszych psów.

Psy pracujące (zaprzęgowe) wydają się częściej zapadać na wrzody żołądka w porównaniu z ogólną populacją psów.

Badania endoskopowe wykazały, że częstość występowania owrzodzenia żołądka u psów pracujących wynosi około 48,5%.

Częstość występowania wrzodów żołądka zależnie od przyczyny różni się znacznie gatunkowo. Na przykład u ludzi z niewydolnością nerek bardzo często występują wrzody żołądka, podczas gdy u psów z niewydolnością nerek martwica i wrzody żołądka wydają się rzadko występować (około 3,6% przypadków).

Nie ma wyraźnych predylekcji rasowych, jednak wrzody żołądka i dwunastnicy są powszechne u owczarków niemieckich leczonych ibuprofenem.

Rottweilery mają również zwiększoną częstość perforacji żołądka wywołanych owrzodzeniami.

Niektórzy autorzy uważają, że istnieją znaczne różnice rasowe w podatności na rozwój owrzodzenia żołądka po leczeniu ibuprofenem.

Owczarki niemieckie są rasą bardziej zagrożoną rozwojem tych zmian, nawet po spożyciu niewielkiej dawki, z kolei labradory wydają się mniej podatne w porównaniu z psami innych ras.

Przyczyny choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy odnosi się do wrzodów w ścianie żołądka i/lub w pierwszym odcinku jelita cienkiego, czyli w dwunastnicy.

Wrzody żołądka często rozwijają się, ponieważ wyściółka błony śluzowej żołądka lub światła jelita (która wchodzi w bezpośredni kontakt z żywnością i jest odpowiedzialna za wchłanianie składników odżywczych) jest odsłonięta i przez to narażona na działanie wydzieliny żołądka.

I to właśnie uszkadzające działanie soku żołądkowego na błonę śluzową, podśluzową i mięśniową ściany żołądka jest bezpośrednią przyczyną pojawienia się wrzodów.

W sposób pośredni doprowadzić do nich mogą liczne choroby i stany patologiczne, jednak do wystąpienia wrzodów predysponują wszelkie stany, które powodują wzrost wydzielania soku żołądkowego lub wpływają uszkadzająco na wyściółkę żołądka.

Jeśli występuje nadmiar kwasu i pepsyny lub załamanie ochrony żołądka i jelit, powstanie wrzód. Bez leczenia istnieje ryzyko perforacji wrzodu, co może szybko doprowadzić do septycznego zapalenia otrzewnej i śmierci.

Generalnie wrzody żołądka wywołane mogą być przez dwie duże grupy przyczyny:

1. Przyczyny nienowotworowe, które są zwykle powodem rozwoju tzw. wrzodów trawiennych.
2. Przyczyny nowotworowe, w wyniku których rozwijają się wrzody o podłożu nowotworowym.

U psów najczęściej występują wrzody trawienne.

Przyczyny wrzodów żołądka

• Czynniki chemiczne:
  • leki, np. niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), glikokortykosteroidy, tetracykliny,
  • środki ochrony roślin,
  • silne kwasy i zasady,
  • nawozy sztuczne,
  • metale ciężkie, żrące środki czystości i dezynfekcyjne,
  • zatrucie roślinami,
  • treść dwunastnicy zarzucana do żołądka podczas refluksu dwunastniczo-żołądkowego.

U psów obserwowano występowanie wrzodów wtórnie do podawania różnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym:

• piroxicamu,
• aspiryny,
• ibuprofenu,
• naproksenu,
• endometacyny.

Taka sytuacja zwykle ma miejsce, jeśli u psa stosowana jest długotrwała terapia przewlekłego bólu i stanów zapalnych – zwykle w przypadku chorób układu mięśniowo-szkieletowego.

Niestety, nierzadkie są także przypadki rozwoju wrzodów żołądka wywołanych niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi na skutek podawania ich psu przez właściciela bez konsultacji z lekarzem weterynarii…

Sterydowe leki również mogą być przyczyną owrzodzeń żołądka, a stosowane są one z reguły w leczeniu innych pierwotnych chorób, takich jak np. choroba krążka międzykręgowego.

NLPZ-y są czasem stosowane z innymi lekami, takimi jak glikokortykosteroidy, które zwiększają ryzyko zapalenia i owrzodzenia żołądka.

Przypadkowe zatrucie rozmaitymi toksynami egzogennymi jest jedną z głównych przyczyn choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Może mieć postać zatrucia roślinnego (np. grzybami, nasionami rącznika, palmą sago), zatrucia pestycydami lub środkami gryzoniobójczymi, zatrucia chemicznego (np. glikol etylenowy, fenol) lub zatrucia metalami ciężkimi (cynk, żelazo, arsen).

Spożycie czyszczących środków chemicznych (powszechnie stosowanych w domu), ołowiu i różnych roślin może bezpośrednio uszkodzić błonę śluzową żołądka (np. spożycie fenolu może doprowadzić do ciężkiego owrzodzenia jamy ustnej i żołądka).

• Czynniki fizyczne:
  • ciała obce,
  • zwężenie lub niedrożność odźwiernika,
  • zaburzenia motoryki żołądka (opóźnione opróżnianie żołądka),
  • niedrożność przewodu pokarmowego (np. guzy),
  • wysoka temperatura,
  • promieniowanie jonizujące (np. podczas leczenia onkologicznego).

• Choroby ogólnoustrojowe, w tym metaboliczne/endokrynologiczne:
  • niewydolność wątroby,
  • niewydolność nerek, mocznica,
  • choroby trzustki,
  • niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona – niewystarczająca produkcja steroidów przez nadnercza),
  • zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego,
  • mastocytoza,
  • hipergastrynemia,
  • hepatopatia (przekrwienie wątroby wynikające z zastoju żylnego w przebiegu niewydolności prawokomorowej).
• Czynniki infekcyjne
  • bakterie, np. Helicobacter sp. – to bakteria wywołująca przewlekłe zapalenie żołądka,
    • Główny patogen żołądkowy Helicobacter sp. u psów to H. felis, H. bizzozeronii i H. heilmannii sensu stricto,
    • H. salomonis jest najrzadziej zgłaszany,
    • częstość występowania H. cynogastricus i H. baculiformis nie była jeszcze badana.
    • H. pylori rzadko jest identyfikowane w psim żołądku.
    • Istnieją również dowody mieszanych zakażeń różnymi gatunkami.
  • Patogenne infekcje wirusowe u psów obejmują:
    • parwowirusa,
    • wirus nosówki,
    • rotawirus i koronawirus rzadko powodują zapalenie błony śluzowej żołądka z zajęciem jelit lub chorobą ogólnoustrojową.
• Najrzadziej zgłaszaną przyczyną wrzodów jest inwazja pasożytnicza.

Chociaż organizmy podobne do Helicobacter pylori można znaleźć w biopsjach uzyskanych od psów, nie wydają się one powodować wrzodów żołądka u psów w takim stopniu, jak to ma miejsce u ludzi.

To stosowanie leków przeciwzapalnych jest główną przyczyną choroby u zwierząt.

Przyczyny nowotworowe

Guzy nowotworowe w obrębie przewodu pokarmowego, zwłaszcza złośliwe również odgrywają pewną rolę w etiologii wrzodów żołądka u psów.

Nowotwory żołądka występują rzadko u psów, stanowiąc 1% wszystkich nowotworów u tego gatunku.

Jednak aż 60-70% z nich to nowotwory złośliwe, spośród których najczęściej obserwowany jest gruczolakorak.

Poza nim na powstanie wrzodów mogą mieć wpływ:

• mięsak limfatyczny,
• mięśniak gładkokomórkowy,
• gastrinoma (guz trzustki lub dwunastnicy),
• guz komórek tucznych,
• inne nowotwory.

Inne przyczyny

• ciężki uraz (np. uraz głowy, oparzenia, udar cieplny),
• hipowolemia – spadek ciśnienia krwi (wstrząs, posocznica, poważna operacja),
• zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC),
• czynniki zapalne – przewlekłe zapalenie żołądka, zapalenie trzustki,
• choroba krążka międzykręgowego,
• zbyt tłusta dieta,
• zespół jelita drażliwego,
• alergie,
• pasożyty żołądkowo-jelitowe,
• czynniki idiopatyczne – stres, wrzody wywołane ciągłymi, forsownymi ćwiczeniami fizycznymi.

Mechanizmy patofizjologiczne, prowadzące do powstania wrzodów żołądka i dwunastnicy

Istnieje wiele mechanizmów patofizjologicznych, prowadzących do rozwoju wrzodów w przebiegu różnych chorób i zaburzeń.

Jednakże cechami wspólnymi dla tych mechanizmów są:

• osłabienie funkcji ochronnej bariery śluzówkowej żołądka,
• zwiększenie nasilenia działania czynników uszkadzających, spośród których największe znaczenie mają:
  • kwas solny, wydzielany przez komórki okładzinowe,
  • pepsynogen,
  • toksyny wydzielane przez różne drobnoustroje oraz rozmaite substancje, które mogą zostać połknięte i dostają się do światła i ściany przewodu pokarmowego.

Zaburzenia wydzielania kwasu są rzadkie u zwierząt domowych, ale upośledzenie bariery śluzówkowej jest dość powszechne.

U psów wieloczynnikowy mechanizm patofizjologiczny owrzodzenia żołądka wynika zatem z wszelkich procesów, w tym z fizycznego uszkodzenia błony śluzowej żołądka, upośledzonej funkcji obronnej błony śluzowej i chemicznego oddziaływania egzo- i endotoksyn zarówno na śluzówkę, jak i na procesy jej naprawy.

Zwiększone wydzielanie kwasu solnego

Wydzielanie kwasu solnego katalizuje pepsynogen do aktywnego enzymu proteolitycznego pepsyny.

Różne mechanizmy dodatniego sprzężenia zwrotnego mogą zwiększać produkcję soku żołądkowego.

Kiedy bariera śluzówkowa jest w jakikolwiek sposób zakłócona, kwas solny jest absorbowany przez błonę śluzową (dyfuzja wsteczna kwasu) i poprzez stymulację wewnętrznego układu nerwowego powoduje uwolnienie większej ilości HCl i pepsyny.

Kwas solny bezpośrednio stymuluje również komórki tuczne tkanek do uwalniania histaminy, co powoduje dalsze wydzielanie kwasu solnego.

Procesy chorobowe które zmniejszają usuwanie krążącej gastryny lub histaminy, takie jak niewydolność nerek lub wątroby lub które patologicznie zwiększają poziom krążącej gastryny, takie jak gastrinoma, zwiększają wytwarzanie HCl.

• W przypadku chorób wątroby i/lub nerek dochodzi do upośledzenia metabolizmu i wydalania wielu związków z krwi krążącej. Wskutek tego dochodzi do zaburzeń sprzężenia zwrotnego pomiędzy kwasem solnym a gastryną i histaminą, co prowadzi do zwiększenia wydzielania kwasu solnego. W przebiegu tych chorób dochodzi także do uszkodzenia naczyń krwionośnych w śluzówce żołądka, co skutkuje niedokrwieniem, niedotlenieniem, a w konsekwencji uszkodzeniem komórek nabłonkowych. Dodatkowo niewydolne nerki mogą być przyczyną nadmiernej produkcji amoniaku z mocznika przez bakterie, prowadząc do jego toksycznego działania na śluzówkę żołądka. Układ moczowy jest zaangażowany w eliminację co najmniej 40% krążącej gastryny-17. W związku z tym w chorobach nerek utrudniających klirens gastryny-17 dochodzi do hipergastrynemii, która indukuje produkcję kwasu żołądkowego. Jest to główny czynnik wymiotów i patogenezy powstawania wrzodów żołądka w chorobach nerek. Niewydolność nerek prowadzi do powstającej mocznicy, a mocznik dyfunduje z płynów śródmiąższowych do żołądka, powodując uszkodzenie warstwy komórek nabłonkowych ściany żołądka.
• Mastocytoma to stan, w którym nienormalna liczba komórek tucznych (zawierających histaminę) występuje w wielu tkankach. Guz komórek tucznych wytwarza i uwalnia znaczne ilości histaminy, która wiąże się z receptorami H2 w komórkach okładzinowych żołądka, co stanowi silny czynnik stymulujący wydzielanie kwasu. Psy z guzem z komórek tucznych i mastocytozą mają zwiększone stężenie krążącej histaminy i są predysponowane do powstawania wrzodów żołądka.
• Gastrinoma to nowotwór zwykle występujący w trzustce. Wydziela on gastrynę – hormon stymulujący wydzielanie soku żołądkowego. Gastryna bezpośrednio stymuluje wydzielanie kwasu solnego z komórek okładzinowych, a także pośrednio stymuluje produkcję kwasu poprzez uwalnianie histaminy z dennych komórek enterochromafinopodobnych (ECL) w odpowiedzi na osłabienie mechanizmów ochronnych i zmniejszenie odnowy komórek nabłonkowych błony śluzowej żołądka. Histologiczne pojawienie się nadżerek i wrzodów żołądka jest dobrze udokumentowane. U ludzi powstawanie wrzodów trawiennych w wyniku nadmiernego wytwarzania gastryny i nadkwaśności spowodowanej przez gastrinoma jest znane jako zespół Zollingera-Ellisona. Jest to stan często charakteryzujący się triadą hipergastrynemii, hiperplazją komórek okładzinowych i owrzodzeniem przewodu pokarmowego. Zgłoszono kilka przypadków psiego odpowiednika tego zespołu, związanych z powstawaniem wrzodów żołądka.
• U psów Helicobacter pylori eksperymentalnie zwiększa wytwarzanie gastryny przez endokrynne komórki G, co zwiększa wytwarzanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe. Populacje Helicobacter sp. występują głównie w dnie i trzonie żołądka. Mechanizmy patogenne H. pylori to wytwarzanie ureazy, wytwarzanie adhezyn, produkcja proteaz i fosfolipaz (enzymy rozkładające białka i fosfolipidy), produkcja cytotoksyn Vac A i Cag A oraz aktywacja cytokin prozapalnych. To, czy zakażenie Helicobacter pylori ma znaczenie kliniczne u psów jest dyskusyjne.
• Zabiegi chirurgiczne. Dwunastnica odgrywa rolę w tłumieniu patologicznego uwalniania gastryny i HCl u zdrowych zwierząt. Jeśli odpływ żołądka zostanie chirurgicznie zmieniony (np. po zabiegu gastrojejunostomii), rozwój wrzodów jest bardziej prawdopodobny.

Działanie innych czynników uszkadzających

• Fizyczne uszkodzenie błony śluzowej, które występuje normalnie przy przejściu cząstek stałych, jest szybko naprawiane. Po powierzchownym urazie uszkodzone i/lub obumarłe komórki początkowo złuszczają się, zostają uwięzione w powierzchownej warstwie śluzu i pokrywają uszkodzenie, przyciągając w to miejsce wysięk o zasadowym pH, który “wycieka” z odsłoniętych naczyń włosowatych w obrębie i wokół zmiany. Te złuszczone komórki i śluz tworzą barierę, ochraniającą wrzód. Powierzchowne komórki nabłonkowe błony śluzowej natychmiast zaczynają migrować pod tę warstwę ochronną, aby zregenerować uszkodzenie w ciągu kilku godzin. Mechaniczny defekt po zarysowaniu śluzówki żołądka jest więc na ogół powierzchowny i krótkotrwały, a wrzody w wyniku oddziaływania fizycznego rozwijają się tylko przy długotrwałym lub znacznym urazie (np. ciało obce w żołądku, implanty chirurgiczne).
• Pobudzenie ściany żołądka przez ciała obce, uszkodzenia chemiczne, niedokrwienie, zakażenie lub antygeny prowadzi do zaburzenia integralności oraz upośledzenia mechanizmów obronnych warstwy błony śluzowej oraz zwiększenia szybkości odwrotnej dyfuzji kwasu żołądkowego i pepsyny. Może to skutkować zapaleniem przewodu pokarmowego i krwawieniem. Komórki uczestniczące w reakcji zapalnej (komórki śródbłonka, neutrofile, płytki krwi i komórki tuczne) zostają aktywowane i uwalniają mediatory zapalne (na przykład cytokiny: interleukinę-2, Il-6, Il-8, czynnik martwicy nowotworów TNF-α) i substancje wazoaktywne (np. histaminę, leukotrieny, czynnik aktywujący płytki, enzymy proteolityczne i wolne rodniki). Histamina pobudza wydzielanie kwasu żołądkowego oraz powoduje zmiany naczyniowe (np. rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych) i wraz z innymi mediatorami stanu zapalnego prowadzi do obrzęku i przemieszczania się komórek zapalnych. Zjawiska te nasilają początkowe uszkodzenie błony śluzowej żołądka poprzez spadek przepływu krwi, niedokrwienie, zaburzoną regenerację warstwy komórek nabłonkowych oraz zmniejszone wydzielanie śluzu i prostaglandyny E. W wyniku tych procesów wrasta jeszcze bardziej ryzyko zapalenia żołądka, erozji, owrzodzeń, niedotlenienia, krwotoku, obrzęku i martwicy.
• Ciała obce w żołądku są najczęstszą przyczyną zaburzeń żołądka u młodszych psów. Połknięte ciała obce, zwłaszcza o ostrych i nierównych krawędziach, które przez dłuższy czas zalegają w żołądku mechanicznie drażnią, rysują, a nawet przerywają błonę śluzową, powodując w miejscach tych mikrourazów większe jej narażenie na bezpośrednie działanie kwasu solnego. Dodatkowo takie ciągłe, mechaniczne drażnienie śluzówki pobudza wydzielanie gastryny, a konsekwencją tego jest zwiększone wydzielanie kwasu solnego przez pobudzone komórki okładzinowe.
• W przypadku wszelkich zaburzeń, powodujących opóźnione opróżnianie żołądka (np. przerostowe zwężenie odźwiernika) mechanizm wrzodotwórczy jest bardzo podobny do tego, obserwowanego przy ciałach obcych.
• Obrażenia chemiczne błony śluzowej żołądka pochodzą ze związków endogennych (wspomnianego już kwasu solnego, kwasów żółciowych i enzymów trzustkowych) lub toksyn egzogennych.
  • Refluks dwunastniczo-żołądkowy. Zawartość dwunastnicy może podrażniać błonę śluzową żołądka, chociaż dowody wskazują, że związki te bez zmienionego metabolizmu komórkowego błony śluzowej nie wywołują owrzodzenia. I rzeczywiście, jeśli refluks zdarza się sporadycznie, jest on uznawany za zjawisko fizjologiczne bez konsekwencji klinicznych. Jeśli jednak zarzucanie treści z dwunastnicy zdarza się często, dochodzi do uszkodzenia bariery śluzówkowej żołądka i pojawiają się zmiany patologiczne. Do refluksu dwunastniczo-żołądkowego dochodzi najczęściej na skutek zabiegów operacyjnych na żołądku i drogach żółciowych lub też na skutek zaburzenia motoryki żołądka i dwunastnicy. Czynnikiem oddziałującym szkodliwie na śluzówkę żołądka jest treść dwunastnicy, która zwiera żółć oraz enzymy trzustkowe i jelitowe. Wskutek niekorzystnego wpływu soku dwunastniczego dochodzi do upośledzenia produkcji śluzu, uszkodzenia nabłonka żołądkowego poprzez rozpuszczanie fosfolipidów i cholesterolu, budujących błony komórkowe komórek nabłonkowych (winowajcą jest głównie żółć) oraz zmianie w przepuszczalności jonów (wzrost dyfuzji jonów Na+ do światła żołądka oraz wzrost dyfuzji zwrotnej H+ do błony śluzowej).
  • Egzogenne toksyny mogą bezpośrednio uszkadzać błonę śluzową żołądka. Należą do nich między innymi:
    • ołów, tal, arsen, cynk, żelazo,
    • niektóre rośliny (Diffenbachia, palma sago),
    • domowe środki czystości,
    • fenol, glikol etylenowy,
    • analogi witaminy D (stosowane np. w maściach przeciwłuszczycowych),
    • pestycydy/środki gryzoniobójcze (np. cholekalcyferol).

Upośledzenie bariery śluzówkowej

Mechanizm obronny błony śluzowej żołądka może być osłabiony przez wiele czynników i na szereg różnych sposobów.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Główny mechanizm działania niesterydowych leków przeciwzapalnych polega na hamowaniu aktywności enzymu, biorącego udział w przemianach kwasu arachidonowego.

Jest to tzw. cyklooksygenaza (COX), która występuje w trzech izoformach jako:

• COX-1, cyklooksygenaza stale obecna w wielu typach komórek, której produkty biorą udział w procesach fizjologicznych organizmu,
• COX-2 – jest to postać indukowana głównie przez mediatory prozapalne, produkty tej izoformy uczestniczą w procesach patologicznych,
• oraz COX-3 – odkryta w 2002 roku; wiadomo, że działa ona w obrębie układu nerwowego,
• na ogół hamują szlak cyklooksygenazy (COX-1 i COX-2), przez który powstają prostaglandyny z kwasu arachidonowego.

Obie cyklooksygenazy, zarówno COX-1, jak i COX-2 hamowane są poprzez niesterydowe leki przeciwzapalne I generacji.

Należą tu między innymi:

• kwas acetylosalicylowy,
• ketoprofen,
• diklofenak,
• ibuprofen.

Jednak hamowanie COX-1 nie jest korzystne, gdyż prowadzi ono do upośledzenia syntezy czynników osłaniających błonę śluzową żołądka, takich jak prostaglandyny i prostacykliny.

Funkcja tych czynników jest niezwykle ważna, ponieważ:

• hamują one działanie leukotrienów (stymulujących wydzielanie kwasu solnego oraz pepsynogenu),
• zabezpieczają mikrokrążenie w obrębie błony śluzowej żołądka,
• pobudzają syntezę i sekrecję śluzu powierzchownego,
• nasilają wydzielanie dwuwęglanów,
• przyspieszają regenerację nabłonka przewodu pokarmowego.

Są zatem niezwykle istotne dla bariery ochronnej śluzówki.

Prostaglandyny, które są tak korzystne dla żołądka, powstają właśnie poprzez szlak COX-1.

Stosowanie leków hamujących COX-1 wydaje się więc być bronią obosieczną, ponieważ osłabiają one pożądane mechanizmy obronne.

Bezpieczniejsze wydaje się być stosowanie niesterydowych leków II generacji, do których należą między innymi meloksikam czy karprofen, które selektywnie (wybiórczo) hamują działanie COX-2, zmniejszając syntezę mediatorów zapalnych (działanie przeciwzapalne).

W przypadku tych leków aktywność cyklooksygenazy 1 nie jest hamowana i prostaglandyny odpowiedzialne m.in. za ochronę żołądka są nadal syntetyzowane.

Jednakże nawet, jeśli NLPZ-y II generacji zmniejszają zagrożenie, nie usuwają go całkowicie, a u wielu psów dochodzi do powstania owrzodzenia żołądka spowodowanego podawaniem bezpieczniejszych NLPZ-ów.

Dzieje się tak, ponieważ na skutek zahamowania COX-2 dochodzi do aktywacji szlaku lipooksygenazy, którego końcowymi produktami są leukotrieny, uszkadzające błonę śluzową przewodu pokarmowego.

• Innym czynnikiem związanym z patogenezą zaburzeń żołądkowych, indukowanych przez NLPZ-y jest peroksydacja lipidów błon komórkowych i uszkodzenie białek komórkowych przez tworzenie utleniających wolnych rodników i proteaz z aktywowanych neutrofili. Leki te niekorzystnie działają na mitochondria, co prowadzi do uwolnienia cytochromu c z mitochondrialnej przestrzeni międzybłonowej do cytozolu. Uwolniony cytochrom c wytwarza reaktywne formy tlenu, takie jak nadtlenek wodoru, tym samym aktywując szlak kaspazy 9 i kaspazy 3 oraz peroksydację lipidów błony komórkowej. Wszystkie te czynniki prowadzą do apoptozy komórek.
• Niesterydowe leki przeciwzapalne są główną przyczyną wrzodów, ponieważ mają dłuższy okres eliminacji u psów niż u ludzi. Zaburzenia może powodować każdy NLPZ, ale naproksen, ibuprofen oraz indometacyna stanowią szczególne niebezpieczeństwo dla psów. Megluminian fluniksyny również powoduje wrzody, zwłaszcza jeśli stosuje się go wielokrotnie i w dużych dawkach. Jednoczesne użycie więcej niż jednego NLPZ lub użycie tego leku i glikokortykosteroidu (zwłaszcza deksametazonu) zwiększa ryzyko owrzodzenia. Karprofen i etodolak to NLPZ o mniejszym potencjale wywołania wrzodów jednak znajdują się też przypadki owrzodzeń u niewielkiej liczby zwierząt przyjmujących te leki. Zastosowanie NLPZ u zwierząt ze zmniejszoną perfuzją (np. niewydolność serca, wstrząs) również zwiększa ryzyko owrzodzenia.
• Indukowane NLPZ-ami owrzodzenia żołądka są często stwierdzane w obszarze odźwiernikowym u psów.

Glikokortykosteroidy

Owrzodzenia żołądka wywołane przyjmowaniem glikokortykosteroidów są rzadsze.

Najczęściej dotyczą one psów z chorobami układu mięśniowo-szkieletowego lub też pacjentów wymagających leczenia immunosupresyjnego (np. w przebiegu alergii, chorób autoimmunologicznych).

Glikokortykosteroidy predysponują do uszkodzeń przewodu pokarmowego oddziałując na błonę śluzową żołądka na drodze kilku mechanizmów:

• zwiększają wydzielanie gastryny oraz hiperplazję komórek okładzinowych żołądka, co skutkuje zwiększeniem wydzielania kwasu solnego,
• zmniejszają syntezę śluzu żołądkowego i zmieniają jego skład biochemiczny,
• zmniejszają odbudowę warstwy komórek nabłonkowych,
• oraz hamują metabolizm kwasu arachidonowego i syntezę prostaglandyn, sprzyjając tym samym rozwojowi lub utrzymywaniu się wrzodów żołądka.

Doniesiono, że podawanie prednizolonu po 1 lub 2 tygodniach od uformowania się wrzodu trawiennego prowadzi do zmniejszenia tkanki zawierającej kolagen w podstawie wrzodu oraz opóźnionego gojenia.

Wykazano także, że deksametazon ma hamujące działanie na angiogenezę na krawędziach i podstawie wrzodu.

Jednak najbardziej uszkadzające działanie ujawnia się, jeśli glikokortykosteroidy łączone są w terapii z niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi.

Dochodzi wówczas do upośledzenia bariery ochronnej żołądka na skutek hamowania proliferacji nabłonka i angiogenezy oraz hamowania syntezy prostaglandyn.

Jeśli podaje się deksametazon w dużej dawce lub zwierzę jest w jakiś inny sposób bardziej narażone na wrzody (np. żołądek jest w znacznym stopniu niedotleniony z powodu niedokrwistości), ryzyko owrzodzenia wzrasta.

Inne czynniki, oddziałujące na barierę śluzówkową żołądka:

• Wstrząs zmniejsza dopływ krwi do żołądka i powoduje kwasicę z powodu nieprawidłowej perfuzji; oba te czynniki zmniejszają dostarczenie jonu wodorowęglanowego do komórek powierzchownych.
• Choroby ogólnoustrojowe, takie jak zaburzenia czynności wątroby lub nerek, mogą powodować zmniejszone wydalanie różnych ksenobiotyków i powodować ich skutki uboczne.
  • Współistniejące choroby wątroby mogą wydłużyć czas działania toksyn lub leków, zwiększając w ten sposób nasilenie działań niepożądanych, w tym owrzodzeń żołądkowo-jelitowych. Choroba wątroby prowadzi dodatkowo do nadciśnienia wrotnego, które powoduje zaburzony przepływ krwi w żołądku, opóźnioną odnowę nabłonka, nadkwaśność i podwyższone stężenie kwasów żółciowych w surowicy, co stymuluje wydzielanie gastryny i skutkuje apoptozą komórek nabłonkowych żołądka.
  • U zwierząt z niewydolnością nerek i mocznicą może dojść do rozlanego uszkodzenia naczyń blaszki właściwej śluzówki, a następnie uszkodzenia komórek nabłonka w wyniku niedotlenienia. Jednak psy z niewydolnością nerek rzadko wykazują martwicę i owrzodzenie żołądka.
• Uraz kręgosłupa może przyczyniać się do rozwoju choroby wrzodowej żołądka poprzez zmianę krążenia w obrębie żołądka oraz wpływ na jego motorykę.
• Guzy nowotworowe mogą zaburzać krążenie krwi w naczyniach śluzówki żołądka, skutkując niedotlenieniem, upośledzeniem pasażu treści żołądka i jej zaleganiem w świetle narządu, a w konsekwencji pojawieniem się wrzodów.
• Dieta zawierająca dużą ilość tłuszczu powoduje opóźnione opróżnianie żołądka i nadkwaśność, które same w sobie lub też związane z fizjologiczną reakcją stresową (zwiększeniem poziomu kortyzolu w surowicy) mogą wpływać na owrzodzenie przewodu pokarmowego u zwierząt.
• Stres. Na skutek stresu aktywowany jest współczulny układ nerwowy, w wyniku czego dochodzi do wyrzutu katecholamin. Związki te powodują zwężenie naczyń krwionośnych, co może skutkować zaburzeniem przepływu krwi w naczyniach błony śluzowej żołądka (a to z kolei powoduje niedotlenienie komórek i dalsze – znane już konsekwencje). Stres wpływa także hamująco na produkcję śluzu i prostaglandyn. Wrzody żołądka u psa powstające z powodu stresu są rzadziej zauważane. Regularne i ciężkie ćwiczenia fizyczne niosą większe ryzyko wystąpienia owrzodzeń żołądka psa, a podczas wyścigów psów zaprzęgowych choroba wrzodowa może być czynnikiem wywołującym nagłą śmierć u psa.
• Ćwiczenia fizyczne prowadzą do zmian neuroendokrynnych, takich jak zwiększenie uwalniania hormonu wzrostu, mogą również odgrywać ważną rolę w wyzwalaniu neutrofili. Neutrofile penetrują do miejsc zapalnych, a następnie uwalniają aniony ponadtlenkowe generowane przez aktywność mieloperoksydazy i oksydazy NADPH. Za pomocą aktywności dysmutazy ponadtlenkowej rodnik ponadtlenkowy przekształcany jest w nadtlenek wodoru. Peroksydacja lipidów za pośrednictwem reaktywnych form tlenu uważana jest za ważną przyczynę oksydacyjnego uszkodzenia i zniszczenia błony komórkowej, zmieniającą integralność strukturalną i funkcje biochemiczne błony lipidowej.
  • U ludzi stres oksydacyjny występujący podczas wysiłku prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi w żołądku i krezce wraz z niewydolnością mitochondrialnego łańcucha transportu elektronów, prowadząc do uszkodzenia reperfuzyjnego za pośrednictwem wolnych rodników tlenowych. W stanie chorobowym ćwiczenia aktywują prozapalne kaskady, które są w stanie wyzwolić leukocyty.
  • Wiele czynników etiologicznych jest odpowiedzialnych za stres oksydacyjny, spowodowany nadmiernym wytwarzaniem reaktywnych form tlenu, a będący przyczyną uszkodzenia śluzówki żołądka.
• W patogenezie wrzodów dużą rolę odgrywają również zmiany ogólnoustrojowe, takie jak:
  • mocznica,
  • posocznica,
  • przewlekła anemia,
  • hiperkalcemia.

Wrzody żołądka u psa: objawy

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy u psów może mieć przebieg ostry lub przewlekły.

Najczęściej u psów obserwuje się tkliwość brzucha, utratę apetytu i osłabienie, jednak początkowo zwierzęta mogą nie pokazywać żadnych niepokojących symptomów.

Objawy w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy u psa:

• przewlekłe wymioty – stanowią one najczęściej występujący objaw wrzodów; wymioty mogą mieć różny charakter: fusowaty (zawierające strawioną krew), z domieszką świeżej krwi (co wskazuje na krwawienie do światła żołądka), zawierające skrzepy krwi, żółć lub po prostu treść pokarmową,
• ból brzucha, manifestowany często tzw. postawą “modlitewną” lub niechęcią dotykania powłok brzusznych,
• utrata masy ciała
• zmniejszony apetyt lub jego brak,
• spadek kondycji,
• ślinotok,
• lęk lub drażliwość,
• odwodnienie,
• wzmożone pragnienie,
• szybkie tętno/tachykardia (przy niedokrwistości spowodowanej krwawieniem do przewodu pokarmowego),
• czarny lub krwawy stolec (smoliste stolce wskazują na obecność strawionej krwi w kale),
• biegunka,
• osłabienie i bladość błon śluzowych są wskaźnikami zaawansowanej niedokrwistości.
• nagłe osłabienie i bolesność jamy brzusznej towarzyszą perforacji ściany żołądka; często obecne są wówczas tachykardia i objawy wstrząsu; do perforacji ściany żołądka najczęściej dochodzi przy występowaniu tzw. wrzodów olbrzymich (ich średnica przekracza 30 mm),
• u pacjentów z mocznicowym zapaleniem żołądka, wtórnym do choroby nerek obserwuje się jednocześnie nadżerki w jamie ustnej i wyczuwa mocznicowy zapach w wydychanym powietrzu,
• w cięższych przypadkach możliwe są również poważniejsze objawy, jak na przykład:
  • zapaść,
  • utrata przytomności,
  • dezorientacja
  • wstrząs.

Objawy kliniczne mogą nasuwać podejrzenie znacznego stanu zapalnego żołądka, ale konieczne jest przeprowadzenie dalszej diagnostyki, w celu zdiagnozowania wrzodu żołądka.

Chociaż nie istnieją specyficzne badania krwi, które jednoznacznie potwierdzą podejrzenia, należy je mimo wszystko wykonać, aby wykluczyć inne choroby.

Jedynym potwierdzającym testem diagnostycznym jest bezpośrednie oglądnięcie błony śluzowej żołądka, a gastroskopia jest najmniej inwazyjną metodą wizualizacji wrzodu i postawienia diagnozy.

Możliwe powikłania choroby wrzodowej:

• ciężka utrata krwi wymagająca transfuzji,
• uogólnione zakażenie bakteryjne (posocznica),
• perforacja wrzodu (rozerwanie ściany żołądka lub dwunastnicy w miejscu owrzodzenia),
• zapalenie płuc (rzadko),
• śmierć.

Wrzody żołądka u psa: rozpoznanie

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie wywiadu, badania fizykalnego oraz wyników przeprowadzonych badań dodatkowych.

Wywiad

W przypadku wrzodów żołądka i dwunastnicy nie stwierdza się szczególnych predyspozycji wiekowych, rasowych czy też związanych z płcią.

Z wywiadu można uzyskać informacje o przyjmowaniu przez psa niesterydowych leków przeciwzapalnych, przyjmowaniu trucizn lub występowania u niego chorób ogólnoustrojowych.

Zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba wrzodowa nie zależą od rasy psa, wieku, płci.

Wrzody i zapalenie błony śluzowej żołądka zależą natomiast od:

• historii podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych,
• spożycia obcych materiałów, środków chemicznych, trucizn, gruboziarnistych materiałów spożywczych,
• wszelkich chorób ustrojowych, takich jak:
  • choroba wątroby,
  • choroba nerek,
  • nowotwór, przerzuty do żołądka itp.

Istotne są wymioty i ich zawartość jak żółć, żywność, piana, krew (świeża lub strawiona) lub dowody połknięcia ciał obcych (trawa, kości, kamienie, żwir).

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne może nie wnieść istotnych informacji.

Zwierzę może mieć niedowagę lub blade śluzówki i tachykardię z powodu ciężkiej niedokrwistości i wstrząsu.

Podczas palpacji jamy brzusznej zauważalny może być uogólniony ból, jeśli wystąpi perforacja wrzodu i rozwinie się stan zapalny otrzewnej.

Najczęstsze objawy kliniczne wrzodów u psów mogą obejmować:

• wymioty i krwawe wymioty,
• złe samopoczucie,
• blade błony śluzowe,
• ból brzucha,
• osłabienie,
• brak apetytu i nadmierne ślinienie się, które mogą prowadzić do upośledzenia krążenia,
• utrata masy ciała i niedokrwistość.

Ostre lub przewlekłe wymioty z domieszką krwi lub bez niej są najczęściej towarzyszącym objawem klinicznym związanym z wrzodem żołądka lub tworzeniem się nadżerki, jednak nie wszystkie zwierzęta z wrzodami żołądka wymiotują, a także nie wszystkie psy, które wymiotują krwią mają wrzody.

Inne obserwowane objawy kliniczne obejmują:

• anoreksję,
• ból brzucha psa,
• smoliste stolce,
• niedokrwistość,
• obrzęki (wynikające z hipoproteinemii, związanej z krwotokiem) i posocznicę (z perforacji).

Pozostałe objawy mogą być związane z podstawową przyczyną (choroba wątroby, niewydolność nerek).

Perforacja żołądka lub dwunastnicy może skutkować nagłym i ciężkim osłabieniem, wysoką gorączką, pojawieniem się tzw. ostrego brzucha, a następnie wstrząsem i śmiercią spowodowaną zapaleniem otrzewnej.

Rzadko zwierzęta z perforowanym wrzodem żołądka mają jedynie łagodne objawy dyskomfortu w jamie brzusznej.

Owrzodzenie żołądka wywołane mięsakiem limfatycznym przewodu pokarmowego wywołuje:

• jadłowstręt,
• wymioty,
• biegunkę,
• postępującą utratę masy ciała,
• otępienie,
• depresję.

Przy owrzodzeniach wywołanych NLPZ-ami objawy są podobne do tych, obserwowanych przy chłoniaku, z krwistymi wymiotami i bladością języka.

Badania laboratoryjne

Badanie laboratoryjne rzadko są specyficzne dla wrzodów żołądka.

Ich wyniki są oceniane pod kątem nasilenia nieprawidłowego stanu klinicznego (np. obecność niedokrwistości lub septycznego płynu z jamy brzusznej) oraz wskaźników przyczyny wywołującej (np. niewydolność nerek).

Badanie morfologiczne krwi

• U pacjentów z wrzodami krwawiącymi zwykle stwierdzana jest niedokrwistość – początkowo regeneracyjna, następnie może przekształcić się w niedokrwistość mikrocytarną, niedobarwliwą i nieznacznie regeneratywną. Wartość hematokrytu, liczba czerwonych krwinek jest obniżona, stężenie hemoglobiny oraz wskaźniki czerwonokrwinkowe (MCH, MCV, MCHC) są obniżone. Może być także obecna trombocytoza.
  • Ostry krwotok z przewodu pokarmowego prowadzi do niedokrwistości normocytarnej i normobarwliwej, podczas gdy przewlekły etap krwawienia z przewodu pokarmowego prowadzi do mikrocytarnej, niedobarwliwej niedokrwistości z niedoboru żelaza.
• Czasem obecna jest leukocytoza z neutrocytozą, co może świadczyć o ciężkim zapaleniu błony śluzowej żołądka związanym z obecnością wrzodów lub o rozwinięciu się powikłań, jak np. zapalenie otrzewnej wywołane perforacją żołądka.
• Jeśli nieobecny jest leukogram stresowy (limfopenia i neutrofilia), może to przemawiać to za hypoadrenokortycyzmem.
• Badanie kożuszka leukocytów może wykryć mastocytozę.
• Mogą wystąpić również nieprawidłowości, dotyczące hemostazy. Całkowita liczba płytek krwi jest bardzo przydatną miarą wad krzepnięcia. U psów małopłytkowość immunologiczna jest częstym czynnikiem powodującym krwotoki z przewodu pokarmowego.
• W przypadku owrzodzenia żołądka wywołanego piroxikamem główną zmianą jest neutrofilia, podczas gdy owrzodzenie żołądka wywołane zatruciem fenolem prezentuje nieprawidłowe zmiany hematologiczne, takie jak neutropenia z toksycznymi neutrofilami, trombocytopenią i zwiększeniem aktywności enzymów mięśniowych.
• W przypadku przewlekłych częstych i obfitych wymiotów obecne są cechy odwodnienia:
  • podwyższona wartość hematokrytu,
  • podwyższona liczba erytrocytów,
  • zwiększenie stężenia hemoglobiny.
• Ostra krwotoczna biegunka ze zwiększoną liczbą hematokrytu i stężeniem białka w osoczu wskazuje na krwotoczne zapalenie żołądka i jelit.

Badanie biochemiczne surowicy krwi

Jego wyniki rzadko odbiegają od normy.

• W przypadku wymiotów możliwa jest zasadowica metaboliczna, hipokaliemia i hipochloremia.
• Przy krwawieniach z wrzodów i następowej utracie białek obserwowane może być obniżenie białka całkowitego i albumin.
• ALT, AST, fosfataza zasadowa, mocznik i poziom kreatyniny są biochemicznymi markerami chorób wątroby i nerek, które również prowadzą do owrzodzenia przewodu pokarmowego.
• Czasem w badaniu biochemicznym zauważalne są zmiany, wskazujące na chorobę podstawową wywołującą wrzody:
  • jeśli główną przyczyną wrzodów jest choroba wątroby, w badaniu zauważalne będą:
    • zwiększona aktywność enzymów wątrobowych i bilirubiny,
    • obniżony poziom mocznika, albumin i cholesterolu;
  • przy chorobie nerek na pierwszy plan wysuwa się azotemia;
  • jeśli przyczyną owrzodzenia jest hipoadrenokortycyzm, stosunek sodu do potasu będzie mniejszy niż 27:1.
• Jeśli pies wymiotuje, najprawdopodobniej dojdzie do nieprawidłowości elektrolitowych i kwasowo-zasadowych:
  • zasadowicy metabolicznej,
  • hipokaliemii,
  • hipochloremii.
• Ważnym hormonem dla utrzymania prawidłowej homeostazy żołądka jest gastryna-17 wydzielana przez komórki G żołądka, która działa z acetylocholiną na receptory komórek enterochromafinowych, powodując uwalnianie histaminy. Wydzielana histamina wiąże się z receptorami na powierzchni komórki okładzinowej, wytwarzając c- AMP, podczas gdy gastryna -17 i acetylocholina otwierają kanał wapniowy, co prowadzi do stymulującego wpływu na wydzielanie kwasu żołądkowego z wierzchołkowej H+/K+ ATPazy. Poziom gastryny w surowicy stał się ważnym biomarkerem zapalenia żołądka. Zakres referencyjny stężenia gastryny-17 w surowicy wynosi 10-40 ng/L. Stężenie gastryny w surowicy znacznie wzrasta w ciężkich zaburzeniach żołądka (np. gastrinoma); u pacjentów ze zmniejszonym klirensem nerkowym lub wątrobowym stężenie gastryny również może być podwyższone.
• Poziom histaminy w surowicy może być zwiększony, jeśli obecny jest nowotwór z komórek tucznych lub mastocytoza.
• Jeśli nie znaleziono żadnej przyczyny owrzodzenia, można oszacować poziom elektrolitów i wykonać test stymulacji ACTH w celu oceny funkcjonowania nadnerczy, ponieważ stwierdzono, że hipoadrenokortycyzm związany jest z krwawieniem z przewodu pokarmowego u psów.

Badanie moczu

Ponieważ zwierzęta mogą być odwodnione, badanie moczu wykaże hiperstenurię (wydalanie zagęszczonego moczu).

Jeśli przyczyną jest choroba nerek, mocz może być izostenuryczny.

Badanie kału

Wykonywane jest w celu wykluczenia obecności pasożytów, a także po to, by potwierdzić ewentualną obecność krwi w kale.

• Badanie krwi utajonej w kale wykonywane jest w niejasnych przypadkach krwotoku z przewodu pokarmowego, ale daje ono fałszywie pozytywne wyniki z przyczyn dietetycznych lub z powodu niektórych populacji bakteryjnych w przewodzie pokarmowym. Dlatego też na 72 godziny przed wykonaniem tego badania wprowadza się dietę bezmięsną.
• Krew utajona w kale jest trudnym do interpretacji testem, pozytywne wyniki mogą wynikać z krwawienia z żołądka lub jelita cienkiego u pacjenta otrzymującego dietę bezmięsną.

Badanie radiologiczne (przeglądowe i kontrastowe) oraz badanie usg

Są dobrymi metodami diagnostycznymi, umożliwiającymi rozpoznanie potencjalnych przyczyn wrzodów żołądka (np. ciało obce, zwężenie odźwiernika, zaburzenia motoryki żołądka) oraz ewentualnych powikłań (np. perforacja, zapalenie otrzewnej).

• Badanie rentgenowskie jamy brzusznej psa zwykle nie ma wartości diagnostycznej w rozpoznawaniu wrzodów, może jednak wykluczyć inne potencjalne przyczyny, takie jak ciała obce i zapalenie otrzewnej. Radiografia z użyciem kontrastu może być użyteczna w uwidocznieniu defektów wypełnienia. W przypadku obecności guza wykonuje się również zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu wykazania przerzutów nowotworowych do płuc. W przypadku radiografii kontrastowej siarczan baru daje lepsze wyniki badań niż jodowy środek kontrastowy i wymaga wielu pozycji do identyfikacji zmian. Niewielkie owrzodzenia lub większe wady wypełnione krwią lub odpadkami mogą być niewidoczne.
• Badanie usg wykazuje pogrubienie ściany żołądka i wyklucza inne przyczyny, jest więc użytecznym nieinwazyjnym narzędziem do wykrywania owrzodzeń żołądka u psów. Ultrasonograficzne cechy wrzodów żołądka obejmują miejscowe pogrubienie ściany żołądka, zaburzenie jej warstwowości, obecność ubytku ściany żołądka lub gromadzenie się płynu kraterowego w żołądku i zmniejszoną motorykę żołądka. Zlokalizowane pogrubienie żołądka zwykle waha się od 9-16 mm. Nisza wrzodowa jest często zlokalizowana w środku zagęszczonego miejsca i pojawia się jako wada śluzówkowa związana z trwałym nagromadzeniem małych ech, najprawdopodobniej prezentujących mikropęcherzyki. Nie ma jednak wyraźnego rozróżnienia między wrzodami łagodnymi i złośliwymi, a gaz w świetle żołądka może zakłócać obrazowanie.

Badanie endoskopowe

Jest badaniem z wyboru, umożliwia ono również wykonanie biopsji.

To badanie uwidacznia przełyk, żołądek, dwunastnicę i okrężnicę.

• Wrzody mogą być pojedyncze (wówczas zwykle są duże) lub mnogie (liczne wrzody są zwykle niewielkich rozmiarów). Mogą one mieć różny kształt: okrągły, owalny, podłużny lub wrzecionowaty. Duże wrzody żołądka u psa mają dość charakterystyczny wygląd – zwykle posiadają dobrze zaznaczony wał brzeżny (który przy nowotworowych wrzodach żołądka może być poszarpany) i głęboką niszę wrzodową, która czasem wypełniona jest skrzepami krwi. W przypadku stwierdzenia wrzodów w badaniu endoskopowym zaleca się wykonanie biopsji, ponieważ jest to jedyna metoda, umożliwiająca rozróżnienie wrzodów nowotworowych od nienowotworowych.
• Przewlekłe wrzody żołądka i miejscowe wrzodziejące zmiany nowotworowe są makroskopowo stosunkowo podobne; można je różnicować za pomocą badania histopatologicznego. Na jego podstawie klasyfikuje się wrzody jako ostre lub przewlekłe. Mikroskopowo podostre do przewlekłych wrzodów mają ziarninę o nierównomiernej grubości i dojrzałości, infiltrowaną przez mieszaną populację komórek zapalnych i pokrytą cienką warstwą martwiczych resztek na dnie i na brzegach wraz z powierzchownym regeneracyjnym przerostem nabłonka.
• Wrzody związane z niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi są regularnie umiejscowione w jamie odźwiernika i obecne jest ograniczone pogrubienie lub nieregularność błony śluzowej.
• Owrzodzone guzy żołądka będą miały pogrubioną błonę śluzową oraz krawędzie.
• Perforacja może być trudna do zwizualizowania endoskopowego, ponieważ niewielkie zmiany mogą uszczelnić się siecią. Perforację należy podejrzewać, gdy żołądek pozostaje rozdęty po opróżnieniu żołądka lub jeśli radiogramy brzucha ujawniają wolny gaz w jamie brzusznej.
• W celu wykluczenia nowotworu pobierane są próbki biopsyjne. Biopsję pobiera się z granicy pomiędzy chorą a zdrową tkanką, aby uniknąć dalszego pogłębiania wrzodu oraz ewentualnej perforacji. Próbki z miejsc niezmienionych pobierane są w celu identyfikacji rozlanego zapalenia błony śluzowej żołądka.
• Wykonanie biopsji powinno być dokładnie przemyślane, ponieważ zabieg ten zwiększa ryzyko perforacji owrzodzenia. Jeśli wiadome jest, że obecna jest perforacja, endoskopia jest przeciwwskazana.
• Czasem konieczne jest przeprowadzenie biopsji operacyjnie.
• Podczas gastroskopii można także wykonać test pH płynu żołądkowego. Organizmy Helicobacter wytwarzają enzym ureazę w błonie śluzowej żołądka, która hydrolizuje mocznik do amoniaku, prowadząc do podwyższenia pH żołądka. Szybki test mocznikowy i zmodyfikowany szybki test ureazy są stosowane do określenia zakażenia błony śluzowej żołądka przez Helicobacter sp. w próbkach biopsyjnych.

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej wrzodów żołądka uwzględnia się przede wszystkim te choroby, które przebiegają z wymiotami. Są to np.:

• ostre i przewlekłe zapalenie żołądka,
• nowotwór żołądka,
• przerostowe zwężenie odźwiernika,
• niedrożność odźwiernika,
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• zapalenie przełyku,
• refluks dwunastniczo-żołądkowy,
• zapalenie trzustki,
• niewydolność wątroby,
• niewydolność nerek,
• choroba zapalna jelit,
• alergia i nietolerancja pokarmowa.

Spożycie określonych pokarmów (głównie białek) może indukować odpowiedź immunologiczną prowadząca do nagłego wystąpienia objawów żołądkowo-jelitowych z towarzyszącym świądem skóry.

Jest to alergia pokarmowa.

W początkowej fazie nowotworu żołądka nie pojawia się żaden objaw kliniczny, dlatego w większości przypadków guza można zdiagnozować dopiero na późniejszych etapach (dlatego też odnotowuje się wyższy stopień śmiertelności w przypadku guzów nowotworowych).

Badanie endoskopowe nowotworu żołądka ujawnia masę komórek kształtu kalafiora w ścianie żołądka.

Znamienny jest także brak odpowiedzi na leczenie objawowe.

Badania biochemiczne mogą ujawnić podwyższone poziomy kreatyniny w surowicy, zwiększenie aktywności enzymów żołądkowych i arginazy w surowicy, podczas gdy poziom stężenia białka całkowitego, a zwłaszcza albumin, zmniejsza się.

Z powodu niedrożności światła lub bólu zapalnego w przełyku możliwe są objawy kliniczne, takie jak:

• regurgitacja,
• nadmierne wydzielanie śliny,
• dysfagia,
• częste próby połykania,
• anoreksja,
• postępująca utrata masy ciała.

W leczeniu tych objawów stosuje się omeprazol, ponieważ poprawia pH żołądka.

Jeśli pies cierpi na zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, uwidaczniają się oznaki nadmiernego lizania ciał obcych, takich jak podłoga, ściana, meble itp.

Efektem tego mogą być mdłości i dyskomfort.

Zaburzenia takie należy leczyć kombinacją leku serotonicznego z terapią behawioralną.

Jeśli zaburzony został mechanizm lipolizy, dochodzi do generowania nadmiernej ilości ciał ketonowych, co zaburza układ buforowy krwi i powoduje rozwój kwasicy ketonowej.

Zaburzony mechanizm lipolizy doprowadzi również do zaburzeń przewodu pokarmowego i wywołuje:

• poliurię,
• polidypsję,
• brak apetytu,
• wymioty,
• postępującą utratę masy ciała,
• krwiomocz,
• częstomocz,
• wstrząs,
• śmierć.

Te ostatnie są na ogół spowodowane ciężką kwasicą metaboliczną lub powikłaniami ze strony narządów wewnętrznych.

Najważniejszym objawem klinicznym krwotocznego zapalenia żołądka i jelit jest ostry początek wymiotów, obfita krwawa biegunka, odwodnienie i depresja.

Szczenięta w wieku 6 tygodni do 6 miesięcy są bardziej podatne.

U młodych zwierząt objawy dotyczą głównie przewodu pokarmowego i układu sercowego, ale u dorosłych psów dotknięty jest głównie przewód pokarmowy.

Parwowirus identyfikuje się za pomocą testu PCR i ELISA.

Wrzody u psa: leczenie

Leczenie wrzodów żołądka opiera się na leczeniu dietetycznym, farmakologicznym i chirurgicznym.

Rodzaj terapii w przypadku wrzodów żołądka uzależniony jest od ich zaawansowania i stanu klinicznego pacjenta.

Z reguły owrzodzenie żołądka leczone jest farmakologicznie, jeśli jednak wystąpią niefortunne okoliczności zagrażającego życiu krwotoku spowodowanego wrzodami lub jeśli z wrzodami nie można poradzić sobie jedynie za pomocą terapii medycznej i samych leków, konieczna będzie operacja.

• Ostry, zagrażający życiu krwotok jest leczony za pomocą transfuzji krwi oraz odpowiednich (syntetycznych lub naturalnych płynów koloidowych).
• Jeśli infekcja jest nieuchronna lub potwierdzona, wprowadzane są antybiotyki o szerokim spektrum działania lub kombinacje antybiotyków.
• Jedzenie jest wstrzymywane przynajmniej na początku, aby uniknąć stymulacji wydzielania kwasu solnego i pepsyny. Dalsze postępowanie dietetyczne jest podobne do zalecanego w ostrym zapaleniu żołądka. Psy, u których stwierdzono wrzody powinny dostawać pokarm niskotłuszczowy i lekkostrawny, by ubytki w ścianie żołądka mogły się zagoić oraz by zapobiec powstawaniu nowych.
• Pacjenci, którzy wymiotują otrzymują leki przeciwwymiotne.
• Z reguły stosowane są leki zobojętniające kwas żołądkowy w celu obniżenia poziomu kwasu solnego i umożliwienia wygojenia wrzodów. Ogólnoustrojowe leki ograniczające wydzielanie kwasu solnego należą do kategorii środków blokujących histaminę (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna) i inhibitorów pompy protonowej (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol).
  • Czynniki blokujące H2 zmniejszają wytwarzanie kwasu solnego, które stymulowane jest przez receptory histaminowe.
  • Inhibitory pompy protonowej zmniejszają wytwarzanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe poprzez hamowanie pompy protonowej i działają niezależnie od określonych receptorów, a zatem mogą być bardziej skuteczne.
  • Poza tym leki zmniejszające wydzielanie kwasu obejmują te leki, które działają na metabolizm komórkowy w celu zahamowania wydzielania wodoru (np. prostaglandyny).
  • Lek cytoprotekcyjny, taki jak sukralfat jest istotny dla ochrony owrzodzonej tkanki.
• Wrzody żołądka i dwunastnicy są czasem związane z krwawieniem, wstrząsem lub ciężkim zakażeniem. W takich przypadkach wymagana jest intensywna opieka do momentu, kiedy pacjent się nie ustabilizuje.
• Kluczowe znaczenie ma przerwanie stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz glikokortykosteroidów; kontynuowanie podawania tych leków bierze się pod uwagę, jeśli są one konieczne do leczenia określonej choroby.
• W przypadku odwodnienia, spowodowanego wymiotami i/lub biegunką, niezbędne może być odpowiednie nawodnienie pacjenta i przywrócenie równowagi elektrolitowej. Równolegle stosowane jest leczenie przyczynowe.
• Istnieją również naturalne sposoby łagodzenia objawów wrzodów żołądka i dwunastnicy. Wielu właścicieli psów używa korzenia lukrecji, aloesu, śliskiego wiązu, echinacei lub lucerny. Niektóre suplementy dla psa, takie jak L-glutamina czy kwercetyna mogą wzmacniać układ odpornościowy i zapobiegać tworzeniu się nowych wrzodów.
• Terapię przeciwwrzodową należy kontynuować do 6-8 tygodni. Konieczne jest staranne planowanie podawania wszystkich leków, ponieważ niektóre z nich muszą być przyjmowane bez jedzenia lub innych leków.

Zasady leczenia zapalenia i choroby wrzodowej żołądka u psa

• odstawienie pokarmu w celu zapobiegania stymulacji gruczołów żołądkowych,
• wyeliminowanie lub złagodzenie przyczyny pierwotnej, którą może być:
  • niewydolność wątroby,
  • bakteryjne zakażenia wątroby,
  • terapia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi lub glikokortykosteroidami,
• wspomaganie gojenia się wrzodów poprzez:
  • stabilizację układu sercowo-naczyniowego i utrzymanie perfuzji błony śluzowej poprzez odpowiednią terapię płynami,
  • zmniejszenie kwasowości żołądka,
  • ochrona (zabezpieczenie) przed wrzodami za pomocą środków cytoprotekcyjnych,
  • korekta stanów wtórnych (niedokrwistość, odwodnienie, utrata masy ciała),
• po ustabilizowaniu perfuzji u pacjenta wprowadza się antybiotyki o szerokim spektrum działania lub też kombinację antybiotyków.

Terapia płynami

Terapia płynami jest ważna u odwodnionych pacjentów z wrzodami żołądka, ponieważ utrzymuje perfuzję błony śluzowej.

Zależy ona od stopnia odwodnienia, obecności wstrząsu i wszelkich innych chorób, które wpływają na objętość krwi krążącej.

• U psów po wymiotach i biegunce często pojawia się odwodnienie, względna policytemia, hipokaliemia i hiponatremia. Konieczna jest natychmiastowa korekta hipokaliemii wraz z podawaniem środków przeciwskurczowych, ponieważ hipokaliemia prowadzi do utrudnienia w opróżnianiu żołądka.
• W przypadku wstrząsu podaje się szybki wlew (w ciągu 10-20 minut) w bolusie 10-20 ml/kg m.c płynu Ringera z mleczanami, ponieważ mleczan zostaje następnie przekształcony w wodorowęglan w wątrobie.
• U niektórych pacjentów może być konieczna transfuzja krwi w celu wyrównania deficytu spowodowanego rozległym krwawieniem. Leczenie ciężkiego krwawienia przy ostrym krwotoku z przewodu pokarmowego zależy od stopnia i długości czasu krwawienia oraz hematokrytu. Transfuzja krwi może być konieczna, jeśli u pacjenta występują kliniczne objawy niedotlenienia (tachykardia, objawy kwasicy metabolicznej, przyspieszenie oddechu) lub jeśli seria parametrów hematologicznych wykazała obniżenie wartości hematokrytu od momentu rozpoczęcia leczenia. Jeśli terapia farmakologiczna nie przynosi efektu, konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego w celu zidentyfikowania choroby leżącej u podstaw (np. perforacja wrzodu, ciało obce lub guz). Przed rozpoczęciem leczenia krwotoku z przewodu pokarmowego za pomocą chirurgii należy ocenić czynność wątroby (zaburzenia krzepnięcia) oraz nerek (mocznica), w przeciwnym razie może dojść do nasilenia choroby.
• Pacjenci z bardzo niskim poziomem białka we krwi (hipoproteinemią) mogą wymagać koloidów (czyli płynów zawierających większe cząsteczki, które pozostają we krwi krążącej pomagając utrzymać objętość krwi; przykładem jest dekstran lub hetastarch) i/lub osocza w celu poprawy objętości krwi.
• W ciężkich przypadkach wymiotów z krwią – w celu zatrzymania krwawienia do żołądka i/lub górnego odcinka jelita cienkiego (dwunastnicy) stosuje się płukanie żołądka lodowatą wodą lub płukanie noradrenaliną rozcieńczoną wodą z lodem.

Leki zmniejszające wydzielania kwasu żołądkowego

Antagoniści receptora histaminowego (np. ranitydyna, cymetydyna czy famotydyna) zmniejszają wydzielanie soku żołądkowego, spowodowane przez histaminę, insulinę, kofeinę lub po podaniu posiłku, poprzez konkurencyjne hamowanie receptorów histaminowych komórek okładzinowych.

Badania gastroskopowe sugerują, iż stopień zahamowania wydzielania kwasu solnego wymagany do wyleczenia zmiany wrzodowej jest większy niż wymagany do wywołania ulgi w dyskomforcie.

Dlatego leczenie antagonistami receptora histaminowego należy kontynuować przez 14-21 dni; w niektórych jednak przypadkach gojenie nastąpi w ciągu 30-40 dni.

• Cymetydyna była pierwszym antagonistą receptora H2 stosowanym u psów. Hamowanie wydzielania kwasu solnego (stymulowanego histaminą) na poziomie 75% uzyskiwane jest w ciągu 1,5 godziny, a 50% hamowanie wydzielania kwasu trwa około 2 godziny po podaniu doustnym. Efekt działania leku zanika po około 5 godzinach. Dlatego też cymetydynę podaje się 3-4 razy dziennie w dawce 5-10 mg/ kg m.c doustnie, domięśniowo lub dożylnie w celu zahamowania wydzielania kwasu żołądkowego u psów. Jednakże hamowanie wydzielania kwasu w ciągu 24 godzin jest jedynie łagodne do umiarkowanego. Fakt, że cymetydyna działa klinicznie w leczeniu wrzodów sugeruje, że nawet częściowe zahamowanie wydzielania kwasu żołądkowego jest korzystne dla gojenia większości wrzodów żołądka i dwunastnicy. W krwotoku z przewodu pokarmowego i wymiotach należy rozważyć odpowiednią dawkę i drogę podawania leku, ponieważ droga doustna może wpływać na słabsze wchłanianie leku.
• Ranitydyna – jest silniejsza i działa dłużej niż cymetydyna. Hamowanie wydzielania kwasu osiąga największe nasilenie (na poziomie 90%) w ciągu 1,5 godziny, a 50% hamowanie wydzielania kwasu trwa około 4 godzin po podaniu doustnym. Ranitydyna jest zwykle skuteczna klinicznie, gdy podaje się ją w dawce 0,5-2 mg/kg 2 razy dziennie doustnie, dożylnie lub domięśniowo. Lek ten jest dostępny w postaci do wstrzykiwań i w tabletkach, a także w postaci syropu. Ranitydyna może powodować wymioty, jeśli zostanie podana szybko dożylnie.
• Famotydyna jest silniejsza niż ranitydyna czy cymetydyna. Podaje się ją raz lub dwa razy dziennie w dawce 0,5-1 mg/kg doustnie, podskórnie, domięśniowo lub dożylnie.
• Nizatydyna – ten antagonista receptora H2 jest podobny do ranitydyny i wykazuje dodatkowo aktywność prokinetyczną, dlatego preferowany jest u pacjentów z wrzodami żołądka współistniejącymi z zaburzeniami motoryki żołądka, reakcjami nadwrażliwości, takimi jak wysypka polekowa, lub z ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek czy biegunką.
  Podawana w dawce 2,5-5 mg/kg m.c. doustnie raz dziennie.
• Leczenie antagonistami receptora H2 kontynuuje się przez 6-8 tygodni. Po odstawieniu leków może dojść do odbicia nadmiernej produkcji kwasu solnego, ale można to zminimalizować, zmniejszając dawkę w miarę wycofywania.

Inhibitory pompy protonowej to najsilniejsze leki hamujące wydzielanie kwasu solnego.

Hamując enzym ATPazę H+/K+, prowadzą do zahamowania wydzielania żołądkowego i wzrostu pH błony śluzowej żołądka.

• Omeprazol jest pierwszym inhibitorem pompy protonowej, który został zastosowany klinicznie w 1988 roku w Europie i jest lekiem z wyboru w leczeniu owrzodzeń związanych z guzem z komórek tucznych lub gastrinomą.
  Hamuje ATPazę H+/K+, co zapobiega wytwarzaniu jonów wodoru przez komórki okładzinowe. Omeprazol wywołuje działanie przeciwzapalne, wpływa na homeostazę żołądka i powoduje supresję nowotworów. Poprzez hamowanie wytwarzania jonów wodoru prowadzi do zapobiegania powstawania wrzodów i poprawia gojenie się wrzodów poprzez zwiększenie krążenia w obrębie błony śluzowej żołądka i migrację komórek nabłonkowych błony śluzowej. Podawany jest raz dziennie w dawce 0,5-1 mg/kg m.c. doustnie (lub dożylnie w dawce o połowę mniejszej). Powinien być podawany przez 10-14 dni, nie dłużej niż 3-4 tygodnie. Omeprazol jest wskazany w stanach chorobowych, które nie reagują na leczenie antagonistami receptora H2, takich jak gastrinoma czy układowy guz z komórek tucznych.
• Lanzoprazol nie różni się znacząco od omeprazolu pod względem czasu trwania oraz siły działania.
• Pantoprazol w dawce 0,5-1 mg/kg m.c. 1 raz dziennie doustnie lub dożylnie.
• Ezomeprazol (40 mg) jest skuteczniejszy niż lanzoprazol w leczeniu erozyjnego zapalenia przełyku i zgagi. Dożylne podawanie ezomeprazolu raz dziennie zapewnia szybsze i bardziej widoczne efekty gojenia niż dożylne podawanie w tej samej częstotliwości pantoprazolu.
• Famotydyna dożylnie w dawce 0,5 mg/kg m.c. raz dziennie, omeprazol 1mg/kg doustnie co 24 godziny i pantoprazol 1 mg/kg m.c. dożylnie co 24 godziny wyraźnie ograniczają wydzielanie kwasu żołądkowego u psów.

Środki osłaniające błonę śluzową

Analogi prostaglandyny, takie jak mizoprostol, mogą poprawiać gojenie się wrzodów lub zapobiegać ich tworzeniu się poprzez zwiększenie krążenia śluzówkowego, zwiększenie przepuszczalności naczyń lub wymiany i migracji komórek błony śluzowej.

Leki te hamują cyklazę adenylową, zmniejszając wytwarzanie cyklicznego AMP, a tym samym zmniejszając aktywność kinazy białkowej niezbędnej do generowania jonów wodorowych.

Mizoprostol jest analogiem prostaglandyny E, który podaje się w dawkach 2-5 μg/kg m.c. doustnie dwa lub trzy razy dziennie.

Jest to lek z wyboru w przypadku owrzodzeń wywołanych przez NLPZ-y, a więc bardziej skuteczny niż sukralfat czy antagoniści receptora H2 w zapobieganiu owrzodzeniom wywołanych przez NLPZ.

U niektórych pacjentów po zastosowaniu mizoprostolu rozwija się biegunka, która zwykle ustępuje samoistnie.

Prostaglandyna E nie jest stosowana u pacjentów z niedociśnieniem, ponieważ może prowadzić do uszkodzenia żołądka.

Mizoprostol można podawać razem z niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, aby zmniejszyć ryzyko owrzodzenia

Leki cytoprotekcyjne, takie jak sukralfat chronią błonę śluzową (zdrową oraz uszkodzoną) przed dalszym uszkodzeniem i wspomagają epitelializację błony śluzowej żołądka.

Sukralfat, który jest związkiem wodorotlenku glinu i siarczanu sacharozy, wiąże się z uszkodzoną błoną śluzową, powleka powierzchnię wrzodów i wspomaga leczenie owrzodzeń żołądka.

Zabezpiecza wrzód przed działaniem kwasu, neutralizuje pepsynę, absorbuje kwasy żółciowe i stymuluje syntezę prostaglandyn.

Jest bardziej efektywny w środowisku o wyższym pH, ale działa także w kwaśnym środowisku.

Sukralfat jest stosowany jako uzupełnienie terapii antagonistami H2 w leczeniu wrzodów żołądka.

Wskazane jest podawanie sukralfatu na 1-2 godzin przed podaniem antagonisty receptora H2, jednakże sukralfat działa również odpowiednio w prawie obojętnym pH (taki odczyn może wystąpić po podaniu antyhistaminików).

Poza tym wchłanianie antagonistów H2 może być zmniejszone o 10-30% przez sukralfat, dlatego podaje się go 30-60 minut po podaniu antagonistów receptora H2 i zwykle w dawce 0,25-1 g/psa 2-3 razy dziennie doustnie.

Długotrwałe stosowanie sukralfatu może prowadzić do zaparć.

Inne leki stosowane przy wrzodach żołądka

• Leki prokinetyczne pobudzające perystaltykę przewodu pokarmowego.
  • Metoklopramid. Przyspiesza opróżnianie żołądka i zapobiega zarzucaniu wstecznemu treści z dwunastnicy do żołądka. Podawany w dawce 0,5 mg/kg m.c. doustnie raz dziennie. Przy intensywnych wymiotach może być stosowany w dawce 0,1-0,5 mg/kg m.c. 3-4 razy dziennie, podskórnie lub domięśniowo. Dożylne podawanie metoklopramidu w dawce 1-2 mg/kg m.c./24 godziny działa jako antagonista dopaminy, który podnosi próg aktywności w ośrodku wymiotnym i zmniejsza wpływ nerwu trzewnego, co ogranicza wymioty.
  • Cisapryd może być pomocny, jeśli u pacjenta z wrzodami występują jednocześnie problemy z motoryką, co powoduje opóźnione opróżnianie żołądka. Podawany w dawce 0,1-0,5 mg/kg m.c. doustnie 2-3 razy dziennie
  • Erytromycyna 0,5-1 mg/kg m.c. doustnie 3 razy dziennie.
• Doustne leki alkalizujące podawane minimum 4-6 razy dziennie w celu utrzymania pH żołądka powyżej 5. Środki te zawierają z reguły w swym składzie wodorotlenek glinu i/lub wodorotlenek magnezu. Według niektórych autorów leki z tej grupy są niepraktyczne w leczeniu nadżerek lub wrzodów żołądka u psów.
• Jeśli owrzodzenie przewodu pokarmowego przebiega z ostrym bólem brzucha o niejasnej etiologii, stosuje się opioidowe leki przeciwbólowe (takie jak buprenorfina, petydyna i fentanyl) w celu stabilizacji motoryki przewodu pokarmowego oraz w celu złagodzenia bólu. Można również podawać leki przeciwskurczowe (dicyklomina).
• Leki przeciwwymiotne są wskazane, jeśli wymioty są poważne i powodują zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej oraz dyskomfort.
• Antybiotyki. Zwierzęta, u których występuje wstrząs i zaburzenia bariery żołądkowej mogą wymagać profilaktycznej osłony antybiotykowej. Leki pierwszego rzutu obejmują ampicylinę lub cefalosporynę, które są skuteczne przeciwko bakteriom Gram-dodatnim, niektórym Gram-ujemnym i niektórym bakteriom beztlenowym. Mogą być łączone z aminoglikozydami, które są skuteczne przeciwko beztlenowcom Gram-ujemnym (przy występowaniu posocznicy). U zwierząt dorosłych zamiast aminoglikozydów można stosować enrofloksacynę.
  • Gdy podejrzewane jest krwawienie z przewodu pokarmowego podaje się antybiotyki o szerokim spektrum działania w celu ograniczenia tworzenia się kolonii bakteryjnych w błonie śluzowej żołądka oraz ogólnoustrojowemu rozprzestrzenieniu się populacji bakterii. Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii wykonuje się badanie bakteriologiczne wraz z określeniem antybiotykowrażliwości.
  • Leczenie eradykacyjne.
    W przypadku podejrzenia, ze przyczyną wrzodów żołądka jest Helicobacter sp. w terapii eradykacyjnej stosuje się:
    • klarytromycynę (7,5 mg/kg m.c. 2 razy dziennie),
    • amoksycylinę (20 mg/kg m,.c. 2 razy dziennie),
    • metronidazol (10-15 mg/kg m.c. 2 razy dziennie),
    • azytromycynę (5-10 mg/kg m.c. 1 raz dziennie) w kombinacji z lekami hamującymi wydzielanie soku żołądkowego.
• Potrójna terapia. Pojedyncze antybiotyki nie dają znaczącego efektu przeciwko Helicobacter sp. W związku z szybkim rozwojem lekooporności potrójna terapia jest skuteczna przeciwko tym bakteriom. Zawiera ona kombinację trzech antybiotyków lub kombinację dwóch antybiotyków i jednego środka redukującego wydzielanie kwasu (takiego jak omeprazol lub antagonista receptorów H2). Leczenie zakażenia Helicobacter sp. za pomocą potrójnej terapii może wyglądać następująco:
  • amoksycylina 20 mg/kg 2 razy dziennie + metronidazol 10 mg/kg 2 razy dziennie + cytrynian bizmutu 6 mg/kg 2 razy dziennie przez 2-4 tygodni;
• Alternatywna terapia eradykacyjna:
  • tetracyklina 20mg/kg 2 razy dziennie + omeprazol 0,7 mg/kg raz dziennie doustnie podawane przez kolejne 10-14 dni po potrójnej terapii w celu wyeliminowania utrzymującej się w organizmie bakterii Helicobacter sp.
• Potrójna terapia amoksycyliną, metronidazolem i famotydyną również skutecznie eliminuje infekcję Helicobacter z żołądka psów.

Terapia antyoksydacyjna

Trudno jest zapobiec tworzeniu się wolnych rodników tlenowych, ale odpowiednie strategie mogą zapobiegać uszkodzeniu błony śluzowej żołądka i przyspieszeniu powrotu do zdrowia po stresie oksydacyjnym.

Niektóre przeciwutleniacze są stosowane do ochrony błony śluzowej przewodu pokarmowego i jej warstwy nabłonkowej.

• W diecie psów zaprzęgowych stosowano zmiatacze wolnych rodników, takie jak witamina E, w celu zmniejszenia uszkodzeń komórek na skutek wysiłku.
• Witamina C jest niezbędna do wchłaniania przeciwutleniaczy, takich jak N-acetylocysteina i alfa-tokoferol u młodych psów, podczas gdy u pacjentów w podeszłym wieku doustna dawka witaminy C ma niewielkie działanie przeciwutleniające i immunologiczne. Kwas askorbinowy zmniejsza uszkodzenie oksydacyjne warstwy błony śluzowej żołądka poprzez zmiatanie wolnych rodników tlenowych i osłabienie kaskady zapalnej indukowanej przez Helicobacter pylori, co prowadzi do zmniejszenia częstości występowania raka żołądka i krwawienia z wrzodów przy chorobie wrzodowej. Podczas usuwania wolnych rodników tlenowych przez kwas askorbinowy, wytwarza on 2 razy większą ilość rodników askorbylowych w błonie śluzowej żołądka zakażonej H. pylori. Witamina C jest również ważnym dietetycznym przeciwutleniaczem, ponieważ znacznie zmniejsza niekorzystny wpływ reaktywnych form tlenu, które są źródłem oksydacyjnego uszkodzenia składników komórkowych, takich jak błona komórkowa, DNA i białka. Witamina C jest jedynym przeciwutleniaczem wymaganym do pełnej ochrony endogennych lipidów przed zauważalnym uszkodzeniem oksydacyjnym wywołanym przez wolne rodniki tlenowe. Jeśli stężenie witaminy C w surowicy spadnie, pozostałe przeciwutleniacze nie będą w stanie zapewnić pełnej ochrony przed wolnymi rodnikami tlenowymi, doprowadzając do stresu oksydacyjnego i zapoczątkowania peroksydacji lipidów.
• N-acetylocysteina działa zarówno mukolitycznie, jak i przeciwutleniająco oraz zmniejsza kolonizację Helicobacter w błonie śluzowej żołądka. N-acetylocysteina zwiększa przepływ krwi w wątrobie, poprawia czynność wątroby i nerek, prowadząc do zmniejszenia nasilenia zmian ogólnoustrojowych, wywołanych zapaleniem żołądka.
• Sylimaryna znacząco wpływa na aktywność ALT, AST, fosfatazy zasadowej w surowicy, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy oraz utrzymuje poziom aldehydu malonowego jako przeciwutleniacza w wątrobie i w nerkach.

Chirurgiczne leczenie wrzodów

Leczenie chirurgiczne wrzodów żołądka stosuje się najczęściej w przypadku perforujących wrzodów żołądka, silnie krwawiących lub dużych wrzodów, w przypadku których terapia farmakologiczna jest nieskuteczna oraz czasem w przypadku wrzodów o podłożu nowotworowym.

Podczas zabiegu możliwa jest konieczność dokładnego zbadania lub nawet wycięcia perforujących owrzodzeń, które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej.

Zabieg jest również wskazany, jeśli pacjent nie odpowiedział na prawidłowo przeprowadzoną terapię farmakologiczną, która trwała co najmniej 5-7 dni.

Karmienie psa z wrzodami

Dieta powinna być wilgotna, podawana częściej, ale w mniejszych porcjach (zapobieganie nadmiernemu przeładowaniu żołądka) oraz nie powinna zawierać składników pobudzających wydzielanie soku żołądkowego.

Obecnie w leczeniu wrzodów żołądka u psów i kotów stosuje się komercyjne karmy weterynaryjne typu gastro-intestinal.

Zalecenia:

• unikanie przeładowania i rozciągania żołądka,
• pokarm podawany w niewielkich ilościach kilka razy dziennie,
• wyeliminować pokarmy sokopędne (wywary mięsne, przyprawy, potrawy smażone, konserwy, słodycze),
• dieta typu gastro-intestinal.

Monitorowanie pacjenta z chorobą wrzodową

Poprawę kliniczną ocenia się na podstawie ustąpienia objawów klinicznych, monitorowania wskaźników czerwonokrwinkowych i białka całkowitego, poziomu azotu mocznikowego we krwi (podwyższony poziom mocznika może być oznaką odwodnienia), a także monitorowania obecności krwi utajonej w kale.

W zaawansowanych przypadkach zaleca się powtórzenie oceny za pomocą endoskopu, aby móc określić odpowiedni czas trwania terapii.

Zależnie od przyczyny określone testy laboratoryjne lub obrazowe (zdjęcia rtg, badanie kontrastowe czy usg) mogą być konieczne w celu określenia reakcji na leczenie.

Opieka nad pacjentem w domu

Podobnie jak w przypadku rekonwalescencji po każdej chorobie, konieczne jest zapewnienie psu spokoju, odpoczynku i ciszy.

Ponieważ stres może działać drażniąco i przyczyniać się powstania wrzodów, zalecane jest wygodne miejsce, w którym pies może leżeć w pomieszczeniu, które oddalone jest od tętniącego życiem obszaru domu.

Lekarz doradzi schemat diety po leczeniu lub operacji.

Świeża woda pitna powinna być stale dostępna.

Sugerowane mogą być niewielkie posiłki, podawane kilka razy w ciągu dnia, aby zmniejszyć obciążenie żołądka i jelit.

Poprawa u psa powinna być zauważalna w ciągu kilku dni, jednak zdrowienie po wrzodach żołądka może trwać nawet kilka tygodni.

Wrzody u psa rokowanie

Rokowanie w przypadku zwierząt z wrzodami trawiennymi, które poddają się leczeniu farmakologicznemu, rokowanie zwykle jest dobre – o ile podstawowa przyczyna zostanie wyeliminowana.

Jeśli wystąpiły powikłania ze strony wątroby lub nerek, rokowanie może być bardziej ostrożne.

Jeśli wystąpił nienormalny wzrost komórek lub nowotwór, efekt leczenia może być zależny od wyeliminowania guza (jeśli to możliwe) oraz od stanu zdrowia psa po wykryciu wrzodów.

Rokowanie jest niekorzystne dla zwierząt z rakiem żołądka i gastrinomą.

Zapobieganie wrzodom żołądka

Najważniejsze jest unikanie niepotrzebnego stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych, które mogą zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia wrzodów.

Leki te są przepisywane głównie w celu zmniejszenia stanu zapalnego, gorączki czy ograniczenia bólu.

• unikanie środków drażniących żołądek (takich jak NLPZ-y czy glikokortykosteroidy),
• w trakcie leczenia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi dobrze jest podawać mizoprostol, by chronić błonę śluzową żołądka,
• u pacjentów, otrzymujących duże dawki glikokortykosteroidów wprowadza się dodatkowo leki hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego (np. omeprazol),
• wspomniane leki lepiej jest podawać z jedzeniem, by zminimalizować podrażnienie żołądka i górnego odcinka jelita cienkiego,
• selektywne lub podwójne inhibitory COX mogą mieć mniej niekorzystny wpływ na żołądek i dwunastnicę niż nieselektywne NLPZ-y, dlatego są bezpieczniejsze,
• egzogenne podawanie fosfolipidów może być przydatne w zapobieganiu owrzodzeniom żołądka.

Podsumowanie

Ze względu na fakt, iż u psów wrzody żołądka wywołane mogą być przez wiele czynników, a dodatkowo nie dają one specyficznych objawów klinicznych, ich rozpoznanie bywa trudne i wciąż jeszcze jest rzadko stawiane.

Nie oznacza to, że problem choroby wrzodowej żołądka u psów nie istnieje lub też jest marginalny. Wręcz przeciwnie.

Choroba wrzodowa dotyczy wielu psów, zwłaszcza tych, które leczone były niesterydowymi (lub sterydowymi) lekami przeciwzapalnymi.

Dlatego też tak ważne jest, by podawanie jakichkolwiek leków swojemu zwierzęciu zawsze poprzedzone było konsultacją z lekarzem weterynarii.

Lekkomyślne i/lub nadmierne szafowanie niektórymi grupami medykamentów prowadzić może nie tylko do opisanej tu choroby wrzodowej, ale także do ciężkiego zatrucia lub nawet do śmierci pupila.