Przewlekła niewydolność nerek u psa: jak ją rozpoznać i leczyć?

Przewlekła niewydolność nerek to częsta, nieuleczalna i niestety śmiertelna choroba tego ważnego narządu…

Z tego artykułu dowiesz się jakie są jej przyczyny, objawy i jak wygląda leczenie choroby.

Organizm psa, podobnie jak człowieka funkcjonuje według ściśle określonych zasad i opiera się na złożonych procesach metabolicznych, których sprawny, niczym nie zakłócony przebieg decyduje o stanie zdrowia czyli inaczej mówiąc utrzymaniu homeostazy.

Wszystkie narządy i układy są nam potrzebne do życia ale niektóre są wręcz nieodzowne i gdy przestają pracować i wykonywać swoją funkcję kończy się to śmiercią ustroju.

Bez innych możemy egzystować choć zakłócone zostają procesy metaboliczne przez nie wykonywane i w związku z tym musimy modyfikować je farmakologicznie podając stale, dożywotnio leki.

Tak naprawdę o tym, czy bez danego narządu jesteśmy w stanie żyć czy nie decyduje w dużej mierze rola, jaką sprawuje on w organizmie żywym i jeśli jest kluczowa, trudno wyobrazić sobie wszelkie procesy metaboliczne bez tego właśnie układu.

Wszelkie narządy i układy są ważne i potrzebne w organizmie do utrzymania stanu zdrowia, są jednak takie, których dysfunkcja w krótkim czasie prowadzi do bardzo poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych i w konsekwencji w ciągu zaledwie kilku dni do śmierci zwierzęcia.

Z kolei wszelkie choroby przewlekłe choć trwają zdecydowanie dłużej niż ich ostre odpowiedniki w konsekwencji i tak bardzo często prowadzą do skrajnej niewydolności i wiadomego końca.

Postępowanie w nich jest jednak inne, a umiejętnie, szybko rozpoznane rodzą możliwości opóźniania ich postępu co pozwala przez długi czas niwelować objawy chorobowe i tym samym wydłużać życie zwierzęcia.

I choć nie wyleczymy ich trwale możemy w wielu przypadkach bardzo poprawiać komfort życia.

Doskonałym przykładem tego o czym pisze jest właśnie przewlekła niewydolność nerek u psa, czyli bardzo poważna choroba nieuleczalna, nieuchronnie niszcząca ten kluczowy i niezbędny do życia narząd.

Nerki psa i ich funkcje

Nerki są parzystym narządem układu moczowo płciowego, kształtu zbliżonego do fasoli, koloru czerwono brązowego, wydalającym przefiltrowane z krwi substancje szkodliwe, produkty przemiany materii w postaci moczu.

Są narządem niezbędnym do życia, bez których żaden organizm psa nie jest w stanie funkcjonować.

Zbudowane są z komórek zwanych nefronami.

Ich poważna choroba prowadząca do całkowitej niewydolności zawsze prowadzi do nieuchronnej śmierci w ciągu zaledwie kilku dni wśród objawów ciężkiego zatrucie organizmu produktami przemiany materii, które powinny być usunięte z moczem.

Role nerek oczywiście są o wiele bardziej złożone i nie sprowadzają się wyłącznie do produkowania moczu spływającego następnie moczowodami do pęcherza moczowego.

Otóż uczestniczą one w zapewnieniu szeroko pojętej homeostazy organizmu, związanej z utrzymaniem stałości środowiska wewnętrznego ustroju poprzez utrzymanie:

• stałej objętości płynów ustrojowych,
• stałego składu elektrolitów czyli izojonii,
• stałego ciśnienia osmotycznego płynów (izotonii),
• stałości stężenia jonów wodorowych (izohydrii).

Wydalają z organizmu produkty przemiany materii, przemian białkowych jak również toksyczne, nieprzyswajalne, egzogenne substancje mogące zaszkodzić zwierzęciu.

Wszystko to jest usuwane z organizmu w postaci wyprodukowanego moczu.

W każdym zdrowym organizmie stale dochodzi do przesączania osocza w nerkach a następnie zagęszczania owego przesączu (wchłaniane jest blisko 99 % całego przesączu pierwotnego).

W proces filtracji zaangażowane jest około 400 tys. nefronów w nerce psa i około 190 tys w nerce kota.

Nerki są również bardzo ważnym narządem wewnątrzwydzielniczym wytwarzającym hormony reninę, erytropoetynę czy prostaglandyny stąd ich niewydolność nieuchronnie prowadziła będzie do nadciśnienia czy niedokrwistości czyli poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych potęgujących objawy ich niewydolności.

Wreszcie pełnią również funkcję metaboliczną.

Tutaj bowiem powstaje aktywny metabolit witaminy D czyli 1,25 dwuhydroksycholekalcyferol (1,25 DHCC), którego niedobór powoduje:

• obniżenie resorpcji wapnia,
• demineralizację kości,
• procesy prowadzące do dodatkowego niszczenia nerek poprzez nefrokalcynozę.

Jak ważnym narządem są nerki niech świadczy fakt, że około 25 % pojemności minutowej serca przypada właśnie na nie.

Całe swe życie wykonują więc ogromna nieustanną pracę filtrowania krwi z produktów szkodliwych i zbędnych w orgazmie.

Niezwykle ważna, istotną ich cechą jest ogromna rezerwa czynnościowa definiowana jako procentowy potencjalny ubytek czynnego miąższu nerek, przy którym nie zauważymy żadnych objawów klinicznych i laboratoryjnych zaburzenia homeostazy ustroju.

W praktyce nawet usunięcie 70 % miąższu nerek nie wywołuje objawów niewydolności.

Tak ogromna pula nefronów pozwala sprawnie, normalnie funkcjonować zwierzęciu nawet po usunięciu jednej nerki a u ludzi jest podstawą do przeprowadzania przeszczepów tego narządu.

Miarą zdolności nerek do filtrowania osocza i oczyszczania organizmu jest stopień filtracji kłębuszkowej w skrócie GFR.

Jeśli jest on niewystarczający w szybkim czasie dochodzi do gromadzenia azotowych produktów przemiany materii czyli do rozwoju azotemii.

Azotemia jest definiowana jako wzrost stężenia we krwi niebiałkowych produktów przemiany materii czyli mocznika i kreatyniny.

Mocznica zaś jest zespołem licznych zmian laboratoryjnych i klinicznych stwierdzanym przy niewydolności nerek.

Pamiętajmy, że pacjenci z łagodną postacią azotemii nie będą przejawiali objawów mocznicy.

Dlaczego niewydolne nerki powodują takie drastyczne zmiany w organizmie czyli nieco o stanie zwanym mocznicą

Jak już wiemy mocznica jest najogólniej mówiąc zespołem zmian klinicznych i laboratoryjnych jakie pojawiają się w niewydolności nerek.

Termin mocznica historycznie w dawnych czasach oznaczał stan obecności moczu we krwi.

Lekarze myśleli, że to mocznik i białkowe produkty przemiany materii odpowiadają za konkretne objawy kliniczne.

Dziś dobrze wiemy, że to tylko część prawdy bowiem za objawy odpowiadają też inne toksyny mocznicowe z parathormonem na czele.

Objawy mocznicy wynikają więc z obecności ogromnej liczby związków, których stężenie znacznie wzrasta a są to poza wymienionym mocznikiem, kreatynina czy parathormonem też:

• aminy alifatyczne,
• dimetylamina,
• związki guanidyny,
• peptydy i hormony peptydowe (insulina, glukagon, gastryna, parathormon),
• rybonukleaza,
• pochodne aminokwasów aromatycznych (tryptofanu, tyrozyny),
• mioinozytol i inne.

Co ważne i niezwykle istotne wszystkie zwierzęta z mocznicą będą cechowały się azotemią o czym warto zawsze pamiętać.

To jak ciężko będzie ona przebiegała zależy nie tylko od stopnia niewydolności narządu ale również od czasu w jakim się rozwinęła i tak szybko narastająca niewydolność nerek będzie wiązała się z cięższymi objawami klinicznymi.

Ogólnie pisząc musimy już na wstępie wiedzieć, że mocznica nie wynika tylko z gromadzenie się nie wydalonych prawidłowo, produktów przemiany materii.

Wynika za to z upośledzenia ważnych, kluczowych funkcji metabolicznych i endokrynologicznych jakie pełnią nerki w ustroju.

I tak zaburzenie równowagi wodno elektrolitowej oraz biochemicznej prowadzi do objawów:

• poliurii,
• polidypsji,
• odwodnienia,
• azotemiii,
• hiperfosfatemmi,
• ostrej kwasicy metabolicznej,
• hiper lub hipokaliemii,
• hiperkalcemii lub hipokalcemii czyli do bardzo poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych.

Powoduje zaburzenia żołądkowo jelitowe w postaci:

• zapalenia żołądka,
• owrzodzeń,
• krwawień z błony śluzowej żołądka i jelit,
• owrzodzeń jamy ustnej,
• cuchnącego moczem oddechu,
• wymiotów,
• braku apetytu.

Mocznica prowadzi też do:

• osłabienia,
• apatii,
• ospałości,
• encefalopatii mocznicowej,
• polineuropatii obwodowej.

Powoduje mocznicowe zapalenie płuc i ogólnoustrojowe nadciśnienie tętnicze.

Prowadzi także do zaburzeń endokrynologicznych takich jak:

ujemny bilans białkowy z postępującym katabolizmem i spadkiem masy ciała,

• wtórnej nadczynności przytarczyc,
• osteodystrofii,
• oporności na insulinę,
• nietolerancji glukozy,
• niskiego stężenia poziomu hormonu T3 czyli trójjodotyroniny.

Mocznica wywołuje również zaburzenia natury hematologicznej a więc:

• limfopenię,
• neutrofilie,
• zaburzenia dotyczące płytek krwi i hemostazy,
• niedokrwistość:
  • normocytarną,
  • nieregeneratywną,
  • normochromatyczną.

Nerki uczestniczą czynnie w katabolizmie pewnych hormonów polipeptydowych stąd ich ostra niewydolność prowadzi do zaburzeń metabolicznych i wydzielania wewnętrznego.

Gromadzone mogą być w nadmiarze:

• gastryna,
• hormon wzrostu,
• glukagon,
• insulina.

Nadmiar gastryny prowadził będzie przykładowo do mocznicowego zapalnie błony śluzowej przewodu pokarmowego, a nadmiar hormonu wzrostu do rozwoju insulinooporności.

W ostrej niewydolności nerek i mocznicy dochodzi do zaburzeń homeostazy co przejawiało się będzie krwawieniami z błony śluzowej żołądka i smolistymi stolcami i wymiotami z krwią.

W mocznicy dochodzi też do zaburzenia działania płytek krwi i zwiększonej skłonności do krwawień.

Mocznica jest powodem zaburzeń żołądkowo jelitowych z wymiotami na czele jak już wiemy ale jako konsekwencja występuje też brak apetytu, co pogłębia złe samopoczucie.

Wymioty mocznicowe spowodowane są też przez toksyny, które przenikając barierę krew mózg pobudzają strefę chemoreceptorową w mózgu.

Widzimy więc jak liczne i różnorodne objawy kliniczne wiążą się z niewydolnością nerek u psa.

Nerki są narządem, którego choroby w dużej mierze nie wiążą się z ogromną bolesnością stąd w wielu przypadkach nie mamy objawów zwiastujących, że coś się z nimi niepokojącego dzieje w postaci ich silnej bolesności.

Wszelkie jednak choroby, dotyczące także innych narządów mogą wpływać na nerki ingerując w sposób funkcjonowania lub strukturę.

To właśnie wydolność tego narządu decyduje o poszczególnych objawach czy samopoczuciu pacjenta.

O funkach nerek powiedzieliśmy sobie wcześniej ale chciałbym aby wszyscy pamiętali, że najważniejszym zadaniem nerek jest filtracja kłębuszkowa w skrócie GFR.

Oznaczenie stopnia filtracji kłębuszkowej uznawane jest za złoty standard i jest najlepszym wskaźnikiem ogólnej wydolności nerek.

Przewlekła niewydolność nerek u psa

Przewlekła choroba nerek jest postępującym procesem chorobowym, w trakcie którego dochodzi do stopniowej utraty wykonywanych funkcji i czynności nerek z powodu rozciągniętych w czasie procesów chorobowych.

Jest azotemią występującą na skutek pierwotnej choroby nerek z wieloukładowym zespołem objawów toksycznych.

Nie da się w prosty sposób jej zdefiniować ani opisać.

W odróżnieniu od ostrej niewydolności nerek proces chorobowy w formie przewlekłej trwa dłużej, według różnych źródeł ponad 2 miesiące i więcej.

Choroba wywołuje niestety nieodwracalne zmiany w strukturze samej nerki w wyniku stopniowego niszczenia dostępnych nefronów czego wyrazem są konkretne, niespecyficzne objawy kliniczne.

Pamiętajmy, że nerki mają ogromną rezerwę czynnościową i objawy w postaci mocznicy pojawiają się dopiero przy znacznym ich uszkodzeniu sięgającym ponad 75 % czynnych nefronów.

Zwierzęta nie manifestują objawów klinicznych bardzo długo, funkcjonując z niewielkim procentem sprawnych nerek.

Dlatego bardzo trudno uchwycić moment kiedy schorzenie się rozpoczyna i tym samym na wczesnym etapie choroby wdrożyć opóźniające postęp niewydolności leczenie.

Inaczej mówiąc choroba toczy się bardzo długo zanim zwierzę zacznie manifestować pierwsze objawy kliniczne co jest czynnikiem niekorzystnym.

Najczęściej notowana jest u starszych psów choć może wystąpić też w wieku poniżej 3 lat w sytuacji wrodzonych chorób nerek.

Te jednak są o wiele rzadsze w porównaniu z ogromem przypadków występujących u zwierząt w wieku geriatrycznym.

Dane statystyczne, oczywiście orientacyjne, gdyż wiele przypadków choroby nie jest rozpoznanych mówią o około 10 % psów i 35 % kotów cierpiących na ten problem w wieku starczym.

W całej populacji występowanie przewlekłej niewydolności nerek kształtuje się procentowo następująco: 1-3 % kotów i do 1,5 % psów.

Są to więc olbrzymie liczby i ogromna ilość pacjentów borykających się z problemem tej chronicznej choroby śmiertelnej.

Nie mamy szczegółowych danych ale śmiało możemy założyć, że przewlekła niewydolność nerek jest jednym z głównych powodów eutanazji u zwierząt.

Przewlekła choroba nerek jest bowiem chorobą śmiertelną prowadząca nieubłaganie i w różnym tempie do nieuchronnego końca.

Proces ten po rozpoznaniu możemy oczywiście maksymalnie opóźniać ale nie umiemy póki co trwale wyleczyć.

Nefrony bowiem są komórkami nieregenerującymi się i raz zniszczone nie ulegają odbudowaniu, wymianie na nowe.

W konsekwencji czynność nerek stopniowo spada aż stają się one niewydolne.

Bez nerek żyć się nie da więc konsekwencją jest śmierć pacjenta.

W odróżnieniu od ostrej niewydolności stan ten trwa zdecydowanie dłużej i jest rozciągnięty w czasie co nie powinno uśpić czujności właściciela.

Im wcześniej bowiem wykryjemy problem tym dłużej możemy skutecznie pomagać zwierzęciu, wydłużając przy tym życie i zapewniając maksymalny komfort chorowania.

W medycynie ludzkiej sporo słyszy się o przeszczepach niewydolnych narządów.

W przypadku niewydolności nerek przeszczep jest jedną z ważniejszych metod leczenia i trwale eliminuje konieczność wykonywania uciążliwych dla pacjenta dializ.

Na nieszczęście naszych zwierząt przeszczepy narządów nie są rutynowo wykonywane w weterynarii i choć możliwe w sensie technicznym, ciągle stanowią raczej leczenie eksperymentalne wiążące się z niemałymi kosztami i intensywną opieką lekarską.

Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek i rasy predysponowane

Chyba każdy opiekun psa, czytający o danej jednostce chorobowej zwraca uwagę w pierwszej kolejności na ewentualne przyczyny, czyli to wszystko co może wywoływać dane schorzenie po to, aby w miarę możliwości unikać czynników sprawczych.

Takie podejście jak najbardziej wydaje się uzasadnione i słuszne.

W przypadku chorób nerek, w tym ich przewlekłej niewydolności nie zawsze jesteśmy w stanie w prosty sposób powiedzieć co ją wywołało.

Choroba bowiem rozwija się podstępnie nie dając od razu typowych objawów klinicznych stąd nieraz bardzo trudno uchwycić moment jej rozpoczęcia i powiązać to z ewentualna przyczyną.

Każda choroba nerek niszcząc nefrony może wywołać stan przewlekłych ich niewydolności.

Każda więc z przyczyn jakie wywołują ostrą niewydolność narządu może doprowadzić także do jej przewlekłej postaci.

Generalnie przyczyny przewlekłej niewydolności nerek możemy podzielić na:

• nerkowe,
• przednerkowe,
• zanerkowe.

Przyczyny nerkowe

Przyczyny nerkowe to choroby wrodzone nerek wynikające z aplazji lub hipoplazji nerek oraz z nie w pełni rozwiniętych nefronów na skutek choćby błędu genetycznego oraz wrodzone, dziedziczne defekty dotyczące struktury i czynności nerek.

Wiele ras psów choruje na takie choroby i nie sposób wszystkich tutaj wymienić.

Jako przykład niech posłużą nam:

• atrofia kłębuszków u pudla średniego, samoyeda,
• amyloidoza nerek u shar peia,
• torbielowatość nerek u niektórych terierów,
• śródmiąższowe zwłóknienie nerek u spanieli czy chow chow.

Objawy przewlekłej niewydolności nerek rozwiną się w tych przypadkach szybciej i wystąpią u młodych zwierząt lub tych w sile wieku.

Z reguły ujawnią się one w wieku 1-2 lat.

Przyczyny przednerkowe

Przyczyny przednerkowe przewlekłej niewydolności nerek spowodowane są żywieniem karmą o niewłaściwym składzie, bogatą w białko, fosfor, czy z dużą zawartością soli.

Oczywiście objawy uszkodzenia mocniej obciążonych nerek nie wystąpią po tygodniu takiego żywienia.

Inne przyczyny przednerkowe to stan hiperkalcemii, zawał nerki będący konsekwencją rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego czy zatorów bakteryjnych na skutek bakteryjnego stanu zapalnego wsierdzia.

Przyczyny zanerkowe

Przyczyny zanerkowe wynikają zaś z upośledzenia odpływu moczu na skutek różnych przyczyn uniemożliwiających ten proces.

Są to więc wszelkie choroby prostaty, nowotwory czy kamica cewki moczowej i pęcherza.

U psów starszych przewlekła niewydolność nerek wynika z:

• chorób nerek i pęcherza,
• procesów nowotworowych,
• długotrwałej nieprawidłowej diety,
• cukrzycy (nefropatia cukrzycowa),
• wszelkich stanów niedotlenienia nerek,
• chorób zakaźnych (leptospiroza) czy pasożytniczych (np. babesioza),
• stosowania niektórych leków,
• zatruciach.

Choroby tła autoimunologicznego również mogą prowadzić do niewydolności narządu.

Ostre zapalenie nerek czy kłębuszków nerkowych w konsekwencji może prowadzić do stanu przewlekłego.

Wszelkie nierozpoznane infekcje czy stany zapalne też są niezwykle groźne.

Urazy dotyczące układu moczowego również nie powinny uśpić naszej czujności gdyż mogą prowadzić do przewlekłej niewydolności narządu.

Stan wstrząsu anafilaktycznego i wszelkie choroby prowadzące do niedotlenienia nerek a więc choćby choroby serca też mogą wywoływać niewydolność nerek.

Pamiętajmy, że każdy stan ostry czy choroba nerek może w konsekwencji przerodzić się w ich przewlekłą niewydolność.

Jest tego zatem niezwykle dużo i nie zawsze wiemy co było bezpośrednią przyczyną przewlekłej niewydolności.

Przewlekła niewydolność nerek może wystąpić u każdego psa.

Nie mniej jednak zauważono, że u pewnych ras jest częstsza a są to np.:

• owczarek niemiecki,
• samoyed,
• berneńczyk,
• beagle,
• rottweiler,
• doberman,
• golden retriever,
• pudel,
• sznaucer miniaturowy,
• shih-tzu,
• shar pei,
• alaskan malamute i inne.

Stadia przewlekłej niewydolności nerek

Najłatwiejszym parametrem określającym funkcjonowanie nerek w codziennej praktyce weterynaryjnej jest kreatynina i to na jej podstawie stworzono system określający stadia przewlekłej niewydolności nerek.

I tak w pewnym uproszczeniu wyróżniamy cztery stadia tej podstępnej choroby.

1. Stadium I odpowiada wczesnej chorobie nerek przebiegającej jeszcze bez azotemii, w którym stężenie kreatyniny utrzymuje się jeszcze w granicach normy i wynosi poniżej 1,4 mg/dl u psów i poniżej 1,6 mg/ dl u kotów.
   Na tym etapie mamy do czynienia z brakiem zmian w profilu biochemicznym ale pojawi się już upośledzenie czynności nerek manifestujące się w spadku filtracji kłębuszkowej i upośledzeniu zdolności zagęszczania moczu.
2. Stadium II to wczesna niewydolność nerek z łagodną jeszcze azotemią co przejawiało się będzie łagodnie nasilonymi objawami klinicznymi lub ich brakiem.
   Poziom kreatyniny wynosi od 1,4-1,9 mg / dl u psów i 1,6-2,7 mg/ dl u kotów.
   Wczesna niewydolność nerek może z kolei prowadzić do rozwoju łagodnej postaci nadczynności przytarczyc i hipokalcemii.
3. Stadium III obejmuje umiarkowanego stopnia azotemię z licznymi pozanerkowymi objawami klinicznymi (np. zapalenie żołądka , kwasica metaboliczna, niedokrwistość, bolesność kości).
   Przebiega ono z mocznicą będącą wyrazem niewydolnych nerek, poziom zaś kreatyniny kształtuje się w zakresie 2,0-4,9 mg/ dl u psów i 2,8-4,9 mg/ dl u kotów.
4. I wreszcie stadium IV będące najbardziej zaawansowanym, przebiegające z ciężką azotemią nerkową i licznymi objawami klinicznymi z różnych narządów.
   Możliwości adaptacyjne pacjenta w tym stadium są niewystarczające co prowadzi w krótkim czasie do śmierci.
   Poziom kreatyniny utrzymuje się tutaj w wysokich wartościach powyżej 5,0 mg/dl.

Zwierzęta z przewlekłą niewydolnością nerek przechodzą przez kolejne stadia chorobowe.

Przynależność do konkretnej grupy informuje o stopniu zaawansowania choroby i jest ważne ze względu na późniejsze rokowania.

Przewlekła niewydolność nerek u psa objawy

Przewlekła niewydolność nerek jest stanem, w którym nerki zwierzęcia przestają wykonywać swoje fizjologiczne zadania czego przejawem będzie rozwinięcie się objawów mocznicy.

Dla przypomnienia jest ona zespołem zmian klinicznych i laboratoryjnych związanych z niewydolnością narządu i należy odróżniać ją od azotemii.

Azotemia jest z kolei stanem, w którym dochodzi do wzrostu stężenia we krwi niebiałkowych produktów przemiany materii a więc mocznika i kreatyniny.

Azotemia jest jedną z części zmian metabolicznych i hormonalnych, które kończą się mocznicą.

Objawy kliniczne przewlekłej niewydolności nerek będą uzależnione od konkretnego stadium choroby.

Najczęstszą przyczyną mocznicy jest właśnie przewlekła niewydolność nerek o czym musimy bezwzględnie pamiętać.

Pojawiające się objawy kliniczne nigdy nie dotyczą samych nerek ale manifestują się zaburzeniami prawidłowych funkcji wielu narządów i układów.

Kiedyś termin mocznica oznaczał mniej więcej obecność moczu we krwi i przypisywany by skrajnej postaci niewydolności nerek.

Dziś dobrze wiemy, że objawy mocznicy spowodowane są nie tylko wyżej wymienionymi substancjami ale wynikają z działania toksyn mocznicowych, do których zaliczymy oprócz mocznika i kreatyniny, związki guanidyny (kreatyna, guanidyna), aminy alifatyczne (dimetylamina), peptydy i hormony (parathormon, glukagon, gastryna, hormon wzrostu czy insulina), pochodne aminokwasów aromatycznych (tryptofanu, tyrozyny) rybonukleaza, mioinozytol i inne.

Toksyny te działają na organizm wspólnie wywołując szereg objawów klinicznych składających się na obraz zwierzęcia z przewlekłą niewydolnością nerek.

Pacjenci chorujący na przewlekłą niewydolność nerek wykazują szereg zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej a więc:

• poliurię,
• polidypsję,
• odwodnienie,
• hiperfosfatemię,
• kwasicę metaboliczną,
• zaburzenia poziomów wapnia i potasu.

Zwierzęta w przewlekłej niewydolności nerek wykazują również zaburzenia hematologiczne w postaci różnego rodzaju i stopnia niedokrwistości normocytarnej, nieregeneratywnej i normochromatycznej, zaburzenia dotyczące płytek krwi, limfopenią i neutrofilię.

Zdrowe nerki produkują bowiem erytropoetynę, czyli hormon niezbędny do prawidłowego przebiegu procesu erytropoezy inaczej mówiąc tworzenia krwinek czerwonych.

Anemia będzie się więc objawiała:

• bladymi spojówkami,
• nietolerancją wysiłkową,
• brakiem apetytu.

W zaawansowanej niewydolności nerek spowodowanej ich przewlekłą chorobą dochodzi też do skrócenia czasu życia krwinki oraz nadmiernych krwawień do przewodu pokarmowego co pogłębia istniejąca anemię i pogarsza komfort życia.

Na czoło objawów klinicznych przewlekłej niewydolności nerek wysuwają się też objawy ze strony przewodu pokarmowego z:

• brakiem pobierania pokarmu,
• wymiotami,
• cuchnącym, metalicznym, mocznikowym oddechem,
• zapaleniem jamy ustnej,
• owrzodzeniem żołądka i krwawieniem do niego i jelit.

Zwierzę nie pobiera więc pokarmu co skutkuje wychudzeniem a dodatkowo się odwadnia co pogarsza jeszcze stan kliniczny.

Objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą wprowadzić też w błąd opiekuna psa i lekarza, a w  konsekwencji opóźnić rozpoznanie.

Zaburzenia krążenia oraz oddechowe wynikają z kolei z uogólnionego nadciśnienia tętniczego i mocznicowego zapalenia płuc.

Nadciśnienie tętnicze jest częstym objawem przewlekłej choroby nerek u kotów, w mniejszym stopniu u psów.

Przewlekłej niewydolności nerek towarzyszą liczne zaburzenia metaboliczne i układu hormonalnego.

Konsekwencją ich są przykładowo:

• oporność na insulinę i nietolerancja glukozy,
• osteodystrofia,
• wtórna nadczynność przytarczyc,
• ujemny bilans azotowy,
• postępujący katabolizm,
• spadek masy ciała.

Wreszcie takie zwierzęta wykazują szereg objawów niespecyficznych przejawiających się:

• osłabieniem,
• apatią,
• otępieniem,
• zaburzeniami świadomości,
• encefalopatią mocznicową,
• polineuropatią.

Większość zwierząt z mocznicą wykazuje też obniżoną temperaturę ciała.

W przewlekłej niewydolności nerek występuje zaburzenie rytmu serca mogące prowadzić do niewydolności serca oraz przyspieszony oddech na skutek anemii.

Gdy dochodzi do znacznej utraty białka z moczem rozwija się stan hipoalbuminemii prowadzący do powstawania obrzęków.

Zwierzęta chorujące na przewlekłą niewydolność nerek nawet dla laika nie wyglądają na zdrowe, mają matową często nastroszoną sierść, są odwodnione, wychudzone, nie chcą jeść, brzydko pachną jakby były mocno zaniedbane i często wymiotują.

Wykazują przy tym obniżoną odporność ogólną, trudności z gojeniem się ran, objawy niedoboru witamin czy zaburzenia krzepliwości krwi i wzmożony katabolizm.

Rozpoznanie przewlekłej niewydolności nerek

Rozpoznanie przewlekłej niewydolności nerek z pozoru może wydawać się proste.

Wystarczy bowiem ocenić stopień filtracji kłębuszkowej, który jak wiemy się obniża czym powoduje wzrost stężenia w osoczu azotu mocznikowego (BUN) i kreatyniny.

Postępująca niewydolność nerek prowadzi do spadku ciężaru właściwego moczu poniżej 1,035 i wzrostu fosforu nieorganicznego w surowicy.

Gdy potwierdzimy objawy azotemii nerkowej i towarzyszący jej spadek gęstości moczu możemy być pewni, że mamy przewlekłą niewydolność nerek.

Takie jednak założenie wiąże się z pewnym uproszczeniem i wskazuje przewlekłą chorobę nerek gdy uszkodzone jest ponad 75 % czynnych komórek nerki a więc wskazuje na zaawansowany proces chorobowy.

We wczesnych etapach przewlekłej niewydolności nerek nie ma stanu azotemii i towarzyszących jej objawów klinicznych a choroba już postępuje.

W niektórych przypadkach udaje się ją wykryć trochę przypadkowo prowadząc diagnostykę w kierunku innych schorzeń.

Z wywiadu uzyskanego z właścicielem dowiadujemy się o długotrwale trwającej polidypsji i poliurii (zwierzęta dużo piją i sikają), postępującym wychudzeniu, anoreksji, niechęci do ruchu oraz okresowo lub często występujących wymiotach.

Na podstawie jednak mało specyficznych objawów klinicznych trudno postawić pewne rozpoznanie.

Wykonywane więc badania laboratoryjne moczu czy obrazowe jamy brzusznej mogą nasuwać pewne wskazówki w jakim kierunku iść.

Wykonując zdjęcie RTG możemy wykazać trochę przy okazji cechy osteoporozy wskazującej na przewlekłą niewydolność nerek.

Trzeba jednak pamiętać, że jest to późny objaw występujący w zaawansowanych przypadkach i nie służy do wczesnego rozpoznawania przewlekłej niewydolności tego narządu.

Zdjęcie rentgenowskie może wykazywać zmniejszenie nerek lub odwrotnie ich powiększenie (np. przy wodonerczu, procesie nowotworowym, amyloidozie).

Badanie USG może być także bardzo pomocne w diagnostyce i pomaga rozróżnić ostry stan od przewlekłego (w przewlekłym dochodzi do powieszenia przytarczyc) oraz wykazać patologię w nerkach (np. wielotorbielowatość).

Spadek stopnia filtracji kłębuszkowej choć uznawany za pewny test i jeden z głównych parametrów pracy nerek może wynikać z różnorodnych przyczyn przednerkowych, zanerkowych czy nerkowych.

Wczesnym objawem laboratoryjnym przewlekłej niewydolności nerek jest za to spadek ciężaru właściwego moczu poniżej 1,035, który istnieje pomimo odwodnienia pacjenta.

To badanie proste w wykonaniu i łatwo dostępne ale trudniejsze niestety w późniejszej interpretacji.

U niektórych bowiem zwierząt na wczesnym etapie przewlekłej niewydolności nerek ciężar właściwy moczu może wynosić powyżej 1,035.

Oprócz tego wielomocz powodowany przewlekłą niewydolnością nerek powinien być zawsze różnicowany z wszelkimi chorobami przebiegającymi ze wzmożonym pragnieniem oraz tymi, które wpływają na zdolność zagęszczania moczu (np. cukrzyca, moczówka prosta, posocznica, ropomacicze, nadczynność kory nadnerczy i inne).

Pomocne w rozpoznaniu przewlekłej niewydolności nerek są czułe testy wykrywające białko w moczu, stosunek białka do kreatyniny oraz albuminy w osoczu.

Białkomocz z nieaktywnym osadem moczu uznawany jest za charakterystyczny objaw kliniczny przewlekłej choroby nerek.

Stan ten związany jest też z innymi możliwymi powikłaniami a więc:

• spadkiem ciśnienia onkotycznego osocza,
• nadciśnieniem tętniczym,
• spadkiem masy ciała,
• osłabieniem mięśni,
• zwiększoną krzepliwością.

Białkomocz może być:

• fizjologiczny:
  • intensywna aktywność fizyczna,
  • gorączka,
  • stres,
  • niskie temperatury otoczenia,
• patologiczny:
  • przednerkowy,
  • zanerkowy,
  • nerkowy.

W przewlekłej niewydolności nerek dochodzi do postępującego zwłóknienia tkanki śródmiąższowej nerek.

Stopień tego zwłóknienia decyduje o późniejszym rokowaniu i określa zdolność filtracji kłębuszkowej.

Przeprowadzenie badań laboratoryjnych oczywiście jest bardzo pomocne w rozpoznaniu ale typowe zmiany pojawiają się dopiero w późnych stadiach choroby kiedy jej zaawansowanie jest znaczne.

Morfologia będzie więc wskazywała na anemię normobarwliwą, normocytarną, nieregeneratywną z towarzyszącą jej leukocytozą, limfopenia i trombocytopenią.

Biochemia wykaże azotemię, niewielkiego stopnia kwasicę metaboliczną i podwyższenie poziomu fosforu w surowicy.

Mocz z kolei będzie charakteryzował się jasna barwą, niskim ciężarem właściwym, lekką proteinurią, nieaktywnym osadem, czasem z glikozuria i wałeczkami moczowymi.

Posiew moczu wykonujemy gdy podejrzewamy odmiedniczkowe zapalenie nerek lub inne infekcje bakteryjne.

Do wczesnego wykrywania niewydolności nerek może nam też służyć taki wskaźnik jak SDMA czyli symetryczna dimetyloarginina.

Jest to metylowany aminokwas, którego poziom wzrasta jeszcze zanim podniesie się poziom mocznika i kreatyniny.

Dziś w wielu laboratoriach obok mocznika i kreatyniny, badania ogólnego moczu wraz z określeniem stosunku białka do kreatyniny stanowi ona podstawę diagnozowania chorób nerek.

Przewlekła niewydolność nerek u psa leczenie

Przewlekła choroba nerek jest niestety chorobą postępującą, której nie umiemy póki co trwale wyleczyć co nie oznacza oczywiście, że powinniśmy zaniechać wszelkich działań w oczekiwaniu na najgorsze.

Liczne przyczyny wywołujące przewlekłą niewydolność nerek powodują że czynność narządu ulega pogorszeniu wymagają indywidualnego podejścia terapeutycznego.

Nie mamy więc tutaj jednego, wspólnego i stałego schematu, który stosujemy w każdym przypadku.

We wczesnych stadiach przewlekłej niewydolności nerek (stadium I i II) upośledzenie funkcji tego narządu może wynikać z toczącego się w nich procesu chorobowego.

Na pierwotną przyczynę powinno być więc ukierunkowane leczenie specyficzne, które jednak jest możliwe tylko po postawieniu pewnego rozpoznania.

W momencie rozpoznania pierwotnej choroby dotyczącej nerek a więc np. kłębuszkowego zapalenia nerek czy odmiedniczkowego zapalenia można wdrożyć szybko celowaną terapią ukierunkowaną na dany problem np. leczenie immunosupresyjne w pierwszym przypadku czy odpowiednią antybiotykoterapię w sytuacji drugiej.

W kolejnych zaawansowanych stadiach przewlekłej niewydolności nerek (stadium III i IV) dochodzi do aktywacji także innych procesów upośledzających jeszcze bardziej prawidłową pracę nerek.

Przyczyniają się one w znacznym stopniu do dalszego, postępującego niestety uszkodzenia i tak już mocno obciążonych nefronów.

Są to białkomocz, zwłóknienie nerki, zaburzenia równowagi mineralnej i ogólnoustrojowej i kłębuszkowe nadciśnienie tętnicze.

W tych zaawansowanych stadiach powinniśmy więc częściej wykonywać oznaczenie kreatyniny czyli monitorować pracę nerki.

Podjęte zaś leczenie jest określane mianem osłaniającym nerkę i ma na celu spowolnić maksymalnie proces chorobowy.

Nigdy jednak nie doprowadzi do całkowitego wyleczenia czy zatrzymania procesu chorobowego, czego często oczekują opiekunowie zwierząt.

Podstawą leczenia osłaniającego nerki jest ograniczenie podaży fosforu w diecie chorych psów i ewentualne podawanie kalcytriolu.

Specyficzne diety nerkowe dedykowane zwierzętom z przewlekłą niewydolnością nerek powinny być jedynym rodzajem podawanego pokarmu począwszy już od II stopnia niewydolności narządu.

Podaje też kacytriol w dawce 0,5-1 ng/ kg doustnie na czczo u psów i kotów.

Ograniczenie fosforanów w diecie możemy kontrolować badając stężenie fosforu w osoczu po 2-3 miesiącach diety nerkowej.

Do ograniczenia poziomu fosforu mogą też nam służyć preparaty wiążące fosforany z karmy.

Są to przykładowo octan wapnia, węglan wapnia czy wodorotlenek glinu podawane w dawce około 30 mg/ kg m. c.

W miarę postępu choroby nasilają się niestety objawy mocznicy.

Początkowo daje ona sporadycznie wymioty, apatie czy powoduje niechęć do jedzenia lub wybieranie sobie danych pokarmów.

Wraz z postępem choroby objawy się nasilają i dochodzą nowe dotychczas nieobecne (np. owrzodzenie jamy ustnej, odwodnienie, wymioty, biegunka, utrata zębów czy zniekształcenie żuchwy czy szczęki).

Najogólniej mówiąc leczenie przewlekłej niewydolności nerek powinno sprowadzać się do :

• zapewnienia zwierzęciu spokoju i zminimalizowaniu stresu,
• nieograniczaniu mu dostępu do wody,
• unikaniu podawania leków nefrotoksycznych,
• podawaniu inhibitorów ACE,
• specyficznej diety,
• leczenia wszelkich powikłań, a więc:
  • mocznicowego zapalenia błony śluzowej żołądka,
  • układowego nadciśnienia tętniczego,
  • zwalczania kwasicy metabolicznej,
  • łagodzenia anemii,
  • leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc,
  • zmniejszenia wchłaniania fosforu z jelit.

I tak unikanie leków nefrotoksycznych to przykładowo nie podawanie zwierzętom z niewydolnością nerek aminoglikozydów czy ostrożność w ordynowaniu niesterydowych przeciwzapalnych.

Inhibitory ACE np. benazepril w dawce 0,5 mg / kg m. c. raz dziennie znosi działanie angiotensyny II obniżając ciśnienie tętnicze co opóźnia uszkodzenia kłębuszków nerkowych.

Dla przypomnienia prawidłowe wartości ciśnienia powinny nie przekraczać z reguły 150/160 mm Hg na 90-95 mm Hg (ciśnienie skurczowe i rozkurczowe).

W przypadku mocznicowego zapalenia żołądka podajemy leki będące antagonistami inhibitora H2 a więc przykładowo:

• ranitydynę (2 mg/ kg m. c. 1-2 x dziennie),
• cymetydynę,
• omeprazol.

Takie działanie nie tylko poprawia apetyt ale też hamuje wymioty.

Powinniśmy też stale pilnować aby nasze zwierzęta nie były odwodnione czemu służą stale podawane płyny, najczęściej w iniekcjach podskórnych.

W przewlekłej niewydolności nerek występuje spowodowana niedoborem erytropoetyny anemia.

Możemy ją łagodzić podając podskórnie zrekombinowaną ludzką erytropoetynę czyli np. Eprex w dawce 50-150 U/ kg 3 razy w tygodniu a następnie w zależności od wyników zmniejszamy ilość podań do jednego w tygodniu.

W bardzo nasilonej anemii, gdy hematokryt spadnie poniżej 20 % u psów jedynym rozsądnym działaniem może okazać się wykonanie transfuzji krwi.

Do niwelowania wtórnej nadczynności przytarczyc służy nam kalcytriol, przywracający prawidłowy poziom parathormonu w surowicy.

Kwasicę metaboliczną korygujemy podając dwuwęglan sodu (10-15 mg / kg m. c. doustnie).

Zwierzęta z przewlekła niewydolnością nerek wymagają podawania traconych z moczem witamin z grupy B co możemy osiągnąć ordynując przykładowo Combivit lub poprawiający apetyt Intravit B12 (cyjanokobalaminę).

Konieczne jest także prawidłowe nawadnianie poważnie chorych zwierząt poprzez wykonywanie wlewów podskórnych i ograniczanie wymiotów jednym z dostępnych powszechnie środków np. metoclopramidem lub przy pomocy preparatu Cerenia.

Transplantacja nerek nie stanowi problemu w sensie technicznym, gdyż zabieg udaje się bez problemu wykonać ale reakcja układu odpornościowego na obcą tkankę ciągle nastręcza wielu problemów stąd ten rodzaj leczenia nie jest powszechnie stosowany u zwierząt.

Leczenie jak widzimy jest skomplikowane i nie może ograniczać się do jednego środka ale wymaga jednoczesnego podawania kilku specyfików, w zależności od istniejących objawów i oczywiście wyników badań laboratoryjnych.

Żywienie w przewlekłej niewydolności nerek

Postępowanie dietetyczne w przewlekłej niewydolności nerek musi być traktowane jako ważny element składowy całościowej opieki weterynaryjnej nad nieuleczalnie chorym pacjentem.

Choroby bowiem jak już wiemy nie wyleczymy trwale co nie oznacza oczywiście, że nic nie można zrobić w tym kierunku.

Podstawowym celem odpowiedniego leczenia cierpiących zwierząt jest żywienie zmierzające do utrzymania odpowiedniej masy ciała z jednej strony, z drugiej zaś do nie przeciążania nerek nadmierną ilością składników takich jak białko czy fosfor.

Założenie to choć proste w teorii jest trudne do osiągnięcia w praktycznym żywieniu zwierząt, trzeba bowiem ograniczyć ilość białka, które przecież jest budulcem i zastąpić je innym białkiem (nie zwierzęcym), które często niechętnie pobierają zwierzęta.

Prześledźmy więc w dużym skrócie jak powinna wyglądać dieta dla zwierząt z przewlekła niewydolnością nerek na konkretnych jej składnikach (więcej na ten temat w artykule: “Dieta nerkowa dla psa i kota“).

Białko

Jego ilość ograniczamy w diecie tak aby było ono przeznaczany tylko i wyłącznie na cele budulcowe organizmu.

Dzięki temu nie dochodzi do wykorzystywania białka w celach energetycznych i powstawania większych ilości produktów przemiany materii, szkodliwych dla nerek.

Powinno ono przy tym charakteryzować się wysoką wartością biologiczną.

Generalnie powinniśmy dostarczyć psu 2,0-3,5 g białka na kg m. c. dziennie na jego potrzeby budulcowe.

Za najlepsze białko w tym przypadku uznaje się to pochodzące z jaj kurzych.

Fosfor

Z całą pewnością jest składnikiem, którego ilość należy ograniczyć w diecie.

Bardzo często bowiem mamy do czynienia ze stanem hiperfosfatemii na skutek niesprawnych nerek i niedostatecznego usuwania tego pierwiastka z moczem.

Temu celowi służy głównie odpowiednia, gotowa karma dla psa oraz dodatki utrudniające jego wchłanianie z przewodu pokarmowego a więc suplementy diety zawierające:

• związki glinu,
• związki magnezu
• związki węglanu wapnia.

Sód

Przewlekłej niewydolności nerek towarzyszy jak dobrze wiemy nadciśnienie tętnicze.

Jest ono spowodowane upośledzeniem usuwania wody z organizmu.

Zmniejszamy więc ciśnienie osmotyczne osocza poprzez ograniczenie w diecie sodu czym obniżamy uogólnione nadciśnienie.

Specjalistyczne karmy weterynaryjne dla zwierząt chorych zawierają poniżej 1 % soli co przekłada się na dostarczenie w diecie 20-50 mg/ kg m. c. chorego psa soli i jest wystarczające.

Potas

W przewlekłej niewydolności nerek mamy do czynienia z niedoborem potasu.

Dieta powinna dostarczać więc około 40-230 mg potasu na kg m. c. dzień i zwykle udaje się to stosując gotowe, zbilansowane żywienie.

Tłuszcze

Stanowią podstawowe źródło energii nie zwiększając przy tym ilości fosforu.

Należy jednak ostrożnie podchodzić do samodzielnego zwiększania ilości ich w diecie ponieważ można wywołać przy okazji zapalenie trzustki.

Unikamy diety wysoko tłuszczowej u psów otyłych, mało aktywnych fizycznie.

Niezwykle cennym składnikiem diety są za to kwasy tłuszczowe z rodziny n-3 ograniczające stan zapalny.

Występują one w dużej ilości w tranach, tłuszczach ryb morskich i ich tkankach.

W postępowaniu dietetycznym nie możemy zapominać o dostarczaniu zwierzęciu witamin szczególnie tych z grupy B oraz witaminy C i K.

Unikamy za to witaminy D.

Zwierzę z przewlekła niewydolnością nerek powinno mieć zapewniony stały dostęp do świeżej wody, której ilości nie ograniczajmy.

Pamiętajmy, że z reguły zwierzęta takie mniej piją niż powinny stąd zachęcajmy je dodając wywary mięsne lub rybne, ale bez soli.

Najlepiej zbilansowanym pokarmem spełniającym wszystkie te zalecenia jest gotowa karma dla psów.

W warunkach domowych o wiele trudniej skomponować odpowiednią dietę (choć nie jest to niemożliwe), zawierający wszystkie te składniki we właściwych proporcjach.

Jeśli jednak ktoś chce samodzielnie gotować powinien wybierać przykładowo gotowane ziemniaki, tłuszcz drobiowy czy pomidory będące doskonałym źródłem potasu oraz dostępne w dużej ilości na rynku suplementy diety.

Podsumowanie

Choroby nerek u psów są niestety częstą przyczyną konsultacji weterynaryjnych co wynika z ich stosunkowo częstego występowania.

Wiele pierwszych objawów klinicznych jest mało specyficznych co dodatkowo utrudnia diagnostykę.

Nerki w wielu przypadkach też nie bolą ale mimo to nigdy nie powinny być bagatelizowane jako narząd bez którego nie da się żyć.

Ostra niewydolność tego kluczowego dla życia narządu jest bowiem stanem zagrażającym życiu pacjenta i w niektórych przypadkach kończy się śmiercią.

W wielu innych przypadkach choroby nerek prowadzą do przewlekłej ich niewydolności czyli stanu, którego nie umiemy póki co trwale wyleczyć, co znacznie skraca życie pacjenta.

Warto więc znać nie tylko objawy choroby i czynniki sprawcze ale też w ramach profilaktyki unikać wszelkich czynników potencjalnie niebezpiecznych.

Mam nadzieje, że Państwa zwierzęta nigdy nie będą musieli być leczeni z powodu przewlekłej niewydolności nerek i przekazana w artykule wiedza nigdy nie przyda się w praktycznym leczeniu Waszego podopiecznego.