Udar u psa: objawy, leczenie, skutki i zapobieganie wylewowi u psa

Czy wiedziałeś, że psy także – podobnie jak ludzie – mogą mieć udar mózgu?

Dziwne, prawda?

Wylew kojarzy nam się zwykle z człowiekiem w średnim lub starszym wieku, z reguły schorowanym, cierpiącym z powodu nadciśnienia albo też prowadzącym mocno stresujący tryb życia.

I rzeczywiście – jeszcze do niedawna uważano, że udar u psów czy kotów jest zjawiskiem niezmiernie rzadkim.

Jednak wraz ze wzrostem dostępności oraz – coraz to większym – rozpowszechnieniem tak ważnych badań w neurologii, jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa, liczba rozpoznań udarów u psów przewyższyła wszelkie oczekiwania.

Udar mózgu, czyli precyzyjnie mówiąc incydent naczyniowo – mózgowy (ang. cerebrovascular accident CVA) zdarza się u psów i kotów częściej, niż nam się wydaje.

Częstotliwość występowania udaru naczyniowego stanowi 1,5 – 2% wszystkich przypadków neurologicznych.

Ale skąd on się bierze u zwierząt?

Przecież psy nie piją alkoholu, nie palą papierosów, nie stosują też innych używek, czyli nie przejawiają tych wszystkich zgubnych nawyków, które u ludzi figurują na szczycie listy czynników predysponujących do wystąpienia wylewu.

A jednak i psy chorują.

Dlaczego?

Co takiego sprawia, że nagle dochodzi do pojawienia się objawów klinicznych udaru?

Czy są jakieś specjalne predyspozycje do jego wystąpienia?

Czy można w porę zauważyć zbliżające się zagrożenie i odpowiednio na nie zareagować?

A co, jeśli u Twojego psa dojdzie do wylewu?

Co robić w razie zaobserwowania objawów neurologicznych?

Na te oraz inne pytania postaram się odpowiedzieć w poniższym artykule.

Bardzo gorąco zachęcam do zapoznania się z nim, ponieważ znajomość symptomów, związanych z udarem mózgu u psa oraz szybkie działanie właściciela to częstokroć warunki krytyczne, mogące uratować życie zwierzęcia.

Co to jest udar u psa?

Zobaczmy zatem, co takiego strasznego kryje się za tym groźnie brzmiącym określeniem, jakim jest “udar mózgu“.

Według książkowej definicji, udar to ostry, ogniskowy, niepostępujący proces patologiczny, obejmujący tkankę nerwową, utrzymujący się dłużej niż 24 godziny.

Czyli mówiąc bardziej zrozumiale – jest to pewne nagłe, stosunkowo szybko rozwijające się zaburzenie, które najczęściej dotyczy mózgu.

Żeby stan ten mógł zostać nazwany udarem, musi trwać minimum 24 godziny.

Ta granica czasowa jest istotna, ponieważ jeśli objawy neurologiczne trwają krócej i wycofują się w ciągu jednej doby, są one określane terminem przejściowego ataku niedokrwiennego (TIA – transient ischaemic attack).

Nie znaczy to jednak, że należy je zbagatelizować.

Są one również niebezpieczne nawet przy krótkotrwałym niedokrwieniu.

Jeśli bowiem TIA dotyczy krytycznego funkcjonalnie obszaru mózgu, to nawet ten przejściowy atak niedokrwienny może przybrać znamiona udaru.

Ważny jest więc nie tylko czas trwania, ale także lokalizacja oraz obecność lub brak objawów klinicznych.

Jak dochodzi do udaru?

Zacznijmy nasze rozważania na temat udaru u psa od wyjaśnienia sobie, jakie mechanizmy są odpowiedzialne za jego powstanie.

Biorąc więc pod uwagę mechanizm powstawania udaru rozważane są 3 główne czynniki.

Zakrzepica u psa

Do powstania zakrzepicy dochodzi w momencie, gdy krew z pewnych przyczyn zaczyna krzepnąć wewnątrz naczyń krwionośnych.

Zdarza się tak np. przy występowaniu tzw. “punktu chropowatości“, który stanowi podłoże do szybkiego krzepnięcia albo też uszkodzeniu uległa wewnętrzna ściana naczynia krwionośnego i w tym miejscu dochodzi do wykrzepiania.

Stanowi to coś w rodzaju jądra lub zarodka wykrzepiania; bazę, na której będzie formować się skrzep.

Skrzep powiększa się, aż w pewnym momencie zamyka naczynie krwionośne, prowadząc do jego zablokowania.

Może się również zdarzyć, że taki skrzep oderwie się od swojej podstawy i zostanie uniesiony z prądem krwi.

Zator u psa

Gdy taka dryfująca swobodnie we krwi skrzeplina dostanie się do drobnych naczyń krwionośnych, blokuje je, tworząc zator.

Różne są typy zatoru, zależnie od materiału go budującego.

Możemy mieć więc do czynienia z:

• skrzepliną (zbudowaną z krwi),
• zatorem tłuszczowym (zbudowanym z tłuszczu),
• zatorem powietrznym (jeśli powietrze dostanie się do krążenia) itp.

Krwawienie

Jest to nic innego jak wynaczynienie krwi poza naczynie krwionośne do otaczających tkanek (w tym przypadku do mózgu), a powstały w jego efekcie obrzęk tkanek utrudnia przepływ krwi w tym obszarze.

Skutkiem tego jest więc nie tylko powstający w mózgu krwiak, ale także następowy obrzęk okolicznej tkanki nerwowej.

Rodzaje udarów mózgu

Z punktu widzenia patomechanizmu powstawania udaru mózgu, rozróżnia się jego następujące rodzaje:

• udar niedokrwienny, inaczej określany mianem zawału mózgu (najczęstszy u psów); tu jeszcze możliwy jest dalszy podział na:
  • udar zakrzepowo – zatorowy,
  • udar zatorowy,
• udar hemodynamiczny – powstaje w wyniku spadku ciśnienia tętniczego, czego skutkiem jest obniżenie przepływu mózgowego do wartości krytycznych, ale bez przeszkody w naczyniu,
• udar krwotoczny.

Mózg jest niezmiernie “chciwym” narządem – do prawidłowego funkcjonowania potrzebuje nieustannego wręcz dowozu glukozy, tlenu oraz innych składników odżywczych.

Przyczyną tego stanu rzeczy jest fakt, że nie posiada on zbyt wielu możliwości, by magazynować substancje energetyczne, staje się więc uzależniony od ich dostarczenia wraz z krwią.

O ile wszystkie inne narządy w organizmie mogą być poddane krótkotrwałemu “głodzeniu” oraz niedotlenieniu (w zależności od dostępnych rezerw), o tyle mózg nie może sobie na to pozwolić.

Nic więc dziwnego, że w sytuacjach krytycznych, zagrażających życiu, organizm uruchamia wszelkie możliwe mechanizmy, by ochronić ten narząd.

Wówczas właśnie najwyraźniej widać, jak krew przekierowywana jest do centralnego układu nerwowego, kosztem innych – mniej ważnych (w tej sytuacji) organów.

Neurony po prostu muszą być nieustannie odżywianie i dotlenianie, a ten obowiązek ciąży na prawidłowym krążeniu krwi.

Równie istotne jest skuteczne usuwanie szkodliwych produktów przemiany materii, jak dwutlenek węgla czy kwas mlekowy.

Jeśli pojawiają się jakiekolwiek zaburzenia w tej kwestii, dość szybko dochodzi do obumarcia tkanki nerwowej.

To wszystko właśnie sprawia, że mózg jest narządem niezmiernie wrażliwym na nawet krótkotrwałe braki w dowozie niezbędnych składników odżywczych.

Udar niedokrwienny – zawał mózgu

Większość udarów u psów ma charakter niedokrwienny.

Oznacza to, że krew (najczęściej z powodu zablokowania drożności naczynia krwionośnego przez skrzep lub zator) nie dociera do pewnych obszarów w mózgu, wywołując stan niedokrwienia.

W udarze niedokrwiennym u psa taka skrzeplina zamykająca światło naczynia krwionośnego może zawierać w swym składzie (poza samymi elementami krwi) również inne składowe, jak na przykład:

• komórki nowotworowe,
• konglomeraty płytek,
• pasożyty,
• bakterie.

Taki powstający gdzieś w układzie krążenia “czop” płynie wraz z prądem krwi.

W pewnym momencie dociera do maleńkich naczyń krwionośnych mózgu, a jeśli trafi na wystarczająco drobną tętnicę, by nie móc się przez nią przecisnąć, blokuje jej światło, tworząc zator.

Przepływ krwi w tym obszarze mózgu ulega zahamowaniu.

W rezultacie dochodzi do szybkiego obumarcia tkanki otaczającej, czyli stanu określanego mianem zawału.

Ponieważ bez prawidłowego krążenia nie ma również dostarczania substancji odżywczych i tlenu, niezmiernie szybko dochodzi do jawnej manifestacji udaru w postaci pojawienia się objawów neurologicznych.

Oczywiście to, czy one w ogóle wystąpią oraz stopień ich nasilenia zależy w dużej mierze od rozległości obszaru niedokrwienia i i jego stopnia “ważności”.

Wiele “mikro udarów”, pojawiających się w mniej krytycznych obszarach mózgu może być po prostu niezauważone.

Udar krwotoczny – wylew krwi do mózgu

Innym rodzajem chorób naczyniowych mózgu, występującym zarówno u ludzi, jak i u zwierząt jest udar krwotoczny.

Tego typu udary są rzadsze u psów, a dochodzi do nich na skutek krwawienia w mózgu lub dookoła niego, spowodowanego pęknięciem naczyń krwionośnych lub zaburzeniami krzepnięcia krwi.

Często ma to miejsce w rezultacie udaru (niedokrwiennego) lub chorób ogólnoustrojowych.

Efektem krwawienia jest gwałtowne i szybkie pojawienie się dysfunkcji neurologicznych z powodu zwiększenia objętości w obrębie tkanki mózgowej.

Ze względu na lokalizację wylewu krwi możemy wyróżnić:

• krwawienie zewnątrzoponowe,
• krwawienie podtwardówkowe,
• krwawienie podpajęczynówkowe,
• krwawienie śródmiąższowe,
• krwawienie dokomorowe.

Jeśli krwawienie jest obfite, szybko może dojść do śmierci zwierzęcia, ponieważ obecność krwiaka doprowadza dodatkowo do obrzęku i uszkodzenia neuronów w otaczającej tkance.

Obrzęk z reguły utrzymuje się do 5 dni, w skrajnych przypadkach nawet do 2 tygodni.

Istnieje kilka czynników predysponujących do wystąpienia wylewów krwi w obrębie ośrodkowego układu nerwowego.

Należą do nich między innymi:

Nadciśnienie układowe, które z kolei bardzo często jest konsekwencją innych stanów chorobowych, jak:

• niewydolności nerek,
• nadczynności kory nadnerczy.

U pacjentów borykających się z tymi chorobami ryzyko krwawienia śródczaszkowego jest większe.

Do krwawienia mózgowego nierzadko doprowadza również zawał mózgu (czyli udar niedokrwienny).

Inne wtórne przyczyny obejmują:

• guzy wewnątrzczaszkowe,
• zapalenie naczyń krwionośnych,
• koagulopatie (zaburzenia krzepnięcia krwi).

Zator włóknisto – chrzęstny – udar rdzenia kręgowego

Istnieje jeszcze rodzaj udaru dotyczący nie mózgu, a rdzenia kręgowego.

Jest to tzw. zator włóknisto – chrzęstny, a polega on na tym, że dochodzi do blokady przepływu krwi w naczyniu krwionośnym rdzenia kręgowego.

Często określany jest mianem udaru rdzenia kręgowego.

Materiałem “zatorowym” z reguły jest fragment zwyrodniałego jądra miażdżystego, jednak nie wiadomo dokładnie, dlaczego dochodzi do jego przedostawania się do naczyń krwionośnych. Ta choroba najczęściej stwierdzana jest u młodych psów ras dużych i olbrzymich.

Często właściciel zgłasza, że tuż przed pojawieniem się objawów klinicznych pies intensywnie się bawił lub pracował albo też doznał jakiegoś błahego (wydawać by się mogło) urazu.

Występowanie

Do udaru mózgu u psa mimo wszystko nie dochodzi często.

Cierpią zwykle starsze psy, z chorobami towarzyszącymi, mogącymi wpłynąć na wystąpienie zakrzepu lub krwawienia.

Nieznane są żadne predylekcje rasowe do pojawienia się zaburzeń naczyniowych mózgu, ale Cavalier King Charles Spaniele mogą być bardziej podatne, ze względu na częstsze w tej rasie choroby serca.

Psy i ludzi wiele łączy.

Wspólne środowisko życia, a tym samym podobne narażenie na działanie czynników predysponujących do różnych chorób, ta sama ekspozycja na działanie zanieczyszczeń oraz trucizn, w wielu przypadkach podobny tryb życia.

Zwierzęta więc, podobnie jak i ludzie są narażone – zwłaszcza w starszym wieku – na typowe choroby, dotykające zwierzęta geriatryczne.

Trak więc cukrzyca, choroby serca, otyłość, zaburzenia hormonalne są również tymi elementami, które odgrywają doniosłą rolę w patogenezie udaru.

Przeważnie bagatelizowany fakt narażenia na dym papierosowy stanowi również ważny czynnik, o którym wielu palących opiekunów zwierząt woli nie myśleć.

Jednak warto zwrócić na to uwagę, ponieważ wielokrotnie sama modyfikacja trybu życia może ograniczyć ryzyko pojawienia się udaru u naszego czworonożnego przyjaciela.

Przyczyny udaru u psów

Nie ma jednego jedynego czynnika wywołującego udar u psa.

Na wystąpienie zaburzeń naczyniowych w mózgu wpływać może wiele zmiennych i to zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych.

Główne przyczyny udaru / wylewu to:

• krwawienie do mózgu z pękniętych naczyń krwionośnych mózgu;
• krzepnięcie krwi w tętnicy mózgowej i guzach mózgu;
• do wylewu u psa może również dojść na skutek przemieszczenia się fragmentu tłuszczu lub chrząstki kręgowej oraz jej uwięzienia w tkance mózgowej;
• zaburzenia rozwojowe mózgu;
• wrodzone zaburzenia krzepnięcia krwi;
• tępy uraz głowy;
• trucizny (np. rodentycydy);
• zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) – powoduje zarówno krwawienie, jak i zawał mózgu;
• zator septyczny (zawierający bakterie), który może być wywołany:
  • bakteryjnym zapaleniem osierdzia,
  • posocznicą,
  • zapaleniem opon mózgowych i mózgu, itp.;
• zator pasożytniczy (np. w przebiegu inwazji Dirofilaria immitis);
• zator przerzutowy, zawierający komórki nowotworowe;
• u pewnych psów dochodzić może do miażdżycy tętnic; pomimo, iż występuje ona dużo rzadziej u psów w porównaniu z ludźmi, to jednak istnieją pewne stany, które predysponują do pojawienia się tej patologii; w takiej sytuacji najczęściej stwierdzana jest ona u starszych psów, pacjentów z niedoczynnością tarczycy, a także u sznaucerów miniaturowych, u których często występuje hiperlipoproteinemia (u tej rasy bywa najczęściej idiopatyczna, dochodzi do zwiększenia we krwi poziomu trójglicerydów oraz cholesterolu);
• czasem udary występują bez wyraźnego powodu – w większości takich przypadków przyczyna udaru nigdy nie zostanie ustalona.

Wylew u zwierząt domowych może być związany z całym mnóstwem chorób lub zaburzeń, które wywierają wpływ bądź na naczynia krwionośne, bądź też na składniki krwi.

Na tej dość długiej liście potencjalnych czynników predysponujących znajdują się między innymi:

• zaburzenia krzepnięcia,
• cukrzyca,
• dziedziczna hipercholesterolemia,
• nadciśnienie,
• choroby serca,
• choroby naczyń krwionośnych,
• choroby nerek,
• choroby tarczycy,
• zespół Cushinga,
• anaplazmoza,
• pasożyty wewnętrzne,
• toksyny,
• nowotwór,
• wysokie dawki sterydów.

Udar u psa objawy

Rodzaj oraz nasilenie objawów klinicznych udaru zależą głównie od lokalizacji i zasięgu krwawienia z tętnic mózgowych (w przypadku udaru krwotocznego) lub ich zablokowania (w przypadku udaru niedokrwiennego).

Symptomy obserwowane w przebiegu udaru mózgu z reguły uzewnętrzniają się jako różnego rodzaju zaburzenia neurologiczne.

Objawy wylewu najczęściej pojawiają się nagle, nie dając z reguły właścicielowi szans na podjęcie działań zapobiegawczych.

Obserwuje więc on oznaki już rozwiniętego udaru.

Mogą to być:

• nagła słabość, skrajna apatia;
• niemożność chodzenia lub trudności w chodzeniu, wynikające z tzw. neurologicznego osłabienia kończyn; nerwy nie przewodzą bodźców do mięśni i pies nie jest w stanie chodzić ani stać; zwierzak może leżeć na boku lub w pozycji mostkowej, ale wszelkie próby zachęcające go do wstania są zwykle nieskuteczne.
• przechylenie głowy,
• trudności w chodzeniu,
• zez, czyli nieprawidłowe ułożenie gałek ocznych ,
• oczopląs czyli mimowolne, rytmiczne, stałe i szybkie ruchy gałek ocznych, które są skutkiem zaburzeń równowagi w napięciu mięśniowym,
• asymetria twarzy, np. nienaturalnie zwisające ucho lub warga,
• napady padaczkowe,
• dezorientacja,
• niewyjaśniona agresja,
• nieświadome oddawanie kału,
• utrata równowagi,
• zapaść,
• kręcenie się w kółko,
• niewłaściwe oddawanie moczu,
• śpiączka,
• utrata koordynacji,
• nagłe zaburzenie widzenia, ślepota,
• utrata przytomności,
• otępienie,
• wymioty, nudności, brak zainteresowania jedzeniem,
• nagła zmiana świadomości; zależy ona od stopnia zaawansowania udaru – początkowo zauważalna apatia, która przeradza się w brak reakcji na bodźce; zwierzę może nie reagować nawet na wołanie, możliwe jest pojawienie się agresji, a nawet utrata przytomności,
• inne zmiany w zachowaniu.

Niefortunne jest to, że pierwsze, subtelne objawy udaru u psa są w większości przypadków niezauważone.

Przykładowo u ludzi, takimi znakami zwiastunowymi mogą być zawroty głowy, problem z widzeniem ja jedno oko, niewyraźna mowa.

U psów nie zauważymy takich symptomów, co nie znaczy, że ich nie dotyczą.

Zwierzęta nie są po prostu w stanie przekazać nam swoich subiektywnych odczuć.

Co bardziej spostrzegawczy właściciele mogą wprawdzie zauważyć u psiaka pewną asymetrię w obrębie głowy, jak np. nienaturalne zwisanie małżowiny usznej, opadanie wargi z jednej strony itp.

Jednak nie zawsze można wychwycić pewne dyskretne zmiany.

Stąd też – w przeważającej części przypadków – wylew rozpoznawany jest dopiero w momencie, gdy objawy kliniczne są już wystarczająco wyraźne, by zostały zauważone jako ewidentne zaburzenia zachowania lub wyglądu zwierzęcia.

Wielokrotnie zdarza się również, że są one mylone z omdleniem.

Opiekunowie zwierząt z reguły zgłaszają, że wszystko stało się bardzo szybko. Że jeszcze minutę wcześniej pies zachowywał się zupełnie normalnie, nie wykazywał żadnych nieprawidłowości, a chwilę później już przewracał się, kręcił w kółko lub wykazywał inne bardzo nietypowe zachowania.

I rzeczywiście – w większości przypadków wylew u psa tak właśnie wygląda.

Pojawia się nagle, nie dając jakichkolwiek sygnałów ostrzegawczych, a jego przebieg wygląda naprawdę zatrważająco.

Oczywiście zdarzają się sytuacje, że pojawienie się objawów klinicznych może być opóźnione w czasie.

Taki epizod może trwać kilka minut, godzin, a nawet dni.

Jeśli u psa dany objawy (lub zespół objawów) ustępuje w czasie krótszym niż 24 godziny, taki incydent uznaje się za przejściowy atak niedokrwienny.

Takie ataki na szczęście nie powodują trwałego uszkodzenia mózgu.

Rozpoznawanie udaru u psa

Jeśli zauważysz objawy, które mogą wskazywać, że u Twojego psa rozwija się udar mózgu, musisz jak najszybciej zabrać go do lekarza weterynarii.

Szybkie działanie w tej sytuacji to sprawa kluczowa, decydująca o zdrowiu i życiu Twojego pupila.

Ponieważ podobne symptomy mogą towarzyszyć innym chorobom, konieczne jest przeprowadzenie pełnej diagnostyki.

Zdarza się np., że starszy psiak z chorobą przedsionkową wykazuje objawy jota w jotę przypominające te, które towarzyszą wylewowi.

Musisz być przygotowany na to, że lekarz weterynarii będzie chciał przeprowadzić szereg badań w celu jednoznacznego potwierdzenia, czy rzeczywiście ma do czynienia z udarem u psa, a w przypadku stwierdzenia wystarczających dowodów na jego faktyczne występowanie, określenia jego rodzaju i nasilenia.

Często takie zwierzę konsultowane jest z lekarzem neurologiem, u którego przeprowadza się dodatkowe badania specjalistyczne.

Jeśli natomiast nie zostanie zidentyfikowana żadna nieprawidłowość, konieczne może być przeprowadzenie dodatkowych testów.

Przypatrzmy się więc, jakie jaki informacje są kluczowe oraz które badania mają zastosowanie w diagnozowaniu udaru u psa.

Wywiad lekarski

Już w wywiadzie dowiadujemy się o nagłym pojawieniu się objawów neurologicznych.

To właśnie ta gwałtowna i nieoczekiwana zmiana zachowania psa kieruje podejrzenia lekarza w kierunku choroby naczyniowej ośrodkowego układu nerwowego.

Zdarza się, iż opiekun zgłasza, że jeszcze przed chwilą pies był radosny, bawił się i biegał, a po chwili już nie był w stanie samodzielnie chodzić.

Ważne jest przekazanie lekarzowi takich informacji, jak:

• wcześniejsze lub obecne choroby stwierdzone u psa,
• wcześniejsze lub obecne leczenie (jakie leki, jakie dawki, efekt leczenia),
• status szczepień i odrobaczeń,
• zauważalne nieprawidłowości lub objawy, obserwowane u zwierzęcia w przeszłości (niekoniecznie dotyczące układu nerwowego),
• wyniki badań laboratoryjnych, wykonywanych w przeszłości (w miarę możliwości),
• warunki bytowania zwierzęcia,
• ewentualne urazy,
• narażenie na trucizny,
• ewentualne zabiegi chirurgiczne, przeprowadzone u psa.

Badanie kliniczne

W pewnych sytuacjach zaobserwowane objawy dają wskazówkę, w którym obszarze mózgu doszło do udaru.

Przykładowo:

Jeśli udar u psa zlokalizowany jest w przodomózgowiu, zauważalne może być osłabienie kończyn po jednej ze stron ciała.

W próbie skakania (gdy przeciwna noga jest uniesiona) istnieje zauważalna trudność w uniesieniu słabszej kończyny.

Możliwe jest chodzenie w kółko, drgawki.

Słabsza strona ciała jest wskaźnikiem, że do udaru doszło po stronie przeciwnej.

Udar w obrębie móżdżku zwykle widoczny jest jako niezgrabne, przesadne i gwałtowne ruchy kończynami.

Jeśli obecne są objawy przedsionkowe, wskazują one, że udar dotyczy układu przedsionkowego.

Objawy mogą być związane z zaburzeniami równowagi, dezorientacją.

Obecny z reguły są:

• zez,
• oczopląs,
• chodzenie po okręgu,
• przechylenie głowy,
• opistotonus (czyli wygięcie głowy i szyi do tyłu).

Warte zwrócenia uwagi jest to, że strona, na którą przechylona jest głowa, lub kierunek ruchu po okręgu jest tą samą stroną mózgu, w której doszło do udaru mózgu.

Udar dotyczący pniu mózgu.

Objawy mogą być zbliżone do móżdżkowych:

• słabość po jednej lub obu stronach ciała,
• przechylenie lub skręcenie głowy,
• krążenie.

Strona ciała, która jest najbardziej zauważalna jako słaba, albo też ta, w której kierunku odbywa się ruch głowy czy ciała jest również tą stroną, w której doszło do udaru.

Badania dodatkowe

Bądź przygotowany na to, że w przypadku podejrzenia udaru u psa lista badań, które powinny być u niego przeprowadzone może być dość długa.

Ponieważ zależy nam nie tylko na jednoznacznym stwierdzeniu charakteru zaburzeń neurologicznych, ale także na znalezieniu przyczyny ich występowania, diagnostyka może być procesem żmudnym i zniechęcającym.

Oczywiście w pierwszej kolejności powinno się dążyć do określenia, z jaką patologią mamy w ogóle do czynienia, jednak już na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu oraz prezentowanych przez psa objawów klinicznych można ukierunkować swoje podejrzenia odnośnie rozpoznania.

Badania dodatkowe, przeprowadzane u Twojego pupila mają więc na celu:

• określenie ogólnego stanu zdrowia zwierzęcia oraz wykazanie obszarów, wymagających natychmiastowej terapii,
• potwierdzenie występowania zaburzeń naczyniowych mózgu,
• wykluczenie innych możliwych przyczyn zaobserwowanych objawów,
• wykrycia choroby, która jest bezpośrednią przyczyną udaru u psa.

Do badań, przeprowadzanych u pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu należą:

• Badanie morfologiczne krwi. Badanie morfologiczne krwi – nie ma jakieś specjalnie dużej wartości w diagnozowaniu udaru, pozwala jednak określić stan ogólny pacjenta oraz nierzadko wykluczyć (albo też potwierdzić) ewentualną przyczynę lub współwystępowanie innych predysponujących do udaru stanów patologicznych.
• Badanie biochemiczne krwi. Badanie biochemiczne krwi jako badanie kluczowe w ocenie funkcjonowania narządów wewnętrznych (jak np. wątroba, nerki).
• Ogólne badanie moczu.
• Ponieważ często dochodzi do utraty przytomności lub omdlenia, należy sprawdzić, czy przyczyną tego stanu rzeczy nie jest choroba serca. Dlatego też dokładne osłuchiwanie serca, ocena ciśnienia tętniczego krwi, w razie konieczności ekg, usg serca oraz zdjęcie przeglądowe rtg klatki piersiowej mogą być wymagane do wykluczenia kardiologicznego tła zaburzeń.
• Dobrze jest również wykonać badanie hormonalne, głównie w kierunku niedoczynności tarczycy (poziomy fT4, T4, endogenny cFSH), czy nadczynności kory nadnerczy (kortyzol, test hamowania dexametazonem itp.).
• Gazometria, określająca między innymi stopień utlenowania krwi.
• Koagulologia – służąca do oceny krzepliwości krwi:
  • czas krwawienia z błony śluzowej,
  • czas protrombinowy,
  • czas częściowej tromboplastyny,
  • produkty degradacji fibrynogenu.
• Badanie parazytologiczne kału w celu wykluczenia choroby pasożytniczej.
• Badanie bakteriologiczne krwi i/lub moczu może być konieczne w przypadku występowania posocznicy.
• Badanie rentgenowskie głowy w celu poszukiwania śladów urazu lub złamań kości czaszki. Pomimo tego, że jest to jedno z pierwszych badań, przeprowadzanych u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi, większości udarów u psów nie można rozpoznać za pomocą radiogramów.
• Punkcja lędźwiowa wraz z badaniem płynu mózgowo – rdzeniowego. Analiza płynu mózgowo – rdzeniowego nie da nam pewnego rozpoznania udaru, ale pomoże wykluczyć jego zapalne tło, a także może wykryć niedawne krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego

Najbardziej istotnymi badaniami, mającymi największą wartość diagnostyczną, przeprowadzanymi u zwierząt zaburzeniami neurologicznymi są badania obrazowe (tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny).

Wnoszą one najwięcej informacji i to dzięki nim możliwe jest wykrycie śladów udaru, a także określenie, czy jest on niedokrwienny, czy krwotoczny.

Dodatkowo dostarczają również cennych informacji o lokalizacji zmian, a także pozwalają wykluczyć inne przyczyny zmian ogniskowych w mózgu (jak np. uraz, nowotwór, zapalenie).

Niestety, większość lecznic weterynaryjnych nie dysponuje tego typu sprzętem, dlatego z reguły istnieje konieczność skierowania pacjenta do lekarza specjalisty – neurologa weterynaryjnego.

Tomografia komputerowa

Dzięki temu, iż zmiany w mózgu związane z niedokrwieniem lub zawałem mogą zostać uwidocznione już w 3 – 6 godzinie po ich wystąpieniu, możliwe jest szybkie uzyskanie obrazu oraz potwierdzenie udaru.

Nie oznacza to, że późniejsze wykonanie badania nie wykryje zaburzeń.

Wręcz przeciwnie.

Po 24 – 48 godzinach od początku udaru pojawia się silne wzmocnienie na obrazach TK i jest ono szczególnie widoczne po 1 – 2 tygodniach (zwłaszcza w miejscach, gdzie dochodzi do powstawania wtórnego unaczynienia, czyli zwykle na peryferiach zawału).

Obrazowanie za pomocą TK jest bardzo wrażliwe na ostry krwotok (zwłaszcza w odniesieniu do hematokrytu pacjenta).

Rezonans magnetyczny

Obrazowanie MR jest bardziej czułe niż tomografia komputerowa, zwłaszcza w odniesieniu do wczesnego zawału, przy którym zmiany obserwowane są już w trakcie pierwszej godziny trwania.

Jest również czulszym badaniem w wykrywaniu obrzęku.

Udar u psa leczenie

Generalnie leczenie udaru oparte jest głównie na terapii deficytów neurologicznych oraz na eliminowaniu czynników przyczynowych.

Jednak w zależności od rodzaju udaru, jego terapia obraca się wokół konkretnych celów.

W momencie wystąpienia zmian w mózgu stosowane jest pojęcie “okna terapeutycznego” – jest to czas, w którym umiejętnie dobrana i skuteczna terapia potencjalnie odwracalnych zaburzeń i konsekwencji metabolicznych, może zapewnić jeszcze zwierzęciu powrót do zdrowia bez ryzyka utrwalenia się zmian.

Po zakończeniu tego ważnego okresu zmiany w mózgu stają się nieodwracalne, co zasadniczo pogarsza rokowanie odnośnie zdrowia i życia pacjenta.

Ważne jest więc zidentyfikowanie jego przyczyny, a badania obrazowe z całą pewnością pozwolą dobrać najbardziej skuteczne leczenie.

Ogólne zasady terapeutyczne w przypadku udaru to:

1. Minimalizowanie obrzęku mózgu i uszkodzenia tkanek poprzez stosowanie diuretyków osmotycznych (mannitol) w połączeniu z furosemidem i/lub hipertonicznym roztworem soli.
2. Maksymalizowanie przepływu utlenowanej krwi do mózgu. Cel ten osiąga się poprzez przywrócenie wolemii, czyli dostarczanie tkankom odpowiedniej objętości krwi. Pomimo, iż przy współwystępującym obrzęku mózgu nawadnianie powinno się przeprowadzać bardzo ostrożnie, to jednak płynoterapia przy udarze ma ogromne znaczenie. Preferuje się podawanie roztworów koloidalnych lub hipertonicznego roztworu chlorku sodu.
3. Zidentyfikowanie i leczenie podstawowej przyczyny udaru:
   • antybiotykoterapia,
   • leczenie przeciwpasożytnicze,
   • regulacja zaburzeń hormonalnych,
   • kontrolowanie glikemii (przy cukrzycy),
   • zwalczanie nadciśnienia; polega ono na podawaniu leków obniżających ciśnienie krwi, jednak trzeba to robić ostrożnie (istnieje ryzyko zbyt dużego obniżenia ciśnienia, a przez to zmniejszenia ukrwienia mózgu) – w tym celu podaje się następujące grupy leków:
     • diuretyki, np. furosemid w dawce 2 – 4 mg/kg m.c.,
     • nitroprusydek sodu,
     • beta – blokery,
     • blokery kanałów wapniowych (amlodypina),
     • inhibitory konwertazy angiotensyny (benazepril, enalapril).
4. Skorygowanie zaburzeń towarzyszących:
5. Opanowanie zaburzeń neurologicznych (np. drgawek); do ograniczenia napadów padaczkowych stosuje się diazepam (0,5 – 1 mg/kg dożylnie) i barbiturany fenobarbital (2 – 5 mg/kg domięśniowo 2 razy dziennie).
6. Fizjoterapia.

Na początku z reguły podawane są dożylnie glikokortykosteroidy i płyny (bardzo ostrożnie) w celu ograniczenia obrzęku mózgu oraz usprawnienia krążenia mózgowego.

Stosowanie glikokortykosteroidów jest kontrowersyjne, jednak w wielu przypadkach konieczne w celu ograniczenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz zmniejszenia obrzęku mózgu. To bardzo ważne postępowanie, a od jego szybkiego wprowadzenia zależy dalsze rokowanie odnośnie zdrowia i życia pacjenta.

Umożliwia ono zapobieganie trwałym uszkodzeniom mózgu (o ile nie doszło już do nich wcześniej).

Jeśli obecne są napady padaczkowe, traktowane są one dokładnie tak samo, jak przy padaczce.

W przypadku, gdy przebieg udaru u Twojego psa jest ciężki, a objawy mocno nasilone, konieczna jest hospitalizacja wraz z podawaniem płynów dożylnie, tlenoterapią i innymi działaniami podtrzymującymi.

U psa z udarem (po jego wstępnym ustabilizowaniu) to właśnie ta całodobowa, intensywna, wspomagająca terapia staje się najważniejszą formą leczenia.

Podczas hospitalizacji pies będzie powoli i ostrożnie nawadniany (jeśli to konieczne) odpowiednio dobranymi płynami dożylnymi.

Pacjenci, którzy leżą (z powodu niemożności chodzenia) będą utrzymywani na miękkim, chłodnym podłożu. Bardzo istotne jest, by głowa psa nie znajdowała się poniżej poziomu ciała.

Regularne obracanie z boku na bok ma zapobiec powstawaniu odleżynom, przekrwieniu płuc oraz odparzeniom od moczu.

Należy monitorować oddawanie moczu i kału, utrzymywać prawidłową, dobrze zbilansowaną dietę.

Niezmiernie ważnym elementem jest również fizjoterapia, skupiająca się głównie na masażu terapeutycznym.

W sytuacji, gdy udar spowodowany został chorobą ogólnoustrojową, np. cukrzycą, chorobą Cushinga – równolegle należy wprowadzić leczenie choroby podstawowej.

Leki stosowane w przypadku udaru u psa

• leki przeciwzapalne – glikokortykosteroidy lub niesterydowe leki przeciwzapalne w celu kontroli obrzęku mózgu; opanowywany może on być również za pomocą leków takich, jak mannitol i/lub hipertoniczny roztwór soli; stan obrzękowy rozwija się z reguły w ciągu 4 – 6 godzin od momentu wystąpienia niedokrwienia i utrzymuje się przez dobę lub dwie,
• leki diuretyczne, które mają działanie przeciwobrzękowe oraz obniżające ciśnienie krwi,
• leki uspokajające, mające za zadanie złagodzić dezorientację i ataksję,
• leki przeciwwymiotne – w celu opanowania nudności i wymiotów,
• leki przeciwdrgawkowe – w celu kontrolowania drgawek – relanium, luminal,
• antybiotyki – gdy nie można wykluczyć infekcji,
• leki wspomagające funkcjonowanie układu nerwowego, jak np. witaminy z grupy B (głównie B1), propentofilina (np. w preparacie Karsivan), nienasycone kwasy tłuszczowe, witamina E i wiele innych.
• leki przeciwzakrzepowe, jeśli udar spowodowany był skrzepem.

Po szybkim wdrożeniu leczenia objawy udaru z reguły stopniowo ustępują, a w miarę usprawniania krążenia, obrzęk mózgu wycofuje się.

Przy dobrej reakcji na leczenie objawy z reguły ustępują w ciągu 48 – 72 godzin od rozpoczęcia leczenia.

Zauważalne jest ustąpienie wymiotów, ruchomość i koordynacja ulegają poprawie.

W ciągu kilku tygodni większość pacjentów wraca do normy.

Rzadko pojawiają się nawroty, a jeśli już one wystąpią, najczęściej związane są z jakąś chorobą ogólnoustrojową.

Zdarza się, że w następstwie udaru dojdzie trwałego upośledzenia.

Wczesna diagnoza oraz odpowiednio szybkie rozpoczęcie terapii radykalnie poprawiają szanse psa na pełne wyzdrowienie.

Mózg regeneruje się dość nieźle, choć może mu to zająć trochę czasu.

Jak widać, leczenie pacjentów z wylewem jest wielotorowe, a protokół terapeutyczny zależy przede wszystkim od rodzaju udaru mózgu.

Stąd też nieco inne postępowanie będzie w przypadku udaru niedokrwiennego, a inne przy wylewie.

Leczenie udaru niedokrwiennego

Terapia zmian niedokrwiennych mózgu opiera się na trzech głównych założeniach:

1. Korygowanie wszelkich zaburzeń oraz monitorowanie czynności fizjologicznych psa. W tym momencie założenia lecznicze opierają się więc na:
   • tlenoterapii,
   • uzupełnianiu płynów,
   • uzupełnianiu elektrolitów,
   • wyrównaniu zaburzeń równowagi kwasowo – zasadowej,
   • ograniczeniu obrzęku mózgu,
   • obniżeniu ciśnienia krwi,
   • skorygowaniu temperatury ciała,
   • ograniczeniu ewentualnej azotemii itp.
2. Działanie neuroprotekcyjne. Na skutek niedokrwienia w tkance nerwowej dochodzi do uruchomienia szeregu zmian oraz konsekwencji metabolicznych oraz biochemicznych, które same w sobie działają niszcząco na neurony, prowadząc do ich śmierci. Leczenie na tym etapie ma na celu maksymalne ograniczenie tychże procesów i niedopuszczenie do większego uszkodzenia mózgu. U ludzi powszechnie stosowane leki neuroprotekcyjne to między innymi:
   •  antagoniści N – metylo – D – asparaginianu (NMDA),
   • antagoniści kanałów wapniowych,
   • modulatory kanałów sodowych.
3. Poprawa lub przywrócenie krążenia w obrębie mózgu. U ludzi najczęściej dokonuje się tego poprzez leki trombolityczne, czyli rozpuszczające blokujący światło naczynia skrzep (np. heparyna niefrakcjonowana, dożylny rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu podany w pierwszych 3 godzinach trwania udaru). W praktyce weterynaryjnej z reguły leki przeciwzakrzepowe stosowane są rzadko, właśnie ze względu na to niemożliwe do “wyłapania” (w przypadku pacjentów weterynaryjnych) okno terapeutyczne. Ich zastosowanie ogranicza się jedynie do leczenia zagrażającego życiu zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Zastosowanie niskiej dawki kwasu acetylosalicylowego można stosować profilaktycznie, w celu zapobiegania powstawaniu skrzepów, jeśli wylew ma tło kardiogenne.

W przypadku udaru mózgu w obszarze niedokrwionym znajduje się pewna strefa, która – pomimo iż została już dotknięta niekorzystnymi skutkami – to przy szybkim podjęciu terapii jest ona jeszcze potencjalnie “wyleczalna”.

Jest to wspomniane wcześniej okno terapeutyczne, a trwa ono z reguły 3 – 4 godziny przed pojawieniem się nieodwracalnych zmian neurologicznych.

I właśnie działanie trombolityczne i neuroprotekcyjne mają na celu skorzystanie z tej “furtki możliwości”.

Leczenie udaru krwotocznego (wylewu)

Pacjenci z wylewem mogą przejawiać różnorodne (nie tylko neurologiczne) zaburzenia, stąd postępowanie w przypadku udaru krwotocznego opiera się na wielotorowym działaniu.

Leczenie ma na celu ustabilizowanie pacjenta, polegające między innymi na:

• przywrócenie prawidłowych funkcji życiowych oraz ich dalsze monitorowanie (ochrona dróg oddechowych, tlenoterapia, usprawnienie krążenia),
• skorygowanie zaburzeń neurologicznych oraz monitorowanie stanu neurologicznego.

Leczenie potencjalnych przyczyn krwotoku

Korygowanie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Najczęściej w tym celu stosowane są diuretyki osmotyczne, np. mannitol (w dawce 0,25 – 1,0 g/kg m.c. dożylnie przez 10 – 20 minut co 8 godzin).

Takie działanie ma usprawnić przepływ krwi przez mózg w wyniku zmniejszenia lepkości krwi. Potencjalnym efektem działania mannitolu może być pogłębienie krwawienia wewnątrzczaszkowego, dlatego jego stosowanie powinno być ściśle monitorowane.

Ciągły monitoring.

W przypadku udaru krwotocznego istnieje ryzyko pogłębiania się zaburzeń neurologicznych oraz rozwoju niewydolności sercowo – naczyniowej, a najbardziej krytyczna jest pierwsza doba po epizodzie krwawienia śródczaszkowego.

Jest to spowodowane nie tylko zwiększeniem objętości w wyniku krwawienia, ale także powstaniem w jego efekcie obrzęku mózgu.

Dlatego też w tym czasie tak ważne jest ciągłe sprawdzanie pacjenta pod kątem pojawienia się jakichkolwiek zmian w zachowaniu oraz objawów wskazujących na pogorszenie funkcji życiowych.

W tym okresie konieczne może być regularne przeprowadzanie badań, takich jak:

• pomiar temperatury ciała,
• ocena ciśnienia krwi,
• ocena utlenowania krwi,
• ocena równowagi kwasowo – zasadowej,
• sprawdzanie stanu neurologicznego,
• kontrola czynników krzepnięcia i wiele innych.

U psów z dużymi krwiakami podpajęczynówkowymi i przy pogarszającym się stanie neurologicznym możliwe jest chirurgiczne usunięcie krwiaka.

Udar u psa rokowanie

Zwierzęta, które przeżyją pierwsze dni po udarze mają dużą szansę na pełne wyleczenie, a te, u których można zidentyfikować i wyeliminować leżącą u podstaw przyczynę ryzyko nawrotu jest minimalne.

W dużej mierze rokowanie zależy od ciężkości i czasu trwania udaru, nasilenia zaburzeń neurologicznych, początkowej odpowiedzi na wczesne leczenie, a także od tego, jaki był stan zdrowia zwierzęcia przed wystąpieniem udaru (w tym również obecności choroby podstawowej, wywołującej wylew).

Dalsze prognozowanie odnośnie zdrowia i życia nie jest już takie korzystne jeśli u psa występowała np.:

• niewydolność nerek,
• niedoczynność tarczycy,
• cukrzyca,
• nadczynność kory nadnerczy,
• dziedziczna hipercholesterolemia.

U tych zwierząt długość przeżycia jest z reguły krótsza, a i ryzyko ponownego wystąpienia udaru większe.

Rodzaj udaru również ma znaczenie – pomimo iż udar krwotoczny jest dużo rzadszy u zwierząt, niż udar niedokrwienny, to jednak wiąże się on z wyższą śmiertelnością. Generalnie rokowanie dla psów, które przeżyją 30 dni od udaru jest całkiem dobre. Wiele z nich wraca do domu i w późniejszym czasie cieszą się dobrym zdrowiem.

Najszybszy powrót do zdrowia obserwuje się w ciągu 2 – 4 tygodni po udarze, a następnie przez kolejne tygodnie staje się on coraz słabszy i mniej oczywisty.

Zdarza się, że u psa po incydencie niedokrwiennym utrzymują się już pewne utrwalone deficyty neurologiczne (np. drgawki, napady padaczkowe itp.).

Czy można zapobiec wylewowi?

Jedynym możliwym sposobem ograniczenia ryzyka wystąpienia udaru u psa jest dbanie o zdrowy tryb życia, regularne kontrole stanu zdrowia u lekarza weterynarii, a w razie konieczności leczenie chorób, które mogą stanowić przyczynek do powstania udaru.

Jak już wielokrotnie wspominałam, istnieje mnóstwo czynników predysponujących do powstania udaru i chociaż w większości są one nieprzewidywalne, to wiele z nich można kontrolować bądź za pomocą leków bądź też poprzez zmianę trybu życia (albo też dzięki kombinacji tych działań).

Nie odkładaj wizyty u lekarza na potem.

Pamiętaj, że wylew u psa przychodzi niespodziewanie, a Ty nie jesteś w stanie mu zapobiec inaczej, jak właśnie przez dbałość o zdrowy tryb życia, zdrową i dobrze zbilansowaną dietę oraz regularne przeglądy medyczne.

Postępowanie z psem po udarze

Jeśli u Twojego psa doszło do udaru, z całą pewnością jesteś przerażony i obawiasz się, że ten stan może powrócić.

Może także zastanawiasz się, czy Twój pies potrzebuje stałej opieki w domu i specjalnego traktowania.

Będzie to zależało w głównej mierze od tego, jak szybko i w jakim stopniu Twój pupil doszedł do siebie po udarze.

Jeśli więc stanąłeś w obliczu konieczności opiekowania się takim rekonwalescentem, zapoznaj się z poniższymi wskazówkami – może będą one pomocne w tej trudnej dla was sytuacji.

Niezmiernie istotną kwestią jest ciągła opieka i nadzór nad psem, który przeszedł udar.

Jest to jednocześnie jeden z największych problemów, z którymi borykają się opiekunowie zwierząt.

Pomimo całego ogromu miłości, jaką żywisz do swojego podopiecznego, będzie Ci bardzo trudno tak przeorganizować swoje życie, aby regularnie kontrolować zachowanie i stan zdrowia swojego podopiecznego (przynajmniej w pierwszych tygodniach po tym groźnym epizodzie).

Dlatego też spróbuj zorganizować sobie jakąś pomoc, np. w postaci członka rodziny czy zaprzyjaźnionego sąsiada.

Niech zaglądnie on do Twojego pupila, sprawdzi, czy na pewno wszystko jest w porządku, wyprowadzi na spacer, poda niezbędne leki itp.

Dieta o odpowiednim składzie, bogata w ważne aminokwasy oraz kwasy tłuszczowe powinna być sprawą priorytetową.

Jeśli Twój pupil ma nadwagę, lub – co gorsza – cierpi z powodu otyłości, powinieneś odchudzić swojego psa.

Nie będzie to łatwe, porozmawiaj jednak z lekarzem weterynarii o możliwościach i metodach odzyskania przez Twojego pupila prawidłowej masy ciała.

W wielu przypadkach psy dochodzą do siebie w przeciągu kilku tygodni.

Jednak bywa także i tak, że u psa zmiany udarowe były na tyle poważne, iż wymaga on teraz stałej opieki i wspomagania nawet w naturalnych i fizjologicznych czynnościach.

Oprócz tego, iż jest to bardzo trudne dla niego, również i ty możesz czuć się przytłoczony, a swoje działania wielokrotnie możesz oceniać jako mało satysfakcjonujące.

Porozmawiaj z lekarzem weterynarii o tej sytuacji, poszukaj w internecie grupy wsparcia, dowiedz się, jak radzą sobie z codziennymi problemami inni opiekunowie psów po wylewie.

Oni również opiekują się psami z pewnymi formami upośledzenia.

Może będą potrafili podpowiedzieć ci, co zrobić i jaką pomoc zorganizować, byś nadal mógł cieszyć się towarzystwem swojego ukochanego pupila nie stając jednocześnie przed koniecznością rezygnacji z pracy i całego swojego dotychczasowego życia.

To bardzo trudna sytuacja, a wielu opiekunów takich zwierząt po prostu zaprzestaje dalszej walki.

Podsumowanie

Podsumowując ten artykuł chciałabym zwrócić szczególną uwagę na konsekwencje udaru.

Mogą one być naprawdę bardzo różne – począwszy od zupełnego powrotu do zdrowia i braku jakichkolwiek nieprawidłowości, poprzez zaburzenia i dysfunkcje znacznie utrudniające życie psa, aż do śmierci.

Podobnie jak ma to miejsce u ludzi udar mózgu może przebiegać z całym bogactwem następstw i naprawdę trudno jest przewidzieć, jakie będą jego konsekwencje w poszczególnych przypadkach.

Kluczowe w przypadku wszelkich nieprawidłowości dotyczących mózgu jest jak najszybsze podjęcie działań, zmierzających do przywrócenia prawidłowego ukrwienia mózgu.

Jeśli więc kiedykolwiek zobaczysz, że Twój pies ni stąd ni zowąd zaczyna się dziwnie zachowywać w jeden ze sposobów opisanych w tym opracowaniu, natychmiast zabierz go do lekarza!

Nawet, jeśli miałby to być fałszywy alarm, nic nieznaczący epizod, to lepiej jest w tej sytuacji wywołać przysłowiową burzę w szklance wody niż bagatelizować choć jeden symptom, mogący być przejawem udaru.

Zapamiętaj: to Twoja szybka reakcja może zadecydować o zdrowiu, a nawet życiu Twojego pupila.