Zespolenie wrotno oboczne u psa: przyczyny, objawy, leczenie i rokowanie

Zespolenie wrotno – oboczne to wrodzone lub nabyte nieprawidłowości naczyniowe, w wyniku których powstają połączenia między żyłą wrotną a innymi dużymi naczyniami w organizmie zwierzęcia.

Krew z żyły wrotnej, transportująca strawione składniki pokarmowe, kwasy żółciowe, toksyny bakteryjne, powinna trafić do wątroby.

W wyniku rozwoju tego schorzenia jest jednak odprowadzana do żyły czczej, nieparzystej, co sprawia że wszystkie wymienione przeze mnie substancje dostają się do krążenia ogólnego.

Jak powstaje zespolenie?

Jakie są sposoby leczenia tego schorzenia?

Jakie rasy są predysponowane?

Postaram się przybliżyć ten temat w poniższym artykule.

Jak działa wątroba?

Rozważania na temat zespolenia wrotno obocznego należy zacząć od przybliżenia anatomii i fizjologii wątroby.

Narząd ten pełni w organizmie wiele funkcji, między innymi:

• wytwarza żółć,
• bierze udział w metabolizowaniu składników pokarmowych,
• wytwarza albuminy,
• bierze udział w termoregulacji,
• jest magazynem witamin.

Najważniejszą jej funkcją jest odtruwanie organizmu – w wątrobie zachodzi przemiana amoniaku w mocznik, który wydalany jest dalej przez nerki.

Wątroba zaopatrywana w krew głównie przez dwa naczynia, tętnicę wątrobową i żyłę wrotną.

Aż 75% krwi, która wpływa do wątroby, jest transportowana właśnie przez żyłę wrotną.

Żyła ta transportuje krew z jelit, żołądka, trzustki – substancje powstałe w wyniku trawienia są w ten sposób dostarczane do wątroby i metabolizowane.

Dodatkowo, krew zawiera hormony (na przykład insulinę) oraz czynnik wzrostu hepatocytów.

Zespolenie wrotno-oboczne

W przypadku zespolenia wrotno – obocznego aż 95% krwi, która powinna przepływać przez wątrobę, omija ją.

Organizm stara się zapewnić wątrobie odpowiedni przepływ krwi, przez co podnosi się ciśnienie w naczyniach.

Wątroba jednak nie filtruje wtedy krwi w prawidłowy sposób, przez co substancje takie jak amoniak lub endotoksyny dostają się do krążenia ogólnego.

Brak dopływu wspomnianych przeze mnie wcześniej hormonów powoduje nieprawidłowy rozwój wątroby – u zwierząt dotkniętych tym schorzeniem, narząd jest wyraźnie mniejszy, płaty nie są wyraźnie wykształcone, dochodzi do zwężenia naczyń wewnątrz wątroby.

W obrębie tego schorzenia można wyróżnić kilka typów połączeń, w zależności od ich lokalizacji.

Bardzo istotna jest dokładna znajomość położenia zespolenia, kiedy planowana jest chirurgiczna interwencja.

Typy zespolenia

Zespolenie wrotno – oboczne może mieć pochodzenie zewnątrzwątrobowe i wewnątrzwątrobowe.

Wewnątrzwątrobowe zespolenie ma związek z przetrwałym przewodem żylnym, który powinien zamknąć się w trakcie rozwoju płodowego.

W przypadku pochodzenia wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno obocznego wyróżniane są trzy typy:

• działu prawego (położone głęboko w jamie brzusznej),
• lewego (położone bardziej powierzchownie),
• centralnego.

Wewnątrzwątrobowe zespolenie jest dużo trudniejsze do naprawy chirurgicznej, występuje najczęściej u pacjentów ras takich jak:

• labrador retriver,
• owczarek niemiecki,
• dog niemiecki,
• seter irlandzki.

Zespolenie zewnątrzwątrobowe może łączyć żyłę wrotną z żyłą główną tylną, żyłą tylną nieparzystą, lub innymi połączeniami naczyniowymi w obrębie układu wrotnego.

Ważne jest, że połączenia te przebiegają poza miąższem wątroby.

Psy, które najczęściej wykazują obecność tego schorzenia to:

• yorkshire terier,
• maltańczyk,
• sznaucer miniaturowy,
• pudel miniaturowy,
• lhasa apso.

Zespolenie wrotno – oboczne zewnętrzne jest też spotykane u kotów.

Rasy szczególnie predysponowane to koty:

• perskie,
• himalajskie,
• brytyjskie.

Zdecydowanie częściej spotyka się to schorzenie u psów.

Przyczyny zespolenia

Większość przypadków zespolenia wrotno– obocznego to choroby wrodzone.

Zespolenie nabyte występuje jako efekt niedorozwoju części naczyń w obrębie wątroby, marskości wątroby lub nadciśnienia w obrębie krążenia wątrobowego.

Bywa także powikłaniem po operacyjnym zamknięciu zespolenia wrotno- obocznego pierwotnego.

Pojedyncze zespolenia są dużo częstsze niż mnogie.

Rozwój większej ilości połączeń jest wynikiem nadciśnienia wrotnego, występuje także w przypadku:

• marskości wątroby,
• przewlekłego stanu zapalnego,
• obecności przetoki tętniczo – żylnej.

Uważa się, że zespolenie wrotno – oboczne jest wadą dziedziczną.

Faktycznie, wada ta dość często pojawia się w określonych liniach hodowlanych, zatem psy dotknięte tym schorzeniem, oraz te, u których potomstwa ta wada występuje, powinny być wykluczone z rozrodu.

Zespolenie wrotno-oboczne objawy

Objawy zespolenia wrotno – obocznego zależą od stopnia zaawansowania choroby.

Pierwszymi niepokojącymi symptomami, które alarmują opiekuna są:

• apatia,
• senność,
• szybkie męczenie.

Młode zwierzę nie chce się bawić, nie jest zbyt chętne do ruchu.

Objawy nasilają się po posiłkach.

Masa ciała zwierzęcia odbiega od innych psów czy kotów z tego samego miotu.

Po posiłku obserwowane jest zwiększone pragnienie, mogą występować także okresowe wymioty, ślinienie.

Charakterystyczne dla objawów jest to, że występują one okresowo – przez kilka dni, tygodni mogą być niezauważalne, a następnie znowu się pojawić.

Jednym z efektów i jednocześnie objawów obecnego wrodzonego zespolenia wrotno – obocznego może być rozwijająca się przewlekła postać encefalopatii wątrobowej.

Objawy są zauważalne około szóstego miesiąca życia zwierzęcia.

Wtedy dysproporcja między wielkością wątroby w stosunku do reszty ciała zwierzęcia jest największa.

Tak jak wspomniałam wcześniej, w zespoleniu wrotno – obocznym nie zachodzą procesy detoksykacyjne, amoniak nie jest w prawidłowy sposób przekształcany do mocznika, obserwowany jest zatem wzrost stężenia amoniaku we krwi obwodowej.

Amoniak z krwi przenika przez barierę krew- mózg, wnika do wnętrza astrocytów, a tam ulega przemianie do kwasu glutaminowego – jest on najważniejszym neurotransmiterem wykazującym działanie pobudzające.

W przypadku obecnego wrodzonego zespolenia wrotno – obocznego, podaż amoniaku jest nieproporcjonalnie większa w stosunku do możliwości przerobu go do kwasu glutaminowego.

Wysokie stężenie wolnego amoniaku w neuronach powoduje zaburzenia w transporcie kwasu glutaminowego.

Charakterystycznymi objawami encefalopatii są napady padaczkowe, śpiączka, występujące okresowo.

Charakterystyczne jest też drżenie, niska koordynacja ruchowa, zwłaszcza po posiłkach.

Chore zwierzę może przez kilka dni, tygodni nie wykazywać żadnych objawów. Objawy natomiast mogą wystąpić na przykład po spożyciu wysokobiałkowej karmy.

Ciekawym objawem, który może nasunąć podejrzenie zespolenia wrotno – obocznego, są problemy związane z układem moczowym.

Dotyczą one nawet połowy pacjentów dotkniętych tym schorzeniem.

Często obserwowanym objawem są:

• trudności w oddawaniu moczu,
• poliuria,
• bolesne oddawanie moczu,
• bezmocz,
• nawracające stany zapalne w obrębie pęcherza moczowego.

Formujące się twory to kamienie moczanowo – amonowe.

Rozpoznanie choroby

Objawy kliniczne mogą być mylnie interpretowane, lub przeoczone w hodowli. Rozpoznanie powinno się opierać na dodatkowych badaniach.

W badaniach krwi uwagę powinny zwrócić podwyższone parametry wątrobowe w badaniu biochemicznym, czyli ALP i ALT.

Jednoczesne obniżenie poziomu mocznika, albumin i białka całkowitego, jest również sygnałem, że wątroba nie pracuje w sposób prawidłowy.

Przy podejrzeniu zespolenia wrotno – obocznego zlecane są test stymulacji kwasów żółciowych.

Polega on na dwukrotnym pobraniu krwi od podejrzanego pacjenta, przed jedzeniem i po posiłku.

Przed jedzeniem, u wszystkich pacjentów poziom kwasów żółciowych jest niski, a po posiłku może się podnosić.

U zwierząt z przetrwałym zespoleniem wrotno – obocznym dochodzi do dużego wzrostu poziomu kwasów żółciowych, przekraczającego wielokrotnie przyjęte normy.

Drugim badaniem, które warto przeprowadzić, jest oznaczenie stężenia amoniaku we krwi pacjenta.

Badanie powinno być wykonane na czczo.

Nie wszystkie ośrodki diagnostyczne dysponują możliwością wykonania tego testu, amoniak jest bardzo nietrwały w pobranej próbce, dlatego też to oznaczenie jest rzadko wykonywane.

W badaniu USG szczególną uwagę badającego powinna zwrócić wątroba – jej niewielki kształt, ostro zarysowane krawędzie płatów oraz słabo rozwinięte naczynia w miąższu, z pomniejszoną średnicą.

W przypadku wątpliwego obrazu, warto zdecydować się na USG metodą dopplerowska, która pomoże udwidocznić nieprawidłowe naczynie.

Badaniem, które pozwala z dużą czułością wykryć nieprawidłowości w unaczynieniu wątroby jest portografia, czyli radiografia żyły wrotnej ze środkiem kontrastowym.

Środek kontrastowy podaje się zwykle do żyły śledzionowej, następnie wykonywane jest zdjęcie RTG.

Kontrast uwidacznia pełne unaczynienie wątroby, z duża dokładnością da się zobaczyć średnicę poszczególnych naczyń oraz ocenić, czy kontrast przedostaje się do innych naczyń krwionośnych.

Badanie przeprowadzane jest na pacjencie znieczulonym, śródoperacyjnie, cechuje się bardzo dużą czułością – z niemal 100% pewnością można potwierdzić lub wykluczyć obecność tego schorzenia.

Innym badaniem, które pozwala stwierdzić obecność zespolenia wrotno – obocznego jest tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny lub scyntygrafia.

Zespolenie wrotno-oboczne leczenie

Leczenie zespolenia wrotno – obocznego polega na chirurgicznym zamknięciu połączenia naczyniowego.

Istnieją trzy metody:

1. Podwiązanie zespolenia.
2. Założenie opaski celofanowej.
3. Założenie zaciskacza ameroidowego.

Wszystkie metody łączy efekt – zamknięcie zespolenia.

Zwiększa się ilość krwi przepływającej przez wątrobę i w ciągu miesiąca od wykonania zabiegu narząd osiąga wielkość, jaką powinien mieć.

Powodzenie zabiegu zależy od wielu czynników.

Im szybciej wykryte zespolenie, tym lepiej dla pacjenta.

U młodszych zwierząt, szanse powrotu do pełnej sprawności i funkcjonalności wątroby są bardzo duże.

U starszych – nieco mniejsze.

Przed zabiegiem pacjent musi znajdować się w możliwie najlepszej kondycji.

Ważne jest zatem odpowiednie przygotowanie go do operacji – w zależności od wyników badań krwi, oznaczenia czynników krzepnięcia oraz poziomu stężenia cukru we krwi, postępowanie u poszczególnych pacjentów może być różne.

W trakcie zabiegu może dojść do konieczności transfuzji krwi.

Po zabiegu pacjent również powinien być otoczony szczególną opieką.

U niektórych psów po zabiegu mogą rozwinąć się objawy zaburzeń czynności mózgu, przypominających silną encefalopatię wątrobową, spowodowanych martwicą kory mózgowej.

Przyczyna powstania martwicy nie jest do końca poznana, lecz prawdopodobnie powstaje wskutek wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i obrzęku mózgu.

Zignorowanie objawów może doprowadzić do śmierci zwierzęcia.

Jedną z komplikacji, która występuje po zabiegu jest nabyte zespolenie wrotno – oboczne.

Po krótkotrwałej poprawie, tuż po przebytej operacji, po około 3 miesiącach następuje powrót objawów encefalopatii.

Tuż po zabiegu może też pojawić się nadciśnienie w obrębie naczyń krwionośnych wątroby.

Rokowanie po zabiegu jest zwykle pomyślne.

Jeśli wymienione wyżej komplikacje nie wystąpią, pełny powrót do zdrowia może trwać około dwa miesiące od zabiegu.

Nawet w przypadku ciężkich zaburzeń neurologicznych, objawy mogą się wycofać.

Niestety, nie ma opracowanej terapii farmakologicznej, która pozwoliłaby na opanowanie problemu.

W przypadku pacjentów, u których z różnych względów nie ma możliwości wykonania zabiegu chirurgicznego, okresową poprawę stanu zdrowia można uzyskać przez wprowadzenie lekkostrawnej diety, suplementów i leków, wspomagających funkcjonowanie wątroby.