Zerwanie więzadła u psa: objawy, leczenie [zalecenia weterynarza]

Zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego jest jednym z najczęstszych schorzeń ortopedycznych obserwowanych u psów.

Najbardziej typowym objawem zauważanym przez opiekuna jest nagle pojawiająca się kulawizna kończyny miednicznej. W około 30% przypadków dochodzi do częściowego zerwania (naderwania) więzadła krzyżowego przedniego, a w pozostałych 70% – do jego całkowitego zerwania.

Naderwane więzadło psa raczej się nie zagoi, a efektem tego są ciągłe kulawizny. Dodatkowo stan ten może rozwijać się i prowadzić do całkowitego zerwania więzadła u psa. Po naciągnięciu lub zerwaniu więzadła krzyżowego kolano psa staje się niestabilne i bolesne.

Prawdopodobne przyczyny, które mogą doprowadzić do tego stanu oraz możliwości rozpoznawania i leczenia tej choroby opisane są w niniejszym opracowaniu. Żeby jednak lepiej zrozumieć na czym ona polega, zacznę od krótkiego wprowadzenia, w którym w kilku słowach postaram się przybliżyć najważniejsze kwestie, dotyczące anatomii stawu kolanowego oraz funkcji więzadła krzyżowego przedniego. Zapraszam do lektury!

Budowa stawu kolanowego

Kolano psa jest stawem utworzonym z trzech elementów:

• dalszego końca kości udowej (długa kość rozciągająca się w dół od biodra),
• bliższego końca kości piszczelowej (kość pomiędzy kolanem a stopą),
• rzepki.

W obrębie kolana znajdują się charakterystyczne “wkładki” zbudowane z chrząstki włóknistej – tzw. łąkotki (przyśrodkowa i boczna). Na końcu kości udowej znajdują się wypukłe kłykcie, które mają swoje odpowiedniki na kości piszczelowej.

Te elementy kostne są niedopasowane względem siebie, a niedokładność tę eliminują wspomniane łąkotki, które działają jak amortyzatory kolana. Kości w obrębie stawu kolanowego połączone są ze sobą przez szereg więzadeł, które są twardymi włóknistymi pasmami tkanki.

Dwa więzadła krzyżują się w stawie od kości udowej do piszczeli i zapobiegają zsuwaniu się kości podczas ruchu. Są to tzw. więzadła krzyżowe:

• doczaszkowe,
• doogonowe.

Więzadła poboczne biegną po obu stronach stawu, aby zapobiec przesuwaniu się kości na boki.

Co to są i gdzie się znajdują więzadła krzyżowe?

Więzadła krzyżowe to mocne, włókniste pasma, które łączą dalszą część kości udowej z bliższą częścią kości piszczelowej. W stawie kolanowym psów (oraz większości innych zwierząt domowych) znajdują się dwa więzadła krzyżowe: doczaszkowe (przednie) i doogonowe (tylne). Więzadła te działają jak staw zawiasowy w kolanie i są odpowiedzialne za zapewnienie stabilności przednio-tylnej stawu kolanowego.

Nazywane są więzadłami krzyżowymi, ponieważ “krzyżują” się w kolanie: więzadło przednie ma skośny przebieg – rozpoczyna się na przyśrodkowej powierzchni podstawy kłykcia bocznego kości udowej, a kończy w polu międzykłykciowym przednim końcu kości piszczelowej.

Więzadło krzyżowe tylne znajduje się tylnie i przyśrodkowo w stosunku do przedniego, krzyżując się z nim na kształt litery X.

Więzadło krzyżowe przednie/doczaszkowe (cranial cruciate ligament – CCL) dzieli się na dwa pasma: doczaszkowo-przyśrodkowe i doogonowo-boczne; mają one osobne przyczepy na płaszczyźnie piszczeli. Pierwsze pasmo pozostaje naprężone zarówno podczas zginania, jak i prostowania kolana; pasmo doogonowo-boczne z kolei jest napięte przy prostowaniu, ale wiotczeje przy zgięciu.

Mechanizm ten ogranicza dogłowowe przesunięcie kości piszczelowej względem kości udowej podczas ruchu, czyli mówiąc krótko: stabilizuje staw. Gdy kolano jest zgięte więzadła krzyżowe przednie i tylne skręcają się na sobie, co ogranicza stopień rotacji kości piszczelowej względem kości udowej.

Więzadło krzyżowe doczaszkowe stanowi niezbędny sposób stabilizowania stawu kolanowego: uniemożliwia przesuwanie się przednio-tylne kości piszczelowej i zapobiega jej nadmiernemu obrotowi wewnętrznemu podczas przenoszenia obciążenia. Zapewnia tym samym stabilność stawu w trakcie ruchów obciążających i skręcających oraz przeciwdziała przeprostowi kolana.

Więzadła są bardzo silnymi tkankami, ale gdy ulegną uszkodzeniu, goją się wolno i niecałkowicie.

Co to jest zerwanie więzadła krzyżowego?

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego jest jedną z najczęstszych chorób ortopedycznych, dotykających psy i może dotyczyć jednego lub obu kolan.

Więzadło krzyżowe doczaszkowe ulega przerwaniu, a następnie pęka. Zwykle dzieje się tak, gdy struktura ta z czasem ulega degeneracji (z reguły od 2 do 18 miesięcy), co powoduje u psa sporadyczny problem – dopóki pewnego dnia osłabione więzadło nie pęknie całkowicie, być może podczas zwykłego biegania. Prowadzi to do nadmiernego ruchu kości piszczelowej względem kości udowej (zwanego czasem przez lekarzy weterynarii szufladą dogłowową) lub też do dogłowowego wypchnięcia piszczeli.

Kiedy więzadło krzyżowe staje się luźne, nie jest już w stanie zapewnić stabilnego ruchu ani zapobiegać urazom chrząstki w stawie kolanowym. W konsekwencji dochodzi do uszkodzenia chrząstki, a następnie rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów. Psy, które zrywają jedno więzadło krzyżowe, mają około 50% szans na zerwanie drugiego.

Stan ten może być:

Zwyrodnieniowy

Zwyrodnieniowy, czyli stopniowo pogarszający się i występujący przez dłuższy czas. W połowie przypadków pęknięcie CCL u dorosłych psów wynika właśnie z postępujących procesów zapalno-zwyrodnieniowych, często przy zupełnie normalnym obciążeniu, ale niewydolnym więzadle krzyżowym doczaszkowym.

W zwyrodniałym więzadle nawet normalna, powtarzająca się aktywność może być przyczyną postępującego rozdzierania. Z reguły przerwanie więzadła u psów pojawia się stopniowo, co powoduje niskiego stopnia kulawiznę, która z czasem może ulec pogorszeniu.

Zmiany zwyrodnieniowe mogą wystąpić w więzadłach krzyżowych obu stawów, prowadząc do równoczesnego lub późniejszego zerwania więzadła w drugim kolanie. U znacznego odsetka psów z uszkodzeniem CCL w jednej kończynie po 1-2 latach dochodzi do zerwania więzadła krzyżowego lub pobocznego także w przeciwnej nodze.

Ostry (nagły początek)

Stan ostry występuje z powodu niestabilności rotacyjnej (obrotowej) w określonym czasie. Zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego w takiej sytuacji pojawia się nagle. Ostre uszkodzenie wiąże się na ogół z nadmiernym wyprostowaniem i wewnętrzną rotacją kończyny, np. gdy zostanie ona uwięziona w dziurze lub w dołku.

Podobnie, jak przerwanie więzadła u ludzi, wynikające z urazów sportowych kolana, psy mogą doznać urazu więzadła skacząc w górę, łapiąc piłkę lub frisbee lub wyskakując z samochodu. Kategorie te mogą być ze sobą powiązane, ponieważ więzadło, które jest osłabione procesem degeneracyjnym jest zawsze bardziej podatne na uraz.

Niestety, w powszechnej opinii wciąż jeszcze funkcjonują fałszywe przekonania na temat zerwania więzadła krzyżowego:

• “Zerwanie więzadła krzyżowego jest spowodowane ostrym urazem, które prowadzi bezpośrednio do pęknięcia więzadła”. W większości przypadków nie jest to prawdą. Dokładna przyczyna choroby więzadła krzyżowego nie jest znana, jednak istnieje wiele teorii. Tylko bardzo niewielka część przypadków jest spowodowana rzeczywistym ostrym, bezpośrednim urazem. Z reguły choroba ma charakter wtórny do zwyrodnienia więzadła, które prowadzi do zerwania, gdy nie może już wytrzymać obciążenia (podobnie jak gruba lina, która zaczyna się strzępić, zanim całkowicie pęknie).
• “Urazy więzadła krzyżowego występują tylko u starszych psów“. Jest to często stwierdzane, ale nie jest do końca prawdziwe. Chociaż starsze psy (powyżej ośmiu lat) częściej chorują na tę chorobę niż młodsze psy, może ona występować również u zwierząt w wieku poniżej dwóch lat; zakres wynosi od sześciu miesięcy do 15 lat.

Więzadło może pęknąć całkowicie (pełne rozdarcie więzadła krzyżowego) lub częściowo (częściowe rozdarcie krzyżowe). U psów rozdarcie więzadła zwykle jest częściowe i następuje stopniowo powodując niskiego stopnia kulawiznę, która z czasem może ulec poprawie. Postępujące obrażenia mogą jednak być bardzo szkodliwe; z powodu urazu więzadła staw kolanowy ulega stanom zapalnym, co prowadzi do zapalenia stawów, które pogarsza się przy dalszym obciążeniu. Dalsze używanie i noszenie ciężaru przez psa często powoduje całkowite zerwanie więzadła.

Przerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego powoduje niestabilność stawu kolanowego i przestaje on prawidłowo funkcjonować.

W cięższych przewlekłych przypadkach chrzęstne “amortyzatory” kolana czyli łąkotka przyśrodkowa i boczna rozrywają się lub ulegają zmiażdżeniu z powodu narażenia na nienormalne naprężenia, które obecne są w “luźnym” kolanie. Uszkodzenie łąkotki jest powszechne u psów z naturalnie występującym pęknięciem CCL. Uraz łąkotki przyśrodkowej stanowi poważny problem, jeśli nie zostanie prawidłowo zdiagnozowany.

Które psy narażone są na zerwanie więzadła krzyżowego?

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego u psów może wystąpić w każdym wieku i dowolnej rasie, ale najczęściej występuje u osobników w średnim lub starszym wieku, z nadwagą, od średnich do dużych ras.

Istnieje silna rasowa predyspozycja do pęknięcia CCL u psów. U west highland white terrierów, yorkshire terrierów i rottweilerów występuje znacznie wyższa częstość występowania CCL, a u rottweilerów stwierdzono pięciokrotnie wyższą zapadalność w porównaniu z innymi rasami czystymi, przy czym samice dwukrotnie częściej cierpiały na CCL w porównaniu z samcami. Najbardziej predysponowane do zerwania więzadła krzyżowego przedniego są rottweilery i cocker spaniele.

Częściej dotknięte tym problemem bywają również:

• labradory retrievery,
• owczarki niemieckie,
• mastiffy,
• golden retrievery,
• pudle miniaturowe,
• bernardyny,
• american staffordshire terriery,
• chesapeake bay retrievery,
• lhasa apso,
• bichon frise,
• akita inu.

Ciekawostką jest fakt, że greyhoundy mają znacznie zmniejszoną częstotliwość występowania tego zaburzenia.

Wykryto znaczną częstość występowania zerwania więzadła u wykastrowanych psów z porównaniu ze zwierzętami niekastrowanymi. Opublikowane badania konsekwentnie opisują znaczną przewagę samic niż samców z pęknięciem CCL; w niektórych przypadkach jest to tylko niewielka przewaga.

Częstość zerwania CCL u psów wzrasta wraz z wiekiem, przy czym szczyt zachorowań występuje u psów w wieku od 7 do 10 lat. Wysoka częstość zerwania więzadła u starszych psów jest związana ze stanem zapalnym błony maziowej i zmianami zwyrodnieniowymi w komórkach i macierzy więzadła krzyżowego doczaszkowego, w przeciwieństwie do szczeniąt, u których zerwanie CCL często wiąże się z urazowym uszkodzeniem i oderwaniem więzadła z jego miejsc przyczepu.

Psy w wieku 5 lat i starsze mają 2,5 krotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia pęknięcia więzadła krzyżowego przedniego w porównaniu z psami młodszymi niż 5 lat.

W badaniu przeprowadzonym w Klinice Chirurgii, Ortopedii i Okulistyki na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej w Zagrzebiu przebadano 117 psów z pęknięciem więzadła krzyżowego doczaszkowego, które zostało zdiagnozowane poprzez badanie kliniczne oraz mini-artrotomię. Stwierdzono, że średni wiek psów ras małych z zerwanym CCL wynosił 8,3 lat, a psów ras dużych 4,2 lat.

Wspólnym tematem wielu publikacji jest to, że zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego staje się chorobą młodych psów dużych ras. Psy mniejszych ras mogą zerwać więzadło krzyżowe doczaszkowe w późniejszym okresie życia niż psy dużych ras z powodu wolniejszego zwyrodnienia CCL.

Czynniki ryzyka

Rottweilery są pięć razy bardziej narażone na zerwanie więzadła krzyżowego niż inne rasy. Rottweilery mają największe szanse na obustronne zerwanie więzadła krzyżowego.

Jeśli pies jest otyły, jest cztery razy bardziej narażony na zerwanie więzadła krzyżowego niż pies o normalnej masie ciała, więc utrzymanie szczupłej sylwetki jest bardzo ważne.

Samice są dwa razy bardziej narażone na zerwanie więzadła niż samce.

Psy w wieku poniżej dwóch lat są mniej narażone na pęknięcie więzadła krzyżowego niż psy w wieku powyżej ośmiu lat.

Przyczyny i patogeneza zerwania więzadła u psa

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego może wynikać z ostrego urazowego zerwania wtórnego do nadmiernego obciążenia lub też z postępującej degeneracji więzadła o nieznanej przyczynie.

W pierwszym przypadku nienormalne siły wywierane są na zdrowe więzadło krzyżowe, podczas gdy przy zwyrodnieniowym zerwaniu CCL dochodzi do pierwotnej degeneracji samego więzadła w czasie, które następnie rozrywa się przy zupełnie normalnej aktywności fizycznej: normalne siły oddziałują na niewydolne więzadło.

Urazowe zerwanie CCL

W stawie kolanowym odbywają ruchy zginania i prostowania, ale także – choć w znacznie mniejszym stopniu – ruchy obrotowe.

Urazowe ostre pęknięcie więzadła krzyżowego doczaszkowego zwykle wynika z przeprostu kolana i/lub nadmiernej wewnętrznej rotacji piszczeli (skręcenia stawu kolanowego). W obu przypadkach wypchnięcie kości piszczelowej wywołuje przeciążenie CCL, powodując jego pęknięcie.

Hiperekstensja (przeprost – nadmierne wyprostowanie) stawu kolanowego najczęściej pojawia się w wyniku nagłego utknięcia stopy w jakiejś dziurze lub dole podczas szybkiego chodu lub biegu, podczas gdy nadmierny obrót kości piszczelowej występuje, gdy pies gwałtownie odwraca się w kierunku kończyny z mocno osadzoną stopą.

Z punktu widzenia biomechaniki urazowe zerwanie więzadła krzyżowego przedniego występuje, gdy zaangażowane siły zbyt mocno działają w określonym kierunku.

Jest to najczęściej widoczne u psów i sportowców podczas biegania i nagłych zmian kierunku w taki sposób, że większość ciężaru przejmuje ten pojedynczy staw. Do ostrego (nagłego) urazu krzyżowego dochodzi, gdy dolna połowa nogi pozostaje nieruchoma, a górna połowa powyżej stawu kolanowego jest zmuszona do obrotu.

Takie zdarzenia mogą wystąpić, gdy pies skacze w górę lub spada w dół i skręca się podczas startu lub lądowania, umieszcza stopę w dziurze lub między schodami i kontynuuje ruch do przodu, a także gdy nagle przestaje biec lub zmienia kierunek.

W przypadku urazowego zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego staw kolanowy jest niestabilny, a stan ten powoduje ekstremalny ból często powodując kulawizny. Uraz występuje również często u otyłych psów, które mogą po prostu potknąć się o kamyk podczas chodzenia.

Urazowe zerwanie CCL u psów jednakże stanowi niewielką liczbę przypadków; tylko u 20% psów niestabilność związaną z CCL można przypisać zdarzeniu traumatycznemu. Częściej niewydolność więzadła jest związana z postępującą degeneracją nieznanego pochodzenia.

Zwyrodnienowe zerwanie CCL

Bardziej przewlekła postać uszkodzenia krzyżowego może wystąpić z powodu osłabienia więzadeł w wyniku zwyrodnienia. W badaniu histologicznym zerwanych więzadeł stwierdza się zmianę w populacji komórek i strukturze macierzy zewnątrzkomórkowej CCL:

• Pęknięcie CCL (na tle zwyrodnieniowym) wiąże się ze znaczną utratą fibroblastów – czyli głównego elementu tkanki – z regionu rdzenia więzadła.
• Spadek gęstości komórek jest dodatkowo wzmacniany przez chrząstkopodobną metaplazję przetrwałych fibroblastów, w wyniku czego fibroblasty wyglądają podobnie do chondrocytów stawowych.
• Zmiany w macierzy zewnątrzkomórkowej obejmują znaczne zaburzenie architektury kolagenu – dochodzi do utraty ultra-struktury włókien kolagenowych (najprawdopodobniej na skutek postępującego przeciążenia mechanicznego.

Vasseur i wsp. stwierdzili, ze wyżej wspomniane zmiany zwyrodnieniowe są bardziej wyraźne i występują we wcześniejszym wieku u psów o masie większej niż 15 kg w porównaniu z psami o wadze mniejszej niż 15 kg, co potwierdza obserwacje, że choroba więzadła krzyżowego u psów dużych ras występuje w młodszym wieku.

Pomimo szeroko zakrojonych badań dokładna przyczyna i patogeneza niestabilności więzadła nadal pozostaje niejasna. Wynika to głównie ze złożonego i prawdopodobnie wieloczynnikowego pochodzenia procesu chorobowego.

Zaproponowano wiele czynników, mogących sprzyjać procesom degeneracyjnym, takich jak:

• konformacja stawu kolanowego,
• procesy immunologiczne,
• wiek,
• zapalenie błony maziowej.

Czynniki genetyczne

Czynniki genetyczne zostały zaproponowane jako ważny element w patogenezie zerwania CCL na podstawie zwiększonej częstotliwości występowania choroby u labradorów, rottweilerów i wielu innych ras.

Element genetyczny mógłby tłumaczyć często obustronny charakter zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego.

W przeciwieństwie do ras predysponowanych, pęknięcie CCL u chartów występuje rzadko, pomimo ich ekstremalnych wyników sportowych.

Autorzy jednego badania skupiającego się na populacji 574 nowofundlandów zaproponowali recesywny tryb dziedziczenia niewydolności więzadła krzyżowego doczaszkowego.

W innym badaniu obejmującym cały genom (przeprowadzonym na nowofundlandach z chorobą więzadła krzyżowego i bez niej) zidentyfikowano polimorfizmy pojedynczego nukleotydu na chromosomach 1, 3 i 33, które potencjalnie mogą być związane z niewydolnością więzadła krzyżowego. Dalsze dokładne mapowanie i analiza tych regionów może zawęzić listę genów niewydolności CCL.

Na tym etapie nie jest jasne, czy genetyka wywiera bezpośredni wpływ na właściwości strukturalne CCL, czy kontroluje czynniki konformacyjne, predysponujące do choroby więzadła krzyżowego przedniego.

Czynniki konformacyjne

Czynniki konformacyjne, wpływające na więzadło krzyżowe doczaszkowe, obejmują:

• pionową postawę kończyny miednicznej,
• szpotawe kolana,
• zwężenie dystalnego pola międzykłykciowego,
• zwiększony kąt płaszczyzny piszczeli,
• konformację guzowatości piszczelowej.

Pionowa postawa kończyn miednicznych

Rolą więzadła krzyżowego doczaszkowego jest zapobieganie dogłowowemu przemieszczaniu kości piszczelowej względem kości udowej, zapobieganie przeprostowi kolana i ograniczanie wewnętrznej rotacji kości piszczelowej.

Dlatego możliwe jest, że obecność “prostego” (przeprostowanego) stawu kolanowego zaostrza proces zwyrodnieniowy i predysponuje do wczesnego pęknięcia CCL.

Szpotawość

Stan ten związany jest ze szpotawością kości udowych o różnym nasileniu, z wewnętrzną rotacją kości piszczelowej oraz innymi warunkami, takimi jak przyśrodkowe zwichnięcie rzepki.

Sugeruje się, że psy z przyśrodkowym zwichnięciem rzepki mają zwiększone ryzyko rozwoju choroby więzadła krzyżowego z powodu nieprawidłowego ustawienia mechanizmu prostownika i wewnętrznej rotacji bliższej części kości piszczelowej, co z kolei wywiera ciągłe napięcie na więzadło doczaszkowe, predysponując do jego uszkadzania.

Przyśrodkowe zwichnięcie rzepki można powiązać również ze zwyrodnieniową chorobą stawów, wytwarzającej specyficzne środowisko enzymatyczne, które może prowadzić do degradacji CCL.

Spekuluje się także, że psy z ciężkimi zwichnięciami rzepki mogą mieć zanik struktur wspierających staw kolanowy w wyniku ciężkiej kulawizny (np. mięsień obszerny boczny czy troczek boczny rzepki), co może przyczynić się do większej niestabilności stawu i większego napięcia na CCL.

Dół międzykłykciowy

Kolana z niestabilnością więzadła krzyżowego doczaszkowego mają znacznie mniejszy dół międzykłykciowy w porównaniu z normalnymi kolanami.

Comeford i wsp. wykazali, ze wymiary tego pola są większe w kolanach chartów (rasy rzadko dotkniętej pęknięciem CCL), niż u labradorów retrieverów czy golden retrieverów (dwóch ras znanych z predyspozycji do wczesnej degeneracji CCL).

Doszli do wniosku ze oddziaływanie dołu międzykłykciowego na CCL u ras wysokiego ryzyka może doprowadzić do przebudowy kolagenu, a takie zmiany zwyrodnieniowe ostatecznie powodują obniżenie integralności strukturalnej więzadła i jego pęknięcie.

Kąt płaszczyzny (plateau) piszczeli

Sugerowano, że nadmierny nacisk kości piszczelowej z powodu stromego kąta nachylenia płaszczyzny piszczeli może przyczynić się do przedwczesnej awarii CCL.

Istnieją jednak rozbieżności pomiędzy różnymi badaniami, dlatego też rzeczywisty wpływ kąta płaszczyzny piszczeli na naprężenie więzadła pozostaje nieznany.

Również inne czynniki mogą wpływać na ilość naprężeń otrzymywanych przez więzadło.

Chociaż kąt ten nigdy nie został jednoznacznie zidentyfikowany jako pojedynczy czynnik sprawczy w zerwaniu CCL, może nadal przyczyniać się do wczesnego zerwania więzadła w obecności innych współistniejących czynników predysponujących.

Guzowatość piszczelowa

W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym na stawach kolanowych stwierdzono, że szerokość guzowatości piszczelowej jest znacznie mniejsza w kolanach z niestabilnym CCL w porównaniu do zdrowych kolan. Spostrzeżenie to sugeruje, że konformacja guzowatości piszczelowej może być także czynnikiem ryzyka pęknięcia CCL.

Autorzy tego badania wysunęli hipotezę, że niewielki rozmiar guzowatości piszczelowej w stosunku do reszty struktur wokół stawu kolanowego może teoretycznie zmniejszyć kąt przyczepu więzadła rzepki i prowadzić do zwiększonego nacisku kości piszczelowej.

To z kolei może predysponować do szybszego uszkadzania więzadła, co skutkuje jego pęknięciem u młodszych psów.

Czynniki środowiskowe

Badania wykazały, że samice i kastrowane psy są narażone zwiększone ryzyko pęknięcia CCL.

W jednym z nich, samice sterylizowane miały 2,1 razy większe szanse na zdiagnozowanie CCL w porównaniu z samicami niesterylizowanymi. Wpływ na to może mieć większa częstość występowania otyłości u kastrowanych samic.

Otyłe psy są prawie cztery razy bardziej narażone na zerwanie CCL niż psy o prawidłowej wadze. Wyższy BCS może powodować nieprawidłowe napięcie struktur stawowych i okołostawowych oraz powodować skłonność do zerwania więzadła.

Oprócz mechanicznego przeciążenia stawu kolanowego otyłość może również przyczynić się do pęknięcia CCL poprzez uwolnienie potencjalnie prozapalnych mediatorów.

Rzeczywiście, zakłada się, że nadmiar białej tkanki tłuszczowej u osobników otyłych prowadzi do trwałego stanu przewlekłego zapalenia i poprzez uwolnienie kluczowych prozapalnych adipokin przyczynia się w ten sposób do patologii tkanki łącznej. Jednak możliwa rola układowej tkanki tłuszczowej w rozwoju pęknięcia CCL nie została zbadana i wymaga dalszych badań.

Odporność i stany zapalne

Więzadło krzyżowe doczaszkowe składa się głównie z kolagenu typu I.

Wykazanie przeciwciał przeciwko kolagenowi typu I i II w surowicy i w płynie maziowym psów z chorobą CCL doprowadziło niektórych autorów do stwierdzenia, że w chorobie CCL może odgrywać rolę reakcja immunologiczna.

W późniejszym badaniu porównującym próbki płynu maziowego od klinicznie zdrowych psów oraz psów ze schorzeniami kolan, cierpiących na chorobę więzadła krzyżowego doczaszkowego lub chorobę zwyrodnieniową stawów wtórnie do innych artropatii stwierdzono, że wzrost autoprzeciwciał przeciwko kolagenowi w mazi stawowej nie jest specyficzny dla rodzaju choroby stawów.

Podobnie w nowszych badaniach nie udało się udowodnić, że przeciwciała przeciw kolagenowi zainicjowały uszkodzenie CCL u psów. Niemniej jednak możliwe jest, że przeciwciała przeciwko kolagenowi utrwalają przewlekłe zapalenie stawów u niektórych psów z niestabilnym więzadłem krzyżowym doczaszkowym, nawet jeśli kolagen nie jest głównym czynnikiem wywołującym zmiany zwyrodnieniowe.

Oprócz mechanizmów immunologicznych zauważono także duże zainteresowanie rolą zapalenia stawów w patogenezie choroby CCL.

Cytokiny prozapalne

Nadal nie wiadomo dlaczego choroba zwyrodnieniowa stawów nadal się rozwija pomimo przywrócenia stabilności stawu kolanowego.

Zasugerowano, iż czynnikami, które mogą wywoływać i utrwalać zapalenie stawów są cytokiny prozapalne.

U ludzi z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego i chorobą zwyrodnieniową stawów wykazano brak równowagi pomiędzy cytokinami prozapalnymi i przeciwzapalnymi.

Niestety, jak dotąd dostępne są ograniczone informacje na temat roli cytokin i czynników wzrostu w chorobie zwyrodnieniowej stawów u psów.

W badaniu przeprowadzonym przez Muir i wsp. (2005) stwierdzono zwiększoną ekspresję enzymów degradujących macierz. Uwalnianie kolagenaz proteolitycznych do płynu maziowego może znacznie pogorszyć strukturalne właściwości CCL i predysponować go do pęknięcia.

Do zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego może dojść w wyniku następujących chorób:

• przyśrodkowe zwichnięcie rzepki,
• reumatoidalne zapalenie stawów,
• toczeń,
• zapalenie wielostawowe tła immunologicznego,
• septyczne zapalenie stawów,
• infekcja stawu,
• osteochondroza (zaburzenie rozwojowe chrząstki).

Niektórzy autorzy (Hayashi i in.) sugerują, że degeneracja więzadła może być częścią ochronnej odpowiedzi na niedotlenienie lub stres oksydacyjny.

W nowszych badaniach z kolei Ichinoe i wsp. proponują, że wytwarzanie macierzy chrząstki i metaplazja fibrocytów może być odpowiedzią na niektóre siły zewnętrzne, takie jak mikrourazy.

Jak widać, niestabilność więzadła krzyżowego doczaszkowego jest złożoną i wieloczynnikową chorobą, która wymaga jeszcze dalszych badań, które pogłębią nasze zrozumienie tego wieloaspektowego stanu oraz pomogą opracować odpowiednie środki zapobiegawcze i optymalne opcje leczenia psów z wczesnymi objawami choroby CCL.

Zerwane więzadło u psa objawy

Kiedy więzadło krzyżowe doczaszkowe pęka, kość piszczelowa porusza się swobodnie pod kością udową, a kolano staje się niestabilne, co powoduje ból i kulawiznę.

Nagła kulawizna w tylnej kończynie jest więc często pierwszą oznaką urazu. Kulawizna może pogarszać się wraz z aktywnością i poprawiać się wraz z odpoczynkiem.

Najczęstsze objawy zerwania więzadła krzyżowego u psa

• Kulawizna kończyny miednicznej. Stopień kulawizny zależy od tego, czy uraz jest przewlekły czy ostry/pourazowy i czy zerwanie jest częściowe czy całkowite. Kulawizna może być łagodna, ustępująca, a następnie pojawiająca się ponownie. W rezultacie niektóre psy mogą tylko nieznacznie kuleć, podczas gdy inne nie są w stanie oprzeć ciężaru ciała na kontuzjowanej kończynie. Przy subtelnym (częściowym) zerwaniu zauważalny jest nieprawidłowy chód, charakteryzujący się sztywnością podczas wstawania lub kulawizną niewielkiego stopnia po ćwiczeniach, która wydaje się poprawiać w ciągu dni lub tygodni. Niektórzy opiekunowie zgłaszają kulawiznę w czasie 12-18 miesięcy przed całkowitym zerwaniem więzadła. To częściowe rozdarcie CCL powoduje zapalenie w obrębie stawu kolanowego, a osłabione więzadło jest dalej uszkadzane przy dalszym obciążeniu. Ostatecznie prowadzi to do całkowitego zerwania. Przy ciężkim (całkowitym) zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego na czoło objawów wysuwa się nagłe pojawienie się kulawizny (zwykle po biegu) z odciążaniem chorej kończyny. Początkowa kulawizna po zerwaniu więzadła wiąże się zwykle z unikaniem obciążania kolana, ale większość zwierząt zacznie korzystać z kończyny w ciągu 2 – 3 tygodni od urazu, jeśli wcześniej nie wykonano naprawy chirurgicznej. Gdy tworzy się tkanka okołostawowa zwłóknieniowa, staw staje się stopniowo bardziej stabilny i będzie następować stopniowa poprawa kliniczna (choć nie do normalnego poziomu czynności) do momentu pojawienia się wtórnego uszkodzenia łąkotki i/lub zmian zwyrodnieniowych, które będą przyczyniały się do dalszego pogorszenia funkcji.
• Obrzęk stawu kolanowego.
• Ból, sztywność i/lub niestabilność stawu. Ból stawu kolanowego jest zwykle częstym objawem przerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego. Ból może nie być zauważalny, dopóki ktoś przypadkowo nie manipuluje nogą psa. Uszczypnięcie lub ugryzienie przez normalnie przyjaznego psa jest częstym sygnałem, że odczuwa on ból.
• Problemy przy wstawaniu. Kolano może wydawać się “chrupiące”, gdy zostanie poddane serii zabiegów rozciągania i zginania.
• Nieprawidłowa pozycja ciała przy siedzeniu (pies nie może lub nie chce zgiąć stawu kolanowego). Właściciele często zauważają, że psy mają tendencje do dziwnego, “niezdarnego” siedzenia, z chorą nogą wyciągniętą na bok.
• Może również wystąpić zanik mięśni uda.
• Obniżony poziom aktywności psa.
• W niektórych przypadkach, zwłaszcza w sytuacji uszkodzenia łąkotki, może być słyszalny dźwięk kliknięcia podczas zginania i prostowania kolana.

Jeśli uraz więzadła nie zostanie w porę usunięty, szybko dochodzi do wystąpienia zmian artretycznych w stawie kolanowym, a to z kolei prowadzi do chronicznej kulawizny i dyskomfortu.

Należy pamiętać, że inne choroby mogą powodować podobne objawy u psów, dlatego niezbędne jest badanie przez lekarza weterynarii. Jeśli więc Twój pies nagle przejawia oznaki bólu lub utyka, zabierz go jak najprędzej do lecznicy.

Zerwanie więzadła krzyżowego to uraz bolesny i unieruchamiający i chociaż nie zagraża życiu, konieczna jest jak najszybsza interwencja lekarska.

Rozpoznanie zerwania CCL u psa

Rozpoznanie zaburzeń dotyczących więzadła krzyżowego doczaszkowego można często postawić po przeprowadzeniu przez lekarza weterynarii pełnego wywiadu z właścicielem zwierzęcia, obserwacji psa podczas chodzenia i kłusu oraz wykonaniu pełnego badania fizykalnego oraz ortopedycznego.

Kluczową częścią w diagnostyce jest badanie kolana pod kątem niestabilności; może to być trudne u psów dobrze umięśnionych lub bardzo napiętych.

W takich sytuacjach konieczne może być badanie kolana w głębokiej sedacji lub znieczuleniu ogólnym.

Zdjęcia rentgenowskie także brane są pod uwagę, aby wykluczyć inne problemy w kolanie, ale nie pokażą one pęknięcia więzadła ani uszkodzenia chrząstki.

Nierzadko pacjent może wymagać konsultacji specjalisty. Dalsze badanie i ocena przez chirurga może pomóc w sklasyfikowaniu ciężkości problemu, a następnie wskazać najlepsza opcję postępowania z psem.

Specjaliści korzystają również z zaawansowanych technik obrazowych oraz chirurgicznych, które pomagają w diagnozowaniu oraz leczeniu uszkodzeń więzadła.

Wywiad z opiekunem zwierzęcia

Już podczas przeprowadzania wywiadu lekarz weterynarii uzyskuje od opiekuna psa bardzo istotne informacje. Przynależność pacjenta do ras predysponowanych do urazów więzadła krzyżowego przedniego, jego wiek, sposób odżywiania, przebyte kontuzje oraz zauważone objawy pomagają już na wstępie ustalić listę rozpoznań różnicowych.

W domu opiekunowie mogą zauważyć, że ich pies wydaje się “sztywno” chodzić lub też kuleje podczas wstawania, niechętnie wskakuje do samochodu, siada lub idzie, pokazuje słabość jednej lub obu kończyn tylnych.

Nierzadko zdarza się, że pies siedzi z kolanem obróconym na zewnątrz.

W poważniejszych przypadkach występuje kulawizna nie obciążająca tylnej kończyny po biegu, a niektóre psy wydają się mieć paraliż tylnych nóg, gdy dochodzi do zerwania obu więzadeł krzyżowych.

W przypadku urazowego zerwania więzadła krzyżowego zwykle dzieje się tak, że pies biegł i nagle zatrzymał się lub zapiszczał, a następnie nie był w stanie obciążać chorej nogi. Wiele zwierząt próbuje jednak to robić, dotykając palcami podłoża i nieznacznie obciążając kontuzjowaną kończynę.

Badanie podmiotowe

Rodzaj i nasilenie objawów klinicznych mogą się różnić w zależności od tego, czy doszło do całkowitego zerwania więzadła, jego naderwania czy też naciągnięcia.

Ostre rozdarcie więzadła krzyżowego przedniego (do 14 dni od urazu)

Pacjenci wykazują nagłe pojawienie się kulawizny bez podpierania kończyny lub kulawiznę znacznego stopnia. Zwykle zmniejsza się ona bez leczenia w ciągu 3-6 tygodni, zwłaszcza u psów małych ras (ważących mniej niż 10 kg).

W przypadku, gdy doszło do uszkodzenia łąkotki, chore psy minimalnie podpierają kończynę do momentu interwencji chirurgicznej.

Chroniczne uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (powyżej 8 tygodni od urazu)

U pacjentów obserwowane jest przedłużone występowanie kulawizny z obarczaniem nogi.

Wcześniej mógł być obecny okres ostrej kulawizny bez opierania kończyny, po którym zauważono polepszenie w postaci umiarkowanej kulawizny z oparciem.

Nierzadko widoczne są również problemy podczas siadania i wstawania. Pies siada z chorą nogą wysuniętą na bok. Kulawizna ulega wyraźnemu pogorszeniu po wysiłku lub dłuższym odpoczynku.

Częściowe zerwanie więzadła krzyżowego przedniego

Naderwanie więzadła jest trudne do rozpoznania we wczesnym stadium uszkodzenia.

Początkowo u psa widoczna jest umiarkowana kulawizna, które mija po odpoczynku. Etap ten może trwać przez wiele miesięcy.

Gdy więzadło ulega dalszemu rozdarciu, a niestabilność kolana pogłębia się, zmiany zwyrodnieniowe postępują – kulawizna staje się wyraźna i nie ustępuje po odpoczynku.

Obustronne podostre (od 2-8 tygodni od urazu) lub przewlekłe zerwanie więzadła może wystąpić u psów w każdym wieku.

Zwierzęta nie są w stanie używać tylnych kończyn lub też bardzo niechętnie się na nich podpierają, co często mylnie odbierane jest jako niedowład kończyn miednicznych. Opiekunowie też często zgłaszają, że pies nie jest w stanie siadać prawidłowo, siada na podwyższonych miejscach, np. na stopniach schodów.

Badanie przedmiotowe

Twój pies zostanie poddany badaniu ortopedycznemu, które zwykle ujawnia oznaki wysięku stawowego (wzrost ilości płynu w kolanie), pogrubienie stawu i zaniki mięśniowe.

Manipulacja stawem pozwala również na identyfikację niestabilności.

Po ocenie ortopedycznej konieczna jest czasem sedacja lub krótkotrwałe znieczulenie w celu dalszej oceny niestabilności stawu i wykonania zdjęć rentgenowskich stawu kolanowego, które można następnie wykorzystać do planowania operacji.

Test szuflady doczaszkowej/dogłowowej

“Dogłowowa szuflada” jest terminem, który lekarze używają do opisania nadmiernych ruchów przednio-tylnych kości piszczelowej względem kości udowej, które są skutkiem obrażeń więzadła krzyżowego.

Jest objaw specyficzny dla uszkodzenia więzadła krzyżowego doczaszkowego i wskazuje na niestabilność stawu kolanowego.

Podejrzenie pęknięcia więzadła krzyżowego doczaszkowego zwykle potwierdza się na podstawie dodatniego objawu szuflady doczaszkowego. Nazywa się to tak, ponieważ ruch kości udowej w stosunku do piszczeli jest podobny do ciągnięcia i pchania szuflady.

• W tym teście pies leży na boku z lekko zgiętym kolanem.
• Na dalszą część kości udowej przykładany jest nacisk, a drugą ręką nacisk przykładany jest do bliższej części kości piszczelowej.
• Przesunięcie dalszej części kości udowej nad przednią częścią kości piszczelowej (dodatni objaw szuflady) wskazuje na przerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego.

W normalnym stawie kolanowym ruch jest niewielki lub żaden, a ból nie występuje.

U zwierzęcia z pęknięciem następuje wyraźny ruch lub przesunięcie jednej kości przed drugą. Ruchowi może towarzyszyć ból.

Jeśli zwierzę odczuwa silny ból lub jest bardzo zdenerwowane, mięśnie w pobliżu kolana mogą być tak napięte, że uniemożliwiają wykazanie tego objawu. W sytuacji, gdy lekarz weterynarii podejrzewa u psa zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego, ale nie może wywołać objawu szuflady, może być konieczność farmakologicznego uspokojenia psa po to, by się rozluźnił.

Często przy przewlekłym urazie objaw szuflady jest mniej efektywny z powodu pewnej stabilizacji stawu wynikającej z wytworzenia się blizny w torebce stawowej.

Zerwane więzadło krzyżowe przednie nie zawsze jest oczywistym stanem. Aby uzyskać dokładna diagnozę, konieczne jest ostrożne manipulowanie kolanem i omacywanie go.

Test kompresji piszczeli

Dogłowowe wypchnięcie piszczeli (Cranial Tibia Thrust – CTT) oznacza ruch guzowatości piszczelowej do przodu, gdy staw stępowy jest zginany, a mięsień brzuchaty napina się. Zjawisko to obecne jest w stawie kolanowym dotkniętym uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego.

• W teście kompresji piszczeli kolano trzymane jest w lekkim zgięciu, a staw skokowy zginany i prostowany w celu wywołania wypchnięcia dogłowowego piszczeli.
• Przy zerwaniu CCL guzowatość piszczelowa podczas zginania stawu skokowego przesunie się do przodu.

Czasem konieczne może być wcześniejsze znieczulenie pacjenta, jeśli badanie dotykowe jest zbyt bolesne dla zwierzęcia lub pies nie jest wystarczająco zrelaksowany, aby pozwolić na dokładne zbadanie.

Wypchnięcie doczaszkowe piszczeli odpowiedzialne za dodatni test kompresji piszczeli przy pęknięciu więzadła jest siłą wytwarzaną w kolanie przy obciążeniu stawu.

W normalnych warunkach wypchnięciu temu biernie przeciwdziała prawidłowo funkcjonujące więzadło krzyżowe doczaszkowe, a aktywnie – mięsień dwugłowy uda i tylna grupa mięśni uda.

Gdy więzadło zawodzi, wypchnięcie piszczeli wywołane każdym obciążeniem kończyny powoduje uszkodzenie chrząstki na skutek tarcia i uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej; łąkotka przyśrodkowa, silnie związana z więzadłem pobocznym przyśrodkowym, porusza się doczaszkowo z piszczelą i jest uszkadzana przez kłykieć kości udowej naciskając go lub przejeżdżając nad nim.

Pacjenci z ostrym, całkowitym zerwaniem CCL często są bojaźliwi podczas badania, a przez to mięśnie są bardzo napięte. To powoduje, że niestabilność stawu kolanowego może być trudna do wykazania u psa świadomego. W pobliżu ścięgna rzepki może być wyczuwalny obrzęk stawu. Dodatni wynik testu kompresji piszczeli w tej sytuacji jest łatwiejszy do wywołania niż przy teście szuflady dogłowowej.

Pacjenci z przewlekłym rozdarciem CCL prezentują czasami zanik muskulatury udowej oraz wyraźną krepitację podczas zginania i prostowania kolana.

Gdy obrażeniu więzadła towarzyszy rozdarcie łąkotki, gdy kolano jest prostowane słyszalne lub wyczuwalne może być kliknięcie.

Często wyczuwalna palpacyjnie jest tzw. przyśrodkowa przypora, czyli macalne zgrubienie na przyśrodkowej stronie kolana wywołane tworzeniem się osteofitów oraz skupisk tkanki włóknistej. Chwiejność przednio-tylna może być trudna do wywołania (zwłaszcza u dużych lub zestresowanych pacjentów) z powodu włóknistej proliferacji w torebce stawu.

Przy niecałkowitym zerwaniu trudno jest wywołać objaw niestabilności, ponieważ część więzadła pozostaje nienaruszona i powstrzymuje ruch przednio-tylny piszczeli.

Początkowo ból, trzeszczenie i obrzęk stawu mogą być nieobecne, a objawy niestabilności i choroby zwyrodnieniowej stawów dopiero z czasem stają się zauważalne.

Przy przeproście stawu kolanowego powszechna jest bolesność.

Na tym etapie badania objawy urazu więzadła krzyżowego doczaszkowego, zaobserwowane przez lekarza mogą być następujące:

• ostra kulawizna z nieobciążaniem kończyny miednicznej,
• chroniczna, postępująca kulawizna,
• niechęć do siedzenia z normalnie zgiętym kolanem schowanym pod ciałem,
• krepitacja (kolano “chrupie” przy wykonywaniu testu zakresu ruchu),
• ból,
• obrzęk kolana,
• zmniejszony zakres ruchu,
• obecność przyśrodkowego przyparcia rzepki,
• obecność kliknięcia łąkotki,
• wysięk w kolanie,
• pogrubiona torebka stawowa,
• pozytywny wynik testu szuflady dogłowowej (czyt. dalej),
• pozytywny test kompresji kości piszczelowej,
• niezdolność do wstawania lub chodzenia, jeśli stan jest obustronny.

Nierzadko konieczne jest wykonanie innych badań, takich jak badania obrazowe, czy artroskopia.

Badania obrazowe

Rentgenografia

Zmiany radiograficzne u pacjentów z zerwanym CCL są nieswoiste.

W przypadku ostrego zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego zdjęcia rentgenowskie pozwalają wykluczyć inne przyczyny kulawizny.

Przy chronicznym lub częściowym zerwaniu CCL rentgenogramy potwierdzają kompresję poduszki tłuszczowej po przedniej stronie stawu, rozszerzenie torebki stawowej (związane z obrzękiem) oraz obecność osteofitów (wyrośli kostnych) wzdłuż krawędzi bloczka, doogonowej powierzchni płaszczyzny piszczeli i dalszego bieguna rzepki.

Awulsja czyli oderwanie przyczepu więzadła z kawałkiem kości jest charakterystycznym objawem, jeśli na zdjęciu identyfikuje się fragment kości. Tego typu zerwania więzadeł są dość częste u młodych psów.

Rezonans magnetyczny umożliwia ocenę CCL i jest czulszą metodą (w porównaniu do RTG i tomografii komputerowej) w wykrywaniu zerwania więzadła, jednak wciąż jeszcze ograniczona dostępność do tego badania, a także koszt jego wykonania sprawiają, że jest ono wykonywane stosunkowo rzadko.

Artroskopia

Wziernikowanie stawu kolanowego umożliwia dokładne obejrzenie jego wnętrza.

Pozwala ono na uwidocznienie miejsca zerwania więzadła, określenie zmian jego zabarwienia oraz wykrycie złogów włóknika.

Ocenie poddawane są także łąkotki oraz chrząstka.

Dzięki artroskopii możliwe jest więc potwierdzenie częściowego zerwania więzadła krzyżowego oraz ocena stopnia zaawansowania zmian artretycznych. Badanie to wykorzystywane jest także w celach leczniczych:

• do usunięcia pozostałości CCL,
• rekonstrukcji więzadła,
• leczenia uszkodzenia łąkotki,
• w miejscowej terapii choroby zwyrodnieniowej stawów.

Badania laboratoryjne

Zalecane są zwłaszcza w przypadkach wątpliwych, gdy badanie kliniczne oraz badania obrazowe nie są rozstrzygające.

W takich sytuacjach wykonuje się nakłucie stawu kolanowego w celu badania płynu maziowego. Pobrany materiał oceniany jest pod względem właściwości fizycznych i chemicznych, przeprowadzane jest także badanie cytologiczne i bakteriologiczne.

Wzrost objętości płynu w stawie i 2-3-krotne zwiększenie liczby komórek (6000-9000 WBC/μl z przewagą jednojądrzastych) jest charakterystyczne dla zwyrodnieniowej choroby stawów.

Rozpoznanie różnicowe

W rozpoznaniu różnicowym uwzględnia się:

• lekkie skręcenie stawu lub nadwyrężenie mięśni,
• zwichnięcie rzepki,
• zerwanie więzadła krzyżowego doogonowego,
• pierwotne pęknięcie łąkotki,
• złamanie awulsyjne przyczepu prostownika palca długiego,
• pierwotne lub wtórne zapalenie stawu,
• zapalenie stawu tła immunologicznego.

Konsekwencje zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego

Po urazach więzadła krzyżowego doczaszkowego choroba zwyrodnieniowa stawów jest nieunikniona, a najskuteczniejszym sposobem na zminimalizowanie jej wpływu w perspektywie długoterminowej jest utrzymanie beztłuszczowej masy ciała (dieta, dieta i jeszcze raz dieta).

Około 40-50 % zerwanych więzadeł krzyżowych prowadzi do uszkodzenia łąkotki.

W kolanie z niewydolnym CCL doczaszkowe wypchnięcie piszczeli powoduje zgniatanie kłykcia kości udowej w rogu ogonowym łąkotki środkowej, silnie połączonej z więzadłem pobocznym przyśrodkowym i płaszczyzną piszczeli. Efektem tego są urazy łąkotki w postaci poziomych rozłamów, zmiażdżenie rogu doogonowego oraz uszkodzenie łąkotki typu “rączka od wiadra”.

Rozdarcie łąkotki jest często odczuwane jako “kliknięcie” gdy staw kolanowy jest zginany i prostowany.

Kluczowym krokiem podczas operacji jest więc dokładne zbadanie wnętrza stawu w poszukiwaniu uszkodzeń tej struktury. Podczas zabiegu staw kolanowy jest otwierany i badany w celu potwierdzenia diagnozy częściowego lub całkowitego zerwania więzadła krzyżowego.

Pozostałe pasma więzadła można w tym czasie oczyścić, staw opłukuje się, a łąkotki sprawdza pod kątem rozdarcia. Jeśli ta część operacji zostanie pominięta, psy mogą pozostać z ciągłym bólem i kulawizną. Po tym etapie chirurg rozpoczyna naprawę chirurgiczną.

Ponadto, ponieważ pies oszczędza dotkniętą nogę, na ogół kładzie większy nacisk na zdrową kończynę. Dlatego też nie jest niczym niezwykłym, że zwierzę zrywa również więzadło krzyżowe doczaszkowe w drugiej nodze, ze względu na zwiększony nacisk.

Im dłuższy odstęp pomiędzy urazem kolana a operacją, tym bardziej ostrożne rokowanie. Jest to spowodowane tworzeniem się blizn i zapaleniem stawów.

Rozerwane końce więzadła krzyżowego doczaszkowego rozchodzą się i nie łączą ze sobą. Osłabienie struktury więzadła pozostaje nawet do 4 lat od zakończenia procesu gojenia.

Zerwane więzadło u psa leczenie

W przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego najważniejszą kwestią jest szybka diagnoza i terapia w celu zminimalizowania dalszego uszkadzania chrząstki w stawie.

Celem każdego leczenia jest przywrócenie normalnej stabilności stawu kolanowego, ale niestety, więzadło nie może być naprawione.

Istnieje wiele opcji postępowania z psami z pękniętymi więzadłami krzyżowymi, a każda z nich ma swoje wady i zalety. Lekarz weterynarii na podstawie wielkości psa, jego temperamentu, sytuacji klinicznej, a także możliwości finansowych opiekuna zasugeruje najbardziej optymalną metodę leczenia.

Postępowanie w przypadku zerwania CCL u psów można w bardzo ogólny sposób podzielić na leczenie chirurgiczne i niechirurgiczne.

Postępowanie niechirurgiczne obejmuje:

• ograniczenie wysiłku,
• leki przeciwzapalne,
• fizykoterapię,
• utratę masy ciała.

Terapie te mogą być skuteczne u psów o niewielkiej masie ciała, i chociaż u tych zwierząt rozwinie się zapalenie stawów, mogą one odzyskać prawie normalną funkcję.

Większość lekarzy weterynarii zaleci jednak operację w leczeniu pękniętego więzadła krzyżowego doczaszkowego.

Pomyślny wynik leczenia zerwania więzadła krzyżowego powinien obejmować:

• zdolność psa do siedzenia z pełnym zgięciem kolana,
• powrót muskulatury uda,
• ustanie choroby zwyrodnieniowej stawów,
• powrót kończyn do funkcji sprzed urazu.

Leczenie niechirurgiczne

Zerwane więzadło u psa operować czy nie?

U małego psa (o masie mniejszej niż 10 kg) zerwane więzadło można leczyć zachowawczo, zachowując ścisły odpoczynek i uśmierzając ból do momentu wystarczającego zgrubienia tkanki wokół stawu, zapewniającego stabilizację. U większości zwierząt ważących więcej niż 10 kg zachowawcze leczenie zerwanego więzadła u psa jest nieskuteczne, dlatego należy je leczyć za pomocą interwencji chirurgicznej.

Postępowanie niechirurgiczne zwykle obejmuje:

• Odpoczynek. Zasadniczo polega to na kontrolowaniu aktywności psa przez 2-6 (czasem 8) tygodni – zależnie od stanu klinicznego psa. Jeśli w tym okresie nie nie stwierdza się poprawy klinicznej, zwykle zaleca się operację. W celu utrzymania siły mięśni pływanie oraz ćwiczenia o niewielkim natężeniu (chodzenie) mogą być wykonywane w kontrolowany sposób, zgodnie z instrukcjami lekarza weterynarii.
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak karprofen, etodolak, meloksikam, derakoksyb lub inne leki są często stosowane w celu zmniejszenia stanu zapalnego w stawie i złagodzenia bólu.
• Leki wspomagające stawy. Często zalecane są suplementy dla psa zawierające glukozaminę, chondroitynę, małże nowozelandzkie, glikozaminoglikany i inne środki chroniące chrząstki.
• Zmiana diety. W przypadku nadwagi pies powinien przejść na dietę o obniżonej kaloryczności.
• Po przejściu ostrej fazy bardzo ważne jest kontrolowanie wagi psa i przestrzeganie planu ćwiczeń zatwierdzonych przez lekarza weterynarii.

Takie zachowawcze leczenie zerwanego więzadła u psa może być również zalecane, gdy pies nie jest dobrym kandydatem do operacji.

Zdarza się tak, gdy więzadło krzyżowe jest tylko częściowo rozdarte, zwierzę jest starsze, ma schorzenia, które mogą wpływać na gojenie lub właściciele nie będą mogli opanować psa przez kilka tygodni po zabiegu.

W wielu przypadkach małe psy dobrze sobie radzą z postępowaniem medycznym. Badania retrospektywne wskazują, że pacjenci ważący mniej niż 10 kg po leczeniu zachowawczym odzyskują dobrą funkcję kończyny.

Zerwane więzadło u psa operacja

Techniki chirurgiczne można podzielić na trzy główne klasy:

1. Techniki wewnątrztorebkowe.
2. Techniki zewnątrztorebkowe (w zależności od położenia materiału stabilizującego).
3. Osteotomie korekcyjne.

Techniki wewnątrztorebkowe

Techniki wewnątrztorebkowe zapewniają zastąpienie więzadła za pomocą:

• autoprzeszczepów,
• alloprzeszczepów,
• heteroprzeszczepów,
• protez syntetycznych.

Ma to na celu ustabilizowanie stawu zgodnie z anatomiczną rekonstrukcją czyli ustawienie więzadła zastępczego w anatomicznie poprawnej konfiguracji.

Zaletą rekonstrukcji wewnątrztorebkowych jest możliwość najdokładniejszego odtworzenia pierwotnego położenia oryginalnego więzadła. Wadami są między innymi inwazyjność i tendencja przeszczepu do rozciągania.

Części więzadła lub powięzi, a nawet skóry, stanowią zamienniki więzadła krzyżowego podczas naprawy wewnątrz torebki stawu.

Najczęściej używanym materiałem jest autogenna powięź szeroka. Materiał syntetyczny jest rzadziej wykorzystywany ze względu na rozciąganie oraz ryzyko zerwania i zakażeń.

Materiały te są przepuszczane przez sam staw i mocowane w takim miejscu, by z grubsza zbliżyć się do normalnej lokalizacji więzadła.

Niestety, żadna taka struktura nie jest w stanie dokładnie odtworzyć więzadła doczaszkowego – nieuszkodzone więzadło ma wyjątkową lokalizację, otoczone błoną maziową, pomimo jego położenia w środku stawu kolanowego.

Powoduje to trwałe zapalenie w obrębie stawu po naprawie wewnątrztorebkowej.

Techniki zewnątrztorebkowe unikają tego problemu, umieszczając materiał stabilizujący z dala od błony maziowej.

Techniki zewnątrztorebkowe

Zasada działania stabilizacji zewnątrztorebkowej opiera się na biernym zapobieganiu wypchnięciu doczaszkowemu piszczeli, wewnętrznemu skrętowi oraz przeprostowi stawu kolanowego.

Rekonstrukcja zewnątrztorebkowa nie obejmuje wymiany rozdartego więzadła. Jest ona wykonywana na zewnątrz stawu i przywraca raczej funkcję więzadła krzyżowego, niż fizycznie zastępuje uszkodzone więzadło.

Z biegiem lat stabilizacja zewnątrztorebkowa stała się preferowaną metodą naprawy pęknięcia więzadła krzyżowego przedniego u psów.

Techniki zewnątrztorebkowe zapewniają stabilność stawu przy użyciu różnych rodzajów tkanek biologicznych i syntetycznych szwów (np. powięź szeroka, nylon), które zastępują ograniczającą funkcję CCL.

Materiał syntetyczny lub biologiczny mocuje się w obrębie kości udowej oraz piszczelowej, co zapewnia stabilność kolana do momentu wytworzenia się zwłóknienia okołotorebkowego i utrwalenia biologicznej stabilizacji kolana.

Wprawdzie metody te nie gwarantują dobrych wyników długoterminowych, ale rozwój zwłóknienia okołostawowego może zapewnić długotrwałe prawidłowe funkcjonowanie stawu kolanowego.

Rekonstrukcje zewnątrztorebkowe stosowane są od lat 60. XX wieku, zapewniając zadowalające wyniki. Na przestrzeni lat opisano dwie kategorie stabilizacji pozastawowej:

• techniki wykorzystujące materiały syntetyczne,
• techniki biologiczne wykorzystujące przeniesione struktury autogenne.

Implanty syntetyczne

Są one zazwyczaj umieszczane na bocznej i/lub przyśrodkowej stronie stawu kolanowego. Przez lata proponowano wiele różnych technik:

• Boczny szew trzeszczkowo-piszczelowy: zapewnia stabilność kolana poprzez umieszczenie niewchłanialnego szwu wokół bocznej trzeszczki i mocując go do dystalnej części więzadła rzepki.
• Flo (1975) wprowadził nowe podejście przy użyciu szwu wokół zarówno bocznej, jak i przyśrodkowej trzeszczki, który zakotwiczony jest w otworze wywierconym w guzowatości piszczelowej; kolejny szew jest umieszczony pomiędzy trzeszczką boczną i troczkiem aby zapobiec niestabilności stawu.
• Gambardella i in. (1981) zaproponował technikę okołotrzeszczkową w połączeniu z dwoma szwami umieszczonych przez boczne więzadło poboczne, wszystkie trzy szwy są zakotwiczone na ścięgnie rzepki.
• Poprawą stabilizacji zewnątrzstawowej jest wprowadzenie kotwic (technika kotwiczenia szwów bocznych lub najnowsza procedura tightrope). Szwy są zakotwiczone w określonych i izometrycznych obszarach stawu kolanowego w celu ograniczenia zmian biomechanicznych, takich jak wewnętrzna rotacja czy przeprost. Ma to zapewnić określoną stabilność stawu.

Technika szwów bocznych (boczny szew trzeszczkowo-piszczelowy)

Technika ta polega na owinięciu szwu wokół stawu kolanowego w konfiguracji przywracającej normalną pozycję kości piszczelowej względem kości udowej.

Szew podtrzymuje staw kolanowy, podczas gdy blizna narasta, a mięśnie otaczające kolano wzmacniają się. Implant taki zasadniczo zastępuje funkcję rozdartego więzadła krzyżowego.

Operacja polega na założeniu nylonowego implantu na zewnątrz stawu, aby działał jak tymczasowe sztuczne więzadło krzyżowe. Implant zwiększa stabilność stawu kolanowego podczas powstawania blizn tkankowych, które są istotne w dalszej stabilizacji stawu.

Jest to tradycyjne leczenie, stosowane powszechnie, jednak w ostatnich publikacjach wykazano, że nie zapewnia ono tak dobrych wyników, jak procedury osteotomii, szczególnie u psów ras średnich i dużych.

Technika ta rekomendowana jest głównie w przypadku psów małych lub lekkich ras, psów podejrzewanych o problemy ze zrostem kości po osteotomii (np. u psów geriatrycznych) oraz u pacjentów o niewielkim nachyleniu płaszczyzny piszczeli. Zabieg ten zalecany jest także w przypadkach urazowego zerwania więzadła krzyżowego.

Nie zaleca się tej metody u pacjentów o stromym kącie nachylenia płaszczyzny piszczeli, u pacjentów otyłych oraz u ras dużych i olbrzymich.

Wadą tej metody jest to, że implant może pęknąć, co prowadzi do pogrubienia tkanki wokół kolana i rozwoju zapalenia stawów. Uszkodzenie implantu przed wystarczającym bliznowaceniem jest częstym zjawiskiem i może skutkować przedłużonym lub słabym powrotem do zdrowia. Musi on pozostać nienaruszony przez 8-12 tygodni, aby nastąpiło wyleczenie.

Zwierzę, które waży ponad 20 kg, jest nadaktywne lub ma nadwagę wywrze znaczny nacisk na implant, co oznacza, że istnieje większa szansa zerwania materiału zszywającego.

Technika ta nie rozwiązuje problemu anatomicznego i jako taka nie jest najlepszą procedurą dla zwierząt powyżej 20 kg lub takich, które są nadpobudliwe. Jest to jednak bardziej ekonomiczna procedura i nadal daje dobry wynik nawet w 85 % przypadków.

Na korzyść tej metody przemawia fakt, iż jest to stosunkowo szybka i nieskomplikowana procedura z dobrymi wynikami, zwłaszcza u mniejszych psów. Powikłania są rzadkie, a sam zabieg nie jest tak kosztowny, jak inne techniki.

Powikłaniami może być reakcja na materiał prostetyczny, infekcja i nadmierne ćwiczenia podczas regeneracji.

Chociaż technika ta zapobiega szufladzie doczaszkowej (przynajmniej początkowo), inne płaszczyzny ruchu (szczególnie normalny wewnętrzny obrót piszczeli i wyprostowanie kolana) są sztucznie ograniczone.

Nowszą adaptacją tej metody jest technika Tightrope.

Materiał o wysokiej wytrzymałości na rozciąganie jest umieszczony w punktach izometrycznych bocznie w poprzek kolana oraz zabezpieczany przez tunele kostne, wywiercone w kości udowej i piszczeli.

Nie ma wątpliwości, że przynajmniej niektóre z tych technik poprawiają komfort i poziom aktywności dotkniętych psów, ale są pewne zastrzeżenia:

• Wszystkie operowane kolana (bez względu na to, jak stabilne wydają się natychmiast po operacji) mają powrót szuflady doczaszkowej w ciągu kilku tygodni. Chociaż może to nie przeszkadzać psom, kolana takie są niestabilne, przynajmniej w pewnym stopniu. Technika Tightrope ma na celu zmniejszenie tego zjawiska, chociaż pewna niestabilność jest nadal widoczna w czasie pooperacyjnym.
• Pomimo poprawy, psy traktowane w ten sposób zasadniczo nie wracają do normalnej aktywności sportowej – szczególnie dotyczy to większych ras.
• Zmiany artretyczne występujące w obrębie kolana nadal pogłębiają się z czasem, pomimo chirurgicznych prób stabilizacji.

Techniki biologiczne, mające na celu zagwarantowanie stabilności stawu kolanowego za pomocą zmiany lub przesunięcia lokalnych tkanek kolana (paski powięziowe z mięśnia krawieckiego, ścięgna podkolanowego i ścięgna bicepsa), były pierwszymi opisanymi technikami zewnątrzstawowymi.

Technika namarszczania torebki stawowej

Pierwszą technikę namarszczania torebki stawowej na pomocą szwów Lemberta zaproponowano w latach 60. XX wieku, a zmodyfikowana technika namarszczania troczka została opisana później.

McCurnin zaproponował technikę hybrydową, która wykorzystuje zarówno boczne szwy materacowe, jak i szwy Lemberta umieszczone poprzecznie i przyśrodkowo na stawie kolanowym.

Wysunięcie głowy kości strzałkowej jest techniką naprawy zewnątrztorebkowej, która pozwala innej strukturze stawu kolanowego, którą jest więzadło poboczne boczne na zastąpienie funkcji więzadła krzyżowego doczaszkowego.

Techniki te nie są wykonywane wewnątrz stawu, funkcjonują raczej w celu przeciwdziałania niestabilności stawu, działając w sposób podobny do nienaruszonego więzadła krzyżowego.

Po doczaszkowej transpozycji głowy kości strzałkowej, orientacja pobocznego więzadła bocznego zostaje przekierowana tak, aby przypominało więzadło krzyżowe doczaszkowe. Procedura chirurgiczna polega na odcięciu mocowań (przyczepów) głowy kości strzałkowej od piszczeli i przesunięciu jej do przodu – do punktu, w którym objaw szuflady zostaje wyeliminowany.

Procedura ta może być zastosowana pojedynczo lub w połączeniu z innymi metodami stabilizacyjnymi.

Możliwe powikłania po stabilizacji zewnątrztorebkowej:

• Brak zadowalającego efektu końcowego (brak lub niewystarczająca stabilność stawu, brak ustąpienia kulawizny). Jest to spowodowane przede wszystkim ograniczoną wytrzymałością zastosowanych materiałów, co prowadzi do rozciągnięcia lub zerwania stabilizacji i nawrotu kulawizny.
• Rzadko infekcje.

Zalety technik zewnątrztorebkowych:

• Niska inwazyjność zabiegu, a co za tym idzie mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań.
• Możliwość stosowania u pacjentów w grupie ryzyka (czyli takich, u których mogą wystąpić problemy z gojeniem po zabiegu osteotomii – starszych, cierpiących na przewlekłe choroby metaboliczne).
• Zabieg stosunkowo prosty technicznie.
• Niewielkie koszty.
• Dostępność – brak konieczności posiadania specjalistycznego sprzętu (jak w przypadku bardziej zaawansowanych technik).

Wady technik zewnątrztorebkowych:

• Zużycie implantu z biegiem czasu.
• Ponieważ ta metoda nie zmienia kąta nachylenia piszczeli, wiąże się to z przewlekłym doczaszkowym podwichnięciem piszczeli.
• Postępowanie procesu zapalno-zwyrodnieniowego.
• Możliwość uszkodzenia lub rozerwania łąkotek (powierzchnie stawowe kości są niefizjologicznie ułożone względem siebie).

Metody wewnątrztorebkowe i zewnątrztorebkowe są technikami, zapewniającymi tzw. naprawę statyczną.

Te tradycyjne techniki opierają się na próbach zapobiegania szufladzie dogłowowej – niestabilności, która jest obecna i wykrywalna podczas badania większości psów z pęknięciem więzadła krzyżowego przedniego.

Ponieważ jednak stan ten jest prawie zawsze zwyrodnieniowy, naprawa samego pękniętego więzadła nie jest możliwa.

Wypróbowano wiele metod naprawy statycznej przy użyciu wspomnianych materiałów naturalnych i syntetycznych, wszystkie umieszczane w celu przeciwdziałania szufladzie dogłowowej.

Wyniki tradycyjnych technik naprawy więzadła były w niektórych przypadkach dobre, jednak u wielu psów, szczególnie dużych i olbrzymich, były one słabe i nierzadko skutkowały:

• niepowodzeniem zabiegu,
• nawrotem niestabilności,
• zwłóknieniem okołostawowym,
• postępem choroby zwyrodnieniowej stawów,
• niepełnym powrotem funkcji i muskulatury kończyn.

Dostrzeżone niedociągnięcia prób naprawy więzadła krzyżowego doprowadziły do pewnych przemyśleń i dały impuls ortopedzie pochodzącemu z San Francisco o nazwisku Barclay Slocum do opracowania techniki osteotomii wyrównawczej płaskowyżu piszczelowego (TPLO).

Zamiast naprawy statycznej, stosuje się obecnie podejście dynamiczne.

Techniki osteostomijne

Uważa się, iż priorytetem w leczeniu niestabilnego więzadła w kolanie psa jest kontrola doczaszkowego wypchnięcia piszczeli, bardziej niż rekonstrukcja samego więzadła.

Przy obciążeniu kończyny miednicznej mięsień czworogłowy i ścięgno Achillesa utrzymują staw kolanowy w wyproście, a siły obciążające przenoszone są przez powierzchnię chrząstki kłykcia kości udowej i nachylenie kości piszczelowej.

U psa nachylenie kości piszczelowej nie jest prostopadłe do długiej osi piszczeli, ale występuje pod różnym kątem u różnych ras psów (od 18-60°).

Ponieważ płaszczyzna piszczeli jest nachylona, obciążenie pomiędzy kłykciem kości udowej a nachyleniem piszczeli podczas przenoszenia ciężaru wytwarza siłę, która dzieli się na dwie prostopadłe komponenty, jeden dystalny w kierunku osi piszczeli i jeden doczaszkowy, jako doczaszkowe wypchnięcie piszczeli.

Wypchnięcie piszczeli (obecne przy zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego) jest więc potęgowane przez wielkość nachylenia piszczeli, ciężar psa i stopień wyprostowania kolana (ponieważ wyprostowanie kolana podczas noszenia ciężaru wytwarza mniej korzystne ramię dźwigni dla mięśni doogonowych uda).

W idealnie zrównoważonym stawie kolanowym wypchnięcie doczaszkowe piszczeli jest neutralizowane przez aktywne siły mięśniowe, a więzadło przednie nie jest poddawane dużemu naprężeniu.

Ponieważ u psa równowaga ta jest często zmieniana, CCL podlega okresowemu lub ciągłemu naprężeniu powodowanemu przez siłę wypchnięcia doczaszkowego piszczeli; jego zerwanie następuje gdy siła ta przekroczy siłę więzadła.

Bez zneutralizowania tego wypchnięcia każda rekonstrukcja CCL mogłaby się nie powieść, ponieważ – prędzej czy później – będzie odtwarzać tę samą konfigurację, która leżała u podstaw urazu więzadła.

Innowacyjnym rozwiązaniem zaproponowanym przez Slocum’a była modyfikacja anatomii stawu bez pomocy więzadła lub jego zamienników.

Aby zneutralizować wypchnięcie doczaszkowe piszczeli, konieczne jest wyeliminowanie nachylenia kości piszczelowej, zmieniając go w taki sposób, aby wszystkie siły obciążające były przenoszone prostopadle z kłykcia kości udowej na płaszczyznę kości piszczelowej.

Żeby zobrazować powyższe założenie, porównajmy więzadło krzyżowe doczaszkowe do hamulca ręcznego w samochodzie, który jest potrzebny do zaparkowania samochodu na wzgórzu.

Jeśli hamulec ręczny zawiedzie (pęknięcie więzadła krzyżowego), samochód się stoczy (jest to szuflada doczaszkowa/wypchnięcie piszczeli, które wyczuwa lekarz podczas badania).

Aby rozwiązać problem, należy zaparkować pojazd na płaskiej powierzchni, wtedy hamulec ręczny nie będzie potrzebny. Dlatego piszczel psa jest nacinana i przesuwana tak, aby nie było już nachylenia w stawie.

Procedury osteotomii zazwyczaj obejmują cięcie kości piszczelowej w celu spłaszczenia nachylenia kości piszczelowej, tym samym eliminując potrzebę posiadania więzadła krzyżowego i zapobiegając ruchom kości udowej względem kości piszczelowej.

Nacięta kość jest następnie stabilizowana za pomocą metalowych implantów, które utrzymują kość w nowej pozycji podczas gojenia. Implanty pozostają na miejscu po wygojeniu, chyba że występuje problem (np. infekcja wymagająca ich usunięcia).

TPLO – osteotomia poziomująca kości piszczelowej

TPLO to technika, która wykorzystuje inne podejście do leczenia zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego. Opiera się ona na założeniu, że jakikolwiek zamiennik więzadła krzyżowego nigdy nie będzie tak dobry, jak oryginał.

Zamiast próbować przeciwstawiać się siłom działającym na więzadło krzyżowe w normalnym stawie kolanowym, TPLO eliminuje te siły – czyli potrzebę więzadła krzyżowego doczaszkowego – poprzez zmianę anatomii stawu kolanowego.

Po TPLO nie jest konieczna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego, ponieważ kolano stabilizuje się podczas obciążania kończyny, jeśli wyeliminowano doczaszkowe wypchnięcie piszczeli. Sprawia to, że siły na kłykciu kości udowej są prostopadłe do powierzchni stawowej kości piszczelowej.

Podczas zabiegu TPLO wykonuje się zakrzywione nacięcie w kości piszczelowej, co umożliwia obrót i wyrównanie jej nachylenia. Jest to następnie zabezpieczane w nowej pozycji za pomocą płyty kostnej i śrub.

TPLO zmienia kształt stawu w taki sposób, że kość udowa jest mniej podatna na ześlizgiwanie się (zsuwanie się) po plateau kości piszczelowej po przyłożeniu sił obciążających, poprawiając w ten sposób stabilność stawu kolanowego.

Jest to bardziej złożona procedura niż metoda zewnątrztorebkowa i wymaga specjalnego sprzętu chirurgicznego oraz przeszkolenia. TPLO jest opatentowaną techniką, a do jej wykonywania niezbędne jest uczestnictwo w konkretnym kursie oraz zakupienie specjalnych instrumentów i implantów.

TPLO jest wskazane zwłaszcza u psów ras dużych i olbrzymich, ras predysponowanych do patologii więzadła CCL oraz u pacjentów ze stromym kątem nachylenia płaszczyzny piszczeli.

TPLO jest przeciwwskazane u pacjentów z uszkodzonym lub zerwanym więzadłem krzyżowym doogonowym (po operacji to więzadło ulega zwiększonemu napięciu).

Ostrożność należy zachować także u pacjentów z utrudnionym gojeniem oraz osłabionym układem odpornościowym (przewlekłe choroby metaboliczne i endokrynologiczne, terapia immunosupresyjna) ze względu na zwiększone ryzyko zapalenia kości.

Gojenie się kości zajmuje około 2 miesiące. Częściową poprawę można zaobserwować już w ciągu kilku dni, jednak pełne wyleczenie zajmie kilka miesięcy, toteż ścisłe ograniczenie ruchu jest niezbędne.

Powikłania TPLO

Częstość powikłań waha się od 14 do 28%, przy czym jest ona wyższa u pacjentów, u których przeprowadzono zabieg na obu kolanach jednocześnie. Najczęstsze powikłania:

• krwotok,
• infekcja,
• problemy z gojeniem rany pooperacyjnej,
• powiększenie więzadła prostego rzepki,
• uszkodzenia łąkotek,
• złamanie kości piszczelowej i/lub strzałkowej,
• uszkodzenie implantu/nieprawidłowe umieszczenie implantu,
• wprowadzenie dostawowe wkrętów lub gwoździa kostnego,
• problem ze zrostem kości.

Wady TPLO

• Jest to technika znacznie droższa niż tradycyjna chirurgia. Zabieg musi być wykonywany przez wyspecjalizowanego chirurga, posiadającego specjalistyczny sprzęt oraz implanty, co zwiększa koszty wykonywanej procedury.
• Możliwość wystąpienia dość poważnych komplikacji, które mogą – w skrajnych przypadkach – doprowadzić do znacznego upośledzenia czynności operowanej kończyny.

Zalety TPLO

• Możliwość wykonania zabiegu u zwierzęcia każdej wielkości, nawet u ras olbrzymich.
• Zniwelowanie niekorzystnego nachylenia płaszczyzny piszczeli i zniesienie doczaszkowego wypchnięcia piszczeli.
• Wolniejszy postęp zmian zwyrodnieniowych w stawie.
• Szybki zrost i szybkie utrwalenie efektu leczniczego.
• Możliwość korekcji niektórych wad postawy oraz nieznacznego stopnia zwichnięcia rzepki

Rokowanie

Ogólnie rzecz biorąc, długoterminowe rokowanie jest dobre, a ponowne obrażenia są rzadkie.

Płytki nie trzeba wyjmować, chyba, że potem wystąpią problemy.

U większości psów po zabiegu po zerwaniu więzadła krzyżowego rokowanie jest dobre do doskonałego, a większość chirurgów zajmujących się małymi zwierzętami szybko przejęła tę technikę jako metodę z wyboru w leczeniu zerwania więzadła krzyżowego przedniego.

W ostatnich badaniach funkcja kończyny operowanej nogi psów poddanych operacji TPLO była porównywalna (zarówno w chodzeniu, jak i w kłusie) z funkcją kończyny zdrowych psów w ciągu 6-12 miesięcy po operacji. Wyniki były lepsze od innych technik objętych badaniem.

Chociaż jest to rzadko istotne klinicznie, po operacji rozwija się w stawie osteoarthritis.

W związku z tym równolegle zaleca się postępowanie związane z leczeniem choroby zwyrodnieniowej stawów.

Obejmuje to również ograniczenia dietetyczne, ponieważ otyłość zwiększa ryzyko wystąpienia choroby w drugim stawie kolanowym, postępu choroby zwyrodnieniowej stawów i powikłań chirurgicznych.

Powrót do ćwiczeń

Na kontrolnej wizycie po 6 tygodniach i przy założeniu, że zwierzę robi zadowalające postępy, stopniowo można wracać do treningów.

Ważne jest, by pamiętać, że operowana noga nadal będzie musiała się wzmacniać, a zatem brak powrotu do ćwiczeń może powodować komplikacje.

W tym momencie można również rozważyć hydroterapię i/lub fizjoterapię, jeśli się jeszcze nie rozpoczęły.

TTA (Tibial Tuberosity Advancement) – technika wysunięcia guzowatości piszczeli

Technika ta, opracowana przez grupę ortopedów i inżynierów z Zurychu, opiera się na oryginalnym pomyśle Slocum’a, tylko że zamiast patrzeć wyłącznie na kości kolana, bierze również pod uwagę wpływ sił mięśniowych.

W obciążonej nodze mechanizm mięśnia czworogłowego reprezentuje najsilniejszą siłę działającą na kolano.

Ze względu na kierunek więzadła rzepki (orientacja czaszkowo-dystalna do ogonowo-dystalnej), podczas skurczu mięsień czworogłowy zapewnia nie tylko proksymalne pociągnięcie piszczeli, ale także siłę skierowaną doczaszkowo, a to powoduje pociągnięcie doczaszkowe piszczeli.

Poprzez lekkie przesunięcie guzowatości piszczeli (zwykle między 6 a 12 mm – w zależności od wielkości pacjenta) więzadło rzepki przesuwa się do pozycji pod kątem 90 stopni do nachylenia piszczeli.

Podczas obciążenia nogi mięśnie wokół kolana kurczą się, a przy ciągnięciu mięśnia czworogłowego skierowanym prostopadle do plateau nie ma już nacisku piszczeli.

Szczegóły tej metody nieco różnią się od TPLO, ale TTA nadal obejmuje wycięcie kości piszczelowej i umieszczenie metalowych implantów.

Ta technika zmienia biomechanikę stawu kolanowego poprzez doczaszkowe wysunięcie guzowatości kości piszczelowej.

Odpowiednie przesunięcie i umocowanie guzowatości piszczelowej powoduje ustawienie nachylenia kości piszczelowej pod kątem prostym do więzadła prostego rzepki. Eliminuje to w znacznym stopniu doczaszkowe wypchnięcie piszczeli, obecne w kolanie z niestabilnym więzadłem krzyżowym.

Niektórzy chirurdzy opisują TTA jako mniej inwazyjną procedurę niż TPLO i z szybszym powrotem do zdrowia, podczas gdy inni widzą jedynie niewielką różnicę.

Obie te procedury jednakże szybko stały się dwiema najważniejszymi metodami leczenia pęknięcia więzadła krzyżowego doczaszkowego psów wśród weterynaryjnych specjalistów ortopedii na całym świecie.

Podobnie jak w przypadku TPLO, pacjenci zwykle obciążają operowaną nogę w ciągu 48 godzin po zabiegu TTA i generalnie wykazują szybki powrót do normalnej aktywności sportowej.

W pewnym niepublikowanym badaniu chirurgów z Virginia TEch porównującym skuteczność kliniczną TTA i TPLO ustalono, że nie było różnicy w wynikach w ciągu 6 miesięcy okresu badania między psami, które otrzymały TPLO, a tymi które przeszły TTA.

Biorąc pod uwagę podobny efekt końcowy, wybór pomiędzy TTA i TPLO u konkretnego pacjenta zależy od czynników takich, jak konformacja i wszelkie inne nieprawidłowości ortopedyczne, które mogą być obecne.

Czas operacji, opieka pooperacyjna, a nawet koszt zabiegu są bardzo podobne dla obu technik.

Zabieg wskazany jest u psów z wąską guzowatością kości piszczelowej, np.:

• labradory,
• rottweilery,
• boksery.

Przeciwwskazania do zabiegu

• U psów ważących 10 kg lub mniej zabieg jest bardzo trudny do wykonania lub wręcz niemożliwy. Ograniczenia wynikają z trudności technicznych – brak możliwości prawidłowego umocowania płyty i klatki na odciętej guzowatości piszczelowej.
• U ras olbrzymich nie zaleca się tego zabiegu ze względu na znaczne obciążenie implantu i ryzyko poluzowania, wyrwania lub złamania płyty.
• U pacjentów, u których kąt nachylenia płaszczyzny piszczeli jest bardzo wysoki.
• U psów z szeroką guzowatością piszczelową (trudność lub brak możliwości odpowiedniego umieszczenia płyty TTA).
• U pacjentów wykazujących pewne wady postawy.

Komplikacje pozabiegowe występują rzadziej niż w przypadku TPLO.

Mogą to być:

• wylewy krwawe podskórne,
• miejscowy obrzęk
• nieprawidłowe umieszczenie klatki dystansującej lub wkrętów mocujących,
• nieprawidłowe dopasowanie i umocowanie płyty TTA skutkujące np. złamaniem guzowatości piszczelowej,
• brak stabilności implantu,
• złamanie trzonu kości piszczelowej,
• złamanie płyny TTA,
• infekcja kości – bardzo niepożądane powikłanie, wymagające usunięcia implantu z zakażonej kości.

Zalety TTA

• Prostsze techniczne wykonanie zabiegu niż w przypadku TPLO.
• W stosunku do metody zewnątrztorebkowej TTA niweluje nadmierne nachylenie płaszczyzny kości piszczelowej, przez co zapobiega wypchnięciu doczaszkowemu piszczeli (a to zmniejsza rozwój zmian zwyrodnieniowych).

Wady TTA

• dłuższy czas gojenia niż przy TPLO,
• metoda ta nie jest możliwa do przeprowadzenia u każdego zwierzęcia,
• w porównaniu do techniki zewnątrztorebkowej metoda trudniejsza technicznie, kosztowniejsza (większy koszt implantu, konieczność posiadania odpowiednich narzędzi),
• dodatkowo możliwość powstania ciężkich powikłań.

Rapid TTA

Rapid TTA – jest stosunkowo młodą modyfikacją powyższej metody.

Cała technika jest uproszczona, a liczba implantów zredukowana do samej klatki dystansującej, która też różni się od pierwotnej kształtem.

W przeciwieństwie do TTA guzowatość piszczelowa nie ulega całkowitemu odcięciu i pozostaje w kontakcie z trzonem kości piszczelowej w dalszym fragmencie.

Zalety Rapid TTA

• uproszczenie procedury w stosunku do klasycznego TTA,
• szersza możliwość zastosowania tej techniki także u osobników z szeroką lub dystalnie położoną guzowatością piszczelową.

Wady Rapid TTA

Potencjalnie ryzykowne jest stosowanie tej metody u ras olbrzymich oraz o stromym kącie płaszczyzny piszczeli.

TWO (Tibial Wedge Osteotomy) – osteotomia klinowa piszczeli

Ta technika jest poprzedniczką TPLO, która opisywana była w leczeniu znacznego kąta płaszczyzny piszczeli.

Opiera się ona na podobnych zasadach, jak TPLO, z tym że osteotomia wykonywana jest niżej, co zmienia pozycję grzebienia piszczeli.

Może to zaburzać prostowanie kolana.

Niemniej jednak jest to wartościowa technika leczenia zerwania więzadła krzyżowego przedniego i wzrostu kąta płaszczyzny piszczeli u młodych psów.

Mają one jeszcze otwartą nasadę bliższą, a technika ta – w przeciwieństwie do TPLO – nie narusza tej struktury.

PTE (Proximal Tibial Epiphysiodesis) – bliższa epifizjodeza piszczeli / TPLP (Dynamic Tibial Plateau Leveling Procedure) – dynamiczna procedura poziomowania płaszczyzny piszczeli

Niektóre techniki operacyjne (np. TTA lub TPLO) mogą być niewłaściwe do zastosowania u młodych, rosnących psów ze względu na otwartą chrząstkę wzrostu nasady bliższej piszczeli.

Wspomniana wyżej osteotomia kątowa może być wykonywana u tak młodych zwierząt, jednak jest ona techniką bardziej inwazyjną niż PTE.

Podczas zabiegu śruba ortopedyczna jest umieszczana w odpowiednim miejscu w części bliższej płaszczyzny piszczeli.

Celem jest zredukowanie płaszczyzny piszczeli podczas dalszego wzrostu psa.

Śruba blokuje wzrost jednego z dwóch centrów kostnienia w chrząstce wzrostu bliższej nasady piszczeli.

Drugie centrum kostnienia jest nienaruszone i wraz ze wzrostem psa dochodzi do zredukowania kąta płaszczyzny piszczelowej.

Połączenie dwóch centrów wzrostu (zależnie od rasy) odbywa się między 6. a 11. miesiącem życia i skutkuje zamknięciem chrząstki wzrostu.

Ważne jest, by zabieg przeprowadzić przed zamknięciem chrząstki wzrostu.

TTO (Triple Tibial Tuberosity) – potrójna osteotomia piszczeli

Technika ta wykorzystuje cechy zabiegu wysunięcia guzowatości piszczeli (TTA) oraz osteotomii klinowej kości piszczelowej (TWO).

Jest to młodsza siostra osteotomii korygujących (TPLO, TTA, TWO) i polega na redukcji kąta nachylenia płaszczyzny piszczeli.

Podczas zabiegu wykonywane są trzy osteotomie bliższej części kości piszczelowej, a następnie do piszczeli przymocowywana jest tytanowa płyta blokująca typu TPLO.

Procedura ta w większości przypadków daje minimalne komplikacje, a efekty kliniczne są dobre.

Każda z tych technik ma zalety i wady i trudno jest wskazać metodę uniwersalną. Wyniki tych procedur są na ogół bardzo dobre; jednak niektóre operacje są bardziej obiecujące niż inne dla pełnego powrotu do funkcji.

Mogą również występować znaczne różnice w kosztach i czasie powrotu do zdrowia. Lekarz weterynarii wyszczególni te opcje chirurgiczne i wyjaśni różne procedury.

Chociaż operacja więzadła krzyżowego może być bardzo wymagająca, specjaliści przeprowadzający takie zabiegi mają ogromne doświadczenie.

Schematy rehabilitacji są różne, ale większość lekarzy weterynarii zaleca ćwiczenia z zakresu ruchu, stopniowanie powrotu do aktywności, pływanie, zmniejszenie masy ciała i leki przeciwbólowe.

Opieka po operacji zerwanego więzadła u psa

Opieka po zabiegu jest prawie tak samo ważna jak sama operacja. Priorytetem krótkoterminowym jest zadbanie o to, by zwierzęciu było wygodnie, a rana chirurgiczna goiła się bez powikłań.

Początkowo kolano może być bardziej bolesne po operacji. Pies otrzyma leki przeciwbólowe, w celu zapewnienia mu komfortu.

Powinien zacząć obciążać nogę w ciągu kilku dni, a poziom komfortu powinien stopniowo wzrastać.

Lizanie lub wygryzanie rany może skutkować wystąpieniem infekcji i uniemożliwia normalne gojenie się rany. Jest to bezwzględnie niedozwolone i konieczne może być założenie kołnierza elżbietańskiego.

Należy monitorować ranę pod kątem wypływu, krwawienia lub obrzęku. Pewne siniaki i wylewy po operacji są normalne i powinny one ustąpić w następnym tygodniu.

Miękki, płynny obrzęk dolnej części kończyny jest częstym zjawiskiem i zwykle ustępuje w ciągu tygodnia.

Jeśli masz jakiekolwiek obawy dotyczące wyglądu rany lub komfortu zwierzęcia, skontaktuj się ze swoim lekarzem weterynarii w celu uzyskania porady. Zwykle po 3 i 10 dniach po operacji umawiane są wizyty kontrolne.

Środki ostrożności

• Obszar zamknięty. Niezbędna jest ścisłe ograniczenie ruchu pacjenta w okresie pooperacyjnym. Możesz ustawić ogrodzony teren, skorzystać z kojca lub klatki dla psów lub wykorzystać niewielkie pomieszczenie w domu.
• Zakaz skakania. Jest bardzo ważne, by nie pozwalać psu skakać. Nadmierne wyprostowanie kolana może zrujnować efekt operacji i spowolnić gojenie.
• Absolutny zakaz chodzenia po schodach. Podobnie jak skakanie, wspinaczka po schodach obciąża staw kolanowy i hamuje naprawę. Na początkowych etapach, bezpośrednio po zabiegu ważne jest więc, aby uniemożliwić zwierzęciu wchodzenie i wychodzenie po schodach.
• Zakaz ślizgania się. W miarę możliwości należy stosować antypoślizgowe pokrycia powierzchni.

Po operacji pies musi być restrykcyjnie ograniczony ruchowo przez 2 tygodnie.

Do 10 dnia po zabiegu większość psów będzie dotykała podłoża palcami operowanej kończyny i zacznie ją lekko obciążać.

Gdy pies osiągnie ten punkt, często bardzo trudno jest utrzymać go w “bezruchu”, dopóki nie nastąpi całkowite wyleczenie.

Na ogół pies musi być ograniczony do chodzenia na smyczy przez około 4-6 tygodni – dokładny czas jest zależny od zakresu urazu i przeprowadzonej procedury naprawczej.

Jest to niezwykle istotne, aby zapobiec zerwaniu korekcji chirurgicznej. Instrukcje weterynarza dotyczące ćwiczeń w okresie rekonwalescencji powinny być przestrzegane bardzo uważnie.

Co jest normalne po operacji zerwanego więzadła u psa?

Normalnie można zobaczyć:

• obecność obrzęków wokół cięcia chirurgicznego (powinno to trwać tylko przez pierwsze 3-4 dni po operacji),
• obecność krwiaków,
• niewielka ilość wydzieliny z rany pooperacyjnej (może ona być czysta lub lekko podbarwiona krwią),
• dyskomfort odczuwany w okolicy nacięcia oraz możliwy ból nogi.

Nieprawidłowości, które należy zgłosić lekarzowi weterynarii:

• obrzęk, który trwa dłużej niż 3-4 dni,
• obecność krwiaków w obszarach innych, niż w okolicy nacięcia,
• wydzielina o innej barwie, niż prawidłowa (np. żółtawa),
• znaczna ilość wydzieliny,
• ciągłe krwawienie,
• nieustanny dyskomfort, który nie ustępuje po aplikacji lodu oraz podaniu leków przeciwbólowych,
  ból, który sprawia, że zwierzę jęczy, czuje się nieswojo lub gryzie.

Niezależnie od rodzaju operacji kluczowe znaczenie dla prawidłowej rekonwalescencji ma ścisły odpoczynek i ograniczenie ruchu przez co najmniej 6- 8 tygodni po zabiegu.

Dobra funkcja kończyny powinna wrócić w ciągu trzech miesięcy, pod warunkiem jednak, że pies będzie miał zapewnioną odpowiednią opiekę i realizowane będą wszystkie wytyczne lekarza weterynarii. Po zastosowaniu jakiejkolwiek procedury chirurgicznej konieczna jest ścisła kontrola, aby zminimalizować komplikacje i zapewnić sukces zabiegu.

Niestety, niezależnie od techniki zastosowanej do stabilizacji stawu, wraz z wiekiem mogą rozwijać się zmiany artretyczne w stawie kolanowym psa.

Kontrola masy ciała i suplementy diety, takie jak glukozamina/chondroityna, mogą pomóc w opóźnieniu wystąpienia zapalenia stawów u Twojego zwierzaka. W długotrwałym zdrowieniu zalecana jest fizjoterapia.

Zerwane więzadło u psa rehabilitacja tydzień po tygodniu

Uwaga! Podane informacje mają charakter wyłącznie poglądowy. Schemat fizjoterapii jest ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta po zabiegu przez lekarza weterynarii i/lub fizjoterapeutę.

Poniżej znajdują się informacje, co powinieneś zrobić w domu, aby pomóc zwierzakowi w jak najszybszym wyzdrowieniu.

Instrukcje te mają na celu dostarczyć ci wskazówek dotyczących prawidłowej ilości ćwiczeń, na jakie możesz pozwolić swojemu psu. Pamiętaj, że te wytyczne powinny być dostosowane indywidualnie dla każdego psa.

W miarę upływu czasu powinna być widoczna stopniowa poprawa wykorzystania nogi. Każdy nagły wzrost kulawizny, który utrzymuje się przez ponad 24 godziny wymaga odpoczynku i szybkiego ponownego zbadania.

Rehabilitacja różni się w zależności od stosowanej techniki chirurgicznej:

• Rekonstrukcje zewnątrztorebkowe zapewniają szybką stabilizację operowanej kończyny, dlatego fizjoterapia może zostać wprowadzona wcześnie.
• Przy metodach wewnątrztorebkowych z użyciem przeszczepów autogennych z powięzi szerokiej, proteza potrzebuje kilku tygodni, aby osiągnąć względną stabilność. Początkowo należy więc działać bardzo delikatnie, a rozpoczęcie bardziej zaawansowanych ćwiczeń możliwe jest po ustabilizowaniu implantu.
• W przypadku osteotomii wyrównujących płaszczyznę piszczeli rehabilitacja po operacji zależy od czasu gojenia osteotomii, zwykle 4-8 tygodni. Zbyt agresywna rehabilitacja może spowodować bardzo poważne komplikacje.
• W każdym przypadku terapia powinna rozpocząć się tuż po zabiegu z zastosowaniem krioterapii i NLPZ oraz delikatne ćwiczenia z biernym zakresem ruchu.
• Hydroterapia może być wprowadzana tuż po usunięciu szwów (w przypadku metody zewnątrz – lub wewnątrztorebkowej). W tym przypadku znaczenie mają leczenie bólu i zmniejszenie zapalenia. Wyprowadzanie na smyczy wydłuża się do kilku tygodni po zabiegu, a hydroterapia i aktywne ćwiczenia powinno się rozpocząć od 5 tygodni po zabiegu.
• U psów z zerwanym więzadłem krzyżowym doczaszkowym powszechne są zmiany masy mięśniowej. Mięśnie czworogłowy i dwugłowy uda są istotne w unoszeniu masy ciała podczas stania, a ich rehabilitacja powinna przywrócić im wytrzymałość i objętość. Przy bardzo ciężkim zaniku mięśniowym ważne jest utrzymanie minimum siły i wytrzymałości mięśni, dlatego najlepiej jest rozpocząć fizjoterapię jeszcze przed wykonaniem zabiegu. Dzięki temu możliwe jest utrzymanie pacjenta w jak najlepszym stanie. Zalecana jest elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa, a także ćwiczenia w wodzie.
• Pooperacyjna fizykoterapia powinna trwać co najmniej 5 tygodni. Jeśli masz jakiekolwiek obawy związane z rekonwalescencją swojego zwierzaka, skontaktuj się z lekarzem weterynarii.

Pierwsze dni po operacji (dzień 2 – 4) – ścisły odpoczynek

W początkowym okresie pooperacyjnym stosuje się krioterapię, niesterydowe leki przeciwzapalne i bierną terapię ruchową wraz z ograniczoną aktywnością w postaci stopniowo wydłużanych spacerów. W miarę postępu procesu gojenia, zaleca się stopniowe uruchamianie kończyny.

• Ciągły odpoczynek z krótkimi wyjściami na spacer (na smyczy) tylko w celach higienicznych (2 razy na dobę na maksymalnie 5 minut).
  • Zapobieganie nadmiernej aktywności po operacji więzadła krzyżowego jest niezwykle ważne. Zbyt wczesne pozwolenie zwierzęciu na zbyt dużą aktywność może zwiększyć ryzyko poważnych powikłań, które mogą wymagać dalszego zabiegu chirurgicznego, a nawet zmienić długoterminowy sukces operacji.
• Kontrola stanu zdrowia po trzech dniach od operacji.
• Fizjoterapia powinna rozpocząć się w ciągu pierwszych 48 godzin po zabiegu operacyjnym (najlepiej pod okiem wykwalifikowanego terapeuty, który zaprezentuje czynności możliwe do wykonania samodzielnie w domu):
  • Krioterapia stosowana na operowaną kończynę jako środek uzupełniający działanie leków przeciwbólowych oraz wspomagająca zwalczanie obrzęków.
  • Cold/hotpack stosowany jako zimne okłady przez 10-20 min. zawsze przykładany za pośrednictwem ręcznika.
  • Dzięki zastosowaniu krioterapii (o działaniu analgetycznym) możliwe jest delikatne przeprowadzenie biernej mobilizacji zakresu ruchu (zginanie/prostowanie).
  • Masaż obejmujący okolicę lędźwiową, biodra i uda.
  • Krótkie sesje fizjoterapii powtarza się 2-4 razy na dobę w ciągu 2-4 dni po zabiegu.

Pierwszy tydzień (4-6 dzień) – minimalne ćwiczenia

W czasie pierwszych tygodni po zabiegu rehabilitacja wspomaga ograniczenie bólu i obrzęku, pozwala na uzyskanie dobrego zakresu zgięcia i wyprostu, a także pobudza i zwiększa napięcie mięśni uda.

• Odpoczynek w domu z krótkimi, kilkuminutowymi spacerami po płaskim terenie.
  • Krótkie i wolne kontrolowane spacery na smyczy do 5 minut, 3-4 razy dziennie.
  • W celu podtrzymania tułowia i odciążenia kończyny można stosować ręcznik lub specjalną uprząż. Powolne spacery sprawiają, że pies będzie delikatnie obciążał operowaną nogę, przyspieszając w ten sposób zdrowienie.
• W przygotowaniu do ćwiczeń biernych i masażu stosuje się terapię ciepłem. Po 4-6 dobie ostra faza zapalenia już minęła, wycofało się ocieplenie tkanek i ustępują obrzęki. Relaksujące ciepłe okłady na operowaną kończynę można stosować przy użyciu hotpacków lub butelek wypełnionych ciepłą wodą (10-15 minut).
• Pasywny zakres ruchu: Pies leży na boku. Zginaj i prostuj (w kontrolowanym zakresie) wszystkie stawy operowanej kończyny, zaczynając od jej dalszego końca (stopy) posuwając się następnie w kierunku ciała, aż do stawu biodrowego. Zrób 10 powtórzeń, 3-4 razy dziennie na 10 minut przed ćwiczeniami.
• Masaż. Masaż przez 5-10 minut, 3-4 razy dziennie. Możesz masować kończynę psa, leżącego na boku, zaczynając od końca (stopy) i posuwając się w kierunku ciała. Delikatny nacisk pomoże w krążeniu.
• Stosowanie elektrostymulacji TENS i/lub EMS (jeśli pies toleruje prąd elektryczny) pozwala na uzyskanie efektu przeciwbólowego, a także zwiększa tonus mięśniowy i odporność na zmęczenie.
• Terapia zimnem:
  • przeprowadzana przez 10-15 minut po ćwiczeniach,
  • użyj zimnego coldpacka na kolano – maksymalnie 10-15 minut – po tym czasie nie będzie efektu.

Drugi tydzień – fizjoterapia i hydroterapia

• Krótkie i wolne kontrolowane spacery na smyczy. Spaceruj z psem 5-10 minut 3-4 razy dziennie.
• Masaż przez 10 minut, 3-4 razy dziennie.
• Ciepłe okłady – stosowane na 10 minut przed ćwiczeniami.
• Pasywny zakres ruchu: 15 powtórzeń 3-4 razy dziennie.
• Jeśli zdrowienie przebiega bez komplikacji, można rozważyć rozpoczęcie marszu na ruchomej bieżni po to, by zachęcić psa do obarczania kończyny. Trening taki jest szczególnie wskazany u niespokojnych psów, ponieważ wymusza chodzenie “krok za krokiem”. To eliminuje ryzyko nagłych ruchów, a przez to – powikłań i nawrotów.
  • Pierwsze sesje są krótkie i trwają 5-10 minut, a w przypadku zauważonego zmęczenia powinny być przerwane.
• Hydroterapia w postaci ćwiczeń biernych w wodzie i marsz na bieżni podwodnej rozpoczynane są w momencie, gdy rana pooperacyjna jest całkowicie zagojona. Po 10-14 dniach kontrola po operacji.

Trzeci tydzień

• Krótkie i powolne kontrolowane spacery na smyczy. Spaceruj z psem przez 15-20 minut, 3-4 razy dziennie.
• Masaż do 10 minut 2-3 razy dziennie.
• Ciepłe okłady wykonywane 10 minut przed ćwiczeniami.
• Pasywny zakres ruchu (w razie konieczności). Jeśli chodzenie jest prawidłowe, można zrezygnować z tych ćwiczeń.
• Ćwiczenia: siad – wstań:
  • wystarczy sprowokować zwierzę, by usiadło, a następnie natychmiast wstało,
  • wykonuj 5-7 powtórzeń, 3-4 razy dziennie.
• Od 2. tygodnia po operacji zaleca się przeprowadzanie 2-3 zabiegów fizjoterapeutycznych tygodniowo przez 4-6 tygodni.

Czwarty tydzień

• Kontrolowane spacery na smyczy trwające do 20 minut, 3-4 razy dziennie; mogą być na dłuższej smyczy.
• Masaż – w razie potrzeby.
• Ciepłe okłady 1-2 razy dziennie.
• Pasywny zakres ruchu razie potrzeby (jeśli chodzenie jest w porządku, można z tego zrezygnować).
• Ćwiczenia “siad- wstań” – zwiększ do 10 powtórzeń, 3-4 razy dziennie.
• Ćwiczenie “ósemek”:
  • chodzenie po ósemce w celu umożliwienia skrętu,
  • wykonuj 10 powtórzeń, 3-4 razy dziennie.

Tygodnie 5-8

• Kontrolowane spacery na smyczy połączone z treningiem na wzgórzu:
  • spaceruj z psem na smyczy przez 20-30 minut, 3-4 razy dziennie,
  • wykonuj pracę na wzgórzu przez 5-10 minut, 1-2 razy dziennie. Zacznij powoli i codziennie zwiększaj odległość.
• Zrezygnuj z ciepłych okładów, biernego zakresu ruchu i masaży. Można odstąpić od tych zabiegów, jeśli pies konsekwentnie używa kończyny
• Ćwiczenia: “siad-stój” wykonuj 10-15 powtórzeń, 3-4 razy dziennie.
• Chodzenie po ósemce – wykonuj 10-20 powtórzeń, 3-4 razy dziennie.
• Wchodzenie na stopień. Pozwól swojemu zwierzakowi na wejście na niewielki stopień lub krawężnik, 3-4 razy dziennie podczas spacerów. Idź powoli, aby twojemu psu było wygodnie. Jeśli pies ma jeszcze trudność z tym ćwiczeniem, nie wykonuj go jeszcze.

Tydzień ósmy – prześwietlenie po operacji

Potwierdzenie gojenia kości może być wymagane za pomocą prześwietlenia.

Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że do czasu pełnego wygojenia kości naprawa będzie podatna na obrażenia, jeśli zostanie poddana nadmiernemu obciążeniu.

Dlatego poziomy aktywności muszą być dokładnie kontrolowane.

Rentgen kontrolny można wykonać około 8 tygodni po operacji, aby ocenić gojenie się kości. Gdy zostanie ono potwierdzone, można rozpocząć zwiększanie reżimu ćwiczeń.

Tygodnie 8 – 12

• Zwiększanie kontrolowanego wysiłku fizycznego.
• Kontrolowany spacer kilka razy dziennie, wydłużający się o pięć minut tygodniowo.
  Wraz ze wzrostem długości spacerów zmniejsza się ich częstotliwość.

Tygodnie 12 – 16

• Kontrolowane ćwiczenia ze zwiększającą się aktywnością bez smyczy.
• Długie spacery na smyczy, a następnie pozwolenie na 5 -minutową aktywność bez smyczy, która zakończy spacer.
• Zwiększaj swobodny ruch o 5 minut tygodniowo.
• Żadnej zabawy z innymi psami, ścigania czy łapania piłki.

Tygodnie 16 – 20

Kontrolowana swobodna aktywność bez smyczy. Nieograniczony czas trwania spacerów i aktywności bez smyczy, ale dalsze unikanie forsownych czynności/ skakania/ zabawy z innymi psami.

Zerwanie więzadła u psa rokowanie

Rokowanie zależy od wielu czynników.

• Im dłużej uraz występuje, tym bardziej artretyczny staw i bardziej ostrożne rokowanie.
• Jeśli chrząstka łąkotki zostanie rozdarta, rokowanie jest również bardziej ostrożne.
• Zwierzęta otyłe zwykle wracają do zdrowia wolniej niż zwierzęta w dobrej kondycji.
• Zwierzęta z obustronnym zerwaniem więzadła potrzebują więcej czasu na regenerację niż zwierzęta z obrażeniami tylko z jednej strony.
• Psy z chorobami podstawowymi, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń lub zapalenie wielostawowe tła immunologicznego mają zmniejszone szanse na całkowite wyleczenie.
• Zapalenie tkanek w obrębie stawu kolanowego jest niestety nieuniknione po urazie, nawet po operacji i może wymagać długotrwałego leczenia u niektórych pacjentów. Zapobieganie przybieraniu na wadze podczas fazy rehabilitacji i utrzymywanie beztłuszczowej kondycji ciała w długim okresie jest kluczowym czynnikiem minimalizującym skutki zapalenia stawów.
• Okres i sposób przeprowadzenia rehabilitacji, która:
  • przyspiesza rekonwalescencję,
  • zmniejsza ból,
  • wspomaga gojenie się rany pooperacyjnej,
  • zapobiega dalszej utracie masy mięśniowej,
  • przywraca normalny zakres ruchu w stawie kolanowym,
  • umożliwia wczesne obciążanie kończyny.
• Rokowanie długoterminowe po operacji więzadła krzyżowego jest zwykle dobre, z 85-90% szansą na powrót do normalnego poziomu aktywności.
• Na lepsze rokowanie mogą liczyć pacjenci, którzy:
  • Nie mają nadwagi. Jeśli twoje zwierzę ma nadwagę zaleca się karmienie go dietą kontrolowaną pod względem kalorii aż osiągnie docelową wagę.
  • Mogą być trzymani w warunkach ograniczających ruch przez cały okres rekonwalescencji.
  • Są bardziej spokojni. Psy o bardzo żywym temperamencie, nadpobudliwe trudniej jest upilnować, co często skutkuje wystąpieniem komplikacji, a nawet nawrotem choroby.

Generalnie zwierzęta stabilizowane dowolną techniką chirurgiczną będą wymagały od 3 do 6 miesięcy rehabilitacji. Po tym czasie, w zależności od nasilenia zapalenia stawów przed operacją, powinny wrócić do dość normalnego poziomu aktywności, chociaż jest mało prawdopodobne, by kończyna odzyskała 100% swojej funkcji sprzed urazu.

Te psy mogą być obolałe po ciężkich ćwiczeniach i czasami mogą wymagać leków przeciwbólowych.

Zwierzęta pracujące i sportowe będą miały nieco osłabioną funkcję i często zdarza się, że nie wracają już do pracy/zawodów.

Psy myśliwskie mogą nie być w stanie polować tak często lub przez taki czas, jak to miało miejsce przed kontuzją.

Zakłada się, że operacja TPLO umożliwia przywrócenie zwierząt do poziomów wydajności sprzed urazu.

Zapobieganie zerwaniu więzadła

Chociaż zapobieganie urazom jest trudne, istnieją pewne czynniki które mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego.

Przede wszystkim unika się otyłości.

Otyłość jest czynnikiem predysponującym i psy z nadwagą są bardziej podatne niż psy szczupłe i sprawne.

Jeśli Twój pies cierpi z powodu nadmiaru kilogramów, czas powrotu do zdrowia również może być znacznie dłuższy.

Otyłość zwiększa także ryzyko obrażeń drugiego kolana. Utrata masy ciała jest równie ważna jak zabieg chirurgiczny w zapewnieniu szybkiego powrotu do normalnego funkcjonowania.

Lekarz weterynarii może ocenić stan kondycji psa i zapewnić wytyczne dotyczące zdrowej diety i optymalnej masy ciała.

Ćwiczenia są również ważne dla psów, jak dla ludzi, ponieważ codzienny schemat ćwiczeń zmniejsza prawdopodobieństwo kontuzji.

Ponieważ zwierzęta z innymi chorobami ortopedycznymi stawu kolanowego, takimi jak zwichnięcie rzepki, mogą być bardziej podatne na pęknięcie więzadła krzyżowego doczaszkowego, wczesna chirurgiczna korekta takich problemów ortopedycznych jest ważnym środkiem zapobiegawczym.

Podsumowanie

Choroba więzadła krzyżowego doczaszkowego jest najczęstszą przyczyną kulawizny u dorosłego psa oraz pierwotną przyczyną zwyrodnieniowej choroby stawów wpływającej na kolano.

Podczas gdy pourazowe pęknięcia więzadła krzyżowego doczaszkowego rzeczywiście się zdarzają, zdecydowana większość przypadków wykazujących niestabilność CCL wiąże się z postępującą degeneracją więzadeł o nieznanej przyczynie.

Operacja jest leczeniem z wyboru w przypadku pękniętego więzadła krzyżowego przedniego.

Pod warunkiem, że zapalenie stawów nie rozwinęło się znacząco, większość psów ma dużą szansę na odzyskanie normalnej lub prawie normalnej funkcji stawu kolanowego po operacji. Niektóre małe psy wykazują jednak oznaki poprawy po prostu odpoczywając i ograniczając wysiłek fizyczny.

Rokowanie po operacji zależy od kilku czynników. Otyłe psy zwykle wracają do zdrowia wolniej niż psy w dobrej kondycji sportowej.

Pomimo ogromnej liczby badań wciąż nie rozumiemy, jaka jest podstawowa przyczyna niewydolności więzadła krzyżowego u psa. Dzięki wielu technikom chirurgicznym opisanych w ciągu ostatnich 50 lat jasne jest również, że “doskonała” metoda leczenia nie została jeszcze ustalona.

Jeśli Twój pies doznał urazu więzadła krzyżowego porozmawiaj ze swoim weterynarzem o skierowaniu do specjalisty, zajmującego się tego rodzaju urazami.