Chemioterapia u psa i kota: wskazania, leki i skutki uboczne

Chemioterapia jako sposób leczenia nowotworu psa, czy kota nieodłącznie kojarzy nam się z cierpieniem.

Gdy słyszymy słowo “chemioterapia“, niemalże automatycznie jawi nam się w wyobraźni widok szpitalnych łóżek, wycieńczonych ludzi z podkrążonymi oczami, ukrywających bezwłose głowy pod chustami lub czepkami, podpiętych do pomp infuzyjnych, pulsoksymetrów i kardiomonitorów.

Wizja ta napawa nas wszechogarniającym uczuciem smutku i beznadziei. Nic więc dziwnego, że dopóki realna konieczność chemioterapii nie pojawi się w naszym najbliższym otoczeniu, nie chcemy o niej nic wiedzieć i unikamy poruszania tego skrajnie trudnego tematu.

Zdarza się jednak – wbrew pozorom dość często – że chemioterapia wdziera się w nasze uporządkowane życie w zupełnie niespodziewany sposób – jako opcja leczenia naszego czworonożnego przyjaciela.

Dowiadujemy się, że nasz pies lub kot cierpi z powodu złośliwego nowotworu, a jedną z możliwości leczenia jest właśnie chemioterapia.

Początkowo jesteśmy zdruzgotani samą diagnozą i instynktownie bronimy się przed rozmową na temat podawania chemii, kojarząc je jako zło konieczne.

Po chwili jednak pierwsze emocje opadają, szok mija, a w głowie kłębi się mnóstwo pytań takich jak na przykład:

• “W jaki sposób mogę pomóc swojemu zwierzęciu?”
• “Jakie są opcje leczenia dla mojego psa/kota z rakiem?”
• “Czy naprawdę tylko chemioterapia może pomóc?”
• “Czy nie ma innych – mniej drastycznych – sposobów leczenia?”.

Owszem, w wielu przypadkach postępowaniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny.

Istnieje jednak dość duża grupa chorób nowotworowych, w przypadku których operacja nie jest zalecana, ponieważ – z przyczyn anatomicznych lub czynnościowych – jest po prostu niemożliwa do przeprowadzenia. Dlatego w przypadku takich chorób złośliwych, jak na przykład chłoniak, białaczka, szpiczak czy nowotwory narządów płciowych (guzy weneryczne) jedyną szansą na zatrzymanie lub nawet wyleczenie procesu nowotworowego jest chemioterapia lub radioterapia.

Chemioterapia stosowana jest także jako leczenie wspomagające po zabiegu, lub przed i po operacji usuwania guzów wysoce przerzutujących (takich jak kostniakomięsak, naczyniakomięsak, gruczolakorak listwy mlecznej).

Czasem niestety jedyną alternatywą jest eutanazja zwierzęcia w celu ograniczenia jego cierpień związanych z chorobą nowotworową.

Ponieważ temat chemioterapii u zwierzęcia wyzwala w jego opiekunach ogrom różnych emocji, z którymi zwykle trudno jest im sobie poradzić, często zdarza się, że na merytoryczną rozmowę z lekarzem pozostaje niewiele czasu, albo też wiele kluczowych informacji umyka właścicielom z powodu silnego wzburzenia.

Nierzadko także zapominają oni zapytać o sprawy, które mogą odgrywać istotną rolę w podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania z chorym zwierzakiem albo po prostu nie wiedzą, o co pytać.

Oczywiście lekarz weterynarii wszystkie te najistotniejsze kwestie wyjaśni w sposób zrozumiały i upewni się, że właściciele są świadomi zarówno diagnozy, jak i rokowania oraz dalszych możliwości leczenia, a także przekaże te informacje na piśmie. Jednak z doświadczenia wiem, że prędzej czy później dochodzą do głosu wątpliwości i pojawia się mnóstwo pytań, które nie zostały zadane wcześniej, a każda nowa informacja rodzi kolejne pytania…

To opracowanie dotyczy właśnie chemioterapii u psów i kotów.

Przedstawienie tego zagadnienia w formie pytań i odpowiedzi jest celowym zabiegiem, służącym odnalezieniu interesujących Czytelnika treści w szybki sposób.

Jeśli jesteś opiekunem zwierzęcia, u którego stosowana jest lub będzie chemioterapia, zapraszam Cię do zapoznania się z tym artykułem. Wierzę, że pomoże Ci on przebrnąć przez ten czas, który – wbrew pozorom – nie musi być wcale trudny i dołujący. Ale o tym później.

Co to jest chemioterapia?

Najogólniejsza definicja chemioterapii to po prostu leczenie dolegliwości za pomocą chemii. W takim sensie chemioterapię stosujemy codziennie:

• antybiotyki,
• niesterydowe leki przeciwzapalne,
• leki przeciwbólowe,
• witaminy,
• suplementy diety.

Są to w większości związki syntetyczne, produkowane w laboratoriach w wyniku różnorodnych reakcji chemicznych.

Jednak nas interesuje definicja onkologiczna – chemioterapia w konkretnym leczeniu raka obejmuje podawanie do organizmu zwierzęcia lub człowieka (albo określonego miejsca w ciele) leków, cechujących się silnymi właściwościami cytotoksycznymi (czyli niszczącymi komórki, głównie nowotworowe), przy założeniu wyrządzenia jak najmniejszej szkody normalnym, zdrowym komórkom.

Celem chemioterapii jest uzyskanie całkowitej lub częściowej remisji, czyli ustąpienia zmian chorobowych i utrzymanie jej przez jak najdłuższy czas bez narażania zwierzęcia na dodatkowe cierpienia. Mówiąc prościej – chemioterapia to terapia, która pomaga wyeliminować lub spowolnić rozwój nowotworu.

Chemioterapia została opracowana w latach 40. XX wieku, kiedy naukowcy dowiedzieli się o działaniu gazu musztardowego, używanego do walki chemicznej.

Stwierdzono, że osoby narażone na gaz mają bardzo niską liczbę białych krwinek.

Badacze uzasadnili więc, że jeśli substancja ma wpływ na szybko rosnące leukocyty, może w podobny sposób wpływać także na szybko rosnące komórki w niektórych nowotworach krwi. Doprowadziło to do dalszych badań i rozwoju różnych protokołów lekowych.

W onkologii weterynaryjnej stosuje się wiele rozmaitych grup leków chemioterapeutycznych w leczeniu nowotworów. Zastosowanie konkretnego leku lub połączenia leków, uzależnione jest od wielu czynników, w tym od rodzaju leczonego nowotworu, a także ogólnego stanu zdrowia zwierzęcia.

Po rozpoczęciu leczenia chemioterapią protokoły mogą być modyfikowane, aby zapewnić najbardziej skuteczne leczenie z jak najmniejszymi skutkami ubocznymi. Dlatego każdy schemat chemioterapeutyczny jest ściśle dostosowany do specyficznych potrzeb konkretnego pacjenta.

Jakie są rodzaje chemioterapii stosowane u psa i kota?

Chemioterapia obejmuje szeroki zakres zabiegów terapeutycznych.

Terminy takie, jak “adiuwant”, “neoadiuwant”, “konsolidacja” i “paliatywny” często wywołują niepokój i konsternację u opiekunów zwierząt, które mają być poddane leczeniu; jeśli pojęcia te nie zostaną odpowiednio zdefiniowane i wyjaśnione, mogą być nawet przyczyną rezygnacji z chemioterapii z powodu uznania jej za zbyt skomplikowaną i angażującą metodę leczenia.

Jednak określenia te są zawiłe tylko z pozoru.

• Chemioterapia adiuwantowa to po prostu chemioterapia uzupełniająca. Jest ona stosowana w celu zniszczenia resztek mikroskopowych komórek, które mogą być obecne po usunięciu chirurgicznym guza. Jej celem jest zniszczenie ewentualnych mikroprzerzutów oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby nowotworowej. Jest więc niejako wzmocnieniem innego rodzaju leczenia.
• Chemioterapia neoadiuwantowa podawana jest przed zabiegiem chirurgicznym usunięcia guza. Stosuje się ją przed operacją po to, by zmniejszyć rozmiary dużego guza. To zmniejszenie masy i rozmiarów zmiany nowotworowej umożliwia przeprowadzenie radykalnego, ale zdecydowanie mniej rozległego zabiegu.
• Chemioterapia skojarzona to chemioterapia, w której stosuje się wiele leków według określonego schematu podawania.
  Leki te różnią się mechanizmami działania oraz toksycznością.
• Chemioterapia indukcyjna to chemioterapia podawana w celu wywołania remisji.
• Chemioterapia konsolidacyjna to chemioterapia podawana po osiągnięciu remisji. Celem jej podawania jest utrzymanie remisji. Chemioterapia intensyfikująca również podawana jest w celu utrzymania remisji, ale podawany jest inny lek, niż te, za pomocą których utrzymano remisję.
• Chemioterapia podtrzymująca – chemioterapia podawana w niższych dawkach w celu przedłużenia remisji. Stosuje się ją tylko w przypadku niektórych rodzajów nowotworów, głównie przy ostrych białaczkach. Terminy takie, jak indukcja, konsolidacja, intensyfikacja i podtrzymanie stosowane są głównie w leczeniu ostrych białaczek u ludzi.
• Chemioterapia pierwszego rzutu – chemioterapia, która dzięki badaniom naukowym i próbom klinicznym została uznana za najskuteczniejszą w leczeniu danego rodzaju nowotworu. Można ją nazwać chemioterapią standardową.
• Chemioterapia drugiego rzutu – chemioterapia podawana w sytuacji, gdy choroba nie zareagowała na leczenie lub też wystąpiła ponownie po chemioterapii pierwszego rzutu. W niektórych sytuacjach nazywana chemioterapią ratunkową.
• Chemioterapia paliatywna to rodzaj chemioterapii, który jest podawany specjalnie w celu zwalczania objawów, bez nadziei na znaczące zmniejszenie guza. Nie daje ona możliwości wyleczenia choroby, pozwala jedynie zredukować objawy kliniczne, związane z nowotworem i przedłużyć przeżycie. Chemioterapię tę cechuje zdecydowana mniejsza toksyczność. W weterynarii w przeważającej części przypadków chemioterapia ma właśnie charakter paliatywny.
• Chemioterapia metronomiczna – polega na podawaniu leku cytostatycznego w bardzo niskich dawkach, zwykle codziennie lub co drugi dzień doustnie. Może być stosowana w przypadkach guzów nieoperacyjnych, takich jak mięsaki tkanek miękkich, naczyniakomięsaki, kostniakomięsaki, raki czy czerniaki. Stanowi ona również paliatywną alternatywę dla chemioterapii standardowej. Aktualnie stanowi najczęściej rodzaj chemioterapii adjuwantowej po usunięciu guza, jego niecałkowitej resekcji lub też przy radioterapii i chemioterapii standardowej. Ponieważ dawki cytostatyków są jeszcze niższe, niż przy klasycznej terapii, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest minimalne, a jeśli już one wystąpią, zwykle są łagodne. Dodatkowym atutem jest brak konieczności hospitalizacji zwierzęcia, ponieważ właściciel podaje leki samodzielnie w domu. Wynika z tego niski koszt leczenia i monitoringu zwierzęcia. Najważniejszą wadą terapii metronomicznej jest fakt, iż szansa na uzyskanie całkowitej remisji przy tym sposobie leczenia jest naprawdę niewielka.
• Elektrochemioterapia. Stosowana jest ona w przypadku guzów występujących na powierzchni skóry lub pod skórą i stosowana jest zwłaszcza w przypadku raka płaskonabłonkowego, czerniaka, mięsaka, guza z komórek tucznych, gruczolakoraka, chłoniaka i sarkoidów. Mechanizm jej działania wykorzystuje zjawisko odwracalnej destabilizacji błon komórkowych pod wpływem działania zewnętrznych impulsów pola elektrycznego o odpowiednim natężeniu. Zmiana nowotworowa ostrzykiwana jest chemioterapeutykiem (najczęściej bleomycyną lub cisplatyną), a po około minucie guz poddawany jest działaniu prądu za pomocą elektrod kontaktowych lub wkłuciowych. Dzięki temu cząsteczki chemioterapeutyku mogą pokonać barierę błony komórkowej i wniknąć do wnętrza komórki nowotworowej, niszcząc ją. Cały zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym.

Jak działa chemioterapia?

W prawidłowych warunkach komórki żyją, rosną i umierają w przewidywalny sposób.

Nowotwór pojawia się, gdy pewne komórki w ciele wymykają się spod kontroli, dzielą się i tworzą więcej komórek bez możliwości zatrzymania tego procesu.

Aby usunąć zmiany nowotworowe oraz zapobiec ich rozprzestrzenianiu się, wprowadzana jest chemioterapia, która polega na atakowaniu tych szybko dzielących się i rosnących komórek. Jednak komórki atakowane są przez leki cytotoksyczne niezależnie od tego, czy są nowotworowe, czy nie.

Leki chemioterapeutyczne skierowane są przeciwko wszystkim komórkom rosnącym i dzielącym się.

Poszczególne leki mogą działać poprzez wiele różnych mechanizmów, takich jak uszkodzenie materiału genetycznego komórki (DNA) lub zapobieganie podziałowi komórki.

Jednak leki cytotoksyczne nie mogą rozróżnić złośliwych komórek rakowych od prawidłowych. Oznacza to, że wszystkie komórki szybko dzielące się są potencjalnie wrażliwe na chemioterapię.

Ten toksyczny wpływ na zdrowe, szybko rosnące lub samoodnawiające się komórki i tkanki w organizmie jest przyczyną większości działań niepożądanych obserwowanych podczas chemioterapii.

Na szczęście normalne tkanki nadal rosną i się naprawiają, więc uszkodzenia spowodowane chemioterapią rzadko są trwałe.

Cykl komórkowy

Dzielące się komórki, zarówno zdrowe, jak i nowotworowe podlegają uporządkowanym procesom podziału, które określa się mianem cyklu komórkowego.

Jest on ważny z punktu widzenia onkologicznego, ponieważ pomaga planować i podawać chemioterapię.

Wzrost komórek przebiega w kilku fazach:

• Faza mitozy (M) to początek cyklu komórkowego. To wtedy chromosomy przyłączają się do wrzeciona mitotycznego i komórka dzieli się na dwie komórki potomne. Faza M trwa od 30 do 90 minut.
• Faza G1 (z ang. Gap – przerwa) ma zmienny czas trwania i może trwać godziny lub dni. W tej fazie następuje synteza białek oraz RNA.
• Faza syntezy S trwa od 6 do 8 godzin, podczas których syntetyzowane jest DNA.
• Faza G2 to drugi okres syntezy RNA i białek trwający 2 godziny.
• Ostatnia faza G0 to okres spoczynkowy, w którym komórki są nieaktywne. W tej fazie mogą pozostać przez długi okres.

Celem leków chemioterapeutycznych jest zabicie komórek nowotworowych, ale przy jednoczesnym podaniu takiej dawki cytostatyku, która spowoduje “tolerowane” uszkodzenie normalnych tkanek organizmu.

Wyraźną cechą komórek rakowych jest to, że rosną one szybciej niż większość zdrowych komórek.

Dlatego też leki chemioterapeutyczne zwykle wpływają na proces replikacji tych szybko dzielących się komórek poprzez zakłócanie syntezy DNA lub RNA na poziomie komórkowym. Lek wiąże się z DNA i zmienia proces replikacji, aktywność komórkowa zostaje w ten sposób zatrzymana i komórka umiera.

Istnieje równowaga pomiędzy zniszczeniem jak największej liczby komórek złośliwych, a pozostawieniem wystarczającej liczby zdrowych komórek do regeneracji.

Lek cytotoksyczny może oddziaływać w jednej lub kilku fazach podziału komórkowego (zależnie od rodzaju medykamentu), na przykład:

• Leki alkilujące, antybiotyki cytostatyczne i pochodne platyny zaburzają replikację DNA (czyli działają w fazie S cyklu komórkowego).
• Leki antymetaboliczne z kolei zaburzają syntezę zasad purynowych i pirymidynowych (faza G1 i G2).
• Alkaloidy barwinka przerywają mitozę (czyli działają w fazie M).

Leki przeciwnowotworowe mogą być klasyfikowane na trzy kategorie według ich efektów komórkowych.

1. Leki niespecyficzne dla cyklu komórkowego działają na komórki niezależnie od tego, czy się one dzielą, czy nie.
2. W przeciwieństwie do nich, leki specyficzne dla cyklu komórkowego zabijają komórki na wszystkich etapach cyklu.
3. Wreszcie, najbardziej swoistymi czynnikami są leki specyficzne dla fazy cyklu komórkowego – zabijają one komórki znajdujące się tylko w jednej (określonej) fazie cyklu.

Najbardziej podatne na działanie leków przeciwnowotworowych są więc komórki, które ulegają szybkim podziałom.

Dlatego guzy, które szybko rosną są najbardziej wrażliwe na chemioterapię, podczas gdy zmiany wolno rosnące są słabymi kandydatami do tego typu leczenia.

Komórki w fazie G0 nie są uszkadzane przez większość leków i pozostają zdolne do życia podczas chemioterapii. Po jej zakończeniu mogą one ponownie wejść w cykl komórkowy w celu proliferacji.

Małe guzy mają większy odsetek komórek dzielących się i mają krótki czas podwojenia objętości. W miarę powiększania się guzów odsetek dzielących się komórek jest coraz mniejszy, czas podwojenia objętości wydłuża się i następuje spontaniczna śmierć komórki.

Zwiększony wzrost guzów po operacji odciążającej (cytoredukcyjnej, mającej na celu usunięcie jak największą masę guza) powinien być wykorzystany w leczeniu, ponieważ na tym etapie guz jest teoretycznie najbardziej wrażliwy na chemioterapię.

Kiedy stosujemy chemioterapię w leczeniu psów i kotów?

Chemioterapia może być stosowana jako jedyne leczenie niektórych nowotworów lub może być stosowana w połączeniu z innymi metodami terapeutycznymi, takimi jak chirurgia i radioterapia, immunoterapia, terapie komplementarne lub kombinacja terapii.

U psów i kotów chemioterapia zaleca jest zwykle w następujących sytuacjach:

1. U zwierzęcia zdiagnozowano i usunięto złośliwy guz.
   • Chemioterapia jest często zalecana po chirurgicznym usunięciu nowotworu złośliwego. W takich przypadkach jej celem jest nie tylko zapobieganie lub opóźnianie nawrotu raka w pierwotnym miejscu, ale także zapobieganie lub opóźnianie rozprzestrzeniania się nowotworu. Przykładami guzów, w których rutynowo stosuje się chemioterapię, są:
     • guzy z komórek tucznych,
     • nowotwory śledziony,
     • złośliwe nowotwory kości.
2. U zwierzęcia zdiagnozowano złośliwy guz, który jest nieoperacyjny (nie można usunąć go chirurgicznie) lub też nie zdołano usunąć go w całości. W przypadku większości guzów litych u zwierząt domowych metodą z wyboru zawsze była i jest operacja. Jednak – pomimo że wiele guzów nowotworowych może być wyleczonych w ten sposób – często się zdarza, że operacja jest tylko środkiem paliatywnym. Gdy guz zostanie uznany za nieoperacyjny lub wycięcie chirurgiczne jest niepełne, można zastosować radioterapię.
   • Chemioterapię można zastosować po operacji lub radioterapii w celu wyeliminowania niektórych rodzajów mikroskopijnych komórek, których nie można usunąć lub nie usunięto całkowicie podczas zabiegu. Podawanie chemii w takich sytuacjach ma zahamować wzrost komórek rakowych w innych częściach ciała i zapobiec przerzutom.
   • Czasami chemioterapia może być stosowana samodzielnie w leczeniu nowotworów, które nie są podatne na chirurgiczne usunięcie lub radioterapię lub które już przerzutowały. W większości tych przypadków celem leczenia nie będzie wyleczenie nowotworu, ale poprawa jakości życia pacjenta.
   • W niektórych przypadkach chemioterapię można stosować w celu zmniejszenia dużych guzów przed zabiegiem chirurgicznym.
   • Chemioterapia może także zwiększyć skuteczność innych metod niszczenia raka. U niektórych zwierząt podczas chemioterapii można zastosować również radioterapię w leczeniu nowotworu. Niektóre leki stosowane w chemioterapii są w takich sytuacjach skuteczne, ponieważ zwiększają zdolność promieniowania do zabijania komórek nowotworowych.
3. U zwierzęcia występuje choroba wieloogniskowa – guzy obecne są w więcej niż jednym miejscu.
   • Wiele nowotworów nie jest ograniczonych do jednej lokalizacji, ale są to choroby ogólnoustrojowe. Wszystkie białaczki, większość mięsaków limfatycznych i większość szpiczaków jest chorobami ogólnoustrojowymi, a najskuteczniejszym sposobem leczenie tych chorób jest chemioterapia. Daje ona największą szansę remisji przy jednoczesnym zachowaniu dobrej jakości życia.
4. U zwierzęcia występuje choroba przerzutowa: nowotwór rozprzestrzenił się na inne obszary ciała.
   • Zdarzają się także nowotwory, w przypadku których już w momencie rozpoznania występują mikroprzerzuty. Kostniakomięsak, naczyniak krwionośny mięsakowy, rak gruczołu mlekowego i czerniak jamy ustnej mają bardzo wysoką częstości występowania niewykrytych przerzutów w momencie diagnozy. Guzy te można leczyć za pomocą terapii wieloskładnikowej z zastosowaniem chirurgii, chemioterapii, radioterapii i/lub immunoterapii.

Jak chemioterapia wpływa na szanse przeżycia psa / kota?

Na szansę przeżycia wpływa wiele czynników. Obejmują one:

• rodzaj i stadium nowotworu,
• wybrany protokół chemioterapii oraz schemat leczenia dodatkowego,
• inne ważne składowe, jak:
  • ogólny stan zdrowia,
  • wiek,
  • towarzyszące choroby i wiele innych.

Zwierzę ma największą szansę przeżycia, jeśli choroba zostanie wykryta na wczesnym etapie. Wczesna diagnoza może pomóc w leczeniu, regeneracji i przedłużeniu życia psa lub kota w komforcie.

Niestety, nowotwory złośliwe są często nieuleczalne u zwierząt.

W takich przypadkach chemioterapia jest nadal zalecana jako sposób na złagodzenie objawów klinicznych wynikających z choroby nowotworowej.

Jak mogę określić, co jest najlepsze dla mojego psa / kota?

Diagnoza nowotworu i perspektywa chemioterapii mogą być bardzo przytłaczające i nie bez powodu rodzą wiele pytań.

Większość opiekunów ma naprawdę poważne wątpliwości, czy wyrazić zgodę na chemioterapię u swojego zwierzęcia, czy też raczej podjąć leczenie paliatywne.

Jeszcze inni rozważają w takich sytuacjach eutanazję pupila.

To bardzo trudna sytuacja, ponieważ presja konieczności podjęcia szybkiej decyzji powoduje dodatkowy stres i sprawia, że wielu właścicieli ma pustkę w głowie.

Aby uzyskać odpowiedzi na swoje pytania i dobrze zrozumieć istotę dalszego postępowania spróbuj sobie wszystko usystematyzować:

1. Przede wszystkim upewnij się, że otrzymałeś ostateczną diagnozę. Będzie ona poprzedzona wykonaniem szeregu badań (badania obrazowe, biopsja, niekiedy badanie rezonansem magnetycznym).
2. Uzyskaj potrzebne informacje. Lekarz weterynarii z całą pewnością przekaże Ci wszystko, o czym powinieneś wiedzieć, łącznie z danymi statystycznymi dotyczącymi rokowania, długości czasu przeżycia zwierzęcia, możliwościami leczenia itp. Nie wahaj się zadawać pytań, jeśli coś jest dla Ciebie niejasne lub potrzebujesz większej ilości danych.
3. Dowiedz się, jaka będzie jakość życia Twojego psa lub kota – czy Twoje zwierzę ma inne problemy zdrowotne, takie jak choroba serca lub nerek? Zapytaj o te i inne czynniki, które mogą mieć wpływ na komfort życia pacjenta.
4. Ucz się od innych przechodzących przez to samo.
   Poszukaj w internecie grup wsparcia dla właścicieli psów i kotów z nowotworem. Jeśli takich nie ma, spróbuj stworzyć ją sam. To nieoceniona pomoc dla osób, które przechodzą przez piekło nowotworu i chemioterapii (niezależnie, czy dotyczy to ludzi, czy zwierząt).

Pytania dotyczące chemioterapii, które mogą się przydać przy podejmowaniu decyzji o dalszym postępowaniu:

O co należy zapytać lekarza weterynarii przed chemioterapią?

1. Jaka jest średnia długość życia bez leczenia?
2. Jaka jest oczekiwana długość życia z leczeniem?
3. Jakie środki chemioterapeutyczne otrzyma mój pies/kot?
4. Jak są one podawane?
5. Jak wygląda podawanie chemioterapeutyku?
6. Jak ocenia się skuteczność przy różnych protokołach chemioterapeutycznych?
7. Jak często będzie prowadzone leczenie?
8. Jak długo moje zwierzę będzie leczone?
9. Jaki jest szacunkowy koszt leczenia?
10. Jakie skutki uboczne mogą pojawić się u mojego psa/kota?
11. O jakie objawy kliniczne powinienem się martwić?
12. Jakie objawy wymagają ode mnie natychmiastowego zgłoszenia się ze zwierzęciem do lekarza?
13. Z kim mam się kontaktować po godzinach pracy placówki, jeśli mój pies ma objawy, które mnie niepokoją?

O co należy zapytać się siebie?

• Czy leczenie jest dla mnie lub mojego zwierzęcia z jakichś powodów gorsze niż sam nowotwór? Czy zwierzak będzie współpracował, gdy zaistnieje konieczność przyjęcia leków doustnie, pobrania krwi, założenia wenflonu itp.?
• Jak mój pies/kot radzi sobie z wyjazdami do weterynarza? Czy stres związany z wizytami nie będzie dla niego zbyt dużym obciążeniem?
• W jakiej kondycji znajduje się moje zwierzę? Czy występują u niego jakiekolwiek – poza nowotworem – problemy zdrowotne? Czy cierpi na jakąś przewlekłą chorobę?
• Czy mam jakiekolwiek blokady emocjonalne, finansowe i/lub czasowe, które ograniczą moją zdolność do pełnego zaangażowania się w leczenie mojego zwierzęcia?
• Czy istnieją jakieś obiektywne czynniki, które mogą wpłynąć na decyzję o podjęciu leczenia za pomocą chemioterapii (np. małe dziecko w domu, kobieta karmiąca lub ciężarna)?

Podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia chemioterapeutycznego może być naprawdę trudne.

Na proces ten duży wpływ mają informacje medyczne, sprawy praktyczne (takie jak potrzeba wielokrotnych wizyt, temperament Twoje zwierzaka itp.) oraz możliwości finansowe opiekuna zwierzęcia.

Skonfrontuj swoje obawy i przemyślenia z onkologiem weterynaryjnym. Takie postępowanie pozwoli Ci podjąć świadomą i odpowiedzialną decyzję.

Chemioterapia nie jest typowym leczeniem, wprowadzanym w celu wyleczenia danej choroby.

Niestety – u zwierząt domowych leczenie onkologiczne najczęściej ma charakter paliatywny.

Wielu właścicieli bije się z myślami, kojarząc negatywne aspekty chemioterapii z onkologii ludzkiej. U zwierząt jest zgoła inaczej.

• Nie ma tu długotrwałego pobytu w szpitalu, w izolacji, z dala od najbliższych, a są raczej regularne wizyty w placówce onkologicznej.
• Nie ma licznych kabli i kroplówek, a są pojedyncze wlewy dożylne lub zastrzyki w określonym czasie.
• Nie ma łysienia, możliwe jest natomiast przerzedzenie włosa.
• Nie ma uporczywych wymiotów, nudności, utraty apetytu oraz spadku wagi trwających miesiącami, a jest jedynie krótkotrwałe pogorszenie samopoczucia i zwykle łagodne objawy w postaci wymiotów, biegunek czy braku apetytu, które mijają zwykle po 2-3 dniach.
• Nie ma bólu i cierpienia, a jest komfort życia.

Skąd takie różnice? W weterynarii inne są cele leczenia onkologicznego.

Nie ma walki za wszelką cenę – w zasadzie już na początku terapii jasno dajemy do zrozumienia, że nie walczymy o wyleczenie zwierzęcia.

W przeważającej większości przypadków nie potrafimy wygrać z nowotworem złośliwym u psa czy kota.

Toczymy walkę o coś zupełnie innego: o jakość życia.

O to, by czas, który pozostał naszemu podopiecznemu był czasem bez bólu. By zwierzę jeszcze chwilę cieszyło się życiem w dobrym komforcie.

Wartością dodaną chemioterapii jest wydłużenie życia psa czy kota, które bez tego typu leczenia zakończyłoby się znacznie szybciej.

Niestety, nie wszystkie zwierzęta reagują na chemię tak, jakbyśmy sobie tego życzyli.

Nie wszyscy pacjenci znoszą truciznę w swoich żyłach bez większych perturbacji.

Nie wszyscy też odpowiednio reagują na lek….

W wielu przypadkach nie jesteśmy w stanie wyleczyć naszych weterynaryjnych pacjentów z rakiem.

Dlatego naszym celem jest poprawa jakości życia zwierzaka. Po to właśnie wprowadzana jest chemioterapia – by zminimalizować dyskomfort spowodowany przez nowotwór oraz – jeśli się uda – spowolnić postęp choroby.

Niestety, statystyki są nieubłagane. Powikłania występujące podczas podawania chemioterapii wystąpią u 1/4 pacjentów, a u około 5% konieczna będzie hospitalizacja z tego powodu.

Konsekwencje tego są jasne, choć na początku jeszcze nie tak oczywiste: okresowe pogorszenie jakości życia pacjenta, przedłużenie lub zmiana protokołu leczenia, obciążenie finansowe właściciela, konieczność zaangażowania i poświęcenia większej ilości czasu itp.

Wszystkie te czynniki mogą być nie do udźwignięcia przez opiekuna i w efekcie może on zrezygnować z dalszego leczenia.

O co walczymy?

Jako lekarze weterynarii mamy świadomość, że toczymy nierówną walkę z nowotworami. Wiemy, że w większości przypadków pisana jest nam porażka.

Z tego względu podstawowym pytaniem, które kieruje nami przy wyborze opcji leczenia zwierzęcia z chorobą nowotworową jest:

“Jakie korzyści uzyska pacjent, jeśli wprowadzimy leczenie nowotworu?”

Pacjenci z nowotworem odnoszą korzyści w trzech sytuacjach:

1. Zwierzę zostaje wyleczone. Żeby uzyskać wyleczenie u pacjentów z zaawansowanym nowotworem, konieczna jest zwykle agresywna terapia. Niesie ona ze sobą ryzyko znaczących powikłań i działań niepożądanych, a ponieważ w weterynarii dążymy przede wszystkim do zapewnienia zwierzęciu komfortu i dobrej jakości życia, wyleczenia zwykle (z pewnymi wyjątkami) nie udaje się uzyskać. Pozostaje więc leczenie paliatywne, którym może więc radioterapia, chemioterapia, a nawet zabieg operacyjny. Celem takiego postępowania jest zminimalizowanie ryzyka powikłań związanych z nowotworem i jego leczeniem. Siłą rzeczy odbywa się to kosztem szans na wyleczenie pacjenta lub wydłużenie jego życia.
2. Nie udaje się wyleczyć nowotworu, ale życie zwierzęcia ulega wydłużeniu, przy czym jakość życia jest niezmieniona lub lepsza.
3. Nie udaje się wyleczyć nowotworu ani nie ma możliwości przedłużenia życia zwierzęcia, ale jakość życia jest lepsza.

Lekarz weterynarii musi obiektywnie ocenić, czy u danego pacjenta pożądane będzie wprowadzenie chemioterapii, czy też bardziej sensowne i – co najważniejsze – leżące w najlepszym interesie zwierzęcia – będzie leczenie paliatywne.

Niezmiernie ważne w takich sytuacjach są wyniki uzyskane po przeprowadzeniu całego procesu diagnostycznego wraz z określeniem stadium choroby i stopnia złośliwości nowotworu:

• Zmiany o niewielkim stopniu złośliwości rosną powoli i rzadko dają przerzuty, są też możliwe do wyleczenia przy szerokim wycięciu chirurgicznym.
• Guzy o wysokim stopniu złośliwości rosną szybko i łatwo dają przerzuty, a także rzadko udaje się je wyleczyć nawet przy rozległym wycięciu chirurgicznym.

Jeśli u zwierzęcia stwierdzono nowotworów o niskim stopniu złośliwości, nie występują żadne inne choroby, guz jest możliwy do usunięcia i nie stwierdza się przerzutów, pacjent poddawany jest agresywnemu zabiegowi chirurgicznemu.

Przy całkowitym wycięciu uzyskane może być wyleczenie.

Jeśli nie udało się wyciąć guza w całości, postępowanie może być dwojakie:

• Regularne kontrole miejsca wycięcia i obserwacja, czy nie dochodzi do wznowienia procesu nowotworowego.
• Radioterapia.

Guzy o wysokim stopniu złośliwości rokują znacznie gorzej.

Prawdopodobieństwo wyleczenia jest zdecydowanie mniejsze, nawet przy agresywnym, wielotorowym leczeniu.

W takiej sytuacji należy rozważyć, czy agresywna terapia może znacząco wydłużyć życie psa lub kota w porównaniu z postępowaniem paliatywnym.

• Jeśli agresywne leczenie rzeczywiście wykazuje znaczną przewagą w wydłużeniu życia pacjenta w porównaniu do postępowania paliatywnego, a właściciel jest pewien, ze chce poddać swoje zwierzę takiemu leczeniu, należy rozważyć agresywny zabieg chirurgiczny, chemioterapię i/lub radioterapię.
• Jeśli z kolei agresywne postępowanie z nowotworem nie wydłuży zasadniczo życia pacjenta, a oddziaływania niepożądane pogorszą jego jakość życia, postępowanie powinno być paliatywne. Nigdy nie wolno dopuścić, by leczenie choroby było dla zwierzęcia bardziej uciążliwe, niż sama choroba.

Czy są badania kwalifikujące do podania chemioterapii u psa/kota?

Przed rozpoczęciem podawania leków chemioterapeutycznych konieczne jest określenie kilku istotnych parametrów.

• Ustalenie typu nowotworu. Ta informacja jest ważna nie tylko z diagnostycznego punktu widzenia. Rodzaj guza pozwala przewidywać, w jaki sposób zareaguje on na leki cytotoksyczne. Badanie histopatologiczne badanego guza informuje nas o charakterze zmian, stopniu złośliwości, potencjale przerzutowym oraz podatności komórek nowotworowych na działanie leków cytotoksycznych. Nie każdy nowotwór jest wrażliwy na chemię, więc stosowanie leków, które znacznie obciążają organizm pacjenta, cierpiącego z powodu chemioopornego guza (np. mięsaka, raka czy czerniaka) nie tylko nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, ale może spowodować wystąpienie efektów niepożądanych. Nowotwory, które dość dobrze odpowiadają na działanie chemioterapeutyków to np. nowotwory układu krwiotwórczego (np. chłoniaki) czy guzy weneryczne.
  • Pewne nowotwory, takie jak np. włókniakomięsaki o niskim stopniu złośliwości i z niskim potencjałem przerzutowym nie wymagają podawania leków chemioterapeutycznych.
    Ich stosowanie w takich przypadkach może wręcz pogorszyć rokowanie.
  • Inne nowotwory (np. czerniaki) mogą wykazywać całkowitą oporność na chemioterapię, więc podawanie leków cytotoksycznych nie jest sensowne.
• Stopień zaawansowania choroby nowotworowej (stadium), obecność ewentualnych zespołów paranowotworowych.
• Stan kliniczny pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem jego kondycji oraz wydolności narządów wewnętrznych, takich jak wątroba, nerki, trzustka, serce.
  • Przed rozpoczęciem chemioterapii wykonywane są badania biochemiczne krwi, umożliwiające ocenę sprawności narządów wewnętrznych, a także wykrycie ewentualnych zespołów paranowotworowych.
  • Wykonywane jest także badanie morfologiczne krwi. Hemogram będzie stanowił punkt odniesienia do badań wykonywanych przed każdym kolejnym podaniem chemii po to, by ocenić stopień mielosupresji polekowej (innymi słowy: czy i w jakim stopniu cytostatyki wpłynęły na zahamowanie czynności szpiku kostnego).
  • Badania obrazowe, takie jak zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej czy badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej stosowane są w celu wykrycia ewentualnych przerzutów.
  • Badanie elektrokardiograficzne oraz echokardiograficzne zalecane jest w sytuacji, gdy w protokole chemioterapeutycznym uwzględniana jest doksorubicyna.
  • Wszystkie te badania mają na celu ustalić, czy nie istnieją obiektywne przeciwwskazania do podania chemioterapii u konkretnego pacjenta.
• Jeśli wyniki badań kwalifikujących do podania chemii są zadowalające, możliwe jest zastosowanie leków chemioterapeutycznych. Kolejnym krokiem jest określenie jakie leki i w jakich schematach będą podawane zwierzęciu.

Jak podaje się chemię?

Chemioterapia może być stosowana samodzielnie lub w połączeniu z innymi interwencjami leczniczymi, takimi jak radioterapia czy zabieg chirurgiczny, stanowiąc ich uzupełnienie.

U zwierząt podawana jest najczęściej dożylnie, doustnie, dootrzewnowo lub bezpośrednio do guza.

• Droga podania leku chemioterapeutycznego zależy od rodzaju leku, umiejscowienia nowotworu oraz ogólnej kondycji pacjenta.
• Większość cytostatyków podawana jest drogą dożylną. Niektóre leki mogą jednak po podaniu dożylnym wywołać wstrząs, dlatego zaleca się je podawać drogą domięśniową (np. asparaginaza) lub podskórną (arabinozyd cytozyny). Leki te nie mogą być stosowane w domu, lecz muszą być podawane w referencyjnej placówce onkologicznej.
• Niektóre leki stosowane w chemioterapii to preparaty doustne (drażetki, tabletki). Można je podać w przychodni, ale mogą one również być aplikowane przez opiekuna zwierzęcia w domu.
• Przy zmianach w obrębie rdzenia kręgowego (chłoniaki) leki mogą być podawane do kanału rdzeniowego.
• U kotów – ze względu na utrudniony dostęp dożylny – możliwe jest dootrzewnowe podawanie leków.

Sposób podawania leku chemioterapeutycznego, częstotliwość jego podawania, liczba stosowanych leków, a także czas trwania chemioterapii u zwierzęcia uzależnione są od kilku czynników, spośród których najważniejsze to:

• rodzaj nowotworu,
• zasięg choroby,
• ogólny stan zdrowia zwierzęcia.

Czas trwania chemioterapii zależy od rodzaju nowotworu, stopnia choroby i tego, jak guz reaguje na leczenie. Okresy leczenia mogą wynosić od tygodni do lat.

Perspektywa podawania chemii przez lata może być zniechęcająca, ale należy na to popatrzeć z drugiej strony – długi okres leczenia nie jest powodem do zmartwień, wręcz przeciwnie – oznacza to, że leczenie działa.

Niektóre zwierzęta wymagają chemioterapii przez resztę życia. U innych terapie mogą być rozkładane lub przerywane po tygodniach lub miesiącach pod warunkiem, że nowotwór jest w fazie remisji, tzn. nie ma wykrywalnych dowodów na jego obecność w organizmie.

W przypadku nawrotu nowotworu chemioterapię można wznowić.

W niektórych przypadkach powolne infuzje lub powtarzane zabiegi w ciągu dnia mogą wymagać od zwierzęcia spędzenia dnia w szpitalu. Zabiegi są zwykle powtarzane co tydzień do co 3 tygodni.

Leki przeciwnowotworowe podawane są w odniesieniu do powierzchni ciała (inaczej, niż ma to miejsce w przypadku “zwykłych” leków, które dawkowane są zależnie od masy ciała).

U psów o masie ciała mniejszej niż 10 kg dawki niektórych cytostatyków można jednak przeliczać w oparciu o masę ciała.

Specyficzna dawka leku dla pacjenta zależy także od ogólnego stanu zdrowia i wrażliwości na leki. Dawka musi być wystarczająco wysoka, aby była medycznie skuteczna, ale nie tak wysoka, aby powodować niepotrzebne uszkodzenie zdrowych komórek.

Większość schematów chemioterapeutycznych rozpoczyna intensywną terapię od wyższych i częstszych dawek leku w celu zahamowania choroby.

Częstotliwość podawania chemioterapeutyków wynika z czasu, w jakim wywierają one najsilniejszy efekt toksyczny na tkanki i narządy, szczególnie na szpik kostny.

Jest to tzw. nadir i w przypadku większości leków obserwuje się go pomiędzy 5 a 14 dniem po podaniu. Dlatego leki podaje się w sposób pulsacyjny, co chroni zdrowe komórki (zwłaszcza przewodu pokarmowego) i pozwala na ich regenerację.

Rodzaj nowotworu, zasięg choroby i ogólny stan zdrowia zwierzęcia pomagają onkologom opracować protokół leczenia odpowiedni dla konkretnego pacjenta.

Lekarz onkolog przedstawia właścicielowi planowany schemat chemioterapii – obejmuje on rodzaj leków, ich dawkę oraz harmonogram podawania.

Jak przebiega podawanie chemioterapii u psa/kota?

Samo podawanie chemioterapii psu lub kotu wbrew pozorom nie jest specjalnie skomplikowane, pod warunkiem, że wszystko wcześniej zostało odpowiednio zaplanowane i przygotowane.

W momencie kwalifikacji do chemioterapii właściciel zwierzęcia dostaje zwykle schemat podawania leków chemioterapeutycznych.

Widnieją w nim daty planowanych podań wraz z nazwami i dawkami cytostatyków, a często także z wyszczególnionymi badaniami przewidywanymi do przeprowadzenia w danym dniu.

1. Podczas każdej wizyty odbywa się rutynowa kontrola. Przed podaniem dawki chemioterapeutyku przeprowadzany jest z właścicielem wywiad dotyczący samopoczucia zwierzęcia oraz ewentualnych objawów, które zaniepokoiły opiekuna. Należy zgłosić wszelkie zmiany bez względu na to, jak nieznaczne mogą się wydawać.
   Istotne jest, by przekazać lekarzowi następujące informacje:
   • ogólne samopoczucie psa/kota,
   • podane leki,
   • wszelkie zmiany w nawykach jedzenia/picia/wypróżniania,
   • wszelkie oznaki choroby,
   • zmiany w zachowaniu,
   • zmiana guza (jeśli jest widoczna).
2. Następnie przeprowadzane jest badanie fizykalne, pacjent jest ważony, zakładana jest kaniula dożylna i pobierana jest krew do badań laboratoryjnych.
   • Badanie morfologiczne krwi powinno być przeprowadzane przed każdym podaniem cytostatyku.
     Określenie liczby białych i czerwonych krwinek oraz płytek krwi jest konieczne, ponieważ dzięki temu można sprawdzić, czy leczenie jest bezpieczne i czy można podać zwierzęciu kolejną dawkę chemioterapeutyku. W niektórych przypadkach leczenie zwierzęcia może zostać odroczone o kilka dni z powodu niskiej liczby białych krwinek.
   • Ponieważ wiele leków wpływa również na zdrowe komórki i narządy, przed podaniem chemii będą również sprawdzane parametry biochemiczne krwi. Nieprawidłowości w którejkolwiek z wartości mogą wymagać dostosowania dawki cytostatyku lub odroczenia leczenia.
   • W zależności od rodzaju leków, stosowanych w chemioterapii oraz stanu klinicznego zwierzęcia mogą również zostać zlecone inne badania, takie jak:
     • analiza moczu,
     • określenie specyficznej lipazy (w celu wykluczenia zapalenia trzustki),
     • badania elektrolitowe itp.
       Nie są to jednak badania, przeprowadzane przy każdej wizycie.
   • Okresowo może być potrzebna dodatkowa diagnostyka, taka jak rentgenografia, ultrasonografia, endoskopia, tomografia komputerowa lub badanie rezonansem magnetycznym aby ustalić, czy leki chemioterapeutyczne są skuteczne w leczeniu nowotworu.
   • Inne badania, które są konieczne do przeprowadzenia zależą ściśle od rodzaju leku, stosowanego w chemioterapii.
     Na przykład:
     • przed podaniem doksorubicyny wykonuje się badanie kardiologiczne,
     • przed podaniem cisplatyny sprawdza się wydolność nerek.
3. Po ustaleniu, że zwierzę może otrzymać leczenie, lek podaje się odpowiednią drogą (dożylnie, podskórnie lub doustnie).
   • Czas wlewu dożylnych leków waha się od kilku sekund do całego dnia, w zależności od podawanego chemioterapeutyku.
   • Spotkania z chemioterapią często planowane są w ten sposób, ze zwierzak zostawiany jest w przychodni na kilka godzin lub na cały dzień. Daje to odpowiedni czas na ocenę zwierzęcia, sprawdzenie krwi oraz podanie leku. W niektórych placówkach przy pacjencie przez cały czas mogą przebywać właściciele.
   • Przez cały okres przebywania w placówce onkologicznej pacjenci są monitorowani pod kątem wystąpienia objawów niepożądanych, a w razie ich wystąpienia, natychmiast podejmowane są środki zaradcze.
   • Badania krwi lub moczu mogą być wymagane także w tygodniach pomiędzy podaniami leków. Celem jest monitowanie efektów terapii oraz wczesne wykrywanie efektów niepożądanych.

Jakie leki są stosowane w chemioterapii u psów i kotów?

Istnieje ponad sto leków chemioterapeutycznych stosowanych w onkologii, a cały czas opracowywane są kolejne.

Są to substancje o różnej budowie chemicznej i różnym sposobie działania.

Jak już wiemy, głównym celem leków chemioterapeutycznych jest zahamowanie wzrostu guza poprzez przerwanie cyklu podziałów komórkowych. W zależności od mechanizmu działania chemioterapeutyki klasyfikowane są na:

• leki alkilujące,
• leki antymetaboliczne,
• alkaloidy roślinne,
• antybiotyki,
• enzymy,
• hormony i różne inne środki.

Leki alkilujące

Mechanizm działania leków z tej grupy polega na zastąpieniu w łańcuchu DNA atomu wodoru grupą alkilową.

Doprowadza to do zerwania wiązań i ponownego, wadliwego wiązania zasad lub tworzenia wiązań krzyżowych. Dzięki temu dochodzi do zaburzeń replikacji DNA i transkrypcji RNA.

Skutkiem jest zatrzymanie podziałów komórkowych i zahamowanie wzrostu guza. W tej grupie znajdują się następujące grupy leków:

• Pochodne iperytu azotowego:
  • cyklofosfamid,
  • chlorambucyl,
  • melfalan.
• Pochodne trietylenofosforamidu (thiotepa);
• Pochodne kwasu sulfonowego (busulfan);
• Pochodne triazynowe (dakarbazyna);
• Pochodne nitrozomocznika (karmustyna, lomustyna).

Najczęściej spotykane efekty uboczne tej grupy leków to:

• zahamowanie czynności szpiku kostnego,
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
• aseptyczne krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego,
• zaburzenia spermatogenezy,
• przerzedzenia włosów lub wyłysienia u psów charakteryzujących się ciągłym wzrostem włosa:
  • sznaucery,
  • yorkshire teriery,
  • charty afgańskie.
• u kotów często dochodzi do wypadania włosów czuciowych – wibrysów.

Nadir, czyli okres, w którym dochodzi do maksymalnego uszkodzenia krwinek białych (w tym neutrofilów) występuje najczęściej pomiędzy 7.a 10. dniem po podaniu leku.

Leki te wydalane są głównie z moczem, w mniejszej ilości z kałem.

Karmustyna i lomustyna przenikają do płynu mózgowo-rdzeniowego.

Cyklofosfamid (cyclophosphamide) – preparat Endoxan

Cyklofosfamid jest najczęstszym z grupy środków alkilujących lekiem stosowanym w weterynarii.

Jest lekiem niespecyficznym dla cyklu komórkowego, ponieważ wywiera działanie cytotoksyczne na wielu fazach cyklu komórkowego.

Dostępny jest w formie drażetek doustnych lub proszku do sporządzania roztworu do wlewów dożylnych.

Cyklofosfamid stosowany jest w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami w leczeniu następujących chorób:

• chłoniak,
• białaczka,
• szpiczak,
• guz z komórek tucznych,
• guzy weneryczne u psów.

Ograniczenia podawania:

1. Cyklofosfamid może powodować krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, jest więc przeciwwskazany przy tym stanie. Gdy podawane są glikokortykosteroidy w protokole chemioterapeutycznym, towarzysząca ich podawaniu polidypsja – poliuria (czyli zwiększone pragnienie i oddawanie moczu) zmniejsza częstotliwość występowania krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego, jednakże gdy wystąpi konieczne jest czasowe przerwanie chemioterapii.
2. Musi on być aktywowany przez wątrobowe enzymy mikrosomalne, dlatego unika się jego podawania u zwierząt z niewydolnością wątroby.
3. Nie wolno dzielić tabletek.
4. U kotów można podawać dootrzewnowo.

Dawki:

• 50 mg/m2 doustnie co drugi dzień lub 250-300 mg/m2 co 3 tygodnie.

Chlorambucyl – preparat Leukeranhlorambucyl – preparat Leukeran

Dostępny w formie tabletek 2 mg.

Stosowany w:

• przewlekłej białaczce limfatycznej,
• chłoniaku,
• czerwienicy prawdziwej.

Dawki:

• 2-8 (-10) mg/m2 doustnie co drugi dzień lub psy ważące <10 kg 0,1 mg/kg.

Melfalan (melphalan) – preparat Alkeran

Dostępny w formie tabletek 2 mg.

Stosowany w leczeniu:

• szpiczaka,
• chłoniaka.

Dawki:

• 1-5 (-7) mg/m2 doustnie co drugi dzień lub psy ważące < 10 kg 0,1 mg/kg.

Busulfan – preparat Myleran

Jest to lek niespecyficzny fazowo, choć największe działanie hamujące na rozwój komórki wykazuje w metafazie.

Dostępny w formie tabletek po 2 mg.

Stosowane w:

• przewlekłej białaczce szpikowej,
• czerwienicy prawdziwej.

Dawkowanie: 2 (-6) mg/m2 doustnie raz dziennie.

Ifosfamid – preparat Holoxan (proszek do przygotowywania roztworu)

Stosowany w leczeniu procesów limfoproliferacyjnych oraz niektórych raków.

Dawka: 350-375 mg/m2 dożylnie co 3 tygodnie.

Dakarbazyna (dacarbazine) – preparat Dacarbazin (proszek do przygotowywania roztworu do wstrzykiwań)

Stosowana w leczeniu chłoniaka.

Dawka 100 mg/m2 dożylnie co 7 dni.

Leki antymetaboliczne

Leki antymetaboliczne to analogi zasad purynowych i pirymidynowych.

Zaburzają one syntezę kwasów nukleinowych (DNA i RNA) poprzez hamowanie funkcji enzymatycznej lub poprzez zastąpienie normalnych nukleotydów nieprawidłowymi cząsteczkami, powodując w ten sposób błędny odczyt kodu genetycznego.

Antymetabolity są lekami specyficznymi dla fazy cyklu komórkowego, ponieważ wywierają działanie cytotoksyczne na jednym etapie cyklu – na fazie S.

Należą tu:

• antagoniści kwasu foliowego (metotreksat),
• analogi zasad pirymidynowych (fluorouracyl, arabinozyd cytozyny),
• analogi zasad purynowych (merkaptopuryna, tioguanina, azatiopryna).

Objawy uboczne, które mogą pojawić się przy podawaniu tych leków to:

• zahamowanie czynności szpiku kostnego,
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
• martwica kanalików nerkowych,
• uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (objawiające się drgawkami).

W większości metabolizowane są przez wątrobę i wydalane z moczem. Niektóre leki z tej grupy (metotreksat) są metabolizowane przez florę bakteryjną przewodu pokarmowego.

Nadir w tej grupie leków jest obserwowany pomiędzy 6. a 9. dniem po podaniu chemioterapeutyku.

Metotreksat (methotrexate sodium) – preparat Methotrexat

Występuje w formie tabletek (po 2 mg, 10 mg) lub roztworu do wstrzykiwań.

Metotreksat blokuje kluczowe enzymy niezbędne do tworzenia kwasu foliowego, który jest potrzebny do syntezy kwasu DNA.

Stosowany w leczeniu:

• chłoniaka,
• białaczki,
• guza wenerycznego,
• guza z komórek Sertoliego,
• kostniakomięsaka.

Dawka: 0,6-0,8 mg/kg (psy poniżej 10 kg) lub 2,5 mg/m2 doustnie, dożylnie, podskórnie codziennie lub według schematu.

Efekty uboczne obejmują:

• zahamowanie czynności szpiku kostnego,
• wymioty,
• biegunkę.

Fluorouracil – preaparat 5-fluorouracil (roztwór do wstrzykiwań)

Stosowany w leczeniu:

• raków gruczołu mlekowego,
• guza podstawnokomórkowego,
• raka płaskonabłonkowego.

Lek bardzo dobrze przedostaje się do płynu mózgowo-rdzeniowego. Nie wolno stosować go u kotów.

Dawka 150 (200) mg/m2 dożylnie co 7 dni.

Cytarabina (cytarabine) / arabinozyd cytozyny – preparat Cytosar (liofilizat do przygotowywania roztworu do wstrzykiwań)

Stosowana w leczeniu:

• chłoniaka, zwłaszcza postaci dotyczącej ośrodkowego układu nerwowego,
• ostrej białaczki.

Dawka: 100 mg/m2 podskórnie przez 3-4 kolejne dni lub 150 mg/m2 2 razy dziennie przez 2 dni lub 600 mg/m2 raz w tygodniu.

Merkaptopuryna (mercaptopurine) – preparat Mercaptopurinum (tabletki 50 mg)

Stosowana w leczeniu:

• chłoniaka,
• białaczki.

Dawka: 50 mg/m2 doustnie co drugi dzień.

Tioguanina (tioguanine) – preparat Lanvis (tabl. 40 mg)

Stosowana w leczeniu:

• chłoniaka,
• białaczki.

Dawka: 50 mg/m2 doustnie 2 razy dziennie.

Azatiopryna (azatioprin) – preparat Azathioprine (tabletki 50 mg)

Podawana w celu wywołania immunosupresji w dawce 1-2 mg/kg doustnie co 24-48 godzin.

Antybiotyki przeciwnowotworowe

Są to naturalne substancje, izolowane z grzybów glebowych.

Trwale wiążą się z zasadami DNA tworząc stabilne kompleksy i prowadząc do zahamowania dalszej syntezy DNA i RNA.

Należą tu:

• doksorubicyna,
• epirubicyna,
• mitoksantron,
• aktynomycyna,
• bleomycyna.

Najczęstsze efekty uboczne:

• zahamowanie czynności szpiku kostnego,
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (anoreksja),
• kardiotoksyczność,
• nefrotoksyczność (szczególnie wrażliwe są koty),
• po wynaczynieniu powodują bardzo silną reakcję miejscową, która może doprowadzić do martwicy tkanek,
• łysienie.

Leki z tej grupy podaje się w powolnym wlewie dożylnym, ponieważ szybkie podanie może prowadzić do intensywnych wymiotów lub nawet wstrząsu.

Nadir obserwowany jest pomiędzy 7. a 10. dniem po podaniu chemioterapeutyku.

Doksorubicyna (doxorubicyn hydrochloride) – preparat Adriblastyna w formie liofilizatu do przygotowania roztworu do wstrzykiwań

Doksorubicyna jest antybiotykiem antracyklinowym o udowodnionym działaniu przeciwnowotworowym w leczeniu guzów u ludzi, psów i kotów.

Hamuje ona syntezę kwasów nukleinowych i oksydazę cytochromu c oraz generuje powstawanie reaktywnych form tlenu.

Czynnikiem, który ogranicza dawkę doksorubicyny jest jej toksyczny wpływ na:

• serce,
• nerki,
• żołądek,
• jelita.

Stosowana jest w leczeniu:

• chłoniaka,
• białaczki,
• mięsaka tkanek miękkich,
• kostniakomięsaka.

Dawka: 1 mg/kg (u psów <10 kg) lub 30 mg/m2 dożylnie co 21 dni.

U kotów 1 mg/kg lub 20 mg/m2 co 30 dni.

Maksymalna skumulowana dawka dla psa nie powinna przekroczyć 120 mg/m2, ponieważ przewidywalne podwyższone ryzyko kardiotoksyczności występuje przy skumulowanych dawkach większych niż około 180-240 mg/m2 (w ciągu całego życia).

Ograniczenia podawania:

• Lek silnie kardiotoksyczny. Tkanka mięśnia sercowego jest jedną z najwrażliwszych na uszkodzenia powodowane przez wolne rodniki tlenowe u ludzi i psów. Toksyczne działanie doksorubicyny na serce może objawiać się jako arytmia lub nieodwracalna lub zagrażająca życiu kardiomiopatia, charakteryzująca się rozlanym zwyrodnieniem mięśnia sercowego, wakuolizacją i zwłóknieniem. Doksorubicyna jest więc przeciwwskazana jako lek przeciwnowotworowy u psów, u których wcześniej stwierdzono choroby serca.
• Silne działanie drażniące po wynaczynieniu.

Epirubicyna (epirubicin hydrochloride) – preparat Farmorubicin (roztwór do wstrzyknięć)

Stosowana w leczeniu

• chłoniaka,
• białaczki,
• mięsaka z tkanek miękkich,
• kostniakomięsaka.

Lek kardiotoksyczny!

Dawka 1 mg/kg (u psów <10 kg) lub 30 mg/m2 dożylnie co 21 dni, koty – 1 mg/kg.

Mitoksantron (mitoxantrone) – preparat Mitoxantrone (roztwór do wstrzykiwań)

Jest syntetycznym antybiotykiem o działaniu przeciwnowotworowym, należącym do grupy antracenedionów. Pod względem molekularnym przypomina on doksorubicynę, jednak ma znacząco mniejsze działanie kardiotoksyczne.

Dlatego też jego zastosowanie staje się coraz częstsze, zwłaszcza w leczeniu raka piersi i prostaty, białaczek i chłoniaków u ludzi.

U psów mitoksantron wykazuje pewien stopień skuteczności w leczeniu:

• nowotworów płaskonabłonkowych,
• nowotworów z nabłonka przejściowego,
• chłoniaków.

W większości badań nad chłoniakiem u psów lek ten stosowany jest w monoterapii, często w sytuacjach zaostrzenia choroby nowotworowej.

Zastosowanie mitoksantronu w protokołach wielolekowych wciąż jest obiektem badań i póki co skuteczność jest słabo poznana.

Stosowany w leczeniu:

• chłoniaka,
• białaczki.

Dawka 3-5,5 mg/m2 dożylnie co 21 dni; u kotów 6,5 mg/m2 dożylnie co 3 tygodnie. U kotów może powodować drgawki.

Alkaloidy roślinne (alkaloidy barwinka różowatego)

Alkaloidy roślinne zakłócają tworzenie wrzeciona mitotycznego i zapobiegają podziałowi komórek.

Wiążą się one z białkiem mikrotubul, tworzącym wrzeciono mitotyczne w trakcie metafazy. Alkaloidy barwinka są specyficzne dla fazy cyklu komórkowego i działają w fazie M.

Środki te mają minimalny wpływ na szpik kostny i mogą być stosowane z silniejszymi lekami mielosupresyjnymi.

Bardzo często wykorzystywane są w terapii:

• chłoniaka,
• białaczki,
• guza wenerycznego u psów.

Należą tu:

• winkrystyna,
• winblastyna.

Najczęstsze działania uboczne:

• silnie drażniące działanie po wynaczynieniu leku (martwica miejscowa),
• bardzo rzadko obserwowana jest nieznaczna mielosupresja.

Nadir obserwowany jest pomiędzy 4. a 9. dniem po podaniu leku.

Alkaloidy barwinka wydalanie są w postaci nieaktywnej przez wątrobę z kałem.

Winkrystyna (vincristine sulphate) – preparat Vincristin (liofilizat i rozpuszczalnik do przygotowywania roztworu do wstrzyknięć)

Stosowana w leczeniu:

• chłoniaka,
• białaczki,
• guza z komórek tucznych,
• guza wenerycznego.

Posiada silne działanie drażniące po wynaczynieniu.

Podawana w dawce 0,5-0,75 mg/m2 dożylnie co 7 lub 21 dni.

U kotów można podawać dootrzewnowo.

Winblastyna (vinblastine sulphate) – preparat Vinblastin (liofilizat i rozpuszczalnik do przygotowywania roztworu do wstrzyknięć)

Stosowana w leczeniu:

• chłoniaka,
• białaczki,
• raka gruczołu mlekowego,
• raka jąder,
• guza z komórek tucznych.

Dawka 2 (2,5) mg/m2 dożylnie co 7 dni.

Winblastyna posiada większą toksyczność hematopoetyczną niż winkrystyna.

Pochodne platyny

Pochodne platyny powodują powstawanie krzyżowych wiązań nici DNA, zaburzając wzrost komórek.

W tej grupie znajdują się cisplatyna i karboplatyna.

Efekty uboczne:

• martwica kanalików nerkowych,
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
• przy wynaczynieniu dochodzi do silnej reakcji miejscowej,
• bardzo toksyczne dla kotów (zwłaszcza cisplatyna), dlatego nie wolno ich stosować u tego gatunku.

Pochodne platyny wydalane są przez nerki.

Nadir u psów obserwowany pomiędzy 11. a 14. dniem.

Cisplatyna (cisplatin) – preparat Platidiam (proszek do wstrzykiwania roztworu)

Jest chemioterapeutykiem fazowo niespecyficznym, swoistym dla cyklu komórkowego.

Stosowana w leczeniu kostniakomięsaka.

Wykazuje się silną nefrotoksycznością.

Nie wolno jej stosować u kotów.

Dawka 50-70 mg/m2 dożylnie co 3 tygodnie w powolnym wlewie kroplowym (25 ml/kg/godz.).

Karboplatyna (carboplatin) – preparat Carboplatin – roztwór do wstrzyknięć

Stosowana w leczeniu:

• kostniakomięsaka,
• raka.

Dawka 300 mg/m2 dożylnie co 3-4 tygodnie; u kotów 200-250 mg/m2 dożylnie co 3 tygodnie.

Inne leki przeciwnowotworowe

Asparaginaza (asparaginase) – preparat Asparaginase (liofilizat do przygotowywania roztworu do wstrzyknięć)

Jest to enzym, który rozkłada asparaginę (produkt konieczny do syntetyzowania białka), wyczerpując w ten sposób jej zapasy w organizmie.

W komórkach złośliwych brakuje enzymu syntetazy asparaginy niezbędnej do wytworzenia niezbędnego aminokwasu asparaginy, podczas gdy normalne komórki mają ten potrzebny enzym do syntezy dodatkowej asparaginy.

Asparaginaza stosowana w leczeniu:

• nowotworów układu limfoproliferacyjnego:
  • chłoniaka,
  • białaczki,
• guzów z komórek tucznych.

Efektem ubocznym przy stosowaniu tego leku może być wstrząs anafilaktyczny (jeśli lek dostanie się do naczyń krwionośnych), dlatego należy ją podawać wyłącznie w postaci iniekcji domięśniowych lub podskórnych.

Dawka 400 j.m./kg lub 10 000 (40 000) j.m./m2 podskórnie lub domięśniowo co 7 dni.

Hydroskymocznik (hydroxycarbamide) – preparat Hydroxyurea (kapsułki 500 mg)

Hydroksymocznik hamuje reduktazę rybonukleinową, co w rezultacie zaburza syntezę DNA.

Wykorzystywany jest w leczeniu:

• czerwienicy prawdziwej,
• przewlekłej białaczki.

Efektem ubocznym jest zahamowanie czynności szpiku kostnego.

Dawka 50 mg/m2 doustnie raz dziennie, po tygodniu raz w tygodniu; u kotów 10 mg/kg codziennie doustnie.

Mitotan (mitotane) – preparat Lysodren (tabletki 500 mg)

Jest to lek cytostatyczny, który znalazł zastosowanie w leczeniu nadczynności kory nadnerczy.

Niszczy warstwę pasmowatą kory nadnerczy poprzez aktywację cytochromu p450.

Nie wpływa na pierwotny guz przysadki mózgowej, tylko na narząd docelowy, czyli nadnercza.

Dawka 50 mg/kg doustnie raz dziennie, po tygodniu raz w tygodniu.

Piroksikam (piroxicam) tabletki 10mg, 20 mg

Piroksikam jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym, wykazującym działanie przeciwnowotworowe.

Stosowany jest w nowotworach pęcherza moczowego (rak z nabłonka przejściowego).

Nie jest do końca poznany mechanizm działania przeciwnowotworowego. Wiadomo, że rolę odgrywa jego hamujący wpływ na cyklooksygenazę 2 (COX-2), której nadmierną aktywność obserwowano w licznych nowotworach.

Przy pojawieniu się wymiotów należy chemioterapeutyk odstawić.

Dawka 0,3 mg/kg doustnie co drugi dzień.

Glikokortykosteroidy (prednizon, prednizolon)

W protokołach chemioterapeutycznych mają właściwości “słabej chemii”. W schematach wielolekowych zapobiegają efektom ubocznym chemioterapii (m.in. efektowi rozpadu guza), ale same także wykazują hamujący wpływ na syntezę DNA, działając tym samym cytostatyczne.

Mają korzystny wpływ na leczenie chłoniaka i guzów z komórek tucznych.

Poza samą chemioterapią nie należy zapominać, ze leczenie nowotworu to także:

1. Eliminowanie bólu.
2. Podawanie leków działających objawowo.
3. Zapobieganie ewentualnym objawom ubocznym chemioterapii.

Czy są jakieś badania nad lekami przeciwnowotworowymi?

W celu leczenia chorób nowotworowych dostępnych jest wiele leków, ale udowodniono, że tylko ograniczona ich liczba jest skuteczna.

Środki o potencjalnym działaniu przeciwnowotworowym są oceniane w badaniach klinicznych, jednak zanim lek zostanie wprowadzony do terapii musi przejść przez standardowy zestaw testów skuteczności i toksyczności.

• Faza I badań nad lekiem dotyczy oceny nowych leków in vitro i in vivo, określającej cytotoksyczność (najlepiej nowotworową). Pies i kot nie są rutynowo używane jako modele doświadczalne, więc nawet, jeśli jakiś lek zostanie dopuszczony do stosowania przez ludzi, dawka i wszelkie możliwe reakcje specyficzne dla gatunku często nie są znane dla tych zwierząt.
• Faza II obejmuje testowanie leku na wielu różnych nowotworach w nadziei na wykrycie, które guzy mogą zareagować. Leki takie często stosowane są u zwierząt, które mają duże obciążenie nowotworowe, a terapia konwencjonalna zawiodła.
  Wystarczy, że zaistnieje jakakolwiek mierzalna regresja choroby, by uzasadnić badanie fazy III.
• Faza III jest to badanie kliniczne mające na celu porównanie względnej wartości różnych schematów leczenia. Zasadniczo nowe leczenie jest porównywane z aktualnie dostępnym standardowym leczeniem, które służy jako grupa kontrolna. Pacjenci są starannie dobierani, aby różnice w odpowiedzi można było przypisać terapii, a nie różnicom w populacji pacjentów.

W onkologii weterynaryjnej stosowane są leki ludzkie, jednakże dawki chemioterapeutyków są wielokrotnie niższe niż u ludzi.

W medycynie ludzkiej walczy się o wyleczenie pacjenta lub długotrwałą remisję choroby. U zwierząt chemioterapia rzadko prowadzi do wyleczenia, a najważniejszy jest komfort życia psa lub kota.

Identyfikacja i rozwój skutecznych nowych leków przeciwnowotworowych jest procesem ciągłym. Bezustannie prowadzone są badania nad lekami nowej generacji o innym sposobie działania.

Największą uwagę skupia się na takich preparatach, które działałyby maksymalnie toksycznie na komórki nowotworowe przy minimalnych efektach toksycznych dla pacjentach.

Obecnie prowadzone są badania dotyczące zastosowania przeciwciał monoklonalnych, szczepionek przeciwnowotworowych lub leków hamujących angiogenezę guzów.

Co to jest monoterapia i chemioterapia skojarzona?

Leki chemioterapeutyczne mogą być podawane w różnych konfiguracjach.

Monoterapia

Monoterapia polega na podawaniu jednego, określonego leku. Takie postępowanie znacznie zmniejsza ryzyko toksyczności, ponieważ stosowany jest tylko jeden cytostatyk.

Zasadniczo niższe są także koszty leczenia chemioterapeutycznego.

W rzeczywistości monoterapia bywa często stosowana u zwierząt właśnie z powodu ograniczeń finansowych właścicieli.

Poważną wadą tego typu leczenia jest fakt, że przy podawaniu tylko jednego leku istnieje spore ryzyko wytworzenia oporności ze strony komórek nowotworowych, a przez to skuteczność takiej terapii obniża się.

Zastosowanie pojedynczych środków do leczenia guza może więc powodować ograniczenie remisji oraz czasu przeżycia (w porównaniu z terapią skojarzoną).

Chemioterapia sekwencyjna

Niedogodności związane z monoterapią skłoniły do zastosowania sekwencyjnej terapii lekowej z podawaniem pojedynczych leków do momentu, aż guz nie zareaguje, a następnie “przełączanie” do innej klasy leków przeciwnowotworowych.

Sekwencyjna terapia lekowa jest łatwa w podawaniu i niedroga, ale czasy przeżycia są krótkie, a przedłużone remisje rzadkie.

Chemioterapia skojarzona

Chemioterapia skojarzona polega na podawaniu kilku leków cytostatycznych z różnych grup według określonego schematu podawania.

Wybierając leki z różnych klas i stosując je jednocześnie mamy nadzieję zabić komórki na różnych etapach cyklu komórkowego.

Taki “manewr okrążający” zmniejsza w ten sposób możliwość przeżycia komórek nowotworowych i uzyskania odporności na korzystne działanie środków, a poprzez to maksymalizuje działanie przeciwnowotworowe.

Nic więc dziwnego, że chemioterapia skojarzona jest uznawana za najbardziej skuteczną metodę leczenia.

Istnieją jednak sytuacje, w których ten rodzaj terapii niekoniecznie jest lepszy.

Przykładowo: w przypadku guzów wenerycznych psów wykazano, że bardziej kosztowna i toksyczna skojarzona terapia z użyciem cyklofosfamidu, winkrystyny i metotreksatu nie była bardziej skuteczna niż winkrystyna stosowana jako pojedynczy lek.

Niestety, chemioterapia skojarzona niesie ze sobą również pewne niedogodności.

Równoczesne stosowanie wielu leków jest kosztowne, a dodatkowo znacznie wzrasta ryzyko toksycznego oddziaływania cytostatyków na organizm.

Jednak zwiększona skuteczność terapeutyczna oraz wolniejszy rozwój oporności na leki w większości przypadków wynagradzają poniesione koszty.

Przy zastosowaniu terapii wielolekowej istotne są pewne czynniki:

• Każdy pojedynczy lek powinien mieć działanie przeciwnowotworowe specyficzne dla określonej złośliwej linii komórkowej. Innymi słowy – nowotwór musi być wrażliwy na każdy ze stosowanych leków.
• Wszystkie leki powinny być stosowane w maksymalnych tolerowanych dawkach.
• Nie łączy się leków z tej samej grupy.
• Łączne działanie wielu dawek leków chemioterapeutycznych może powodować trwałe skutki uboczne; jeśli ryzyko przeważa nad korzyściami, leczenie należy przerwać.
•  Pewne silne leki (np. doksorubicynę) można stosować tylko ograniczoną liczbę razy, zanim ryzyko toksyczności dla niektórych narządów stanie się zbyt duże.
• Inne leki mogą być nieodpowiednie z powodu reakcji lub wyniszczających skutków ubocznych. Trzeba przewidzieć możliwe skutki uboczne i zawczasu im przeciwdziałać poprzez odpowiednie postępowanie medyczne (np. wymuszanie diurezy, podawanie profilaktyczne antybiotyków, podawanie leków hepatoprotekcyjnych itp.).
• Czasem nowotwór rozwija oporność na lek, a lista skutecznych środków chemioterapeutycznych może się zmniejszać w miarę postępu leczenia.

Co to są protokoły/schematy chemioterapeutyczne?

Protokół (czy też schemat) chemioterapeutyczny to plan leczenia dla określonego rodzaju nowotworu, w którym leki są specjalnie dobierane pod kątem ich unikalnych i uzupełniających właściwości przeciwnowotworowych i podawane w określonej kolejności i harmonogramie.

Istnieje wiele czynników, które onkolog weźmie pod uwagę przy wyborze protokołu dla danego pacjenta, w tym rodzaj i zakres nowotworu, charakter leków, opublikowane dowody ich skuteczności, wszelkie potencjalne działania niepożądane oraz historię medyczną zwierzęcia i jego ogólne samopoczucie.

Rasa Twojego psa również może wpływać na protokół; niektóre rasy z mutacją MDR1 nie tolerują niektórych środków chemioterapeutycznych.

Nowotwór wpływa na każde zwierzę inaczej, a dodatkowo pacjenci czasem wykazują indywidualne reakcje w odniesieniu do chemioterapeutyków, też więc protokoły chemioterapii często muszą być zindywidualizowane.

Jeśli lekarz nie zauważy odpowiedzi w określonym czasie, może stwierdzić, że dany środek jest nieskuteczny i należy zastosować inny protokół lub przerwać leczenie.

Onkolog może nawet opracować protokół, który nie jest standardowy, ale jest najlepszym sposobem leczenia Twojego zwierzęcia.

Czy chemioterapia sprawi, że mój pies / kot będzie czuł się źle?

Wiele osób początkowo waha się przed zastosowaniem chemioterapii w leczeniu nowotworu u swojego zwierzaka, ponieważ nie chce obniżać jego jakości życia.

Właściciel może być zaniepokojony, że leczenie spowoduje poważne skutki uboczne u zwierzęcia i sprawi, że zwierzę poczuje się źle.

Te obawy są w pełni uzasadnione.

Przecież podanie leków przeciwnowotworowych w dawkach, które są wystarczające do zabicia komórek nowotworowych powoduje także śmierć niektórych normalnych komórek. Toksyczność jest więc przewidywalnym wynikiem chemioterapii i w pewnym stopniu nieuniknionym.

Odpowiadając na pytanie:

tak, chemioterapia może powodować działania niepożądane u psów i kotów.

Jednak biorąc pod uwagę, że głównym celem leczenia onkologicznego u zwierząt jest zapewnienie im dobrej jakości życia tak długo, jak to możliwe, od samego początku podejmowane są wszelkie środki, które mają zapobiec pojawieniu się lub złagodzić już występujące objawy niepożądane chemioterapii.

Nowotwór traktowany jest jak najbardziej agresywnie, ale nie kosztem jakości życia zwierzęcia.

Jeśli pies lub kot zacznie odczuwać znaczące skutki uboczne związane z chemioterapią, plan leczenia jest modyfikowany.

Na szczęście większość zwierząt toleruje chemię lepiej niż ludzie. Poprzez właściwy dobór leku i dawki, a także planowanie protokołu, można uniknąć ryzyka toksyczności zagrażającej życiu.

Zasadniczo psy i koty otrzymujące chemioterapię czują się normalnie w dniu podania leku.

Być może 3-5 dni później właściciel zauważy, że zwierzę czuje się gorzej.

Może być apatyczne, mieć osłabiony apetyt (najczęściej z powodu nudności), mogą pojawić się też przejściowe wymioty lub biegunka.

Z reguły w ciągu 24 do 48 godzin zwierzęciu wraca dobre samopoczucie, a objawy wycofują się, dopóki cykl nie będzie kontynuowany z następną dawką leku.

Przy każdej dawce chemioterapeutyku należy zgłosić lekarzowi wszelkie zauważone objawy, ponieważ na tej podstawie uzasadniona może być zmiana terapii zwierzęcia. Jeśli zarówno lekarz, jak i właściciel uznają, że jakość życia zwierzaka jest dobra oraz istnieją dowody na to, że chemioterapia działa, leczenie jest kontynuowane.

Pamiętaj jednak, że każde zwierzę jest inne.

Niewielki odsetek zwierząt domowych jest bardziej wrażliwy na chemioterapię i nie można przewidzieć, które zwierzęta doświadczą silnej toksyczności chemioterapii.

Jeśli wystąpi poważna toksyczność, może być konieczna hospitalizacja przez kilka dni w klinice weterynaryjnej, aby pomóc pacjentowi dojść do siebie.

Na szczęście potrzeba hospitalizacji zwierząt domowych z powodu działań niepożądanych związanych z chemioterapią jest rzadka, a niektóre badania pokazują, że hospitalizacja jest konieczna u mniej niż 10% pacjentów otrzymujących chemioterapię.

Ponieważ głównym celem chemioterapii jest zapewnienie zwierzęciu dobrej jakości życia, jeśli doświadcza on znacznej toksyczności z powodu leków, dawka leku jest zmniejszana lub też zmieniany jest leki wywołujący działania niepożądane.

Ponadto, jeśli efekty uboczne związane z chemią są rzeczywiście uciążliwe, w każdym momencie można zrezygnować z leczenia.

Wiele psów i kotów jest w stanie ukończyć protokoły chemioterapii, nie odczuwając żadnej toksyczności lub odczuwając jedynie łagodne objawy.

Jakie są typowe skutki uboczne chemioterapii?

Jak już wiemy, szybko dzielące się komórki są bardziej podatne na śmiertelne skutki leków przeciwnowotworowych.

Niestety, leki stosowane w leczeniu nie potrafią odróżniać komórek nowotworowych od zdrowych.

W rezultacie problemem staje się niszczenie szybko dzielących się komórek szpiku kostnego i przewodu pokarmowego.

Ponadto niektóre leki mogą uszkadzać drogi rozrodcze (nie jest to problem u wykastrowanych lub wysterylizowanych psów i kotów); inne mogą wpływać na określone narządy, takie jak serce, wątroba, nerki czy pęcherz moczowy, a zatem wymagają częstego monitorowania.

Komórki szpiku kostnego, układu limfatycznego, przewodu pokarmowego, naskórka i narządów rozrodczych są szczególnie wrażliwe na uszkadzające działanie cytostatyków.

Nawet jeśli na początku terapii nie stwierdzono istotnych przeciwwskazań do podawania leków cytotoksycznych, w trakcie trwania leczenia mogą pojawić się różnorodne powikłania.

W takiej sytuacji pierwszym krokiem jest ustalenie, czy objawy, które pojawiły się u zwierzęcia są istotnie związane z chemioterapią, czy też raczej są wynikiem postępu choroby nowotworowej.

Możliwe także, iż nie mają one żadnego związku z powyższymi i mają charakter przypadkowy (np. stres lub zatrucie pokarmowe).

Gdy już zaburzenia się pojawią ważne jest, by określić czy i w jakim stopniu komplikują one przebieg leczenia i w jaki sposób można zminimalizować ich skutki.

Czasem są na tyle poważne, że należy zmniejszyć dawki leków cytotoksycznych, zmienić rodzaj leku lub całkowicie odstąpić na pewien czas od podawania chemii. W innych przypadkach wystarczy wprowadzić leczenie objawowe (np. przeciwwymiotne, przeciwbiegunkowe).

W przypadku pojawienia się komplikacji, które istotnie wpływają na przebieg chemioterapii konieczne może być ponowne ustalenie rokowania oraz zaplanowanie dalszego leczenia.

Na szczęście u większości zwierząt przyjmujących chemioterapię działania niepożądane są zwykle łagodne. Zwierzęta doświadczają mniej nasilonych objawów wynikających z efektów ubocznych leków, ponieważ w weterynarii stosowane są mniejszych dawki leków, a ponadto nie występuje tak wiele różnych połączeń i kombinacji wielu różnych leków, jak w medycynie ludzkiej.

Działania niepożądane związane z chemioterapią występują zwykle w przewidywalnym czasie, co pozwala na wczesne rozpoczęcie leczenia w celu zapobiegania lub złagodzenia objawów klinicznych u zwierzaka.

Ponadto nieprzyjemne objawy są zwykle tymczasowe i zwykle ustępują w ciągu kilku dni (jest to okres, w którym uszkodzone chemią komórki się regenerują).

Objawy uboczne mogą mieć charakter:

Miejscowy, związany z drogą podawania leków

Miejscowe efekty uboczne najczęściej związane są z silnym działaniem drażniącym leków, które wydostały się poza żyłę w momencie podawania (jest to tzw. wynaczynienie leku).

Zmiany takie mogą być zapalne lub martwicze, a leki, które je wywołują to na przykład:

• winkrystyna,
• cisplatyna,
• doksorubicyna,
• mitoksantron.

W zależności od tego, jak dużo leku wydostało się do okolicznych tkanek, zmiana może mieć postać:

• zaczerwienienia,
• wyłysienia,
• owrzodzenia
• nawet głębokiej martwicy, sięgającej okostnej.

Towarzyszy temu bardzo silna bolesność, zwierzę interesuje się tym miejscem, intensywnie je wylizuje.

Uogólniony, dotyczący różnych narządów (najczęściej przewodu pokarmowego, ale też układu moczowego, serca, trzustki, wątroby).

Przy podaniu leków cytotoksycznych drogą dożylną lub dootrzewnową istnieje ryzyko wystąpienia wstrząsu, dlatego konieczne jest obserwowanie zwierzęcia przez kilkanaście do kilkudziesięciu minut po podaniu leków.

Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego

Toksyczne działanie leków cytotoksycznych na przewód pokarmowy zwierząt zwykle przejawia się w postaci:

• zmniejszonego apetytu,
• mdłości,
• wymiotów,
• zmienionej konsystencji kału,
• biegunki.

Efekty te mogą być łagodne, umiarkowane lub ciężkie.

W większości przypadków objawy te są łagodne i zwykle ustępują same lub po podaniu doustnych leków działających objawowo.

Chociaż rzadko, u niektórych psów i kotów mogą rozwinąć się poważniejsze objawy, takie jak uporczywe wymioty, czy ciężka (nawet krwista) biegunka wymagająca hospitalizacji i terapii płynami.

W wielu przypadkach skutki uboczne chemioterapii dla przewodu pokarmowego nie są widoczne w dniu leczenia.

Zwykle pojawiają się na skutek zapalenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, często w 2. do 5. dniu po otrzymaniu chemioterapii i ustępują w ciągu 1-2 dni. Wyjątek stanowią leki takie, jak cisplatyna i doksorubicyna, które mogą wywołać wymioty już w trakcie wlewu, dlatego podczas ich podawania stosuje się profilaktycznie leki przeciwwymiotne.

Przyczyną wymiotów jest najczęściej stymulacja ośrodka wymiotnego w rdzeniu przedłużonym przez leki i/lub stymulacja obwodowych receptorów w przewodzie pokarmowym oraz aparatu przedsionkowego.

Leki, które najczęściej powodują nudności i wymioty to:

• cisplatyna,
• doksorubicyna,
• mitoksantron,
• metotreksat,
• cyklofosfamid,
• a czasem także winkrystyna (zależnie od indywidualnych właściwości).

Stosowanie L-asparaginazy może spowodować zapalenie trzustki z towarzyszącymi objawami ze strony przewodu pokarmowego. Dlatego też przed podaniem tego leku zaleca się sprawdzenie poziomu specyficznej lipazy trzustkowej u psów.

Skutki uboczne związane z supresją szpiku kostnego

Szpik kostny jest odpowiedzialny za wytwarzanie białych i czerwonych krwinek oraz płytek krwi.

Zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego wynikają z faktu, iż szpik kostny nie regeneruje się wystarczająco szybko lub też krwinki ulegają przyspieszonemu rozkładowi.

Zmniejszenie liczby ciałek krwi może dotyczyć wszystkich krwinek lub poszczególnych linii komórkowych.

Immunosupresja

Immunosupresja spowodowana jest zmniejszoną liczbą białych krwinek i upośledzoną odpornością humoralną i komórkową.

Po podaniu leków cytotoksycznych poziom leukocytów może tymczasowo spadać.

Na ogół najniższa liczba białych krwinek obserwowana jest 5.-7. dnia po podaniu dawki chemioterapii, ale czas ten może się różnić w zależności od zastosowanego leku. Zmniejszenie liczby leukocytów może być łagodne, umiarkowane lub ciężkie.

Białe krwinki są bardzo ważne w zwalczaniu infekcji.

Zahamowanie czynności szpiku kostnego przez leki chemioterapeutyczne, powodujące spadek liczby białych krwinek, może prowadzić do zwiększonej podatności na infekcje.

Infekcja zwykle jest tła endogennego, czyli pochodzi z organizmu zwierzęcia (np. jej źródłem są bakterie, zwykle występujące w jelitach, jamie ustnej, skórze).

Ciężkie infekcje mogą wymagać hospitalizacji w celu intensywnej opieki podtrzymującej, w tym płynoterapii dożylnej i podawania antybiotyków.

Jednak nie wszystkie zwierzęta z niską liczbą białych krwinek rozwiną infekcję. W rzeczywistości większość zwierząt domowych z leukopenią może się czuć dobrze i nie mieć żadnych objawów klinicznych.

Jeśli jednak rozwinie się zakażenie, może ono spowodować gorączkę, zwierzę może odmówić jedzenia i być apatyczne.

Na szczęście tłumienie układu odpornościowego jest krótkotrwałe i odwracalne po zaprzestaniu chemioterapii. Ponieważ organizm bardzo szybko regeneruje komórki, nawet jeśli zwierzę doświadczy bardzo silnego spadku ich poziomu, liczba zwykle wraca do normy w ciągu 24-48 godzin.

Liczba białych krwinek u wszystkich pacjentów z chemioterapią jest dokładnie monitorowana podczas leczenia. Pozwala nam to na dostosowanie dawki lub przepisanie antybiotyków zgodnie ze wskazaniami, aby uniknąć konieczności hospitalizacji.

Neutropenia

Leukocyty o bardzo dużym znaczeniu to neutrofile czyli granulocyty obojętnochłonne, ponieważ stanowią one pierwszą linię obrony (chronią przed infekcjami i nie dopuszczają do posocznicy), a dodatkowo mają bardzo krótki okres przeżywalności.

Ze względu na fakt, że w warunkach prawidłowych w obrazie krwi dominują właśnie neutrofile, zmniejszenie całkowitej liczny granulocytów objawia się przede wszystkim neutropenią.

Ma ona duże znaczenie kliniczne. To właśnie liczba neutrofili jest tym parametrem, na który szczególną uwagę zwraca lekarz, wykonując badania krwi przed podaniem chemioterapii.

Nie jest dobrze, gdy jest ich zbyt dużo, ponieważ może to świadczyć o infekcji lub też sugerować, że chemioterapia jest mało skuteczna; z kolei jeśli jest ich za mało, to też kłopot – wówczas trzeba zmniejszyć dawkę chemioterapeutyku lub nawet całkowicie odroczyć jego podanie, a czasem nawet wprowadzić antybiotyki profilaktycznie.

Liczba neutrofili obniża się z reguły w 5. – 7. dniu po podaniu chemii, z pewnymi wahaniami u poszczególnych pacjentów i zależnie od podanych leków.

Nadir – czyli czas, w jakim występuje najsilniejsze działanie leku – jest zmienny i może manifestować się najsilniejszą neutropenią: w przypadku doksorubicyny zwykle pomiędzy 7. a 10. dniem, w przypadku cisplatyny pomiędzy 6. a 15. dniem.

Wyjątek stanowią między innymi lomustyna i karboplatyna, po podaniu których nadir neutrofilów może wystąpić po 2 lub 3 tygodniach.

Małopłytkowość (trombocytopenia)

Do tombocytopenii dochodzi na skutek zmniejszenia produkcji płytek krwi lub też przyspieszenia ich niszczenia.

Jest to stosunkowo częsty efekt uboczny chemioterapii i zwykle nie stanowi powodu do obaw, pod warunkiem, że liczba płytek nie spada do poziomu niższego niż 50 G/l.

Małopłytkowość może również wynikać w procesów autoimmunologicznych towarzyszących nowotworom (zespoły paranowotworowe).

Jeśli u pacjenta dojdzie do znacznego spadku płytek krwi (poniżej 10 G/l), może u niego dojść do spontanicznych krwawień oraz objawów rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

W takiej sytuacji zaleca się oznaczenie stężenia produktów degradacji fibrynogenu (FDP), które w warunkach fizjologicznych nie powinno przekraczać 10 µg/ml.

Niedokrwistość przy chemioterapii

Niedokrwistość (niska liczba krwinek czerwonych) jest stosunkowo rzadkim powikłaniem chemioterapii, a jeśli występuje, jej nasilenie jest zwykle nieznaczne.

Z reguły też pojawia się później niż neutropenia i małopłytkowość.

Znacznie częściej przyczyną anemii w przebiegu choroby nowotworowej jest zajęcie szpiku kostnego i zmniejszona erytropoeza (białaczka) lub zwiększona utrata krwi (np. na skutek krwawienia do jam ciała spowodowanego obecnością guzów).

W przebiegu niektórych nowotworów (np. gruczolakoraki, chłoniaki, guzy z komórek tucznych) możliwa jest niedokrwistość z niedoboru żelaza, która jest efektem długotrwałych bezobjawowych krwawień do przewodu pokarmowego, spowodowanych guzami.

Wypadanie włosów podczas chemioterapii

W przeciwieństwie do ludzi otrzymujących chemioterapię, wypadanie włosów u psów i kotów jest zwykle bardzo niewielkie.

Kotom często wypadają wibrysy, a koty długowłose mogą utracić szatę.

U psów może wystąpić łagodne przerzedzenie włosa.

Miejsca, w których włosy są strzyżone lub golone podczas leczenia (np. do zabiegu chirurgicznego lub założenia wenflonu, czy też do badania usg jamy brzusznej) mogą odrastać bardzo wolno.

Pomimo, że u psów rzadko obserwuje się intensywne wypadanie włosa, jednak niektóre rasy psów są bardziej narażone na utratę sierści z powodu chemioterapii.

Najczęściej widoczne jest ono u ras, u których fizjologicznie stwierdza się znaczny odsetek włosów w fazie wzrostu.

U pudli, owczarków staroangielskich, sznaucerów, puli, lhasa apso, shih tzu, bichon frise, yorkshire terier, maltańczyków, czy psów szorstkowłosych, takich jak airedale terrier czy terrier walijski można spodziewać się, ze zwierzę straci znacznie większą ilość włosów na początkowych etapach chemioterapii.

Dzieje się tak, ponieważ komórki mieszków włosowych u psów i kotów szorstkowłosych lub takich, które nie linieją, mogą być szczególnie wrażliwe na chemioterapię.

Utrata włosów często jest najbardziej widoczna na twarzy i ogonie.

W przypadku wszystkich zwierząt domowych włosy utracone w wyniku chemioterapii odrosną po jej zakończeniu lub po zmniejszeniu częstotliwości podawania leków.

Czasami włosy mogą odrosnąć o nieco innej barwie, a sporadycznie można zaobserwować odrastanie włosa puchowego.

Włos odrasta zwykle po zmniejszeniu intensywności podawania leków.

Wynaczynienie chemioterapeutyku

Niektóre leki muszą być dostarczane bezpośrednio do żyły tylko dlatego, że mogą działać uszkadzająco na inne tkanki.

Jeśli podczas iniekcji wyciekną one poza żyłę, mogą być bardzo drażniące dla skóry i tkanek pod skórą.

Skutki wynaczynienia mogą być bardzo poważne, a zależą one od rodzaju leku oraz objętości, jaka dostała się do okolicznych tkanek.

Najczęściej można zaobserwować:

• obrzęk,
• owrzodzenie,
• zapalenie.

Niektóre leki chemioterapeutyczne po wynaczynieniu mogą powodować nawet martwicę okolicznych tkanek.

Cytostatyki, powodujące silne działanie drażniące po wynaczynieni to:

• winkrystyna,
• winblastyna,
• doksorubicyna,
• aktynomycyna,
• mustargen (mechloretamina),
• mitoksantron.

Objawy kliniczne wynaczynienia to:

• świąd i interesowanie się łapą, wylizywanie, a nawet wygryzanie miejsca, gdzie znajdował się wenflon,
• zaczerwienie i martwica skóry i tkanek.

Objawy te zwykle obserwowane są po kilku dniach od podania leku.

Przy doksorubicynie ten czas może być dłuższy, nawet po tygodniu od wlewu.

W momencie pojawienia się takich symptomów pozostaje wyłącznie leczenie objawowe (leki przeciwzapalne, przeciwbólowe, miejscowe podawanie antybiotyków) oraz założenie kołnierza, zapobiegającego wylizywaniu rany.

W ciężkich przypadkach konieczna może być interwencja chirurgiczna, a ekstremalnych sytuacjach zakończona amputacją kończyny.

Na szczęście to powikłanie jest bardzo rzadkie, ponieważ wszystkie dożylne leki są podawane przez doświadczonych onkologów.

Zmiana koloru moczu

Podanie doksorubicyny może powodować, że kolor moczu Twojego zwierzaka zmieni się na czerwonawo-brązowy przez parę dni po podaniu.

Tak się zdarza i nie jest to powodem do zmartwienia.

Utrata masy ciała a chemioterapia

Podczas całego okresu chemioterapii konieczne jest uważne kontrolowanie masy ciała. Po pierwsze dlatego, że wpływa ona na dawkowanie leków, ale jest także bardzo ważnym parametrem oceny skuteczności chemioterapii.

Chudnięcie i postępujące wyniszczenie (przy współistniejącym braku apetytu) może wskazywać na brak remisji choroby lub być skutkiem zbyt intensywnej chemioterapii.

Zaburzenia ze strony dróg moczowych (nerki, pęcherz moczowy)

Nefrotoksyczność

Niektóre leki stosowane w chemioterapii mogą toksycznie oddziaływać na drogi moczowe.

Znaczny potencjał uszkadzający nerki (nefrotoksyczność) wykazują takie leki, jak:

• cisplatyna,
• doksorubicyna,
• mitoksantron,
• metotreksat.

Dlatego też cisplatyna nie może być stosowana u kotów (jej podanie prowadzi do zejścia śmiertelnego), natomiast u psów powinna być stosowana z dużą ostrożnością.

Krwotoczne aseptyczne zapalenie pęcherza moczowego

Krwotoczne aseptyczne zapalenie pęcherza moczowego może wystąpić u psów (sporadycznie u kotów) w efekcie długotrwałego podawania cyklofosfamidu w niskich dawkach (stosowanie tabletek 50 mg/m2 doustnie co drugi dzień).

Cyklofosfamid metabolizowany jest w wątrobie, a jednym z metabolitów jest akroleina, która przy przedłużonym kontakcie ze ścianą pęcherza moczowego może wywołać podrażnienie i zapalenie, a w konsekwencji krwawienie.

Objawy kliniczne to najczęściej:

• parcie na mocz,
• krew w moczu,
• kropelkowanie.

Czasem objawy występują przez wiele tygodni, zanim nastąpi poprawa.

Krwotoczne zapalenie pęcherz występuje u około 10% pacjentów, przyjmujących cyklofosfamid.

Uszkodzenie mięśnia sercowego

Doksorubicyna, oprócz wpływu na układ moczowy, wykazuje przede wszystkim silną kardiotoksyczność.

Lek ten może kumulować się w mięśniu sercowym, prowadząc do jego zwyrodnienia i zwłóknienia.

Kardiotoksyczność doksorubicyny spotykana jest przede wszystkim u psów, a jej skutkiem jest rozwój kardiomiopatii rozstrzeniowej z towarzyszącą zastoinową niewydolnością serca.

Jest to bardzo poważne, ponieważ kardiomiopatia jest stanem nieuleczalnym.

Toksyczne oddziaływanie doksorubicyny na mięsień sercowy może być ostre (czyli występować w momencie podawania leku) lub też – częściej – przewlekłe (jest to tzw. kardiotoksyczność kumulacyjna) – wówczas wynika z całkowitej ilości doksorubicyny przyjętej przez zwierzę w ciągu całego życia.

Przyjmuje się, że całkowita dawka doksorubicyny, jaką może przyjąć pies w ciągu swojego życia bez szkody dla mięśnia sercowego, to 240 mg/m2 (jest to około 8 dawek terapeutycznych).

Nie powinno się jednak przekraczać całkowitej dawki skumulowanej w ilości 180 mg/m2 (czyli 6 dawek po 30 mg/m2 każda).

Neurotoksyczność chemioterapii

Neurotoksyczność (czyli uszkadzające działanie chemioterapeutyku na układ nerwowy) u psów i kotów obserwowana jest bardzo rzadko.

Objawy nerwowe częściej wynikają z towarzyszących zaburzeń metabolicznych (encefalopatia wątrobowa) lub postępu choroby nowotworowej, niż są efektem działania leków chemioterapeutycznych.

Lekiem silnie neurotoksycznym (zwłaszcza dla kotów) jest 5-florouracyl.

Powoduje on:

• utratę wzroku,
• niezborność móżdżkową,
• pobudzenia,
• drżenia mięśniowe,
• ostatecznie śmierć.

Dlatego też leku tego nie wolno stosować u kotów.

U psów po jego podaniu mogą pojawić się podobne objawy, ale zdecydowanie mniej nasilone, odwracalne i nie kończące się śmiercią.

Hepatotoksyczność

Uszkodzenie komórek wątrobowych na skutek chemioterapii obserwowane jest u około 7% pacjentów przyjmujących lomustynę i to przede wszystkim ten lek odpowiada za działania niepożądane związane z wątrobą.

Lomustyna stosowana jest przy:

• chłoniakach,
• guzach z komórek tucznych,
• mięsakach histiocytarnych.

Reakcja anafilaktyczna

Podobnie jak w przypadku podawania dowolnego leku,również przy chemioterapii może wystąpić ciężka natychmiastowa reakcja, jest to jednak niezwykle rzadkie.

Leki, przy których obserwowano reakcje anafilaktyczne to:

• L-asparaginaza,
• doksorubicyna,
• paklitaksel,
• cisplatyna,
• cytarabina.

Na ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej w istotnej mierze wpływa droga podania leku.

Asparaginaza powinna być podawana domięśniowo lub podskórnie – podanie dożylne może spowodować wstrząs anafilaktyczny. W przypadku tego leku prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji nadwrażliwości wzrasta także wraz z liczną podanych dawek.

Wstrząs może również wystąpić przy zbyt szybkim podawaniu dożylnym doksorubicyny lub cisplatyny. Leki te podawane są w powolnych wlewach kroplowych, w czasie których monitorowane są podstawowe parametry (kolor błon śluzowych, tętno i oddechy).

Innym rodzajem reakcji wstrząsowej jest zespół ostrej lizy guza, który może być (sporadycznie) obserwowany zwłaszcza podczas leczenia chłoniaka u psów.

Występuje on z reguły w krótkim czasie po podaniu leków chemioterapeutycznych (kilka do kilkunastu godzin) w wyniku szybkiego rozpadu komórek nowotworowych.

Objawami klinicznymi są:

• bradykardia,
• apatia,
• wymioty,
• biegunka (z domieszką krwi),
• wstrząs.

Objawy wstrząsu anafilaktycznego obejmują:

• świąd,
• zaczerwienienie,
• obrzęk twarzy lub błon śluzowych,
• podwyższoną temperaturę,
• duszność.

Letarg

Łagodny letarg jest częstym skutkiem ubocznym chemioterapii. Około 3 do 6 dni po podaniu cytostatyku zwierzę może więcej spać lub być mniej zainteresowane zabawą.

Nie jest to powodem do niepokoju i powinno przejść w ciągu kilku dni.

Jeśli jednak zwierzę wydaje się być bardzo ospałe (to znaczy nie wstaje by jeść, pić i załatwić potrzeby fizjologiczne), natychmiast skontaktuj się z lekarzem weterynarii.

Zwiększony głód/pragnienie/oddawanie moczu

Nie są to działania niepożądane leków chemioterapeutycznych, ale są efektem ubocznym niektórych leków, stosowanych w połączeniu z chemioterapią.

• Prednizon – jest to steryd, który jest często stosowany podczas leczenia nowotworów i może powodować zwiększone oddawanie moczu (objętość i częstotliwość), głód i pragnienie. Pamiętaj, że chociaż Twoje zwierzę może wydawać się bardzo głodne od tego leku, nie potrzebuje dodatkowego jedzenia. W rzeczywistości wiele zwierząt domowych ma tendencję do przybierania na wadze przyjmując prednizon, ponieważ ich właściciele uważają, że potrzebują więcej jedzenia. Ponieważ steryd powoduje również, że zwierzę wytwarza większe ilości moczu, nie ograniczaj mu spożycia wody, ponieważ może to prowadzić do odwodnienia. Nie pozwól także, by zwierzę piło za dużo, gdyż może to spowodować wymioty.
• Furosemid – lek ten jest lekiem moczopędnym, co oznacza, że powoduje zwiększenie produkcji moczu, a w konsekwencji zwierzę będzie piło więcej. Jeśli podajesz furosemid swojemu psu, musisz pamiętać o pozostawieniu większej ilości wody oraz pozwolić na dodatkowe spacery, aby zwierzę mogło oddać mocz. U psów często zalecany jest furosemid, jeśli otrzymują one cyklofosfamid, który może potencjalnie powodować jałowe zapalenie pęcherza moczowego. Furosemid nie jest przepisywany kotom, ale dostaną one płyny w celu przepłukania pęcherza moczowego. Wzrost picia i oddawania moczu pomaga opróżnić pęcherz i chroni go przed infekcją.

Jak zapobiec efektom ubocznym chemioterapii?

Chociaż zwierzętom podaje się mniejsze dawki chemioterapii, nie oznacza to, że zwierzę nie będzie miało skutków ubocznych leczenia.

Częste są:

• zmiany apetytu,
• biegunka,
• letarg,
• reakcje alergiczne,
• oraz inne działania niepożądane.

Na szczęście istnieje wiele opcji, które pomogą złagodzić efekty uboczne u zwierzęcia podczas jego leczenia.

Zapobieganie nudnościom i wymiotom

Aby zapobiec znacznym nudnościom u zwierzęcia stosuje się leki przeciwwymiotne, które można stosować w razie potrzeby.

Dostępnych jest kilka różnych klas leków, które zwykle są bardzo pomocne w łagodzeniu skutków ubocznych żołądkowo-jelitowych związanych z chemioterapią.

Profilaktyczne podawanie leków przeciwwymiotnych może być zalecane:

• u pacjentów z już obecnymi zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego i towarzyszącymi im objawami klinicznymi;
• u pacjentów, u których występują objawy ze strony przewodu pokarmowego, które wynikają z choroby nowotworowej (często przy chłoniaku, białaczce);
• u pacjentów, u których po pierwszej dawce chemioterapeutyku doszło do ciężkich objawów;
• zawsze przed podaniem:
  • doksorubicyny,
  • cisplatyny,
  • aktynomycyny,
  • ewentualnie też karboplatyny i mitoksantronu.

Najważniejsze czynności, które mogą zapobiec objawom żołądkowym to:

• Podanie leków przeciwwymiotnych przed podaniem leków cytostatycznych:
  • maropitant 2 mg/kg,
  • butorfanol 0,4 mg/kg domięśniowo,
  • metoklopramid 0,2-0,5 mg/kg dożylnie lub podskórnie;
• podawanie chemioterapii w powolnym wlewie kroplowym (zwłaszcza doksorubicyny, cisplatyny);
• unikanie nadmiernej stymulacji błędnika (podróż samochodem) bezpośrednio po podaniu leków.

Zapobieganie infekcji

Gdy stosuje się lek chemioterapeutyczny, o którym wiadomo, że ma wysoki potencjał oddziaływania na szpik kostny, kilka dni po podaniu sprawdza się pełną morfologię krwi.

Jeśli liczba białych krwinek jest niska, ale zwierzę czuje się dobrze, zapobiegawczo przepisywane są antybiotyki.

Kolejne dawki chemioterapii dostosowuje się na podstawie wyników morfologii.

W trakcie chemioterapii pozwól swojemu psu robić to, co zwykle robi, ale kieruj się zdrowym rozsądkiem i unikaj znanych zagrożeń, takich jak parki pełne psów.

W momentach obniżonej odporności zwierzaka staraj się ograniczyć spacery, podawaj gotowany pokarm, nie kąp psa i nie narażaj go na kontakt z innymi (zwłaszcza nieznanymi) zwierzętami.

Zapobieganie małopłytkowości

W celu zminimalizowania ryzyka małopłytkowości podaje się glikokortykosteroidy: prednizon w dawce 1-2 mg/kg doustnie 1-2 razy dziennie.

Winkrystyna jest lekiem cytotoksycznym, które stymuluje megakariocytozę. Jeśli stwierdza się małopłytkowość wywołaną stosowaniem innych cytostatyków (np. doksorubicyny, cyklofosfamidu), nie przerywa się podawania winkrystyny.

Zapobieganie wynaczynieniu cytostatyku

Podając doksorubicynę, winkrystynę, winblastynę czy aktynomycynę lekarz weterynarii zachowuje szczególną ostrożność.

U pacjentów, którzy regularnie przyjmują chemioterapię, żyły z czasem tracą elastyczność, a skóra nad nimi staje się pogrubiała i twarda. Dlatego niezmiernie ważne jest dbanie o profesjonalne zakładanie wenflonu i zapobieganie problemom związanym z jego wykłuciem.

Z tego tez powodu krew do badań laboratoryjnych nie powinna być pobierana z cennych żył, znajdujących się na kończynach, tylko z żyły szyjnej.

Przed podaniem cytostatyku wejście dożylne jest sprawdzane, a pacjent przez cały czas obserwowany.

W przypadku podawania doksorubicyny koty powinny być uspokojone farmakologicznie, aby zapobiec ruchowi. Zaleca się, by niespokojne psy również sedować przed podaniem chemioterapeutyku, co zmniejsza ich ruchliwość i minimalizuje ryzyko “wykłucia” się wenflonu z żyły.

Jeśli zauważysz zaczerwienienie lub stan zapalny w okolicy miejsca podania, natychmiast skontaktuj się z lekarzem podającym chemię.

Zapobieganie nefrotoksyczności podczas chemioterapii

Szczególne środki ostrożności zachowywane są przy podawaniu cisplatyny.

Przed podaniem tego chemioterapeutyku konieczne jest przeprowadzenie badania czynnościowego nerek.

Wlew dożylny leku rozłożony jest na trzy doby:

• W pierwszej dobie podaje się dożylnie płyny fizjologiczne (0,9% NaCl, płyn wieloelektrolitowy, płyn Ringera) w ilości 20-50 ml/kg w celu odpowiedniego nawodnienia pacjenta.
• W drugiej dobie stosowany jest powolny wlew cisplatyny wraz z płynami.
• W trzeciej dobie ponownie podaje się płyny dożylnie w celu wymuszenia diurezy.
• Po tygodniu przeprowadzana jest ponowna kontrola czynności nerek.

Przy innych cytostatykach (doksorubicynie, mitoksantronie i metotreksacie) nie są wymagane tak restrykcyjne środki, jednak konieczne jest również odpowiednie nawodnienie pacjenta.

Podaje się płyny dożylnie w ilości 20-50 ml/kg przy każdym podaniu tych leków. W ten sposób wymuszana jest diureza, co zapobiega odkładaniu się leków w miedniczkach nerkowych i pęcherzu moczowym.

Zapobieganie krwotocznemu zapaleniu pęcherza moczowego

Cyklofosfamid wydalany jest najintensywniej w ciągu 48 godzin po podaniu.

W celu ograniczenia ryzyka wystąpienia krwotocznego aseptycznego zapalenia pęcherza moczowego zaleca się stosowanie większych dawek leku (300 mg/m2 dożylnie) w większych odstępach czasu (co 3 tygodnie) wraz z wlewami dożylnymi płynów w dniu chemioterapii (20-30 ml/kg).

Czynności, które może wykonać opiekun zwierzęcia:

• podawanie cyklofosfamidu rano, aby pies miał wystarczającą możliwość opróżnienia pęcherza w ciągu dnia,
• równoczesne podanie furosemidu, aby nasilić diurezę,
• zapewnienie stałego dostępu do świeżej wody i zachęcanie do picia,
• częstsze wychodzenie na spacer ze zwierzęciem (nawet co 2 godziny), co stymuluje oddawanie moczu i zapobiega drażnieniu śluzówki pęcherza moczowego,
• regularne badanie moczu za pomocą paska w celu wczesnego wykrycia krwiomoczu.

Zapobieganie kardiotoksyczności

Przed każdym podaniem doksorubicyny pacjent powinien być dokładnie przebadany kardiologicznie (ekg i usg serca) w celu wykluczenia ewentualnych dysfunkcji mięśnia sercowego.

Wskaźnikiem, który może ostrzegać przed rozwojem klinicznej niewydolności serca jest obniżona kurczliwość mięśnia sercowego.

U pacjentów predysponowanych do kardiomiopatii rozstrzeniowej (dobermany, boksery, bernardyny, owczarki kaukaskie, mastiffy) lub też u psów z obniżoną kurczliwością mięśnia sercowego może dojść do kardiotoksyczności kumulacyjnej nawet przy dawkach niższych niż 180 mg/m2.

• W sytuacji, gdy występują przeciwwskazania do podania doksorubicyny, często istnieje możliwość zastąpienia leku na inny. Na przykład, przy kostniakomięsaku zamiast doksorubicyny można podawać karboplatynę.
• Szczególnie ostrożnie doksorubicyna podawana jest u pacjentów predysponowanych do wystąpienia kardiomiopatii.
• U psów znajdujących się w grupie ryzyka, przy podawaniu doksorubicyny można stosować profilaktycznie deksrazoksan. Zapobiega on toksyczności powodowanej przez antracykliny. Podaje się go w dawce 10 – krotnie przewyższającej dawkę doksorubicyny w powolnym wlewie dożylnym przez 10 minut. Niestety, wysoka cena ogranicza jego stosowanie i zwiększa koszty chemioterapii.

Zapobieganie hepatotoksyczności

Ponieważ za hepatotoksyczność związaną z chemoterapią odpowiada głównie lomustyna, przez każdorazowym jej podaniem należy wykonać (poza badaniem morfologicznym) również badanie biochemiczne surowicy z oznaczeniem aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT).

• U leczonych pacjentów w około 50% przypadków poziom ALT jest podwyższony, często nawet kilkakrotnie powyżej górnej granicy normy.
• Jeżeli pacjent czuje się dobrze i nie ma przesłanek, świadczących o niewydolności wątroby, a poziom ALT nie przekracza 5-krotności wartości referencyjnej, lek zwykle jest podawany. Warto przy tym wprowadzić suplementy zawierające S-adenozylometioninę oraz sylibinę.
• Jeśli ALT jest znacznie podwyższone należy rozważyć wydłużenie okresów pomiędzy poszczególnymi dawkami lomustyny, np. podawać lek co 4-5 tygodni, zamiast co 3 tygodnie (jeśli jest to możliwe – choroba powinna znajdować się w stadium remisji).
• W innych przypadkach odstępuje się od podawania lomustyny.

Zapobieganie reakcji anafilaktycznej

U zwierząt, u których występuje tendencja do występowania reakcji nadwrażliwości, wykonuje się próbę, która polega na podaniu niewielkiej ilości leku cytostatycznego (1/10 dawki) i obserwacji zwierzęcia przez kilkanaście – kilkadziesiąt minut.

Przy braku zaburzeń można podać pełną dawkę leku.

• Przed jej podaniem asparaginazy zaleca się podanie difenhydraminy (3-4 mg/kg podskórnie lub domięśniowo).
• Po szybkim podaniu doksorubicyny może dojść do degranulacji komórek tucznych i wystąpienia objawów nadwrażliwości. Dlatego też lek ten podaje się w powolnym (trwającym 20-30 minut) wlewie dożylnym.
• Pacjenci są zawsze ściśle monitorowany podczas podawania leków, a także obserwowani przez około godzinę później.

Jak leczyć objawy uboczne chemioterapii?

Opiekunowie muszą dowiedzieć się, jakie są potencjalne skutki uboczne leków, które otrzymuje zwierzę i jak sobie z nimi radzić.

Czasem trudne może być ustalenie, czy zaobserwowany objaw jest efektem leczenia, czy też samej choroby.

Symptomy są szczególnie trudne do oszacowania na początkowym etapie leczenia, kiedy nie ma punktu odniesienia.

Trwające dzień lub dwa nudności i/lub wymioty nie są nieoczekiwane i rzadko bywają niebezpieczne.

Bezzwłocznie natomiast powiadom lekarza, jeśli zwierzę nie je lub nie pije przez dzień lub dłużej, jeśli wymioty albo biegunka są ciągłe i zwierzę może być odwodnione, lub jeśli zauważysz krew w wymiotach, moczu lub krew w kale.

Jeżeli u zwierzęcia wystąpiły ciężkie skutki uboczne, możesz zastanawiać się, czy kontynuować leczenie; pamiętaj że dawkę można dostosować lub zastosować inny lek. Na bieżąco zgłaszaj wszystkie swoje obserwacje i wątpliwości onkologowi.

Postępowanie przy utracie apetytu

Utrata apetytu jest jednym z najczęstszych działań niepożądanych i może wystąpić po podaniu dawki dowolnego leku chemioterapeutycznego.

Zmniejszone przyjmowanie pokarmu lub całkowita jego odmowa może trwać dzień lub dwa i najczęściej jest skutkiem nudności. W takiej sytuacji pacjent może wymagać podania leków przeciw nudnościom.

Jeśli pies lub kot nie chce jeść, staraj się karmić go często małymi porcjami.

Lepiej jest utrzymywać swojego zwierzaka na normalnej (znanej) karmie dla psa czy kota, ale może być konieczne wprowadzenie łagodnej diety, aby zwiększyć jego zainteresowanie jedzeniem. Spróbuj zaoferować mu:

• gotowane mięso z kurczaka wymieszane z ryżem,
• niskotłuszczowy jogurt lub twaróg,
• gotowane jajko,
• miękka karma dla kotów lub psów w formie konserw (najlepiej przeznaczona dla pacjentów z problemami żołądkowo-jelitowymi),
• jedzenie dla dzieci (np. mięsne gerberki;wybieraj produkty, które są wyłącznie mięsne i nie zawierają cebuli),
• gotowane ryby lub konserwy rybne mogą zachęcić do jedzenia ze względu na intensywny zapach.

Jeśli z jakiegoś powodu musisz zachęcić swoje zwierzę do picia, pomocne może być dodanie do wody trochę bulionu o niskiej zawartości tłuszczu i niskiej zawartości sodu.

Postępowanie przy utracie masy ciała

• Stymulacja zapachowo-smakowa w celu poprawy apetytu. Smakowitość karmy można zwiększyć poprzez jej moczenie, podgrzewanie, dodanie płynnych tłuszczy. Rzadko jest to pomocne u kotów. Częściej stosowana jest stymulacja farmakologiczna.
• Stymulacja farmakologiczna:
  •  u psów cyproheptadyna 3 mg/kg 2-3 razy dziennie,
  •  u kotów diazepam 0,05-0,15 mg/kg dożylnie raz dziennie lub w razie konieczności karmienie przez sondę nosowo-żołądkową.

Leczenie nudności i wymiotów

Leki chemioterapeutyczne, które mogą powodować wymioty to:

• doksorubicyna (adriamycyna),
• cisplatyna,
• streptazocyna,
• karboplatyna,
• L-asparaginaza.

W większości przypadków leczenie łagodnych objawów związanych z przewodem pokarmowym może odbywać się w domu.

• Jeśli zwierzę wymiotuje, należy odstawić pokarm na kilka godzin.
  Jeśli wymiotuje także po spożyciu wody, zabierz również wodę.
• Po 4-6 godzinach podaj niewielką ilość wody i/lub lekkostrawnego pokarmu.
• Podawaj niewielkie objętości lekkostrawnych posiłków i zachęcaj zwierzę do jedzenia.
• Jeśli Twoje zwierzę nadal wymiotuje, koniecznie skontaktuj się z lekarzem, który przy obniżonym apetycie i/lub wymiotach może zalecić leki przeciwwymiotne:
  • maropitant 1 mg/kg co 24 godziny,
  • ondansetron 0,5 mg/kg co 12 godzin przez 2-3 dni od wystąpienia objawów,
  • metoklopramid (pod warunkiem, że u pacjenta nie występuje biegunka, ponieważ lek ten przyspiesza perystaltykę jelit)

W przypadku znacznego odwodnienia pacjent przyjmowany jest do szpitala, gdzie po wykonaniu badań diagnostycznych rozpoczyna się terapię.

Postępowanie lecznicze w przypadku wystąpienia nasilonych wymiotów:

• Terapia płynami (uzupełnienie niedoborów – płyn Ringera), często także istnieje konieczność uzupełnienia potasu.
• Podawanie leków przeciwwymiotnych, działających ośrodkowo i obwodowo.
• W przypadku, gdy w wymiocinach obecna jest krew, skrzepy, zhemolizowana krew, świadczy to o krwawieniu do przewodu pokarmowego. Wówczas podawane są również leki działające osłonowo na błonę śluzową oraz zmniejszające czynność wydzielniczą żołądka (ranitydyna 2 mg/kg doustnie, dożylnie i domięśniowo co 8-12 godzin, famotydyna 0,5-1 mg/kg doustnie lub dożylnie co 12-24 godziny, omeprazol 0,7-1,5 mg/kg doustnie co 12-24 godziny).
• W przypadku bardzo uporczywych objawów ze strony układu pokarmowego, konieczne bywa oznaczenie hematokrytu, białka całkowitego i elektrolitów oraz korekta ewentualnych zaburzeń wodno-elektrolitowych. Przy braku poprawy wykonuje się badanie rtg klatki piersiowej oraz usg jamy brzusznej, a także przeprowadza się dodatkowe badania w celu wykluczenia zaburzeń towarzyszących (np. zapalenia trzustki, niedrożności jelit, zachłystowego zapalenia płuc, zmian rozrostowych w przewodzie pokarmowym itp.).
• Zaleca się jak najszybsze wznowienie karmienia (nawet po 12 godzinach od ostatniego epizodu wymiotów)
• W większości przypadków hospitalizacja trwa 2-3 dni (jest to czas potrzebny na regenerację błony śluzowej przewodu pokarmowego), a leczenie kontynuowane jest w domu przez kilka dni.
• Jeśli objawy ze strony przewodu pokarmowego były bardzo nasilone, zwykle dawkę chemioterapii zmniejsza się o 15-20%.
• Jeśli objawy były łagodne, z reguły wystarczające jest profilaktyczne podawanie leków przeciwwymiotnych i przeciwbiegunkowych podczas podawania kolejnej chemioterapii.

Leczenie zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, takie jak zaparcia, czy biegunka leczone są objawowo.

• Przy umiarkowanej biegunce pomocne mogą być probiotyki i zmiana diety. Czasem wprowadzany jest metronidazol w dawce 10 mg/kg co 12 godzin doustnie przez 5-7 dni. Zwykle biegunka ustępuje lub ulega ograniczeniu po około 48 godzinach od jego zastosowania.
• W przypadku, gdy biegunka jest nasilona, zaleca się przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej za pomocą płynoterapii dożylnej.
• Przy wtórnych zaburzeniach flory bakteryjnej i biegunce podaje się leki przeciwbakteryjne:
  • sulfonamidy potencjalizowane trimetoprimem,
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym,
  • metronidazol.
• Pomocne mogą być leki stabilizujące perystaltykę jelit (drotaweryna) oraz preparaty działające osłonowo na błonę śluzową jelit: salicylan bizmutu (Pepto-Bismol 1 ml/kg doustnie co 8-12 godzin przez 1-2 dni).

Postępowanie przy neutropenii

Postępowanie kliniczne przy neutropenii uzależnione jest od stopnia jej nasilenia:

• Jeśli całkowita liczba granulocytów obojętnochłonnych we krwi obwodowej mieści się w przedziale pomiędzy 1,5 a 3 G/l, a neutropenii nie towarzyszy gorączka ani inne objawy, wstrzymuje się podawanie cytostatyków do momentu, aż liczba granulocytów wzrośnie powyżej 3 G/l.
  • W przypadku obecności gorączki (powyżej 40°C) podaje się antybiotyk doustnie, a przy braku poprawy podaje się antybiotyk o szerokim spektrum działania. Ważna jest obserwacja zwierzęcia i monitorowanie czynności życiowych (temperatura, tętno, oddechy).
    Podawanie chemioterapeutyków wznawia się, gdy temperatura się unormuje, a neutrofile wzrosną do poziomu powyżej 3 G/l.
• W sytuacji, gdy całkowita liczba neutrofili znajduje się poniżej 1,5 G/l i przy braku innych objawów klinicznych (podwyższona temperatura, przyspieszony oddech, przyspieszona akcja serca, wymioty) wstrzymuje się chemioterapię oraz podaje antybiotyki.
  • Jeśli takiej neutropenii towarzyszą objawy ogólne (najczęściej gorączka, apatia, wymioty, biegunka, krwiomocz), zwierzę jest hospitalizowane oraz stale monitorowane w kierunku objawów wstrząsu septycznego, podawane są mu płyny i antybiotyk o szerokim spektrum działania (dożylnie).
    • Objawy posocznicy u zwierząt:
      • posmutnienie, osłabienie, utrata apetytu,
      • temperatura ciała podwyższona lub obniżona (ale uwaga: prawidłowa temperatura nie wyklucza posocznicy),
      • tachykardia,
      • przekrwienie błon śluzowych,
      • wydłużenie lub skrócenie czasu wypełniania kapilar.
  • Przy objawach ze strony układu pokarmowego istnieje ryzyko posocznicy pochodzenia jelitowego. W takich sytuacjach należy rozważyć wprowadzenie dodatkowego antybiotyku (np. cefalosporyny III generacji, enrofloksacyny lub metronidazolu).
    • Najlepiej działającymi antybiotykami są połączenia penicylin lub cefalosporyn z antybiotykami aminoglikozydowymi, a także połączenie chinolonów z klindamycyną lub metronidazolem.
      Przy leukopenii stosowane są np.:
      • ampicylina 10-20 mg/kg dożylnie 3 razy dziennie + amikacyna 5-10 mg/kg dożylnie 3 razy dziennie,
      • enrofloksacyna 5 mg/kg podskórnie 2 razy dziennie + klindamycyna 10 mg/kg domięśniowo 2 razy dziennie,
      • enrofloksacyna 5 mg/kg podskórnie 2 razy dziennie + metronidazol 15 mg/kg dożylnie 2 razy dziennie.
  • Przy podejrzeniu mielosupresji wykonuje się badanie morfologiczne krwi, a także posiew moczu. W osadzie może nie być leukocytów (zwłaszcza przy neutropenii), a bezobjawowe infekcje dróg moczowych mogą stać się źródłem posocznicy.
  • Jeśli neutrofile nie wzrosną w ciągu 48 godzin, podaje się rekombinowany czynnik wzrostu granulocytów – filgrastym w dawce 2,5-10 µg/kg/dzień aż do momentu wzrostu liczby neutrofili powyżej 3 G/l.
• Przy silnym zahamowaniu czynności szpiku kostnego zmniejsza się kolejną dawkę chemioterapeutyku o 15-20 %.

Postępowanie przy małopłytkowości

Jeśli małopłytkowość wynika z procesów autoimmunologicznych, przed rozpoczęciem właściwej chemioterapii podaje się glikokortykosteroidy w dużych dawkach po to, by wywołać immunosupresję (prednizon 1-2 mg/kg doustnie 2 razy dziennie przez 24-48 godzin, a następnie połowę tej dawki).

Przy braku reakcji podaje się winkrystynę (0,5-0,7 mg/m2 dożylnie).

W celu podtrzymania terapii immunosupresyjnej można stosować glikokortykosteroidy (prednizon 1-2 mg/kg doustnie 1-2 razy dziennie) lub azatioprynę (50mg/m2 doustnie raz dziennie).

We wczesnych stadiach DIC podawane są płyny oraz wykonywana jest transfuzja krwi. W stadiach zaawansowanych rokowanie jest z reguły złe.

Postępowanie przy wynaczynieniu cytostatyku

W przypadku zauważenia wynaczynienia w momencie podawania, natychmiast przerywa się podawanie leku.

• Przy wynaczynieniu doksorubicyny, epirubicyny, aktynomycyny lub mitoksantronu podejmuje się próbę odciągnięcia do strzykawki wynaczynionego leku przez wenflon lub za pomocą igły. Następnie stosuje się zimne okłady w celu obkurczenia naczyń krwionośnych i zmniejszenia absorpcji leku. Przy dostępności deksrazoksanu, należy go podać w ciągu najbliższych 12 godzin od wynaczynienia (w dawce 10- krotnie wyższej niż podany cytostatyk). Podanie leku powtarza się po 24 i 48 godzinach. Na kończynę nakłada się maść przeciwzapalną lub DMSO.
• Przy wynaczynieniu winkrystyny lub winblastyny postępowanie jest inne. Miejsce wynaczynienia można nastrzykiwać hialuronidazą (1500 jednostek) lub w obrzęknięte miejsce podać glikokortykosteroidy (hydrokortyzon). Stosuje się ciepłe okłady w celu zwiększenia ukrwienia. Niektórzy podejmują próbę rozcieńczenia leku, ostrzykując miejsce wynaczynienia dużą ilością płynu fizjologicznego, ale to postępowanie jest kontrowersyjne, gdyż może to spowodować pogorszenie stanu ze względu na większą objętość płynu drażniącego, mającego kontakt z tkankami.

Należy ściśle monitorować pacjenta przez minimum tydzień po wynaczynieniu. Jeśli zwierzę zaczyna lizać kończynę, natychmiast należy założyć kołnierz elżbietański.

Leczenie krwotocznego aseptycznego zapalenia pęcherza moczowego

Przy stwierdzeniu krwotocznego jałowego zapalenia pęcherza moczowego terapia polega na:

• zwiększonym podawaniu doustnym płynów, czasem wskazana jest płynoterapia dożylna;
• podawaniu leków moczopędnych (furosemid 2 mg/kg doustnie 2 razy dziennie);
• podawaniu leków przeciwbólowych i rozkurczowych;
• jeśli pacjent nie otrzymywał glikokortykosteroidów, należy podać prednizon w dawce 0,5-1 mg/kg doustnie raz dziennie;
• w zaawansowanych przypadkach podanie do pęcherza moczowego DMSO;
• wstrzymuje się podawanie leków cytotoksycznych do czasu ustąpienia krwiomoczu;
• antybiotyki stosuje się w sytuacji, gdy stwierdzono bakterie w moczu.

Postępowanie przy reakcji anafilaktycznej

Przy pojawieniu się objawów reakcji anafilaktycznej przy podawaniu cytostatyku:

• przerywa się podawanie leku,
• podaje się dożylnie płyny (uwzględniające zaburzenia elektrolitowe) i glikokortykosteroidy,
• stosuje się leczenie objawowe (przeciwdziałanie wymiotom i biegunce),
• przy zaburzeniach kardiologicznych monitoruje się pracę serca.

Przy wstrząsie podawana jest adrenalina.

Co mam zrobić w przypadku, gdy zauważę coś bardzo niepokojącego?

Psy i koty doświadczające potencjalnie poważnych skutków ubocznych chemioterapii mogą być słabe i ospałe, mogą odmówić jedzenia, mogą mieć wymioty i/lub biegunkę, mogą mieć gorączkę lub mogą wydawać się zdezorientowane.

Konsultacja z lekarzem weterynarii jest wymagana, gdy:

• Podejrzewasz u swojego psa/kota infekcję. Wczesne wykrycie infekcji jest ważne, aby można było natychmiast rozpocząć leczenie antybiotykami. Oznaki infekcji mogą obejmować utratę apetytu, wymioty, biegunkę, apatię lub depresję. Aby monitorować infekcję, możesz mierzyć temperaturę u swojego zwierzęcia. Jeśli przekracza ona 39°C, skontaktuj się z lekarzem. Ciężkie infekcje mogą wymagać hospitalizacji w celu intensywnej opieki wspomagającej.
• U zwierzęcia występują ciężkie wymioty lub biegunka, krwawa biegunka lub letarg. Są to wskazania do natychmiastowego stawienia się w przychodni weterynaryjnej.
• Jeśli zauważone przez Ciebie objawy gwałtownie nasilają się w pierwszych 24 godzinach.
• Gdy nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego nie zmniejsza się po 48 godzinach od rozpoczęcia leczenia objawowego.
• Zawsze, jeśli stan Twojego podopiecznego Cię niepokoi. Jeśli masz jakiekolwiek pytania lub wątpliwości dotyczące swojego zwierzaka po podaniu chemioterapii, zadzwoń do placówki, w której leczone jest zwierzę i porozmawiaj z lekarzem.

Jak długo moje zwierzę będzie otrzymywać chemioterapię?

Długość konkretnego przebiegu chemioterapii będzie się różnić w zależności od rodzaju nowotworu, jego stadium, zaleconego leczenia oraz reakcji zwierzęcia.

W przypadku niektórych pacjentów stosuje się określony protokół chemioterapii, a po jego zakończeniu nie jest wymagane dodatkowe leczenie. W przypadku tych zwierząt zalecane jest monitorowanie stanu zdrowia zaplanowanych kontrolach w celu wykrycia wznowy nowotworu.

Wczesne wykrycie nawrotu (czyli zanim wznowa stanie się bardziej zaawansowana) zapewnia liczniejsze opcje leczenia o większym potencjale sukcesu.

W przypadku innych rodzajów nowotworów zwierzęta otrzymują długoterminową chemioterapię.

W takich przypadkach podajemy określony środek dopóki nie będzie już skuteczny w zabijaniu komórek rakowych.

Kiedy nowotwór staje się oporny na leczenie danym lekiem, podawany jest inny lek tak długo, jak to możliwe. W takich przypadkach nie można przewidzieć, ile dawek danego leku otrzyma pacjent.

Leczenie jest kontynuowane, dopóki zwierzę czuje się dobrze, a jego komfort życia znajduje się na odpowiednim poziomie.

Jednym z częstszych nowotworów leczonych za pomocą chemioterapii jest chłoniak.

Chociaż chemioterapia tej choroby jest często bardzo skuteczna, właściciele kotów i psów z tym rodzajem raka powinni zdawać sobie sprawę, że ich zwierzęta potrzebują długoterminowej chemioterapii.

Przebieg leczenia innych rodzajów raka jest zwykle znacznie krótszy, a protokoły zmieniają się od raz w tygodniu do raz w miesiącu.

Konkretna długość indywidualnego przebiegu leczenia Twojego zwierzaka zostanie szczegółowo omówiona na samym początku chemioterapii.

Czy mogę bezpiecznie przebywać w pobliżu mojego zwierzęcia podczas chemioterapii?

Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko dla osoby, zajmującej się zwierzęciem otrzymującym chemioterapię jest bardzo niskie.

Nie są zalecane drastyczne zmiany stylu życia właściciela lub jego zwierzęcia z powodu chemioterapii.

Oznacza to, że może ono nadal mieszkać w domu, nie musi być oddzielane od innych domowych zwierząt, kot może nadal dzielić kuwetę z innymi kotami – krótko mówiąc – funkcjonować zupełnie normalnie.

Leki chemioterapeutyczne rzadko są wydalane przez skórę zwierzęcia, dlatego nie jest konieczne izolowanie zwierząt domowych po zabiegu.

Zawsze mądrze jest zachować higienę, np. umyć ręce po zabawie lub posprzątać po zwierzaku i nie dopuścić, aby zwierzę polizało cię po twarzy.

Część cytostatyków jest wydalana w postaci aktywnej z moczem i śliną, najintensywniej przez 24-48 godzin po podaniu.

Ponieważ jednak ekspozycja na leki stosowane w chemioterapii może powodować poważne problemy zdrowotne, konieczne są pewne środki ostrożności.

Większość leków stosowanych w chemioterapii opuszcza organizm przez drogi moczowe i/lub jelita w ciągu 24-72 godzin po podaniu. Ważne jest, aby w tym czasie unikać kontaktu z moczem lub kałem zwierzęcia.

• Aby ograniczyć narażenie na te leki postaraj się, by pies i kot załatwiał się w określonym miejscu, z dala od miejsc, w których często bawią się dzieci i inne zwierzęta.
• Noś jednorazowe rękawiczki, aby natychmiast zebrać odchody i umieścić je w plastikowej torbie.
• Jeśli to możliwe, dokładnie spłucz obszary, w których wypróżniło się zwierzę bieżącą wodą, aby rozcieńczyć wszelkie pozostałości chemiczne.
• Jeśli psu lub kotu zdarzy się “wypadek” w domu, podczas sprzątania koniecznie załóż gumowe rękawiczki. Najpierw usuń odpady, a następnie trzy razy wyczyść obszar łagodnym roztworem mydła i wody, używając jednorazowych ręczników papierowych. Umieść te materiały w plastikowej torbie i wyrzuć je do zewnętrznego pojemnika na śmieci.
• W przypadku kotów zmieniaj całą kuwetę raz dziennie przez pierwsze 2 dni po podaniu chemioterapii i koniecznie używaj w tym celu rękawiczek. Bądź ostrożny jeśli przy sprzątaniu kuwety przez cały czas, gdy Twój kot otrzymuje chemioterapię. Wyrzuć odpady do zewnętrznego pojemnika.
• Psy powinny oddawać mocz lub wypróżniać się w miejscach rzadko uczęszczanych (tj. nie w piaskownicy na podwórku, gdzie bawią się dzieci, ani nie w ogrodzie tuż przy ogrodowym zestawie wypoczynkowym).
• Chociaż narażenie właściciela zwierzęcia na znaczne ilości chemioterapii, wynikające z rutynowego zajmowania się nim jest mało prawdopodobne, niektóre osoby znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka, jeśli będą miały kontakt z pozostałościami po cytostatyku. Kobiety w ciąży lub karmiące piersią, dzieci, osoby starające się o dziecko (zarówno kobiety, jak mężczyźni) oraz osoby z obniżoną odpornością nigdy nie powinny mieć kontaktu z lekami chemioterapeutycznymi, zanieczyszczonym moczem lub kałem.
• Leki przechowuj w miejscu niedostępnym dla dzieci i zwierząt domowych.
• Zawsze myj ręce po pracy z lekami lub odpadami.
• Zanieczyszczone ubrania, ręczniki lub pościel najpierw wypierz osobno, a następnie po raz drugi możesz wyprać już w innymi ubraniami.

Jakie środki ostrożności należy podjąć przy podawaniu psu/kotu doustnych leków do chemioterapii?

• Zawsze noś rękawiczki podczas obchodzenia się z tabletkami do chemioterapii i dokładnie umyj ręce po zakończeniu podawania.
• W przypadku psów możesz umieścić pigułki w “klopsiku” smacznego jedzenia i podać pigułkę przed posiłkiem zwierzaka, gdy jest on najbardziej głodny. Niestety, nie działa to w przypadku kotów i często trzeba im “wcisnąć” tabletkę do gardła. Jeśli nie jesteś pewien, poproś swojego lekarza o zademonstrowanie sposobu podawania pigułki swojemu zwierzakowi.
• Nigdy nie dziel ani nie miażdż pigułek i nie otwieraj kapsułek. Może to powodować unoszenie się aerozolu uwolnionego z leku i powodować niepotrzebne narażenie.
• Jeśli Twoje zwierzę wypluje pigułki i zaczną się rozpadać lub topić, resztki leku umieść w foliowej torbie i wyrzuć. Do wyczyszczenia pozostałości używaj ręczników papierowych. Wytrzyj podłogę trzykrotnie rozcieńczonym roztworem mydła i wody. Włóż ręczniki papierowe i leki do plastikowej torby i wyrzuć je do zewnętrznego pojemnika. Nie należy ponownie dawkować leku zwierzęciu, ponieważ mogło ono wchłonąć już pewną ilość leku, a podanie kolejnej pigułki może spowodować przedawkowanie. Jeśli masz wątpliwości, czy podać dodatkową dawkę, skonsultuj się z lekarzem weterynarii.
• Kobiety w ciąży lub karmiące piersią, dzieci, osoby starające się o zajście w ciążę oraz osoby z obniżona odpornością nigdy nie powinny mieć kontaktu z lekami chemioterapeutycznymi.
• Niektóre osoby mogą odczuwać podrażnienie skóry, jeśli mają bezpośredni kontakt z lekami chemioterapeutycznymi. Leki te mogą być również wchłanianie przez skórę i błony śluzowe lub wdychane. Narażenie na chemioterapię należy zminimalizować dla wszystkich osób mającymi kontakt z tymi związkami.

Jak postępować z lekami do chemioterapii w domu?

Jeśli podajesz chemioterapię w domu, powinieneś zachować szczególne środki ostrożności.

Leki cytotoksyczne wymagają specjalnego przechowywania, obchodzenia się z nimi i usuwania.

• Leki do chemioterapii należy przechowywać w oryginalnym opakowaniu.
• Butelek z lekarstwami nie należy przechowywać w kuchni, w pobliżu żywności lub kosmetyków, tylko w miejscu niedostępnym dla dzieci i zwierząt domowych.
• Niektóre leki wymagają przechowywania w lodówce.
  Przechowując leki chemioterapeutyczne w lodówce, przechowuj je w specjalnie oznaczonym pojemniku, z dala od własnych leków.
• Unikaj palenia, robienia makijażu, zakładania soczewek kontaktowych, jedzenia i żucia gumy podczas pracy z lekami chemioterapeutycznymi.
• Nie łam i nie miażdż tabletek.
• Jeśli przypadkowo połkniesz którykolwiek z leków Twojego psa, skontaktuj się z lekarzem, nie z weterynarzem, który z mocy prawa nie może udzielać porad medycznych ludziom.

W jaki sposób mogę wspierać zwierzę podczas chemioterapii?

Podczas leczenia przeciwnowotworowego organizm zwierzęcia musi ciężej pracować, aby utrzymać dobre zdrowie; nie tylko walczy z chorobą, ale także naprawia uszkodzenia spowodowane chemioterapią.

1. Zwróć szczególną uwagę na objawy bólu u swojego podopiecznego; niektóre zwierzęta mogą szczególnie dobrze ukrywać objawy bólowe. Pamiętaj, że ból wywołuje stres, a ten może mieć szkodliwy wpływ na ogólny stan zdrowia i walkę z nowotworem.
2. Obecność raka może powodować znaczące zmiany w trawieniu psa. Istnieje kilka ogólnych koncepcji, które można zastosować, aby zapewnić dobre wsparcie żywieniowe: podawać różnorodne aromatyczne i smaczne potrawy, zminimalizować podawanie prostych węglowodanów (badania wykazały, że są one paliwem dla raka); podawać żywność z wysokiej jakości źródłem białka i rozważyć podawanie kwasów tłuszczowych omega 3. Przedyskutuj z onkologiem wszelkie suplementy, które rozważasz podać swojemu psu.
3. Jeśli zwierzęciu podawana jest chemioterapia przez jakiś czas, może się okazać, że potrzebuje on również innego postępowania medycznego. Podczas chemioterapii nie należy przeprowadzać regularnych szczepień, chociaż można podawać środki przeciwpasożytnicze i przeciwpchelne, o ile nie są przeciwwskazane przy chemii lub z powodu ogólnego stanu Twojego psa. Zawsze koordynuj regularną opiekę weterynaryjną z onkologiem.
   • Szczepienie przeciwko wściekliźnie jest wymagane ustawowo, toteż może być konieczność zaszczepienia psa nawet, jeśli przyjmuje on chemioterapię. W takiej sytuacji onkolog może odpowiednio dostosować termin podania cytostatyku tak, by nie kolidował on ze szczepieniem.

Jednym z najważniejszych aspektów leczenia jest utrzymanie pozytywnego nastawienia i dbanie o to, by życie zwierzęcia i jego opiekuna było tak normalne, jak to tylko możliwe.

Chociaż trzeba pamiętać o rzeczywistości klinicznej, czerpanie radości z każdej chwili spędzonej razem jest lepszym postępowaniem “terapeutycznym”.

Co się dzieje po zakończeniu leczenia chemią?

Ważne jest, by zwierzę po chemioterapii było okresowo kontrolowane przez lekarza. Najczęściej wizyta kontrolna odbywa się po 1- 3 miesiącach, a kolejne – zwykle raz na kwartał.

Umożliwi to wykrycie potencjalnych problemów, takich jak wznowa lub rozprzestrzenianie się nowotworu, zanim stanie się on zbyt zaawansowany.

Gdy jakiekolwiek nieprawidłowości zostaną wcześniej zidentyfikowane, opcje leczenia będą liczniejsze i będą miały większe szanse powodzenia.

Ile kosztuje chemioterapia dla psa / kota?

Koszt chemioterapii jest bardzo zmienny w zależności protokołu chemioterapeutycznego, wielkości zwierzęcia, liczby zabiegów, badań diagnostycznych i leczenia dodatkowego (np. przy wystąpieniu działań niepożądanych).

Ponadto Twoje zwierzę może korzystać z wiedzy kilku wysoko wykwalifikowanych specjalistów z różnych dziedzin.

W przypadku większości rodzajów nowotworów dostępnych jest wiele opcji leczenia o zróżnicowanych kosztach. Lekarz weterynarii opracowuje plan diagnostyczny oraz plan leczenia, które będą mieściły się w Twoim budżecie.

Chemioterapia istotnie może być kosztowna.

Leki stosowane w onkologii weterynaryjnej to leki ludzkie, a wiele z nich jest bardzo drogich.

Całkowity koszt chemioterapii jest uzależniony od czasu trwania chemioterapii, powiązanych procedur i diagnostyki, a także usuwania biomedycznych odpadów niebezpiecznych (w tym resztek leków, wenflonów i igieł używanych do dostarczania leków, rękawiczek, fartuchów itp.).

Przed rozpoczęciem chemioterapii poproś lekarza weterynarii o oszacowanie oczekiwanych kosztów, żebyś mógł ocenić możliwości finansowe, a następnie przedyskutuj z nim tę kwestię, by mógł zaoferować najlepsze opcje leczenia w zależności od Twojego budżetu.

Jak moje zwierzę zareaguje na chemioterapię?

Realistycznie niewiele jest nowotworów, które można wyleczyć za pomocą chemioterapii.

Niektóre z nich mogą wejść w remisję (brak wykrywalnych dowodów choroby), a nawet wielokrotną remisję (jak np. przy chłoniaku).

Inne mogą stać się statyczne (zmniejszenie lub brak postępu choroby).

Niestety, nie mamy kryształowej kuli, która przewidziałaby jak pies lub kot zareaguje na chemioterapię.

Dostępne są badania, dotyczące różnych nowotworów występujących u psów i kotów. Często zawierają one statystyki, takie jak mediana czasu przeżycia, czy działania niepożądane poszczególnych leków.

Mogą one być zachęcające lub zniechęcające.

Pamiętać należy, że choroba, która leczy się u jednego zwierzęcia, może nie być uleczalna u innego – z różnych powodów, takich jak lokalizacja choroby, wiek kota czy psa i zdrowie pacjenta oraz koszt i dostępność leczenia.

Pomocne więc może być przejrzenie statystyk, bez względu na to, czy są one obszerne, czy ograniczone i wykorzystanie ich jako wytycznych do rozważania potencjalnych zagrożeń i korzyści chemioterapii.

Pamiętaj – jeśli zdecydujesz się na chemioterapię u swojego psa lub kota, możesz ją przerwać w dowolnym momencie.

Podsumowanie

Diagnoza nowotworu może być trudna dla właścicieli zwierząt domowych, a perspektywa chemioterapii bardzo przytłaczająca. Jednak obawa, że zwierzęta spędzą większość swoich ostatnich dni chorych z powodu chemioterapii jest nieuzasadniona.

Wiedza na temat działania przeciwnowotworowego chemioterapii oraz tego, czego można oczekiwać od tych zabiegów może pomóc właścicielom zwierząt domowych zdecydować, czy ten rodzaj leczenia jest odpowiedni dla ich podopiecznych.

Ważne jest, aby właściciele psów i kotów otrzymujących chemioterapię zdali sobie sprawę, że większość leczonych nowotworów nie jest uleczalna.

Wielu naszych pacjentów ostatecznie ma nawrót choroby.

Jednak większość leczonych zwierząt ma doskonałą jakość życia podczas leczenia, a często także i po nim.

Chemioterapia nierzadko zapewnia wiele dodatkowych miesięcy, a czasem nawet lat szczęśliwego życia.

Zdecydowana większość właścicieli mówi, ze nie żałuje swojej decyzji o kontynuowaniu chemioterapii u swojego zwierzaka.

Ostatecznie nie ma doskonałej odpowiedzi na te i inne pytania, które się pojawią w związku z chemioterapią u zwierząt.

Najlepsze, co możesz zrobić, to skonsultować się z ekspertami w celu uzyskania porady, zadawać pytania, kształcić się i rozważać opcje od weterynarza dotyczące tego, jak najlepiej opiekować się psem lub kotem podczas leczenia onkologicznego.