Toczeń u psa: jak go rozpoznać i leczyć? [Lek. wet. Krystyna Skiersinis]

Toczeń rumieniowaty u psa (Lupus Erythematosus/LE) jest podstępną i złośliwą chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym.

Toczeń rumieniowaty może występować w postaci uogólnionej (jako układowy toczeń rumieniowaty – Systemic Lupus Erythematosus / SLE) oraz skórnej (jako krążkowy toczeń rumieniowaty – Discoid Lupus Erythematosus / DLE) wraz z różnymi odmianami tych postaci.

Etiologia tej choroby do dziś nie została poznana; organizm z niejasnych przyczyn – zamiast wspierać zwierzę w walce z chorobą, zaczyna atakować swoje własne komórki i tkanki, co w konsekwencji może doprowadzić do niewydolności wielu narządów, a nawet śmierci psa.

Odpowiedzialny za to może być wadliwy zapis w genach, który pod wpływem pewnych czynników (np. promieniowania słonecznego) uaktywnia się i skutkuje pojawieniem się objawów klinicznych choroby.

Niestety, toczeń nadal jest chorobą nieodkrytą i wciąż przysparzającą wielu problemów diagnostycznych, a także będącą przyczyną niepowodzeń terapeutycznych.

Ponieważ sama choroba jest klasyfikowana jako nieuleczalna (choć zdarzają się remisje), postępowanie opiera się na łagodzeniu objawów klinicznych oraz zapobieganiu rozprzestrzenianiu się ich.

W opracowaniu tym znajdzie Czytelnik informacje o tej nieprzewidywalnej i niezmiernie uciążliwej chorobie, jaką jest toczeń rumieniowaty.

Opisane tu zostały różne rodzaje tocznia, możliwości ich rozpoznawania, a także metody terapeutyczne, które podejmowane są w walce z tą chorobą.

Zanim jednak na dobre rozpoczniemy rozważania na temat tocznia rumieniowatego u psów, warto najpierw odpowiedzieć sobie na pytanie, dlaczego w ogóle dochodzi do rozwoju choroby – czyli co się dzieje, gdy na pokładzie wybucha bunt.

Gorąco zapraszam do lektury!

Układ odpornościowy jako wojsko organizmu

Układ odpornościowy przyrównać można do potężnej armii, stojącej na straży ładu i bezpieczeństwa organizmu oraz jego nienaruszalności i niepodzielności.

Jest on zaprojektowany w ten sposób, by wykrywać i niszczyć atakujące patogeny, a także uczyć się i zdobywać doświadczenie po to, by nie dopuszczać do powtarzających się wrogich ataków.

Wygląda to na dość proste zadanie do wykonywania, jednak nierzadko trudno jest odróżnić przyjaciela od wroga, zwłaszcza w sytuacji, gdy patogeny opracowały różnorodne strategie unikania wykrycia przez siły obronne ustroju.

W organizmie ustalony jest bardzo złożony, zintegrowany system, który gwarantuje możliwość zidentyfikowania większości patogenów oraz podjęcia odpowiednich działań zaradczych wobec nich.

Jednakże jak w każdym konflikcie, zdarza się czasem, iż podejmowane decyzje są złe, a konsekwencje tego są bardzo szkodliwe dla organizmu.

W nomenklaturze wojskowej istnieje bardzo zgrabny termin, dosadnie i krótko opisujący przypadkowy ostrzał własnych lub sojuszniczych sił – jest to tzw. “friendly fire” (bratobójczy ogień). W wyniku pomyłki w identyfikacji celu lub też niskiej celności dochodzi właśnie do przypadkowego ataku na “swoich”, pomimo, iż zamiarem było wyrządzenie szkody przeciwnikowi.

Choroba autoimmunologiczna może być właśnie określana mianem takiego “przyjaznego ognia”, w którym komórki i cząsteczki, zaprojektowane do atakowania patogenów, są kierowane przeciwko gospodarzowi. Podobnie jak na wojnie – szkody powstałe w ten sposób nie dość, że pojawiają się nieoczekiwanie, to jeszcze z reguły są dotkliwe i prowadzą do pojawienia się patologii oraz różnego rodzaju chorób klinicznych.

Układ immunologiczny jako “dobry policjant”

Wszystkie organizmy mają coś, co można nazwać wrodzonym układem odpornościowym.

Nawet kora dla drzewa, czy ściana komórkowa bakterii odgrywają istotną rolę w ochronie swojego gospodarza. Układ immunologiczny chroni organizm przed infekcjami bakteryjnymi, grzybiczymi czy wirusowymi.

Żeby to jednak osiągnąć, istnieje złożony system humoralnych i komórkowych mechanizmów, które ściśle ze sobą współpracują, by zapewnić oczekiwaną ochronę.

Nierzadko organizm musi zareagować agresywnie i bezwzględnie w stosunku do grożącego niebezpieczeństwa, a reakcja musi być natychmiastowa, dlatego też mechanizmy obronne są silne, a w przypadku odporności wrodzonej – nieswoiste.

Gotowość do obrony organizmu musi zasadzać się więc na jednym z najważniejszych założeń ochrony immunologicznej, jaką jest odróżnianie “swoich” od “obcych”.

Kluczową rolę w układzie odpornościowym kręgowców spełnia główny kompleks zgodności tkankowej (MHC), który koduje zbiór cząsteczek immunologicznych oraz cząsteczek niezwiązanych z odpornością. Jeśli to się nie powiedzie, dochodzi do rozwoju choroby układu immunologicznego.

Ciało ma możliwość reagowania na prawie wszystko, co łączy się z receptorami układu odpornościowego. Cząsteczki rozpoznane przez receptory na limfocytach są ogólnie nazywane antygenami i mogą wahać się od małych struktur chemicznych do wysoce złożonych molekuł.

Umiejętność rozróżniania własnych komórek i tkanek od obcych struktur nabywana jest podczas rozwoju płodowego.

W pierwotnym narządzie układu limfatycznego, czyli w grasicy, limfocyty grasicy płodu są “szkolone”, a następnie dostają się one na obwód, gdzie dojrzewają.

Rozpoznawanie swoich od obcych obejmuje kontakt naiwnych, niedojrzałych limfocytów grasicy z grasiczymi komórkami nabłonka. Komórki te prezentują różnorodne antygeny tkankowe, a także główne antygeny zgodności tkankowej (MHC II i MHC I).

Niedojrzałe komórki T są “testowane” pod kątem ich zdolności do wiązania się z własnymi antygenami MHC.

Te, które w ogóle się nie wiążą, podlegają indukcji apoptozy i są wyeliminowane.

Te, które wiążą się za mocno również są utylizowane.

Komórki T, które mają zdolność rozpoznania własnych antygenów MHC, ale nie wiążą się wystarczająco mocno, aby wywołać skutek cytotoksyczny są zatrzymywane.

Takie komórki stają się komórkami T CD4 lub CD8 i mogą wiązać się odpowiednio z antygenami MHC klasy II lub MHC klasy I, podczas gdy ich receptor komórek T (TCR) dla antygenu ma specyficzność wobec niektórych obcych epitopów.

TCR są sprawdzane, czy są w stanie reagować na przypadkowo prezentowane antygeny tkankowe w grasiczych komórkach nabłonkowych, a te, które reagują z dowolnym z tych antygenów są indukowane do apoptozy i eliminowane z puli komórek T.

Pozostała jej część wejdzie na obwód w celu “zaszczepienia” wtórnych narządów limfatycznych.

Większość limfocytów B staje się tolerancyjna i dlatego nie reaguje na antygeny własne w niekorzystny sposób; sprawdzanie tych komórek jest więc mniej rygorystyczne, niż limfocytów T.

Zatem w ciele obecne są limfocyty B, które są zdolne do rozpoznawania i wiązania się z niektórymi epitopami.

Jednak brak komórek T reagujących z tymi antygenami utrzymuje komórki B w ryzach, ponieważ limfocyty B wymagają pomocy limfocytów T do zainicjowania odpowiedzi immunologicznej i produkcji przeciwciał.

Tak więc limfocyty T, które nie reagują w niekorzystny sposób z komórkami i tkankami gospodarza, ale są w stanie pomóc w eliminacji patogenów i innych obcych komórek, dostają się na obwód.

Zdarzają się jednak sytuacje, w których może zostać wygenerowana odpowiedź immunologiczna niekoniecznie korzystna dla organizmu, podczas której atakowane są tkanki własne.

Tego typu odpowiedzi określane są jako autoimmunologiczne i zależą od tego, przeciwko którym rodzajom autoantygenów (czyli tkankom lub narządom) skierowana jest reakcja immunologiczna.

Zwykle pojawiają się wówczas kliniczne objawy choroby, które mogą wpływać na funkcje tych docelowych tkanek/narządów.

Wrodzona i nabyta obrona organizmu

Układ odpornościowy to system obrony i nadzoru organizmu.

Jest to niezwykle skomplikowana organizacja komórek i cząsteczek o wyspecjalizowanej roli w obronie przed infekcją.

System ten rozpoznaje obce substancje na podstawie ich cech molekularnych i eliminuje je z ustroju.

Układ odpornościowy ogólnie można podzielić na dwie części, zależnie od tego jak specyficzne są ich funkcje: na układ wrodzony i adaptacyjny.

Wrodzony układ odpornościowy

Wrodzony układ odpornościowy odpowiada siłom szybkiego reagowania, które szybko rozpoznają najeźdźcę i mobilizują mechanizmy obronne do odparcia ataku, czyli rozwijającej się infekcji.

• We wzajemnej pomiędzy organizmem a środowiskiem pierwszą linię obrony stanowią komórki nabłonkowe, takie jak keratynocyty czy komórki nabłonkowe błony śluzowej. Posiadają one receptory rozpoznające wzorce, które mogą wykrywać obecność obcych organizmów lub też uszkodzenia tkanek, a dodatkowo mogą inicjować dalsze systemy obronne organizmu dzięki uwalnianiu peptydów przeciwdrobnoustrojowych, mediatorów prozapalnych (np. Interleukina 1) i chemokiny (np. Interleukina – 6).
• We krwi swoje patrole odbywają białe krwinki, które w razie stwierdzenia oznak infekcji, gotowe są do natychmiastowego zaatakowania wroga.
  • Neutrofile czyli granulocyty obojętnochłonne w przypadku ostrego stanu zapalnego szybko rekrutowane są do miejsc zapalnych, gdzie – fagocytując patogeny i uwalniając substancje przeciwdrobnoustrojowe i mediatory prozapalne – świetnie sprawdzają się w odparciu ataku i przeciwdziałaniu infekcji bakteryjnej.
  • Jednym z pododdziałów “sił zbrojnych” organizmu są monocyty, które u zdrowego zwierzęcia krążą we krwi, a w pewnym momencie opuszczają krążenie i przechodzą do tkanek. Monocyty mogą różnicować się w tzw. komórki dendrytyczne (jak np. komórki Langerhansa w naskórku), stanowiących pewien rodzaj “wartowników” immunologicznych: przy obecności patogenów stają się profesjonalnymi komórkami prezentującymi antygen, sprawdzają mikrośrodowisko tkanki, a uzyskane wyniki zgłaszają układowi immunologicznemu w węzłach chłonnych. Oprócz tego monocyty mogą przekształcić się w makrofagi tkankowe, czyli “sprzątaczy” lub też konie pociągowe, biorące udział w przebudowie tkanek u zdrowego gospodarza, które podzielone są na typ M1 (typ prozapalny) oraz M2 (typ przeciwzapalny). Makrofagi często rekrutowane są wraz z neutrofilami w celu obrony przeciwdrobnoustrojowej, zwłaszcza w przypadku zmian przewlekłych.
• Inne populacje białych krwinek – eozynofile (granulocyty kwasochłonne) oraz bazofile (granulocyty zasadochłonne) są istotne w odpowiedzi zapalnej organizmu, a szczególnie aktywne są w przeciwdziałaniu inwazjom pasożytniczym.
• Komórki NK (ang. Natural Killer) są w stanie wykryć i zniszczyć zainfekowane wirusem komórki gospodarza.

Organizm w walce z najeźdźcami dysponuje również szeregiem mediatorów odporności wrodzonej, które są istotne w przeciwdziałaniu patogenom. Są to:

• Interferony typu 1. Są one uwalniane z komórek zaatakowanych przez wirusy w celu ostrzeżenia komórek sąsiednich o zbliżającym się ataku nowych cząstek wirusa. Dzięki temu zdrowe jeszcze komórki mogą zwiększyć regulację systemu obrony przeciwwirusowej, a przez to mają większe szanse na przygotowanie się na atak. Wskaźnikami zakażenia wirusem oraz silnym źródłem interferonów typu 1 są skórne plazmocytoidalne komórki dendrytyczne.
• Białka ostrej fazy przywierają do drobnoustrojów i zwiększają ich wychwyt przez fagocytozę.
• Układ dopełniacza jest bardzo ważną częścią obrony przeciwdrobnoustrojowej, która prowadzi do stanu zapalnego, opsonizacji (czyli przyłączania się do powierzchni patogenu i ułatwienia w ten sposób fagocytozy przez komórki żerne) i niszczenia drobnoustrojów przez kompleks atakujący błonę (w wyniku jego działania dochodzi do śmierci komórki).
• Dodatkowo skoordynowana współpraca różnych cytokin i chemokin, uwalnianych przez komórki gospodarza prowadzi do zintegrowania wszystkich wymienionych “oddziałów” w skuteczny pułk obronny.

Adaptacyjny układ odpornościowy

Dlaczego pomimo tak precyzyjnych mechanizmów obronnych organizmu drobnoustrojom udaje się niejednokrotnie ominąć zasieki gospodarza i wygrać walkę?

Posiadają one przewagę ewolucyjną w postaci bardzo szybkiego tempa mutacji, które umożliwia im uzyskanie nowych cech i dostosowanie się do zmiennych warunków.

Dzięki temu udaje się im przechytrzać, unikać i omijać wrodzona obronę immunologiczną. Dlatego też adaptacyjny układ odpornościowy opracował inną strategię wykrywania patogenów, która dzięki możliwości rozpoznania obcego antygenu (zwykle jest to białko strukturalne) przez rozmaite rodzaje receptorów limfocytów jest zdecydowanie trudniejsza do obejścia.

• Limfocyty B są wyszkolone do wykrywania obcego antygenu obecnego w płynie pozakomórkowym (odpowiedzialne są za tzw. odporność humoralną) oraz reagowania poprzez uwalnianie przeciwciał – immunologicznych pocisków, zaprojektowanych do otaczania wrogiego celu i inicjowania dalszych mechanizmów destrukcji. Izotyp przeciwciała można zmodyfikować, aby najlepiej pasował do aktualnego patogenu.
  • W przypadku wirusów najlepiej działają przeciwciała neutralizujące (IgG w obronie układowej, IgA w ochronie błon śluzowych).
  • Przeciwko bakteriom szczególnie korzystne są ataki przeciwciał IgM (aglutynujące i aktywujące dopełniacz) i IgG (neutralizujące, opsonizujące i aktywujące dopełniacz).
  • Przeciwko dużym pasożytom kierowane są przeciwciała IgE, które uwrażliwiają komórki tuczne na ich obecność oraz ułatwiają degranulację i uwalnianie niszczących i zapalnych mediatorów.
• Limfocyty T stanowią komórkowy front odporności adaptacyjnej.
  • Komórki T CD8+
    • Komórki efektorowe T (CD8+) wyszukują i niszczą komórki zainfekowane wirusem, przez co współdziałają z przeciwciałem neutralizującym wirusa w eliminacji zarazka zarówno z płynu wewnątrz-, jak i zewnątrzkomórkowego.
    • Komórki zabójcy T (CD8+) mogą wykrywać peptydy wirusowe prezentowane na powierzchni zainfekowanej komórki w połączeniu z cząsteczkami MHC klasy I, a działanie cytotoksyczne (uszkadzające) zachodzi poprzez indukcję apoptozy (zaprogramowanej śmierci komórki).
    • Rezydujące komórki T (CD8+) często znajdują się w naskórku.
  • Komórki T CD4+ zwykle znajdują się w skórze właściwej i są zróżnicowane pod względem funkcji.
  • Limfocyty T-pomocnicze typu 1 (Th-1/ ang. T-helper type 1). Uwalniają interferon γ w celu “superaktywacji” makrofagów tkankowych, dzięki czemu zwiększają ich zdolność do usuwania drobnoustrojów. Istotne zwłaszcza w przypadku drobnoustrojów wewnątrzkomórkowych, takich jak prątki czy Leishmania.
  • Limfocyty pomocnicze typu 2 (Th-2) uwalniają cytokiny, w tym Il-4, Il-5 i Il-13, które pomagają dojrzewać limfocytom B i decydują, jaki rodzaj przeciwciał mają one wytwarzać.
  • Limfocyty pomocnicze typu 3 (Th-3) uwalniają cytokiny, w tym transformujący czynnik wzrostu β (TGF- β). Są szczególnie ważne dla odporności błony śluzowej i napędzania produkcji przeciwciał IgA przez limfocyty B w tkankach limfatycznych związanych z błoną śluzową.
  • Limfocyty pomocnicze typu 17 (Th17). Uwalniają cytokiny, takie jak interleukina -17. Są istotne w aktywacji komórek nabłonkowych w celu wytworzenia AMP oraz w rekrutacji neutrofili do miejsca zakażenia bakteriami lub grzybami.
  • Limfocyty pomocnicze T-22 (Th-22) uwalniają interleukinę 22, która może stymulować proliferację lub przerost keratynocytów.
    Il-22 wydaje się odgrywać ważną rolę w funkcjonowaniu bariery ochronnej, wzmacniając obronę przeciwdrobnoustrojową, zapalenie i naprawę.
  • Limfocyty T regulatorowe. Generowane w grasicy lub na obwodzie. Uwalniają cytokiny, takie jak IL-10 – naturalna cytokina supresyjna w celu tłumienia potencjalnie szkodliwych prozapalnych odpowiedzi immunologicznych.

Układ immunologiczny jako zły policjant

Jak widać, ta zbrojownia immunologiczna, którą dysponuje organizm w celu zastosowania przeciwko atakującym patogenom jest naprawdę zacna.

Jednakże te same komórki i mechanizmy mogą zostać uruchomione w przypadku braku infekcji, co może powodować poważną patologię.

W dążeniu do utrzymania równowagi i względnej tolerancji ponoszone są ogromne wydatki energii immunologicznej, dzięki którym eliminowane są te silnie samoreaktywne limfocyty, wyłączane niektóre reaktywne komórki oraz rekrutowane komórki regulatorowe, które są swoistą żandarmerią wojskową armii układu odpornościowego.

Choroba autoimmunologiczna wynika z poważnego niezrozumienia przez organizm różnicy pomiędzy “swoimi” a “obcymi”, które potęgowane jest dodatkowo przez awarię czynników regulatorowych.

Autoimmunizacja jest inaczej określana jako odpowiedź nadwrażliwości na własny antygen w tkankach. Zwykle zapoczątkowana jest przez adaptacyjny układ odpornościowy, ale nieprawidłowości najczęściej wykazują wrodzone immunologiczne mechanizmy (zapalenie i uszkodzenie tkanek).

1. Nadwrażliwość typu II. Pośredniczy w niej wiązanie przeciwciał (zwykle IgM lub IgG) z “utrwalonym” własnym antygenem na powierzchni komórek lub w macierzy zewnątrzkomórkowej. To wiązanie przeciwciał prowadzi do dalszych efektów, takich jak:
   • neutralizacja funkcji białka,
   • zwiększona fagocytoza przez makrofagi,
   • aktywacja dopełniacza,
   • cytotoksyczność komórkowa zależna od przeciwciał (przez komórki NK).
   • nadwrażliwość typu II jest szczególnie istotna w przypadku autoimmunologicznych chorób skóry, w których wiązanie autoprzeciwciał z cząsteczkami adhezji komórkowej (desmosomy lub hemidesmosomy) lub antygenami błony podstawnej prowadzi do dysfunkcji i patologii.
2. Nadwrażliwość typu III. Bierze w niej udział wiązanie przeciwciała (zwykle IgM lub IgG) z własnym antygenem “rozpuszczalnym”. Kompleksy immunologicznie tworzą się lokalnie w tkankach lub w krążeniu. Ogólnoustrojowe powstanie kompleksów immunologicznych powoduje zapalenie naczyń (vasculitis). W zależności od tego, gdzie osiądą krążące kompleksy immunologiczne (skóra, błona maziowa, kłębuszki nerkowe), pojawiają się zróżnicowane objawy kliniczne.
3. Nadwrażliwość typu IV. W przeciwieństwie do poprzednich reakcji nadwrażliwości, w tym typie pośredniczą komórki T – zwykle Th -1 (CD4+). Reaktywne komórki Th-1 w tkankach uwalniają interferon γ, który z kolei aktywuje makrofagi tkankowe do wydzielania mediatorów prozapalnych, reaktywnych cząsteczek (np. tlenek azotu) oraz enzymów niszczących (np. metaloproteinazy macierzy).

Choroba z autoagresji – konsekwencją zaburzeń układu odpornościowego

Do wystąpienia choroby z autoagresji dochodzi na skutek zaburzeń odpowiedzi immunologicznej na różnych jej etapach.

Przyczynami choroby może być zarówno nadmierna aktywacja dopełniacza (składowa swoista odpowiedzi immunologicznej), jak i składowa nieswoista (nieprawidłowe dojrzewanie komórek odpornościowych w grasicy i na obwodzie, niewłaściwa ekspresja antygenów MHC, zaburzenia regulacji i supresji idiotypowej, udział czynników środowiska zewnętrznego, takich jak wirusy, bakterie, leki).

Organizm rozpoznaje i traktuje jako obce składniki własnych błon komórkowych, cytoplazmy, jąder komórkowych, ale także hormony, enzymy i wiele innych substancji.

Czynniki predysponujące do chorób immunologicznych

Podatność na choroby autoimmunologiczne jest kontrolowana przez wzajemne oddziaływanie czynników środowiskowych i dziedzicznych (te ostatnie obejmują geny głównego kompleksu zgodności tkankowej MHC).

Czynniki genetyczne

Krzyżowanie wsobne może prowadzić do różnych zaburzeń, rozregulowania układu immunologicznego i autoimmunizacji, a nawet nowotworów.

Płeć

Istnieje hipoteza, że sterylizacja zmniejsza zapadalność samic na choroby autoimmunologiczne, natomiast kastracja samców może ją zwiększać.

U podstaw wielu chorób autoimmunologicznych może także leżeć obecność innych zaburzeń immunologicznych.

Jeśli dana rasa lub nawet linia psów cierpi z powodu jednej choroby immunologicznej, będą one miały zwiększoną częstość występowania szeregu innych zaburzeń immunologicznych, np. psy z układowym toczniem rumieniowatym mogą również wykazywać cytopenię związaną z autoprzeciwciałami.

Choroba zakaźna

Zakażenia mogą wywoływać alergie, formowanie się kompleksów immunologicznych, zaburzenia w obrębie komórek, gammopatie lub niedobory odporności.

Leki

Leki, podawane psom o określonych predyspozycjach genetycznych mogą wywołać różnorodne reakcje immunologiczne.

Leki stosowane w terapii chorób immunologicznych

Celem leczenia większości chorób immunologicznych jest kontrolowanie objawów choroby, a jednocześnie minimalizowanie skutków ubocznych stosowanych leków.

Terapia każdego pacjenta powinna być dostosowana indywidualnie oraz dopasowana do objawów, współistniejących chorób, a także finansów opiekuna.

Ponieważ w leczeniu tego typu chorób stosowane są leki immunosupresyjne, przed ich wprowadzeniem ważne jest zidentyfikowanie czynnika wywołującego, a także jakichkolwiek współistniejących procesów chorobowych.

Konieczne są również regularne kontrole, podczas których sprawdza się odpowiedź na zastosowane leczenie oraz identyfikuje obecność wszelkich działań niepożądanych leków.

Te ostatnie nierzadko sprawiają więcej problemów, niż sama choroba.

Efekty uboczne mogą się pojawić zarówno jako zauważalne objawy kliniczne, ale także jako zmiany w wynikach badania hematologicznego i biochemicznego surowicy krwi. Wszelkie wtórne infekcje powinny być leczone.

Ogólnoustrojowa terapia immunosupresyjna

Glikokosrtykosteroidy

Prednizolon lub metylprednizolon są podstawą terapii większości chorób autoimmunologicznych skóry.

U psów można je łączyć z azatiopryną. Istnieją różne schematy ich stosowania. Według Hilla (2004):

• Prednizolon – dawka indukcyjna u psa: 2-4 mg/kg/dzień doustnie w dwóch dawkach podzielonych; dawka podtrzymująca: 0,5-2 mg/kg co 48 godzin doustnie.
  Zmniejszanie dawki indukcyjnej do dawki podtrzymującej powinno być przeprowadzane stopniowo, a pies powinien otrzymywać pełne dawkowanie co drugi dzień przed wydłużeniem okresu do 48 godzin, aby uzyskać efekt.
  Zmniejszanie dawki rozpoczyna się po uzyskaniu dobrej odpowiedzi klinicznej.
  Zmniejszanie częstotliwości – od codziennych dawek immunosupresyjnych do dawkowania immunosupresyjnego co drugi dzień – może zająć kilka miesięcy, w zależności od konkretnego pacjenta.
  Dopiero po podaniu psu dawki co 48 godzin i remisji dawkę należy zmniejszać do możliwie najniższej.
• Metylprednizolon – dawka indukcyjna u psów: 1,5-3 mg/kg/dzień w dawkach podzielonych.
  Dawka podtrzymująca: 0,4-1,5 mg/kg co 48 godzin.
• Dexametazone można stosować w przypadkach, które nie reagują na prednizolon lub metyloprednizolon.
  Dawka indukcyjna: 0,2-0,4 mg/kg co 24 godziny.
  Dawka podtrzymująca: 0,05-0,1 mg/kg co 48-72 godziny.

Wraz ze wzrostem dawki środka immunosupresyjnego zwiększa się także nasilenie skutków ubocznych.

Działanie takie można ograniczyć, zmniejszając dawkę leku, jednak ważne jest, by nadal wywierał on pożądany skutek terapeutyczny. W przypadku glikokortykosteroidów po zmniejszeniu dawki spada ich działanie immunosupresyjne, ale nadal mogą występować przewlekle długotrwałe działania niepożądane.

Obserwuje się wiele przypadków jatrogennej kalcynozy skóry u psów leczonych niskimi dawkami glikokortykosteroidów podawanych codziennie, jednak rzadziej pojawia się ona gdy leki stosowane są co 48 godzin lub rzadziej.

Niepożądane skutki glikokortykosteroidów

Natychmiastowe działania niepożądane przy stosowaniu glikokortykosteroidów obejmują:

• zwiększone pragnienie,
• wielomocz,
• żarłoczność (polifagię),
• dyszenie,
• zmiany zachowania,
• biegunki.

Przewlekłe skutki uboczne przy stosowaniu glikokortykosteroidów mogą obejmować:

• zaniki mięśniowe,
• powiększenie brzucha,
• powiększenie wątroby,
• redystrybucję tłuszczu,
• kalcynozę skórną,
• łysienie,
• zmniejszone gojenie się ran,
• nawracające ropne zapalenie skóry lub malasezjozę,
• nużycę,
• zaskórniki,
• infekcje dróg moczowych,
• odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• cukrzycę,
• osteoporozę.

Należy unikać nagłego zaprzestania stosowania glikokortykosteroidów u psów podczas długotrwałego leczenia.

Leki osłaniające śluzówkę żołądka

Nie są to leki stosowane w terapii chorób immunologicznych, ale powinny one być podawane podczas stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów.

• Inhibitory pompy protonowej, np. omeprazol do 8 tygodni.
• Antagoniści receptora histaminowego, np.:
  • cymetydyna,
  • ranitydyna;
• Sukralfat – może być podawany razem z inhibitorem pompy protonowej lub antyhistaminikiem, ale o innej porze dnia.

Azatiopryna

Jest to środek cytotoksyczny, który najlepiej podawać w odniesieniu do powierzchni ciała. Przed podaniem należy założyć rękawiczki, by uniknąć kontaktu ze skórą.

Dawka indukcyjna: 50mg/m2 lub 2mg/kg co 24 godziny doustnie aż do uzyskania remisji.

Dawka podtrzymująca: 50 mg/m2 lub 2mg/kg co 48 lub 72 godziny doustnie.

Chryzoterapia (sole złota; aurotiomalat, aurotioglukoza)

Początkowo podaje się dawkę testową.

Dawka testowa: psy o wadze <10 kg m.c – 1 mg domięśniowo. Psy >10 kg m.c. – 5 mg domięśniowo.

Dawka indukcyjna: 1mg/kg m.c domięśniowo raz w tygodniu przez okres do 12 tygodni i zwiększać do 1,5-2 mg/kg m.c. domięśniowo raz w tygodniu.

Dawka podtrzymująca: 1-2 mg/kg m.c domięśniowo co 2-4 tygodnie.

Leczenie trwa zwykle 6-12 tygodni.

Powszechny problem to ból w miejscu podania. Działania niepożądane to małopłytkowość i reakcje polekowe, które mogą doprowadzić do zgonu.

Nie stosuje się jednocześnie z azatiopryną.

Sole złota są przeciwwskazane w terapii układowego tocznia rumieniowatego ze względu na potencjał zarówno leku, jak i choroby do wywołania kłębuszkowego zapalenia nerek.

Cyklosporyna

Hamuje aktywność komórek T poprzez zmniejszenie wytwarzania IL-2 przez hamowanie kalcyneuryny.

Stosowana w dawce 5-10 mg/kg co 12-24 godziny.

Skutki uboczne obejmują:

• częste wymioty i biegunkę,
• infekcje dróg moczowych,
• ropne zapalenia skóry,
• hiperplazję dziąseł,
• brodawczak,
• zahamowanie czynności szpiku kostnego może wystąpić szczególnie przy dużych dawkach.

Tetracyklina (tetracyklina, oksytetracyklina, doksycyklina) i niacynamid (nikotynamid)

Od 1992 roku w leczeniu różnych immunologicznych i jałowych dermatoz ziarniniakowych u psów stosuje się połączenie tetracykliny i niacynamidu (nikotynamidu).

Ta kombinacja ma liczne właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące.

Dawki:

• tetracyklina lub oksytetracyklina : 25 mg/kg co 8 godzin doustnie lub doksycyklina 10 mg/kg co 24 godziny doustnie
• plus niacynamid:
  • psy powyżej 10 kg: 500 mg co 8 godzin doustnie,
  • psy poniżej 10 kg: 250 mg co 8 godzin doustnie.

Podczas stosowania tej kombinacji mogą wystąpić skutki uboczne, które z reguły przypisywane są działaniu niacynamidu:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
• brak apetytu u psa,
• apatia,
• wymioty,
• biegunka.

Tetracykliny są przeciwwskazane u psów z niewydolnością wątroby.

Leki te podawane są z jedzeniem, by zminimalizować żołądkowo-jelitowe działania niepożądane.

Nie należy jednak podawać tego połączenia z produktami mlecznymi lub suplementami witaminowymi lub mineralnymi, ponieważ dwuwartościowe i trójwartościowe kationy, takie jak wapń, glin, magnez, cynk, żelazo, wiążą tetracyklinę, zmniejszając w ten sposób jej biodostępność.

Leki podawane z jedzeniem rzadko wiążą się z działaniami niepożądanymi.

Działanie tetracykliny i niacynamidu jest stosunkowo powolne, działanie terapeutyczne widoczne jest w ciągu 3-8 tygodni podawania.

Witamina E

Podawana w dawce 400-800 IU co 12 godzin (po dwóch godzinach od jedzenia).

Miejscowa terapia immunosupresyjna

Glikokortykosteroidy

Aceponian hydrokortyzonu w aerozolu może być stosowany jako leczenie wspomagające. Jest on szczególnie przydatny w przypadkach zlokalizowanych zmian. Przy użyciu nakładać rękawiczki.

Tacrolismus (protopic 0,1% krem). Stosowany dwa razy dziennie na zlokalizowane zmiany, zwłaszcza w przypadku tocznia skórnego.

Istnieje wiele autoimmunologicznych chorób skóry, dotykających zwierzęta domowe.

Różnią się one od stosunkowo łagodnych, miejscowych dermatoz do ciężkich, uogólnionych chorób.

Niejednokrotnie ich terapia bywa żmudna i bardzo frustrująca zarówno dla opiekunów psów, jak i lekarza weterynarii. Do grupy tych chorób zalicza się właśnie toczeń rumieniowaty.

Dowiedzmy się, co to za choroba i jak należy z nią postępować.

Toczeń rumieniowaty u psa

Ponieważ choroba może występować w różnych postaciach (bardziej “łagodnych” lub tych poważniejszych), klasyfikacja tocznia rumieniowatego może wyglądać następująco:

• Układowy toczeń rumieniowaty (ang. Systemic Lupus Erythematosus, SLE):
  • układowy toczeń rumieniowaty ze zmianami skórnymi,
  • układowy toczeń rumieniowaty bez zmian skórnych.
• Skórny toczeń rumieniowaty (ang. Cutaneous Lupus Erythematosus, CLE):
  • toczeń rumieniowaty krążkowy (ang. Discoid Lupus Erythematosus, DLE),
  • śluzówkowo-skórna postać tocznia rumieniowatego (ang. Mucocutaneous Lupus Erythematosus, MCLE),
  • złuszczający skórny toczeń rumieniowaty (ang. Exfoliative Cutaneous Lupus Erythematosus, ECLE),
  • pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty (ang. Vesicular Cutaneous Lupus Erythematosus, VCLE).

Dokładna patogeneza tej grupy chorób nie jest znana.

Wiadomo, że w ich przebiegu dochodzi do tworzenia się kompleksów antygen-przeciwciało, a następnie osadzania się ich w małych naczyniach i strefie błony podstawnej skóry (SLE i DLE) oraz w różnych układach narządów (SLE).

Etiologia tocznia wiązana jest z czynnikami genetycznymi, wadami limfocytów T, nad-aktywnością limfocytów B, zmianami hormonalnymi i indukowanym wirusem tworzeniem się kompleksów immunologicznych.

Toczeń rumieniowaty rozwija się częściej u psów ras:

• owczarek szkocki,
• owczarek niemiecki,
• husky syberyjski,
• owczarek szetlandzki,
• spaniel brytyjski,
• wyżeł niemiecki krótkowłosy,
• Alaskan malamut,
• chow chow, oraz ich krzyżówek.

Toczeń rumieniowaty układowy (Systemic lupus erythematosus / SLE)

To wieloukładowa choroba autoimmunologiczna, w przebiegu której dotknięte są liczne tkanki i narządy, ponieważ organizm traktuje je jakby były obce.

Toczeń rumieniowaty układowy może obejmować stawy, skórę, nerki, płytki krwi i czerwone krwinki.

Ta forma tocznia charakteryzuje się obecnością licznych autoprzeciwciał, zwłaszcza przeciwciał przeciwjądrowych (ANAb). Tworzenie i osadzanie się krążących kompleksów immunologicznych przez te przeciwciała jest odpowiedzialne za wiele zmian spotykanych w SLE.

Układowy toczeń rumieniowaty u ludzi znany jest od XIX wieku, jednak nie został rozpoznany u psów aż do 1965 roku.

Nie oszacowano jak dotąd występowania SLE u psów i kotów, u ludzi częstość zachorowania to w przybliżeniu 5 przypadków na 100 000 ludności; choroba znacznie częściej (bo aż w 75%) dotyczy kobiet. Nie zauważono takiej predylekcji u psów.

Toczeń rumieniowaty układowy najczęściej dotyczy psów od 2 do 8 lat.

Etiologia i patogeneza tocznia rumieniowatego

Przyczyna SLE jest nieznana.

W SLE wytwarzane są przeciwciała, które tworzą kompleksy z antygenami (białkami) na lub w komórkach organizmu. Te kompleksy immunologiczne zostają uwięzione w naczyniach krwionośnych niektórych narządów, takich jak stawy i nerki i powodują reakcję zapalną.

Organizm próbuje poradzić sobie z reakcją zapalną, jednak te próby w rzeczywistości pogarszają sytuację.

Przyczyna utraty tolerancji dla własnych struktur organizmu oraz kontroli nad układem immunologicznym nie jest znana. Do dziś nie udało się ustalić, dlaczego organizm zaczyna wytwarzać przeciwciała przeciwko własnym tkankom.

W etiologii choroby podejrzewano czynniki genetyczne, wirusy, zaburzenia immunologiczne, czynniki farmakologiczne i czynniki środowiskowe.

Czynniki genetyczne są ważne z punktu widzenia etiologicznego.

Eksperymentalnie ustalono kolonie psów z układowym toczniem rumieniowatym.

Quimby i wsp. sugeruje, że w SLE mogą ogrywać rolę geny: te, które odpowiadają za usposobienie do autoimmunizacji (klasa I) i te, które określają fenotyp choroby (klasa II).

Permisywne allele genów klasy I są związane z produkcją przeciwciał, podczas gdy geny klasy II determinują objawy choroby. Rozwój SLE ma wynikać z interakcji pomiędzy genami obu klas.

Kilka badań powiązało również początek SLE z czynnikami zakaźnymi, takimi jak wirusy, pasożyty czy inne czynniki zakaźne.

Wirusowe tło SLE podejrzewano na podstawie badania, w którym szczeniętom wstrzykiwano bezkomórkowe filtraty z przypadków SLE, co skutkowało wytwarzaniem przeciwciał przeciwjądrowych. Jednak żadne ze zwierząt w tym badaniu nie rozwinęło klinicznych objawów choroby SLE.

Dowody, że zaburzenie immunologiczne przyczynia się do patogenezy SLE pochodzą z badań nowozelandzkich myszy czarnych i nowozelandzkich myszy białych.

Myszy te stanowią model zwierzęcy do badania SLE u ludzi i wykazano, że wraz z wiekiem tracą aktywność komórek T-supresorowych. Utrata tej aktywności wiąże się z pojawieniem się objawów klinicznych tocznia.

Istnieją doniesienia, że wiele leków powoduje wytwarzanie przeciwciał przeciwjądrowych u ludzi.

Wykazano także, że hydralazyna może powodować wytwarzanie przeciwciał przeciwjądrowych u psów, chociaż psy w tym badaniu pozostały klinicznie zdrowe.

Pojawienie się objawów typowych dla SLE u psów mogą sprowokować:

• prokainamid,
• pochodne hydantoiny,
• hydrazyd kwasu izonikotynowego.

W takich przypadkach w skórze występują złogi immunoglobulin, a w surowicy krwi przeciwciała przeciw jednoniciowemu DNA, które znikają po odstawieniu leków.

Sugerowano, że wpływy środowiska mogą odgrywać również pewną rolę, ponieważ choroba pogarsza się pod wpływem światła słonecznego u psów i ludzi.

Na przykład światło ultrafioletowe jest uważane za czynniki zaostrzający zmiany w SLE.

Patomechanizm choroby

Przeciwciała

Choroba autoimmunologiczna jest spowodowana odpowiedzią immunologiczną skierowaną przeciwko własnym tkankom.

Autoprzeciwciała, które pojawiają się w przebiegu tocznia są zdolne do bezpośredniej reakcji z komórkami i penetracji do ich wnętrza.

Pacjenci z SLE wytwarzają przeciwciała skierowane przeciwko szerokiemu zakresowi cząsteczek jądrowych, cytoplazmatycznych i błon komórkowych.

W SLE autoprzeciwciała są skierowane przeciwko:

• antygenom jądrowym, w tym natywnemu RNA, DNA, histonom i nukleoproteinom, centromerom, wrzecionom podziałowym;
• powierzchniowym antygenom komórkowym na leukocytach, erytrocytach i płytkach krwi;
• niektórym antygenom cytoplazmatycznym, takim jak rybosomy, lizosomy, mitochondria, aparat Golgiego, mikrosomy;
• antygenom błonowym, jak: fosfolipidy (tzw. zespół fosfolipidowy, którego występowanie powoduje występowanie zmian zakrzepowych), kardiolipina;
• immunoglobulinom (czynnik reumatoidalny – przeciwciała dla IgG).

W szerszym znaczeniu w przebiegu SLE obserwuje się występowanie autoprzeciwciał dla:

• płytek krwi,
• limfocytów,
• granulocytów i krwinek czerwonych,
• komórek nabłonka pęcherzyków tarczycy,
• komórek warstwy siatkowatej kory nadnercza,
• komórek okładzinowych żołądka,
• komórek mięśni gładkich i kardiomiocytów,
• komórek śródbłonka naczyń.

Własne przeciwciała mogą uszkadzać tkanki w sposób bezpośredni lub też powodować ich uszkodzenie poprzez tworzenie kompleksów immunologicznych.

W przypadku ciągłej produkcji autoprzeciwciał przeciwko własnym antygenom może wystąpić przeciążenie układu fagocytów jednojądrzastych.

Krążące kompleksy immunologiczne odkładają się w ścianach naczyń krwionośnych, w których dochodzi do fizjologicznego odpływu płynów (np. w kłębuszkach nerkowych, błonie maziowej i splocie naczyniówkowym).

Kompleksy immunologiczne

Mechanizm związany z uszkodzeniem tkanek w SLE jest przede wszystkim reakcją nadwrażliwości typu III, w której kompleksy immunologiczne są osadzane w różnych tkankach, głównie wzdłuż naczyń krwionośnych i błon podstawnych.

Kompleksy immunologiczne składają się z autoprzeciwciał i antygenów, które aktywują dopełniacz. Aktywacja dopełniacza z kolei przyciąga neutrofile do wywołania reakcji zapalnej.

Autoprzeciwciała skierowane przeciwko komórkom krwiotwórczym powodują nadwrażliwość typu II, w której autoprzeciwciała wiążą się z zaangażowaną komórką (np. erytrocytem) i albo wywołują lizę komórki przez aktywację dopełniacza, albo powodują fagocytozę komórki.

W SLE autoprzeciwciała IgM i IgG wiążą dopełniacz wytwarzając bezpośredni efekt cytotoksyczny lub sprawiają, że komórki są podatne na fagocytozę.

Związanie dopełniacza przez kompleksy immunologiczne jest centralnym etapem patogenezy uszkodzenia tkanek obserwowanym w SLE. Aktywacja dopełniacza indukuje wytwarzanie anafilatoksyny i naciekanie neutrofili. Te ostatnie powodują fagocytozę kompleksów immunologicznych i uwalnianie enzymów lizosomalnych i wolnych rodników tlenowych.

Autoprzeciwciała mogą wiązać się z płytkami krwi lub krwinkami czerwonymi, co tłumaczy niedokrwistość spowodowaną przez działanie układu odpornościowego i małopłytkowość występującą w SLE.

Kompleksy immunologiczne prowadzą dodatkowo do agregacji płytek krwi i aktywacji czynnika Hagemana, co z kolei przyczynia się do procesu zapalnego, miejscowego niedokrwienia i martwicy.

Kompleksy immunologiczne są odkładane w różnych tkankach, takich jak śródbłonek naczyniowy, kłębuszki nerkowe, błony maziowe i torebka stawowa, a także błona podstawna naskórka.

W przypadku zmian naczyniowych w patogenezie istotną rolę odgrywają autoprzeciwciała dla komórek śródbłonka naczyń.

Złogi kompleksów immunologicznych odkładają się w naczyniach włosowatych i przedwłosowatych skóry, stawów i nerek.

Przemijający, miejscowy proces zapalny powstaje na skutek przewlekłej aktywacji komórek tworzących nacieki, uwalniania cytokin i innych mediatorów zapalenia.

Pojawiająca się pokrzywka naczyniowa jest skutkiem odkładania się w naczyniach kompleksów immunologicznych oraz przeciwciał przeciw Clq (leukoklastyczne zapalenie naczyń).

Występowanie choroby

Układowy toczeń rumieniowaty niezbyt często występuje u psów, z wyjątkiem owczarków niemieckich, collie, szetlandzkich i ich krzyżówek, które wydają się być predysponowane do tej choroby.

Choroba znacznie częściej występowała w niektórych hodowlach badawczych, częściej, niż można to przypisać genetyce.

W rzeczywistości SLE został powiązany z niektórymi cząsteczkami głównego kompleksu zgodności tkankowej klasy I u owczarków niemieckich.

Wiele ras psów może rozwinąć SLE, ale owczarki niemieckie rzeczywiście wydają się być predysponowane. Najczęściej dotknięte chorobą są psy w młodym lub średnim wieku.

Układowy toczeń rumieniowaty objawy

Układowy toczeń rumieniowaty najczęściej ewoluuje jako przewlekłe schorzenie wielonarządowe z zaostrzeniami, a czasem jako choroba podostra.

Napotkane objawy kliniczne niekoniecznie są obserwowane jednocześnie, ale często sukcesywnie wraz z rozwojem choroby. Symptomy są niezwykle zmienne.

Toczeń rumieniowaty układowy jest klasycznie opisywany, jako posiadający 4 zespoły:

1. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna;
2. Trombocytopenia;
3. Symetryczne zapalenie wielostawowe;
4. Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane kompleksami immunologicznymi;

Bardzo często występują zmiany dermatologiczne, bo aż w 32-54% przypadków.

Objawy skórne, związane z SLE obejmują:

• wrzodziejące zapalenie jamy ustnej,
• łojotokowe owrzodzenie śluzówkowo-skórne,
• owrzodzenie opuszek palcowych,
• zapalenie tkanki tłuszczowej,
• pokrzywkę,
• plamicę.

Nieskórne objawy SLE obejmują:

• zapalenie wielostawowe,
• gorączkę,
• kłębuszkowe zapalenie nerek,
• niedokrwistość hemolityczną,
• trombocytopenię,
• zapalenie wielomięśniowe,
• objawy neurologiczne,
• zapalenie mięśnia sercowego,
• limfadenopatię.

Zapalenie opłucnej, zapalenie opon mózgowych i zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego występują znacznie rzadziej.

Choroba u konkretnego zwierzęcia może przebiegać z jednym lub ze wszystkimi z powyższych zespołów, a rozwój różnych objawów klinicznych może zachodzić w dowolnej kolejności.

Początkowo mogą pojawić się nieswoiste objawy, jak:

• utrata masy ciała,
• letarg,
• osłabienie apetytu,
• łagodna kulawizna.

Najpowszechniejszym objawem jest nieregularna, cykliczna gorączka.

Wiele doniesień stwierdza obecność podwyższonej temperatury wewnętrznej ciała na poziomie 39,5-41,0°C.

Gorączka może być przerywana lub stała.

Objawy mięśniowo-szkieletowe

Objawy mięśniowo-szkieletowe są często obserwowane u psów z toczniem układowym.

Istnieją dwie formy zajęcia układu mięśniowo-szkieletowego:

• zapalenie wielostawowe,
• zapalenie wielomięśniowe.

Zapalenie wielostawowe

Zapalenie wielostawowe, którym jest zapalenie wielu stawów rozwija się z reguły jako jeden z pierwszych objawów u około połowy psów z SLE.

Charakteryzuje się trudnościami w poruszaniu się oraz ciepłymi i bolesnymi stawami.

Zapalenie stawów związane z SLE, w przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów, jest nieerozyjne, dotykające międzykręgowe powierzchnie stawowe, nadgarstek, stęp, a w razie postępu choroby – staw skroniowo-żuchwowy.

U około 50% psów w SLE zajętych jest więcej niż 5 stawów. U tych pacjentów występuje sztywność chodu i skrócony krok; niektóre zwierzęta odmawiają chodzenia.

Psy z mniejszą liczbą zajętych stawów mogą wykazywać słabość kończyn tylnych i kulawiznę wędrującą.

Niektóre psy mogą wydawać się mieć zajęty tylko jeden staw, ale badanie płynu maziowego często wykazuje uszkodzenie kilku stawów, z których jeden ma bardziej intensywne zapalenie niż inne.

Powszechna jest zmienność objawów klinicznych w miarę upływu czasu.

Często widoczne jest powiększenie obrysu stawów, szczególnie w obrębie nadgarstka i stępu.

Liczba leukocytów w płynie maziowym zawiera średnio 74 500 komórek/mm3, przy czym większość komórek to neutrofile.

Radiografia nie wykazuje nieprawidłowości stawów, chociaż można zaobserwować obrzęk tkanek miękkich.

Histopatologicznie stwierdza się, że błona maziowa jest pogrubiona w wyniku infiltracji komórek zapalnych. Największa liczba komórek znajduje się w sąsiedztwie lub w warstwie komórek maziowych.

Zapalenie wielomięśniowe

Zapalenie wielomięśniowe jest znacznie rzadsze, niż zapalenie wielostawowe.

Najbardziej rozpowszechnionymi objawami klinicznymi zapalenia wielomięśniowego są:

• zaniki mięśniowe,
• słabość,
• dysfagia wywołana przełykiem olbrzymim.

Zmiany patologiczne obejmują:

• martwicę włókien mięśniowych,
• fagocytozę,
• nacieki okołonaczyniowe i śródmiąższowe komórek jednojądrzastych,
• zwyrodnienie i wakuolizację miofibryli typu I i II.

Objawy dermatologiczne

Zmiany skórne mogą występować nawet u ponad 50% psów z układowym toczniem rumieniowatym.

Objawy są bardzo zmienne, a ich preferowaną lokalizacją są obszary cienkiej skóry słabo chronione sierścią, takie jak nos, głowa i małżowiny uszne.

Zmiany skórne często wykazują symetrię.

Główne nieprawidłowości to:

• łysienie z lub bez zapalenia skóry,
• rumień,
• rzadziej owrzodzenie,
• sporadycznie nadmierne rogowacenie skóry,
• w późniejszym etapie choroby – skorupy i blizny.

Czasem obserwowany jest ostry, rozległy obrzęk twarzy, a także bielactwo, zlokalizowane do płytki nosowej.

Owrzodzenie policzków występuje rzadko, ale jest dość charakterystyczne.

U psa występuje faza pęcherzowa, która jest przemijająca, ale zmiany rzadko są wrzodziejące.

Możliwe są również zmiany wskazujące na przewlekłą bakteryjną chorobę skóry, ale stan ten nie odpowiada na antybiotyki.

U psów występuje także inna postać choroby, toczeń rumieniowaty krążkowy (DLE), w przebiegu którego zmiany są zwykle ograniczone do obszaru nosa i może występować owrzodzenie języka. Jednak w przeciwieństwie do SLE, DLE jest zwykle ujemny zarówno w testach na przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), jak i test komórek (LE) i nie obejmuje żadnych innych (niż skóra) układów.

W badaniu histopatologicznym występuje hiperkeratoza i zaczopowanie keratyną wokół przydatków.

Obecne jest zwyrodnienie wodniczkowe w komórkach podstawnych naskórka oraz obrzęk skóry właściwej ze złogami fibrynoidowymi wokół kolagenu.

Widoczne może być wynaczynienie erytrocytów w górnych warstwach skóry właściwej, a także nietrzymanie pigmentu (wyciekanie).

Objawy nerkowe

Psy z zajęciem nerek mogą początkowo nie wykazywać żadnych objawów klinicznych.

W przypadku znacznego uszkodzenie nerek może wystąpić:

• zwiększone pragnienie
• zwiększone oddawanie moczu,
• zanik mięśni,
• nudności,
• wymioty.

Uszkodzenie nerek często obserwowane jest w ciężkich przypadkach.

Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane odkładaniem się kompleksów immunologicznych jest przyczyną białkomoczu oraz czasami krwiomoczu mikroskopowego.

Towarzyszy mu normalny ciężar właściwy, przynajmniej na początku choroby, zanim zaangażowana zostanie funkcja kanalikowa.

Może to prowadzić do hipoalbuminemii z późniejszym obrzękiem.

Objawy nerkowe odpowiedzialne są często za śmierć zwierzęcia z powodu terminalnej niewydolności nerek.

Histopatologicznie stwierdza się pogrubienie torebek Bowmanna i hialinizację kłębuszków nerkowych.

Objawy hematologiczne

Małopłytkowość immunologiczna (dodatni czynnik płytkowy 3 / PF-3) może powodować objawy takie, jak:

• wybroczyny i wylewy krwawe w skórze i błonach śluzowych,
• krwiomocz,
• krwiste stolce,
• krwawienie z nosa.

Badania sugerują, że około 10% psów z immunologiczną małopłytkowością ma również SLE (na podstawie pozytywnego testu komórek LE). Poziom płytek krwi spada poniżej 100 000 płytek krwi/mm3, a megakariocyty są bardzo liczne w szpiku kostnym.

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AIHA) występuje u około 30% psów z układowym toczniem rumieniowatym.

Jest ona częstszą niż trombocytopenia manifestacją SLE, dającą dodatni wynik w teście Coombsa.

Około 17% psów z AIHA cierpi na SLE.

Zwierzęta z AIHA wykazują oznaki osłabienia, bladości i możliwej żółtaczki.

Niedokrwistości towarzyszą sferocytoza, wielobarwliwość i retikulocytoza.

Można również wykryć hiperbilirubinemię, w której ponad 50% całkowitego stężenia bilirubiny jest niesprzężone. W takich przypadkach zawartość białka w osoczu zwykle będzie prawidłowa lub podwyższona.

Może również wystąpić niedokrwistość normocytarna i normobarwliwa. Około 70% ludzi z SLE cierpi z powodu niedokrwistości w wyniku przewlekłej choroby i podejrzewa się, że podobna częstość występuje u psów.

W SLE może wystąpić leukopenia w wyniku aktywacji dopełniacza i generacji fragmentów chemotaktycznych. Jednak u psów z toczniem z AIHA lub z powikłanymi infekcjami będzie występować leukocytoza z przesunięciem w lewo.

Inne zaburzenia

Do pozostałych objawów możemy zaliczyć:

• uogólnione powiększenie gruczołów i powiększenie śledziony,
• zapalenie opłucnej i osierdzia,
• przewlekłe zapalenie płuc,
• uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego,
• zapalenie wielonerwowe, charakteryzujące się przeczulicą.

Rozpoznanie SLE

Rozpoznanie SLE może być ekstremalnie trudnym wyzwaniem, ze względu na różnorodność zespołów klinicznych, które składają się na tę chorobę.

Ponieważ nie istnieje żaden specyficzny test diagnostyczny, służący do ostatecznego rozpoznania SLE, diagnoza opiera się na objawach klinicznych, nieprawidłowościach patologicznych, kryteriach serologicznych i specjalistycznych testach immunologicznych.

U ludzi SLE jest diagnozowany po wykryciu minimalnej liczby kryteriów diagnostycznych, w tym objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych.

Zaproponowano kilka podobnych schematów diagnostycznych, aby pomóc w diagnozowaniu SLE u psów.

Rozpoznanie SLE na podstawie objawów klinicznych:

Objawy główne:

• zmiany skórne (pęcherzowe zapalenie skóry),
• nieuszkadzające (nieerozyjne) zapalenie wielostawowe,
• niedokrwistość hemolityczna,
• kłębuszkowe zapalenie nerek,
• zapalenie wielomięśniowe,
• leukopenia,
• małopłytkowość,
• białkomocz,
• niedokrwistość hemolityczna.

Objawy drugorzędowe:

• gorączka nieznanego pochodzenia,
• objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego,
• owrzodzenie jamy ustnej,
• powiększenie obwodowych węzłów chłonnych,
• zapalenie opłucnej,
• zapalenie wsierdzia,
• zapalenie osierdzia,
• otępienie,
• padaczka.

Dodatni wynik testu, towarzyszący występowaniu dwóch objawów głównych lub jednemu głównemu i dwóm drugorzędowym pozwala na postawienie rozpoznania.

Toczeń rumieniowaty układowy bierze się również pod uwagę, jeśli obecne są dwa objawy główne przy ujemnym wyniku testu serologicznego lub jeden objaw główny przy dodatnim wyniku testu serologicznego.

Testy serologiczne

Testy serologiczne, wykorzystywane w diagnostyce SLE u psów to test ANA i test komórek LE.

Miano przeciwciał przeciwjądrowych

Miano przeciwciał przeciwjądrowych to procedura stosowana do wykrywania przeciwciał przeciwko różnym antygenom jądrowym.

Aby wykonać test ANA rozcieńczenia surowicy od podejrzewanego pacjenta nanosi się na podłoże, takie jak warstwy komórek myszy; po odpowiednim czasie inkubacji preparat przepłukuje się.

Następnie dodawana jest surowica anti-canine IgG skoniugowana z fluoresceiną, cały system jest inkubowany, a następnie szkiełko płucze się ponownie.

Uzyskuje się zarówno wzór fluorescencji (pierścieniowy lub nakrapiany), jak i miano.

Miana różnią się w zależności od laboratorium, a także w zależności od użytego podłoża. Normalne surowice od czasu do czasu będą miały znaczące miana, dlatego test ANA nie może być wykorzystany jako jedyna podstawa do diagnozy.

Ten test jest pozytywny w większości przypadków SLE, jednak faktyczny odsetek pacjentów, u których zgłaszane są znaczące miana, waha się od 40-100% (zależnie od doniesień).

Najwyższe miana pojawiają się w najcięższych przypadkach klinicznych.

Miano ANA jest relatywnie stałe i jest stosunkowo oporne na kortykosteroidy. Po osiągnięciu remisji klinicznej, miana spadają.

Dlatego też miano ANA można stosować jako wskaźnik aktywności choroby. Wysokie miano wskazuje na zaostrzenie choroby.

Test komórek LE

Test komórek LE jest kolejnym ważnym kryterium stosowanym do diagnozowanie SLE. Komórka LE jest neutrofilem, który sfagocytował (pochłonął) materiał jądrowy.

Okrągła struktura reprezentująca fagocytowany materiał znajduje się w cytoplazmie neutrofili, uciskając jądro z jednej strony komórki.

Czasami komórki LE są widoczne w płynie stawowym od zwierzęcia z SLE, jednak jest to przede wszystkim zjawisko laboratoryjne.

Przygotowanie komórek LE wymaga dużo czasu i doświadczenia.

Procedura obejmuje przepuszczenie zarówno surowicy, jak i skrzepu przez cienką siatkę drucianą.

Zebrany materiał jest następnie umieszczany w probówce hematokrytowej Wintrobe’a i wirowany przez 10 minut z dużą prędkością.

Kożuszek jest używany do wykonywania rozmazów, które są barwione i badane pod kątem komórek LE.

Gdy dwie lub więcej komórek LE zostaną znalezione, oznacza to dodatni wynik testu.

Występowanie zjawiska komórek LE w naturalnie występującym SLE różni się w różnych badaniach.

Ogólnie 60-90 % przypadków SLE ma wynik dodatni. Test komórek LE jest bardziej specyficzny dla SLE niż test ANA. Z kolei test ANA uznawany jest za test czulszy.

W przeciwieństwie do miana przeciwciał przeciwjądrowych, test na komórkach LE szybko staje się ujemny podczas leczenia kortykosteroidami.

Badanie wycinka tkanki

Testy immunologiczne można również wykonywać na bioptatach skóry, nerek i tkanek stawów.

Płyn można pobrać ze stawów objętych stanem zapalnym i wysłany do analizy i hodowli.

Histopatologiczne odkrycia w skórze obejmują zmiany naskórkowe i skórne i mogą obejmować leukocytoklastyczne zapalenie naczyń i zapalenie tkanki podskórnej z naciekami komórek jednojądrzastych.

Bezpośrednie testy immunofluorescencyjne to specjalistyczna procedura pomocna w diagnozowaniu SLE.

Immunofluorescencja bezpośrednia (DIF) służy do wykrywania immunoglobuliny i dopełniacza osadzonych w strefie błony podstawnej na połączeniu skórno-naskórkowym lub w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych.

Gdy DIF stosowany jest na skórze, określany jest mianem “lupus band test”. Jest on czułym wskaźnikiem tocznia rumieniowatego w zmienionej skórze.

W wycinku makroskopowo niezmienionej skóry kompleksy immunologiczne (lupus band test) mają charakter ziarnistych złogów występujących na granicy skórno-naskórkowej.

DIF próbek z biopsji nerki będzie wykazywała nieciągłe ziarniste osadzanie się na kłębuszkowych pętlach włośniczkowych.

W rozpoznawaniu tocznia u psa większe zastosowanie ma bezpośrednia (niż pośrednia) immunofluorescencja, ponieważ miana krążących przeciwciał są niskie.

Inne kryteria immunologiczne

Inne kryteria immunologiczne, chociaż nie są specyficzne dla SLE, mogą pomóc w diagnozie poprzez wykrycie autoprzeciwciał skierowanych przeciwko innym tkankom.

Testy te obejmują bezpośredni test Coombsa (przeciwciała przeciwko erytrocytom) i test na czynnik płytkowy 3 (dla przeciwciał przeciwpłytkowych).

Inne badania

Przy podejrzeniu SLE wskazane jest wykonanie pewnych dodatkowych badań.

Badanie hematologiczne i biochemiczne krwi oraz analiza moczu mogą wykazywać różne nieprawidłowości, zależnie od zaangażowanych narządów (innych niż skóra), np. niedokrwistość, obniżoną liczbę płytek krwi, podwyższony poziom białka we krwi i moczu czy podwyższone parametry nerkowe.

Na podstawie morfologii można podjąć decyzję o konieczności biopsji szpiku kostnego. Należy ją rozważyć w przypadku stwierdzenia niedokrwistości nieregeneratywnej i leukopenii oraz małopłytkowości.

Test Coombsa stosowany jest jako rutynowe badanie przy niedokrwistości regeneratywnej.

Elektroforeza białek w surowicy może wykryć wzrost stężenia gamma globulin, co odpowiada zwiększonemu wytwarzaniu immunoglobuliny.

Analiza moczu: u około połowy pacjentów z SLE w badaniu ogólnym moczu stwierdza się białkomocz.

W początkowych etapach SLE obserwowana jest proliferacja komórek kłębuszków nerkowych.

Komórki kłębuszka mogą wytwarzać rodniki tlenowe, proteinazy i białka chemotaktyczne.

Na błonie podstawnej i w mezangium gromadzą się złogi kompleksów immunologicznych.

Przy znacznym białkomoczu, krwinkomoczu, wałkomoczu erytrocytarnym i zmniejszeniu filtracji kłębuszkowej wskazana jest biopsja nerek (nie jest to jednak badanie wykonywane rutynowo).

Badaniem przesiewowym, stosowanym przy podejrzeniu kłębuszkowego pochodzenia białkomoczu jest określenie stosunku białka do kreatyniny w moczu. Prawidłowo stosunek ten nie powinien przekraczać wartości 1.

Jednym z głównych objawów SLE jest kłębuszkowe zapalenie nerek.

W badaniu immunochemicznym stwierdza się złogi:

• IgG,
• IgM,
• rzadko IgA lub IgE,
• składowe dopełniacza C3 i C1γ,
• properdynę,
• włóknik.

U pacjentów wykazujących zaburzenia ze strony układu mięśniowo-szkieletowego zasadne jest wykonanie rtg stawów oraz ich nakłucie.

W przypadku SLE nie stwierdza się zmian radiologicznych, ale obecny jest charakterystyczny dla aseptycznego zapalenia stawów wzrost lepkości mazi stawowej, zwiększona liczba komórek i brak obecności bakterii.

W przebiegu SLE obecne są w stawach zmiany odczynowe, przemijające zapalenie surowicze, które charakteryzuje się wzmożoną proliferacją synowiocytów i naciekami limfocytarnymi w obrębie błony włóknistej torebki stawowej.

W przypadku zapalenia mięśni określa się poziom kinazy kreatynowej. W niektórych przypadkach przeprowadzana jest także biopsja mięśni.

Wskazane może być również wykonanie badania radiologicznego i/lub badania ultrasonograficznego jamy brzusznej.

Toczeń rumieniowaty układowy może również skutkować zmianami w sercu, takimi jak np. brodawkowate zapalenie wsierdzia zastawek przedsionkowo-komorowych (tzw. nietypowe zapalenie wsierdzia typu Libmana i Sacs’a), przy którym zmiany obecne są na obu powierzchniach kilku zastawek.

W zastawce występują ogniska zwyrodnienia włóknikowatego i ogniska martwicy, nacieki z limfocytów i komórek plazmatycznych.

Na zastawkach organizują się skrzepliny, zastawki włóknieją i dochodzi do ich niedomykalności.

Na skutek włóknienia błony wewnętrznej, zwyrodnienia i martwicy ściany naczynia i komórek śródbłonka oraz tworzenia się zakrzepów dochodzi do zwężenia małych tętnic wieńcowych.

W większości przypadków SLE stwierdza się surowiczo-włóknikowe i włóknikowe zapalenie osierdzia, włóknikowe zapalenie nasierdzia, zrosty włókniste z powierzchnią osierdzia.

Na skutek nadciśnienia powstałego w wyniku kłębuszkowego zapalenia nerek dochodzi do przerostu mięśnia sercowego.

Rozpoznanie SLE jest trudne, ponieważ nie jest dostępny żaden pojedynczy test wskazujący na obecność choroby.

Można powiedzieć, że nietypowość zmian jest wpisana w istotę tocznia układowego, który rządzi się własnymi prawami i atakuje organizm według sobie jedynie znanego klucza.

W związku z tym konieczne może być przeprowadzenie dodatkowych testów w celu wykluczenia innych chorób, które mogą powodować podobne objawy i dawać zbliżone wyniki badań laboratoryjnych.

Mogą to być między innymi infekcje, inne choroby immunologiczne, reakcje na leki, a także niektóre nowotwory.

Ustalenie diagnozy SLE zależy od wyeliminowania tych chorób i udokumentowania co najmniej jednego dodatniego testu immunologicznego i zaangażowania co najmniej dwóch różnych układów narządów.

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej SLE należy uwzględnić inne zmiany, charakteryzujące się pojawianiem się nacieku z limfocytów i histiocytów, w przebiegu których nie występuje zwyrodnienie wodniczkowe komórek warstwy podstawnej naskórka i brak zmian w błonie podstawnej.

Są to np. choroby pęcherzowe podnaskórkowe, pęcherzyca rumieniowata i zwykła, zapalenie skórno-mięśniowe i zespoły nakładania.

Należy wykluczyć również inne wielostawowe choroby dotykające psy, wśród których najczęstsze są:

• reumatoidalne zapalenie stawów,
• niezróżnicowana choroba tkanki łącznej,
• pierwotny zespół antyfosfolipidowy,
• idiopatyczna plamica małopłytkowa,
• toczeń indukowany lekami,
• autoimmunologiczna choroba tarczycy.

U pacjentów z gorączką lub powiększeniem śledziony i/lub limfadenopatią również podejrzewa się tę chorobę.

Toczeń może występować z miejscową lub uogólnioną limfadenopatią lub powiększeniem śledziony, ale powiększenie węzłów chłonnych rzadko wynosi >2 cm, podczas gdy powiększenie śledziony jest łagodne do umiarkowanego.

U pacjentów gorączkujących z potwierdzonym SLE, leukocytoza, neutrofilia dreszcze i normalny poziom przeciwciał anty-DNA sprzyjają infekcji.

Pacjenci z potwierdzonym lub podejrzewanym SLE z wyraźną limfadenopatią, masywną śledzioną lub powiększaniem populacji komórek monoklonalnych B powinno wzbudzić podejrzenie chłoniaka niezniarniczego.

Toczeń rumieniowaty układowy leczenie

Leczenie SLE koncentruje się wokół dwóch kategorii nieselektywnych, niespecyficznych leków, które modulują funkcje komórkowe:

• kortykosteroidów,
• środków cytotoksycznych.

Kortykosteroidy są stosowane, ponieważ hamują funkcje monocytów i makrofagów.

Z drugiej strony środki cytotoksyczne są stosowane w celu zmniejszenia produkcji przeciwciał.

Przy stosowaniu razem, leki te wykazują działanie uzupełniające.

Glikokortykosteroidy

Lekiem z wyboru początkowo jest prednizon lub prednizolon w dawce 2-4 mg/kg masy ciała podawane doustnie i podzielone na dwie dawki dziennie.

Do opanowania choroby zwykle potrzebne są wysokie dawki immunosupresyjne, dlatego ważne jest, aby wykluczyć obecność chorób zakaźnych przed rozpoczęciem leczenia.

Dawkowanie zmniejsza się, gdy objawy kliniczne ustępują.

Zmniejszanie dawki należy wykonywać stopniowo poprzez redukowanie leku o połowę co 2 tygodnie, aż do podania dawki co drugi dzień wystarczającej do utrzymania remisji.

Można podjąć próbę przerwania terapii o ile pacjent jest monitorowany.

Jeśli pies nie reaguje dobrze na sam prednizon do terapii dodawane są silniejsze leki immunosupresyjne, takie jak:

• azatiopryna,
• cyklosporyna,
• cyklofosfamid.

Leki cytotoksyczne

Wiele przypadków nie reaguje na same kortykosteroidy i wymaga dodatkowo cyklofosfamidu lub azatiopryny.

Istnieje wiele akceptowalnych schematów leczenia.

Jednym ze schematów, który można zastosować jest zastosowanie cyklofosfamidu w doustnej dawce 1,5-2,5 mg/kg raz dziennie przez cztery kolejne dni tygodnia.

Azatioprynę podaje się w dawce 2 mg/kg masy w dwóch dawkach podzielonych.

Po osiągnięciu remisji dawkę prednizonu należy zmniejszyć o połowę.

Jeśli objawy kliniczne ustąpią przez jeden pełny miesiąc, wówczas azatioprynę można zmienić na dawkowanie co drugi dzień.

Jeśli remisja trwa przez kolejne 2-4 miesięcy, cyklofosfamid i azatiopryna mogą zostać całkowicie odstawione.

Prednizon może następnie zostać zredukowany.

Najskuteczniejsze leczenie to doustne podawanie glikokortykosteroidów w połączeniu z doksycykliną, silnymi glikokortykosteroidami miejscowymi (betametazon, triamcinolon) oraz antybiotykoterapią ogólnoustrojową amoksycyliną z kwasem klawulanowym lub enrofloksacyną.

Skuteczna również może być terapia deksametazonem (0,2 mg/kg m.c.) i cyklosporyną (5 mg/kg m.c.).

Pacjenci z niedokrwistością hemolityczną mogą wymagać splenektomii, ponieważ śledziona jest głównym miejscem niszczenia uwrażliwionych (na przeciwciała) czerwonych krwinek i głównym miejscem produkcji przeciwciał.

Jednak u psów te dwie funkcje mogą zostać przejęte przez inne miejsca, a nawroty wystąpią nawet w obliczu splenektomii.

Niektóre raporty pokazują jednak, że aż 50% splenektomii wykonanych u psów skutkowało dobrym efektem w leczeniu AIHA.

Splenektomia (usunięcie śledziony) może również pomóc w leczeniu małopłytkowości, chociaż wyniki badań są zmienne.

Ponieważ SLE wiąże się z utratą funkcji komórek T-supresorowych, również inne leki – oprócz kortykosteroidów i środków cytotoksycznych – mogą być przydatne.

Lewamizol, ponieważ jest modulatorem komórek T, może zregenerować niektóre spośród utraconych funkcji limfocytów T.

Innym lekiem, który może regenerować regulację przez supresorowe komórki T jest frakcja V tymozyny. Lek ten pochodzi z grasicy płodu bydlęcego.

Żaden z tych leków nie został zgłoszony do leczenia psiego SLE, chociaż można spróbować zastosować którykolwiek z nich w przypadku, jeśli inne leczenie jest nieskuteczne.

Inne leki, suplementy i zmiana diety mogą być zalecane w celu złagodzenia białkomoczu, bólu stawów, wymiotów, utraty masy ciała czy innych objawów.

Konieczne jest długoterminowe monitorowanie zarówno choroby, jak i potencjalnych skutków ubocznych leków stosowanych w jej leczeniu.

Prednizon zwykle zwiększa apetyt, pragnienie i oddawanie moczu oraz powoduje przyrost masy ciała i ma wtórny wpływ na wątrobę.

Silniejsze immunosupresanty mogą wywołać niekorzystny wpływ na komórki krwi oraz czynność wątroby i nerek.

Okresowe wizyty kontrolne i powtarzane testy laboratoryjne są zwykle potrzebne przez całe życie psa.

Rokowanie

Układowy toczeń rumieniowaty jest przewlekłą, postępująca chorobą, którą trudno kontrolować.

Wiele zwierząt nie reaguje na terapię lub reaguje tylko częściowo (np. skóra poprawia się, ale choroba nerek nie).

Czasem odpowiedź pojawia się wcześnie, ale z biegiem czasu choroba staje się trudniejsza do kontrolowania.

Jeśli dojdzie do uszkodzenia nerek i zaczynają one zawodzić, rokowanie jest złe, a czas przeżycia zwykle krótki.

Psy z SLE żyją średnio około roku od wystąpienia pierwszych klinicznych objawów choroby.

Początkowo objawy są bardzo niespecyficzne i mogą sugerować inne choroby.

Klinicyści nazywają tę chorobę “wielkim imitatorem”, obraz kliniczny SLE może być bowiem tak różnorodny, że uniemożliwia postawienie rozpoznania.

Należy pamiętać, że choroba ta jest nieuleczalna i chociaż ostateczne rozpoznanie nie zmienia w sposób zasadniczy postępowania, to jednak pozwala określić rokowanie oraz zaznajomić właściciela psa z charakterem tej choroby.

Pacjenci dotknięci niedokrwistością hemolityczną i małopłytkowością to ci, którzy najczęściej będą wymagać środków cytotoksycznych i agresywnego leczenia.

Jednak większość pacjentów bez tych zespołów pozytywnie reaguje na leczenie prednizonem i pozostaje w remisji klinicznej przez długi czas.

Głównym czynnikiem prognostycznym dla pacjentów z SLE jest obecność kłębuszkowego zapalenia nerek. Wielu pacjentów z SLE z kłębuszkowym zapaleniem nerek przechodzi w niewydolność nerek, a mocznica często powoduje śmierć.

Skórny toczeń rumieniowaty (cutaneous lupus erythematosus / CLE)

Toczeń skórny występuje u psów w postaci różnych chorób klinicznych skóry. Są to rzadkie zaburzenia, pochodzenia immunologicznego.

Zmiany histopatologiczne oraz immuno-patologiczne obserwowane w ich przebiegu są bardzo podobne lub nawet identyczne.

Do wystąpienia różnych odmian tocznia skórnego predysponowane są owczarki collie, szetlandzkie, wyżły niemieckie krótkowłose, husky syberyjskie i spaniele bretońskie, zatem w etiologii choroby pewną rolę odgrywają prawdopodobnie czynniki genetyczne.

Krążkowy toczeń rumieniowaty (discoid lupus erythematosus / DLE)

Toczeń rumieniowaty krążkowy uważany jest za drugą, najczęściej występującą chorobę autoimmunologiczną u psów.

W przeciwieństwie do tocznia układowego, w przypadku tej formy objawy ograniczone są wyłącznie do skóry.

Dokładna patogeneza tej choroby nie jest znana, ale obserwowane jest wytwarzanie kompleksów antygen-przeciwciało, a następnie osadzanie się ich w małych naczyniach i strefie błony podstawnej skóry.

Etiologia i patogeneza

Dokładna patogeneza DLE nie jest wyjaśniona u psów i kotów. Niestety, nie wiadomo co sprawia, że własny układ odpornościowy organizmu “buntuje się” i zaczyna celować w skórę.

Jednakże narażenie na światło ultrafioletowe grupy psów z objawami klinicznymi powodowało zdecydowane zaostrzenie ciężkości choroby, natomiast poprawa następowała przy ochronie przeciwko promieniowaniu, dlatego można bezpiecznie założyć, że promienie UV odgrywają rolę przynajmniej u niektórych pacjentów z DLE.

Wydaje się także, że są psy, na które nie mają wpływu zmiany ekspozycji na promieniowanie UV.

Dominujące komórki, które naciekają skórę w przypadku tocznia krążkowego u ludzi to limfocyty T pomocnicze, a u psów stwierdza się dodatkowo dużą liczbę limfocytów B.

Ponadto dochodzi do odkładania się kompleksów immunologicznych w błonie podstawnej naskórka.

Przeciwciała, wchodzące w skład tych kompleksów skierowane są przeciwko antygenom naskórka o masie cząsteczkowej 84 i 120 kD.

Występowanie choroby

Do rozwoju choroby predysponowane są owczarki niemieckie, owczarki collie, owczarki szetlandzkie, Siberian husky. Jest to stan, który na ogół dotyka psy w średnim wieku.

Toczeń rumieniowaty krążkowy jest jednym z najczęściej spotykanych autoimmunologicznych chorób skóry u psów oraz u ludzi. U ludzi 10% wszystkich pacjentów z DLE rozwija toczeń rumieniowaty układowy.

Prawdopodobnie nie dzieje się tak u małych zwierząt; tylko w sporadycznych przypadkach u pacjenta z DLE pojawią się zmiany ogólnoustrojowe.

W przebiegu tocznia krążkowego nie ma żadnych objawów choroby ogólnoustrojowej, z wyjątkiem bardzo rzadkich potencjalnych przypadków, które z czasem stają się bardziej zgodne z SLE.

W przypadku krążkowego tocznia rumieniowatego zmiany dotyczą skóry, a najbardziej dotkniętymi obszarami są nos i twarz.

Bezpośrednie światło słoneczne i wyższa wysokość (nad poziomem morza) mogą przyczyniać się do nasilenia tej choroby, stąd też często DLE ulega zaostrzeniu w miesiącach letnich.

Toczeń krążkowy może występować w postaci miejscowej, ale także niedawno rozpoznanej postaci uogólnionej tocznia przewlekłego (GDLE – generalized discoid lupus erythematosus).

• W postaci miejscowej DLE zmiany dotyczą płytki nosowej i manifestują się symetrycznymi odbarwieniami, pęknięciami i owrzodzeniami.
  Zmiany rozprzestrzeniają się wzdłuż grzbietu nosa z tworzeniem strupów i nadmiernym rogowaceniem.
  Ta zlokalizowana forma tocznia występuje najczęściej u owczarków niemieckich oraz ich mieszańców.
• Postać uogólniona pojawia się u psów w średnim wieku i starszych (5-12 lat), głównie u ras:
  • labrador retriever,
  • grzywacz chiński,
  • pinczer miniaturowy,
  • leonberger,
  • Shih tzu,
  • pudel.

Krążkowy toczeń rumieniowaty objawy

Pierwsze objawy pojawiają się na nosie i często dotyczą płytki nosowej, chociaż zmiany obserwowane były także na powiekach, wargach, opuszkach, wklęsłej powierzchni małżowiny usznej i jamy ustnej.

Najwcześniejszym i najłagodniejszym objawem choroby jest depigmentacja dotkniętej skóry. Początkowo nos – ze zwykłej, ciemnobrązowej lub czarnej barwy – przybiera barwę szarawą lub szaroniebieską, a z czasem dochodzi do jego odbarwienia.

Następnie pojawia się rumień i nadmierne złuszczanie naskórka.

Za czasem zmienia się także powierzchnia płytki nosowej: zwiększone uszkodzenie warstwy podstawnej skóry powoduje zanik i utratę prawidłowej, brukowanej architektury nosa – normalna, pobrużdżona (podobna do bruku) powierzchnia płytki nosowej, staje się bardziej gładka, a pobrużdżenie ulega zatarciu.

W miejscach odbarwienia zmiany mają barwę szarawą.

W miarę trwania choroby zmiany mogą postępować, ukazując strupy, nadżerki i rany.

Następnie zmiany rozprzestrzeniają się na grzbietową okolicę nosa, zwykle w kierunku do oczu.

W ciężkich i przewlekłych przypadkach rozwijają się nadżerki, głębokie owrzodzenia, skorupy i blizny.

Przy tej chorobie świąd nie występuje lub jest nieznaczny, jednak możliwe jest odczucie bólu w miejscach objętych zmianami.

Nawet po niewielkim urazie płytki nosowej mogą wystąpić obfite krwotoki.

Objawy kliniczne GDLE

• Początkowe zmiany kliniczne najczęściej zgłaszane przez opiekunów psów to zwykle najpierw zauważane na szyi i tułowiu:
  • rumieniowe plamki,
  • grudki,
  • płytki z nadżerkami i złuszczaniem.
• Zmiany mogą być również obecne na:
  • głowie,
  • brzuchu,
  • przyśrodkowych i bocznych powierzchniach kończyn,
  • klatce piersiowej.
• Możliwe są uogólnione przebarwienia lub odbarwione plamki z rumieniową otoczką, przylegającymi łuskami i bliznowaceniem wraz z głębokimi nadżerkami lub wrzodami.
• Częsta jest także hiperkeratoza z rozległymi lub wieloogniskowymi wyłysieniami okolicy grzbietu lub symetryczne zmiany na brzuchu, udach, w okolicy pach i klatce piersiowej.
  Łysinki często charakteryzują się łagodnym do umiarkowanego bliznowaceniem z nadżerkami, depigmentacją lub przebarwieniami.
• Na skórze brzucha oraz po bokach klatki piersiowej obserwowano także nietypowy wzór przebarwienia, przypominającego siatkę.
• W około połowie przypadków dochodzi do zajęcia obszaru śluzówkowo-skórnego wraz z typowymi dla DLE płytkowymi zmianami, pojawiającymi się najczęściej na obszarze narządów płciowych, w okolicy krocza i odbytu.
• W okolicy płytki nosowej, grzbietu nosa, oczu i całej okolicy twarzy może pojawić się silne przebarwienie skóry, pogrubienie warstwy rogowej naskórka, a także tworzenie płytek i odbarwień.
  Architektura płytki nosowej ulega zniszczeniu, pojawiają się nadżerki i owrzodzenia.
• Na brzegach małżowin usznych lub nawet na całej przyśrodkowej ich powierzchni mogą pojawić się symetryczne przebarwione plamki lub płytki nadmiernym rogowaceniem i zatkaniem mieszków włosowych.

Pomimo zmian uogólnionych, nie obserwuje się żadnych objawów ogólnoustrojowych lub narządowych (oprócz świądu i bólu w miejscach zmian), a wyniki badań laboratoryjnych są w normie.

Rozpoznawanie

Krążkowy toczeń rumieniowaty rozpoznawany jest na podstawie wywiadu i badania klinicznego, badań laboratoryjnych (badanie morfologiczne krwi, biochemiczne surowicy) i badania histopatologicznego pierwotnych zmian skórnych oraz immunofluorescencji i immunoperoksydazy.

W rozpoznawaniu tocznia krążkowego bierze się pod uwagę następujące kryteria:

1. Ponad 3-miesięczna historia uogólnionych zmian skórnych uzasadniająca ich przewlekły lub nawracający charakter.
2. Obecność zmian skórnych: występowanie nadżerek i strupów w obrębie ograniczonych, pozbawionych barwnika zmian. Wykwity umiejscawiają się na nosie.
3. Obecność zmian mikroskopowych typowych dla skórnego tocznia (bogate w limfocyty zapalenie skóry z uszkodzeniem komórek podstawnych).

Wyniki badań laboratoryjnych zwykle nie odbiegają od normy.

Badanie cytologiczne bywa przydatne do wykrycia infekcji, która może wystąpić w dowolnym momencie, zwłaszcza, jeśli choroba nie znajduje się pod kontrolą.

W celu uzyskania dokładnej diagnozy wykonuje się biopsję.

Inne choroby mogą naśladować wiele zmian obserwowanych w DLE, ale wymagają one bardzo różnych schematów leczenia. Z tego powodu wymagana jest biopsja w celu potwierdzenia autoimmunologicznego charakteru choroby jeszcze przed rozpoczęciem leczenia.

Określenie miana przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i badania w kierunku wykazania komórek LE (badania użyteczne przy diagnostyce tocznia układowego) nie są badaniami z wyboru w diagnostyce DLE.

Wynik testu ANA jest dodatni w około 5% przypadków DLE. Ujemne miana nie wykluczają więc choroby, jednak pozytywne wyniki miana przeciwciał przeciwjądrowych mogą oznaczać, że u zwierząt możliwa jest potencjalna konwersja do układowego tocznia rumieniowatego, dlatego też powinny być one ściśle monitorowane.

Badanie histopatologiczne wycinka skóry jest badaniem rozstrzygającym.

Stwierdza się wodniczkowe i liszajowate zapalenie skóry na granicy połączenia skóry właściwej i naskórka, uszkodzenie błony podstawnej oraz apoptozę keratynocytów głębszych warstw naskórka.

Na granicy skórno-naskórkowej i okołonaczyniowo lokalizuje się naciek komórek jednojądrzastych. Dominują w nim limfocyty i komórki plazmatyczne, a czasem mogą być obecne mastocyty i makrofagi.

Często dochodzi również do nagromadzenia się mucyny.

Z uszkodzonych komórek warstwy podstawnej naskórka uwalniany jest pigment, co skutkuje jego utratą.

Ostateczna diagnoza wymaga zwykle potwierdzenia metodami immunofluorescencyjnymi i immunoperoksydazy.

Limfocyty naciekające zmiany skórne u psów z DLE są głównie komórkami B.

Rozpoznanie różnicowe

W trakcie procesu diagnostycznego uwzględnia się choroby, w przebiegu których procesem chorobowym objęta jest płytka nosowa. Są to:

• złuszczający toczeń rumieniowaty,
• pęcherzyca liściasta,
• pęcherzyca rumieniowata,
• pemfigoid błon śluzowych,
• rodzinna (wrodzona) parakeratoza płytki nosowej labrador retrieverów,
• hiperkeratoza nosa i opuszek palcowych,
• idiopatyczne odbarwienie płytki nosowej,
• bielactwo nabyte (vitiligo),
• zespół skórno-naczyniówkowy,
• reakcje polekowe,
• zapalenie naczyń płytki nosowej,
• zapalenie skórno-śluzówkowe,
• dermatozy cynkozależne,
• oparzenia słoneczne,
• histiocytoza,
• chłoniak epiteliotropowy.

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić również inne, prawdopodobne przyczyny zmian na nosie u psa, takie jak:

• infekcja bakteryjna,
• grzybica,
• uraz,
• rak.

Krążkowy toczeń rumieniowaty leczenie

Tradycyjne leczenie psiego DLE jest zwykle wieloaspektowe, mające na celu zmniejszenie objawów klinicznych przy jednoczesnym ograniczeniu niepożądanych skutków ubocznych leków.

Istnieje szereg opcji leczenia dostępnych w celu leczenia tego schorzenia, ale ich wybór zależy od różnych czynników.

Są to między innymi:

• stopień zaawansowania choroby,
• łatwość podawania leku zwierzęciu,
• reakcja na terapię,
• potencjalne skutki uboczne leków.

Każde zwierzę musi zostać ocenione indywidualnie, a następnie po ścisłej kontroli i konsultacji z właścicielem wybierany jest najbardziej odpowiedni lek lub kombinacja leków.

Schematy leczenia zwykle obejmują ogólnoustrojowe i/lub miejscowe glikokortykosteroidy, doustną tetracyklinę, doustny niacynamid i miejscowy takrolismus.

Leczenie miejscowe jest zwykle wystarczające przy zmianach o słabym nasileniu lub też ograniczonych do niewielkiego obszaru:

• Początkowo, w celu opanowania objawów i uzyskania remisji, stosowane są zwykle fluocinolon lub betametazon (najlepiej w sulfotlenku dimetylu – DMSO) co 12 godzin.
• Po uzyskaniu remisji kremy stosuje się rzadziej (co 48 godzin) i/lub zmienia się substancje czynne na takie, które mają słabsze działanie (np. triamcinolon, 1 lub 2% hydrokortyzon).
• Krem zawierający 1% takrolismus.
  Poprawę obserwuje się po około 8 tygodniach stosowania.

Leczenie ogólne zalecane jest w sytuacjach, gdy zmiany zajmują większe obszary lub też leczenie miejscowe nie przynosi efektów.

• Doustne glikokortykosteroidy, takie jak prednizolon w dawce 2,2 mg/kg doustnie co 24 godziny (podawanie można następnie ograniczyć do dawki co 48 godzin).
• Witamina E w dawce 200-800 IU na dobę, na dwie godziny przed lub po dwóch godzinach od karmienia.
• Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 w dawce 66 mg/kg m.c.
  Sugeruje się, że nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 mają zasadnicze właściwości przeciwzapalne poprzez ich konwersję do rezolwin i protektyn, które działają w połączeniu z receptorem gamma i receptorem sprzężonym z białkiem G.
  Te właściwości mogą sprawić, że kwasy tłuszczowe omega-3 mogą być przydatnymi suplementami do kontrolowania chorób autoimmunologicznych.

Jeśli takie leczenie nie przynosi zadowalających efektów, można zastosować leczenie tetracykliną i amidem kwasu nikotynowego.

Leki podaje się doustnie:

• psy do 10 kg – 250 mg każdego leku doustnie co 8 godzin;
• psy ponad 10 kg – 500 mg każdego leku doustnie co 8 godzin.

Zmiany ustępują stopniowo w ciągu 3 tygodni leczenia, ale możliwe są nawroty.

Tetracyklina

Tetracyklina jest antybiotykiem o szerokim spektrum działania (czyli wykazującym aktywność wobec wielu gatunków bakterii), który ma znaczące właściwości przeciwzapalne.

Może wpływać na:

• aktywację dopełniacza,
• produkcję przeciwciał,
• chemotaksję,
• syntezę:
  • prostaglandyn,
  • lipazy,
  • kolagenazy.

Częstym działaniem niepożądanym obserwowanym w przypadku tetracyklin są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak anoreksja, wymioty i biegunka.

Objawy te są zwykle łagodne i zwykle ustępują w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu.

Niacynamid

Amid kwasu nikotynowego – należy do grupy witamin B (tzw. witamina PP lub B3).

Posiada on również właściwości przeciwzapalne, a u ludzi stosowany jest od 50 lat w leczeniu wielu schorzeń, takich jak trądzik czy trądzik różowaty.

Podejrzewa się, że działa poprzez hamowanie degranulacji komórek tucznych i fosfodiesterazy.

U psów immunomodulująca kombinacja niacynamidu i tetracykliny była stosowana przez 20 lat jako substytut glikokortykosteroidów w przypadku niektórych udowodnionych lub podejrzewanych chorób autoimmunologicznych, zwłaszcza DLE czy pęcherzycy liściastej.

Cyklosporyna A wysokich dawkach (30 mg/kg m.c.).

Efekty zauważalne są po około 6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

Nierzadko, z powodu wystąpienia efektów ubocznych leczenia (np. przerost dziąseł) terapia cyklosporyną musi być przerwana (zwykle po około 6 miesiącach leczenia).

Azatiopryna

Azatiopryna w dawce 1-1,5 mg/kg m.c. dziennie, następnie co 48-72 godziny.

Stosowana jest ona w ciężkich, niereagujących na leczenie przypadkach.

Leki stosowane miejscowo

W sytuacji, gdy za pomocą leczenia ogólnego uda się uzyskać kontrolę nad objawami klinicznymi choroby, można wdrożyć długoterminowe miejscowe stosowanie takrolismusu lub glikokortykoidu raz lub dwa razy dziennie w celu zapobiegania nawrotom.

Niezależnie od programu leczenia opracowanego indywidualnie dla każdego pacjenta, niezmiernie istotne (dla powodzenia terapii oraz dalszego rokowania) jest unikanie słońca, ponieważ odgrywa ono kluczową rolę w wyzwalaniu i wzmacnianiu objawów choroby.

W okresie letnim należy unikać wyprowadzania psa pomiędzy godzinami 8 a 17.

Ponieważ często jest to trudny wymóg do spełnienia, ważne jest stosowanie miejscowych filtrów przeciwsłonecznych oraz “ochraniaczy” na płytkę nosową w okresach ekspozycji na słońce (można samodzielnie wykonać osłonę na nos, modyfikując odpowiednio kaganiec materiałowy).

Leczenie jest zwykle konieczne do końca życia psa.

Niektóre przypadki krążkowego tocznia rumieniowatego szybko reagują na terapię, inne z kolei są trudne w leczeniu.

Są pacjenci, którzy świetnie odpowiadają na leczenie jedynie miejscowe (takrolismus), ale wiele psów wymaga terapii układowej sterydami, doksycykliną w połączeniu z niacynamidem lub cyklosporyną.

Każda terapia ma zalety i ograniczenia.

Zaletą maści z takrolismusem jest to, że nie działa ona ogólnoustrojowo, ale ograniczeniem jest z kolei fakt, że psy często oblizują go z nosa, a dodatkowo lek ten jest stosunkowo kosztowny.

Korzyścią doksycykliny z niacynamidem jest to, że kombinacja ta jest w wielu przypadkach skuteczna, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest niskie.

Ograniczeniem tej terapii jest z kolei fakt, iż – według niektórych danych – często potrzeba aż 8 tygodni, aby zaczęła działać i 12 tygodni, aby leki osiągnęły maksymalną skuteczność.

Działania niepożądane są zwykle łagodne i ograniczone do zaburzeń żołądkowo-jelitowych, chociaż rzadko może pojawiać się hepatotoksyczność.

Cyklosporyna (5 mg/kg doustnie co 24 godziny) działa szybciej (w ciągu 4 do 6 tygodni).

Ma również niskie ryzyko działań niepożądanych ograniczonych do rozstroju żołądka, przerostu dziąseł, nadmiernego owłosienia i rzadko zwiększonej podatności na wirusa brodawczaka.

Zaletą terapii sterydowej jest to, że działa szybko; nie działa jednak w każdym przypadku.

Sterydy mają również największe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (hepatopatia, zanik mięśni, nadmierne pragnienie, zwiększone oddawanie moczu, dyszenie, zwiększony apetyt), zwłaszcza, jeśli stosuje się długoterminową codzienną terapię.

Ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy są rzadko konieczne w DLE, dlatego należy ich używać tylko w ciężkim DLE, który nie reaguje na terapię miejscową.

Miejscowe glikokortykoidy stosowane na płytkę nosowa to często jedyna forma sterydów potrzebna do leczenia i kontroli łagodniejszych przypadków DLE.

Rokowanie

Prognozy w przypadku DLE są zwykle pomyślne.

• Większość przypadków dobrze reaguje na leczenie, a rokowanie długoterminowe jest dobre.
• Jeśli nie można zastosować glikokortykosteroidów, rokowanie jest ostrożne do złego.
• Jeśli zmiany są nieleczone, mogą stać się bolesne i mogą prowadzić do do rozwoju raka płaskonabłonkowego (rzadko).

Należy monitorować stan swojego psa.

Regularnie przeprowadzane są badania laboratoryjne w celu monitorowania potencjalnych skutków ubocznych leków.

Pacjent jest rutynowo sprawdzany jest pod kątem nasilenia zmian chorobowych, a terapia – w razie konieczności – jest odpowiednio modyfikowana.

Śluzówkowo-skórny toczeń rumieniowaty (mucocutaneous lupus erythematosus / MCLE)

Śluzówkowo-skórny toczeń rumieniowaty jest nawracającą wersją skórnego tocznia rumieniowatego.

Predysponowane do tej postaci tocznia mogą być owczarki niemieckie: około 50% psów z MCLE stanowią przedstawiciele właśnie tej rasy lub też ich mieszańce.

Choroba stwierdzana była także u:

• labradorów,
• owczarków belgijskich,
• pinczerów miniaturowych,
• welsh corgi,
• Jack Russell terrierów,
• pirenejskich psów górskich.

Występowanie choroby

W badaniu psów ze śluzówkowo-skórną formą tocznia, wśród 21 chorych psów 57% stanowiły owczarki niemieckie, 2% – labradory retrievery, a 33% – psy innych ras (szpic wilczy, pinczer miniaturowy, welsh corgi, pirenejski pies górski, owczarek belgijski Tervueren, Jack Russell terrier oraz mieszańce).

Wiek występowania zmian skórnych waha się od 3 do 13 lat (mediana: 6 lat, średnia: 7 lat).

Najbardziej zaawansowane zmiany widoczne są w “połowie” dorosłości, tj. między 4. a 8. tokiem życia.

Śluzówkowo-skórny toczeń rumieniowaty objawy kliniczne

Zmiany, które pojawiają się w przebiegu MCLE dotyczą głównie tzw. połączeń skórno-śluzówkowych, a więc lokalizują się one (czasem jednocześnie):

• na narządach płciowych lub w ich okolicy,
• w okolicy odbytu,
• na skórze wokół oczu,
• wokół nosa lub jamy ustnej,
• na wargach.

Możliwe są również zmiany w jamie ustnej na dziąsłach lub podniebieniu, ale także na brzuchu i małżowinach usznych.

U większości psów zmiany dotyczą dwóch lub więcej obszarów skóry lub błon śluzowych.

Zmiany skórno-śluzówkowe w większości przypadków są symetryczne oraz najczęściej stanowią dobrze odgraniczone obszary nadżerek i owrzodzeń, rumień i strup.

W okolicach wrzodów lub w miejscach wcześniejszych zmian często obserwowana jest obwódka intensywnego przebarwienia.

Zmiany rozwijają się w wielu okolicach jednocześnie.

Objawy obserwowane przez właścicieli to najczęściej śluzówkowo-skórne rany, ból przy defekacji (dyschezja) i/lub podczas oddawania moczu (dysuria), obecność świeżej krwi w stolcu, zaparcia, a także lizanie chorej okolicy.

Nie są obserwowane żadne zmiany ogólnoustrojowe, poza bólem w miejscu uszkodzenia.

Rozpoznanie MCLE

Postawienie rozpoznania w przypadku przewlekłych zmian erozyjnych z histopatologicznym cechami tocznia rumieniowatego, wpływającymi głównie na połączenia śluzówkowo-skórne jest nadal stosunkowo niełatwe.

U psów, oprócz układowego tocznia rumieniowatego, trzy inne formy choroby są ograniczone do skóry:

• krążkowy toczeń rumieniowaty,
• toczeń złuszczający,
• toczeń pęcherzykowy.

Dlatego też w rozpoznawaniu MCLE uwzględnia się następujące kryteria:

• ponad 2-miesięczna historia zmian skórnych, świadcząca o ich przewlekłym lub nawracającym charakterze;
• obecność nadżerek lub wrzodów głównie na błonach śluzowych lub połączeniach skórno-śluzówkowych (dowolnych);
• obecność zmian mikroskopowych typowych dla skórnego tocznia rumieniowatego;
• brak całkowitej remisji po zastosowaniu antybiotyków i antyseptyków.

Cały proces diagnostyczny jest typowy dla tocznia skórnego (informacje uzyskane od właściciela, charakter i lokalizacja objawów klinicznych, badania laboratoryjne oraz badanie histopatologiczne wycinka skóry).

Rozpoznanie różnicowe

Ropne zapalenie skórno-śluzówkowe

Nie występują tu rozległe nadżerki, raczej rumień i obrzęk.

Dodatkowo te zmiany reagują na leczenie antybiotykami, w przeciwieństwie do MCLE, w przebiegu którego nie stwierdza się poprawy w trakcie leczenia antybiotykiem.

Pemfigoid pęcherzowy

Zmiany lokalizują się głębiej w skórze, a w jamie ustnej obecne są pęcherzyki i pęcherze.

Rumień wielopostaciowy

Oprócz ubytków naskórka, takich jak nadżerki, obecne są także zmiany obrzękowe, grudki i płytki, które przyjmują kształt łukowaty lub litery “S”.

Układowy toczeń rumieniowaty

W jego przebiegu występują zaburzenia dotyczące narządów wewnętrznych, manifestujące się różnorodnymi objawami klinicznymi i nieprawidłowościami w wynikach badań laboratoryjnych.

Zwykle stwierdza się także obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA).

Śluzówkowo-skórny toczeń rumieniowaty leczenie

W leczeniu choroby stosowane są:

• Tetracyklina (psy do 10 kg – 250 mg 2-3 razy dziennie; psy powyżej 10 kg – 500 mg 2-3 razy dziennie) w połączeniu z witaminą PP 350-750 mg na psa co 12 godzin.
  Zamiennie, zamiast tetracykliny można podawać doksycyklinę w dawce 5 mg/kg m.c. co 12 godzin.
• Na zmienioną skórę stosuje się inhibitory kalcyneuryny (takrolismus, pimekrolismus) 2-3 razy dziennie.
• Glikokortykosteroidy doustne (prednizon 2,2-6,6 mg/kg m.c. co 24 godziny).
  Po zauważalnej poprawie zmniejsza się dawkę leku i wydłuża odstępy czasowe, podając lek co 48-72 godzin.
• W przypadkach opornych na leczenie łączy się glikokortykosteroidy z azatiopryną (1,5-2,5 mg/kg co 24 godziny).

Klasyczne leczenie immunosupresyjne za pomocą glikokortykoidów (miejscowych lub ogólnoustrojowych), niacynamidu z tetracykliną lub doksycykliną, cyklosporyny lub takrolismusu jest praktycznie zawsze związane ze znaczącą poprawą lub kompletnym wycofaniem się objawów chorobowych.

Rokowanie

Leki immunomodulujące wydają się być skuteczne w leczeniu MCLE.

Rokowanie co do remisji jest dobre, jednakże często obserwowane są nawroty.

Złuszczający toczeń rumieniowaty (exfoliative cutaneous lupus erythematous / ECLE)

Jest to dziedziczna choroba (autosomalna recesywna), wcześniej znana jako wrodzona dermatoza toczniowa lub uogólniona złuszczająca dermatoza toczniowa wyżłów niemieckich.

Jest to rodzinna postać tocznia, obserwowana u niemieckich wyżłów krótkowłosych.

Złuszczający toczeń rumieniowaty jest chorobą autoimmunologiczną, ponieważ wpływa na strefę błony podstawnej skóry (podobnie jak w przypadku wszystkich rodzajów tocznia rumieniowatego) z odkładaniem się kompleksów immunologicznych, co prowadzi do odpowiedzi zapalnej.

Występowanie choroby

Złuszczający toczeń rumieniowaty występuje wyłącznie u niemieckich wyżłów krótkowłosych.

Uważa się, że choroba ma podłoże genetyczne, ponieważ występuje tylko u tej jednej rasy psów.

Stwierdzono także, że duża liczba chorujących psów jest ze sobą spokrewniona.

Objawy kliniczne pojawiają się zwykle w pierwszym roku życia, a choroba częściej występuje u samic.

Złuszczający toczeń rumieniowaty objawy

Pierwsze objawy obserwowane są u młodych psów w wieku od 6 miesięcy do 2,5 roku.

Dominującym objawem jest nadmierne, uogólnione złuszczanie się naskórka z odlewami mieszkowymi i łysieniem, które początkowo obejmuje skórę twarzy, małżowiny uszne i nos.

Następnie zmiany pojawiają się na brzuchu i kończynach, grzbiecie a z czasem może dojść do uogólnienia się choroby.

Czasem zmiany obecne są również w okolicy ogona i krocza.

Niekiedy powstają owrzodzenia pokryte strupami.

Naskórek wzdłuż grzbietu jest ścieńczały i łatwo ulega uszkodzeniom.

Świąd zwykle jest minimalny.

Płytka nosowa ulega odbarwieniu, które następnie rozprzestrzenia się wzdłuż grzbietu nosa.

Złuszczaniu naskórka oraz owrzodzeniom mogą towarzyszyć inne objawy, takie jak:

• zaburzenia obrazu krwi (np. niedokrwistość),
• powiększenie powierzchownych węzłów chłonnych,
• czasami chorobie towarzyszy przerywana gorączka,
• choroby stawów;
  u chorych psów może wystąpić kulawizna, która najlepiej zauważalna jest w ciągu pierwszych 10 minut po odpoczynku zwierzęcia;
  psy mogą okazywać zgarbioną postawę, charakteryzującą się lekkim wygięciem grzbietowym kręgosłupa i sztywnością kończyn tylnych;
  badania radiologiczne kończyn i miednicy nie wykazują nieprawidłowości, podobnie jak badanie mazi stawowej.
• Możliwe są także zaburzenia spermatogenezy i cyklu rujowego (objawy te mogą być jednak związane z podawaniem leków immunosupresyjnych).
• Ekspozycja na słońce pogarsza postęp choroby.

Złuszczający toczeń rumieniowaty rozpoznanie

Rozpoznanie stawia się na podstawie informacji uzyskanych od właściciela oraz typowych objawach klinicznych.

• Wywiad i badanie kliniczne
  • wiek i rasa psa,
  • objawy skórne,
  • występowanie choroby u osobników spokrewnionych,
  • oznaki bólu.
• Badanie hematologiczne – czasem można zaobserwować małopłytkowość i limfopenię.
• W badaniu mikroskopowym włosów widoczne mogą być odlewy mieszków włosowych, które powstają na skutek gromadzenia się korneocytów u ich ujścia.
• Potwierdzenie diagnozy uzyskuje się po przeprowadzeniu badania histopatologicznego.
  Widoczna jest wówczas hiperkeratoza, apoptoza keratynocytów z naciekiem limfocytarnym na pograniczu skóry właściwej i naskórka, jak też zapalenie mieszków włosowych.
  Może dochodzić do niszczenia gruczołów łojowych oraz utraty melaniny.
• Badanie immunohistochemiczne wykazuje odkładanie się immunoglobulin IgG w błonie podstawnej naskórka oraz wokół gruczołów łojowych.

W przypadku ECLE nie stwierdza się typowych dla SLE przeciwciał przeciwjądrowych lub też ich miana są bardzo niskie.

Nie stwierdza się także przeciwciał skierowanych przeciwko strukturom gruczołów łojowych i błony podstawnej naskórka.

Rozpoznanie różnicowe

• zaburzenia keratynizacji (np. zapalenie gruczołów łojowych),
• układowy toczeń rumieniowaty,
• dermatofitozy,
• dermatozy cynkozależne.

Złuszczający toczeń rumieniowaty leczenie

Leczenie złuszczający tocznia rumieniowatego u psów opiera się na zachowaniu równowagi pomiędzy pożądanymi skutkami działania leków (złagodzeniem objawów klinicznych) a toksycznością leku.

Terapia tej postaci tocznia jest w dużej mierze paliatywna, jednak możliwe jest osiągnięcie okresów remisji choroby dzięki zastosowanej terapii (prednizolon, azatiopryna, miejscowe środki keratolityczne i keratoplastyczne).

Leczenie mające na celu immunomodulację:

• glikokortykosteroidy (prednizolon),
• cyklosporyna,
• amid kwasu nikotynowego z tetracykliną,
• azatiopryna,
• retinol i syntetyczne retinoidy,
• leflunomid,
• adalimumab (antagonista TNF-alfa),
• hydroksychlorochina,
• wielonienasycone kwasy tłuszczowe.

Stosowanie szamponów keratomodulujących, przeciwłojotokowych i nawilżających.

Rokowanie

Leczenie długoterminowe jest skrajnie trudne, a rokowanie jest ostrożne lub nawet niepomyślne.

Leczenie choroby zwykle jest nieskuteczne, ponieważ prawie zawsze dochodzi do nawrotów objawów, a okresy remisji są krótkie.

Pomimo stosowania wielu leków, nie udaje się osiągnąć zadowalającego efektu leczenia. Niestety, psy często poddawane są eutanazji. Nawet próba leczenia z użyciem adalimumabu prowadzona przez długi czas (16 tygodni) nie przyniosła rezultatu.

W zapobieganiu niezmiernie istotne jest niedopuszczenie do rozprzestrzeniania choroby w populacji psów tej rasy i eliminowanie osobników z rozpoznaną chorobą z dalszej hodowli.

Pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty (vesicular cutaneous lupus erythematosus / VCLE)

Choroba znana jest również jako idiopatyczna wrzodziejąca dermatoza owczarków collie i szetlandzkich, wcześniej uważano ją za odmianę młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego, występującego u tych ras.

W 2001 roku Jackson i Olivry oddzielili tę wrzodziejącą dermatozę od zapalenia skórno-mięśniowego, a w 2004 roku zgłosili odkrycie krążących przeciwciał anty-Ro u psów z VCLE.

Występowanie

Nie ma jeszcze wystarczających informacji na temat psiego VCLE, żeby móc ocenić zapadalność i występowanie tej choroby u psów.

Wiadomo, że predysponowane są zwierzęta w dojrzałym wieku, a nasilenie zmian skórnych obserwowane jest zwykle w lecie.

Dermatoza ta występuje najczęściej u psów rasy collie, szetlandów i ich krzyżówek.

W przebiegu VCLE dochodzi do powstania przeciwciał, skierowanych przeciwko jednemu lub kilku ekstrahowanym antygenom jądrowym (ENA). Są one wykrywane u znacznego odsetka chorych zwierząt (73-82% przypadków).

Pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty objawy

Choroba zwykle objawia się pęcherzykami, pęcherzami (zwykle przez krótki czas) i wielopierścieniowymi owrzodzeniami.

Zmiany w postaci pierścieniowych, wieloogniskowych i wężowatych nadżerek lub owrzodzeń występują przede wszystkim w okolicach bezwłosych, takich jak:

• pachy,
• pachwiny,
• brzuch,
• wewnętrzne powierzchni małżowin usznych.

Zdarza się, że wykwity występują nie tylko na skórze, ale także na błonach śluzowych (np. w jamie ustnej) i na granicy skóry i błon śluzowych.

Oprócz zmian skórnych, u dotkniętych chorobą psów nie występują inne objawy kliniczne. Pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty jest również wrażliwy na światło.

Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby stawiane jest na podstawie informacji uzyskanych od właściciela oraz objawów klinicznych.

Diagnozę można wesprzeć badaniem histopatologicznym.

W bioptatach skóry stwierdza się naciek głównie limfocytarny obecny na granicy skóry i naskórka, jak też zapalenie mieszków włosowych oraz możliwe powstawanie pęcherzów podnaskórkowych.

W warstwie podstawnej obecne są apoptyczne keratynocyty z cechami zwyrodnienia wodniczkowego.

Badanie na obecność przeciwciał przeciwjądrowych ANA prawie zawsze jest ujemne.

W rozpoznaniu można posłużyć się przeprowadzeniem badania wykrywania kilku ekstrahowalnych antygenów jądrowych (ENA).

Badanie immunohistochemiczne

W badaniu przeprowadzonym u jedenastu psów cierpiących  na pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty, u wszystkich pacjentów w skrawkach naskórka z znaleziono limfocyty T CD3.

U dwóch z nich fenotyp leukocytów naciekających skórę był podobny: 25-50% leukocytów naskórka stanowiły limfocyty T wyrażające receptor alfa-beta, CD3 i CD8; rzadziej limfocyty nabłonkowe wyrażały receptor CD4.

Inne nabłonkowe limfocyty zidentyfikowano jako CD-1 dodatnie komórki Langerhansa.

W skórze właściwej komórki naciekające składają się w przybliżeniu z jednakowej populacji limfocytów T alfa-beta wyrażających CD4 lub CD8-alfa i CD-1+ skórnych komórek dendrytycznych.

Rzadko w skórze właściwej występują limfocyty B CD-21+.

Keratynocyty warstwy podstawnej wyrażały wysoki poziom ICAM-1 i niski poziom głównych cząsteczek zgodności tkankowej klasy II, co oznacza ich stan aktywowany.

Immunopatologia

Badanie z zastosowaniem immunofluorescencji bezpośredniej wykazało osadzanie się immunoglobulin przyczepionych do połączeń skórno-naskórkowych lub do cytoplazmy korneocytów.

Badanie ujawniło obecność IgG w strefie błony podstawnej u około 50% psów z VCLE. U 93% psów obserwowano osadzanie się IgG wokół naczyń krwionośnych.

Immunobloting umożliwia wykrycie autoprzeciwciał przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądrowym w surowicy.

W badaniu ELISA stwierdzono, że surowica 73% psów zawiera autoprzeciwciała IgG.

Rozpoznanie różnicowe

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić przede wszystkim inne choroby z autoagresji, takie jak:

• pemfigoid pęcherzowy,
• nabyte pęcherzowe oddzielenie się naskórka,
• pęcherzycę zwykłą,
• układowy toczeń rumieniowaty,
• rumień wielopostaciowy – zespół toksycznej martwicy rozpływnej naskórka.
• reakcje polekowe.

Pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty leczenie

Ponieważ pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty jest indukowany i/lub pogarszany przez promieniowanie UV, natychmiast po postawieniu diagnozy należy maksymalnie ograniczyć ekspozycję na słońce.

Terapia oparta jest głównie na lekach immunosupresyjnych:

• Glikokortykosteroidy (prednizon 2 mg/kg m.c.) – u 55% badanych psów objawy kliniczne ustąpiły po doustnym wdrożeniu prednizonu.
• Azatiopryna (1-2 mg/kg m.c.) dodawana jest do terapii, jeśli choroba nie reaguje na leczenie glikokortykosteroidami.

Inne możliwości leczenia:

• Inną możliwością jest podawanie tetracykliny z niacynamidem (500 mg każdego leku co 8 godzin) i witaminy E (400 IU 2 razy dziennie).
• Pentoksyfilina w dawce 3-30 mg/kg m.c. może przynieść niewielką poprawę.
  Pentoksyfilina w wyższych dawkach w połączeniu z azatiopryną w dawce 2 mg/kg m.c. może być skuteczna w leczeniu choroby, jednak odpowiedź na pentoksyfilinę w badaniach określana była jako słaba.
• Cyklosporyna A w dawce 4 mg/kg m.c. w połączeniu z ketokonazolem 4 mg/kg m.c. i prednizolonem w dawce 0,2 mg/kg m.c.
  Ketokonazol prowadzi do zwiększenia stężenia cyklosporyny w surowicy, dlatego stosowany jest w celu obniżenia dawki cyklosporyny, głównie z powodu jej wysokich kosztów (jednak należy unikać podawania ketokonazolu).
• Terapia skojarzona deksametazonem (0,2 mg/kg m.c.) i cyklosporyną (5 mg/kg m.c.) może okazać się skuteczna w przypadkach nie reagujących na inne formy leczenia.
  Deksametazon podaje się przez 4 tygodnie, a cyklosporynę kontynuuje się jeszcze przez okres 3 miesięcy.
• Dobre efekty leczenie uzyskiwane były również przy zastosowaniu siarczanu hydroksychloroquiny 5mg/kg m.c. łącznie z miejscowo stosowanym takrolismusem.
  Przeciwwskazaniem do tego typu terapii są retinopatie i nefropatie.
• Antybiotyki powinny być stosowane przez minimum 4 tygodnie.
  W leczeniu stosuje się:

   

  • amoksycylinę z kwasem klawulanowym,
  • cefaleksynę,
  • oksacylinę,
  • enrofloksacynę.
• Miejscowo stosowane są także środki przeciwbakteryjne (zawierające mleczan etylu, nadtlenek benzoilu, chlorheksydynę).
  Czas leczenia przeciwbakteryjnego może trwać nawet 16 tygodni.
• U jednego psa wykazano, że zmiany reagują na immunosupresyjny mykofenolan mofetylu – wprowadzenie tego leku doprowadziło do całkowitej remisji zmian skórnych po odstawieniu glikokortykosteroidów.
• U niektórych pacjentów zaobserwowano korzyści ze stosowania inhibitorów kalcyneuryny (takrolismus, pimekrolismus).
  U tych psów nawroty objawów klinicznych występowały często po zmniejszeniu dawki cyklosporyny, jednak przy podawaniu inhibitorów kalcyneuryny (pojedynczo lub w kombinacji) możliwe było uzyskanie długoterminowej remisji objawów.
  Te doniesienia sugerują, że takrolismus może stać się lekiem z wyboru u psów z VCLE.

Rokowanie w przypadku pęcherzykowego skórnego tocznia rumieniowatego jest ostrożne.

Niektóre psy poddawane są eutanazji z powodu braku odpowiedzi na leczenie.

Onychodystrofia toczniowa (toczniowe zniekształcenie pazurów / symetrical lupid onychodystrophy, lupoid onychitis)

To rzadko występująca choroba pazurów, która po raz pierwszy została opisana w Stanach Zjednoczonych u owczarka niemieckiego.

W przebiegu tej choroby dochodzi do nacieku zapalnego łożyska pazura, złożonego głównie z limfocytów B i T oraz nielicznych makrofagów.

Przyczyny i występowanie

Etiologia toczniowego zniekształcenia pazurów nadal nie jest wyjaśniona.

Choroba może być uwarunkowana genetycznie, ponieważ najczęściej występuje u określonych ras psów, takich jak:

• owczarki niemieckie,
• sznaucery miniaturowe,
• sznaucery olbrzymy,
• labrador retrievery,
• border collie,
• gordon setery,
• boksery,
• greyhoundy.

Predysponowane są samce.

Wiadomo, że choroba może występować z innymi chorobami o podłożu immunologicznym lub alergicznym (np. atopowe zapalenie skóry lub alergia pokarmowa), może być więc reakcją pojawiającą się na skutek działania różnych bodźców (np. jako reakcja poszczepienna).

Aktualnie stosowane są określenia symetryczne złuszczanie lub zapalenie wału podpaznokciowego.

Onychodystrofia toczniowa objawy kliniczne

Choroba najczęściej rozwija się u psów w wieku 3-8 lat.

Najpierw dochodzi na nagłego poluzowania i/lub oddzielenia jednego lub kilku pazurów od 3-go paliczka (złuszczanie, onychomadesis).

Początkowo proces chorobowy dotyczy pojedynczych pazurów, ale wciągu kilku miesięcy obejmuje wszystkie.

Chore psy intensywnie wylizują łapy, najprawdopodobniej z powodu znacznej bolesności.

Źródłem bólu jest wtórne zakażenie lub fragmentacja uszkodzonych pazurów.

Pojawia się także kulawizna i niechęć do chodzenia.

Pazury, które odrastają są krótkie, suche, miękkie, kruche i łamliwe.

Często pojawiają się wtórne infekcje bakteryjne.

Onychodystrofia toczniowa rozpoznanie

Rozpoznanie choroby stawia się w oparciu o objawy kliniczne, które są dość charakterystyczne: dochodzi do utraty wszystkich lub większości pazurów.

Jeśli zmiany dotyczą jednego lub dwóch pazurów, rozpoznanie potwierdza się wykonując biopsję, posiew oraz badanie radiologiczne.

Rentgenografię i posiew wykonuje się w celu oceny wtórnych infekcji i sprawdzenia, czy nie doszło do zapalenia szpiku.

W badaniu cytologicznym wysięku spod usuniętych pazurów widoczne są głównie neutrofile, co jest przydatne w ocenie nasilenia wtórnych zakażeń.

W badaniu histopatologicznym stwierdzane jest zapalenie na granicy skóry i naskórka z naciekiem zapalnym, złożonym z limfocytów i komórek plazmatycznych.

Obecne jest także zwyrodnienie wodniczkowe w keratynocytach warstwy podstawnej, martwica tych komórek, nietrzymanie pigmentu.

W tej chorobie nie stwierdza się objawów ogólnoustrojowych, jak niedokrwistość, trombocytopenia czy kłębuszkowe zapalenie nerek.

Zwykle nie stwierdza się wysokich mian przeciwciał przeciwjądrowych.

Rozpoznanie różnicowe

W diagnostyce różnicowej uwzględnia się wszystkie choroby dotyczące pazurów:

• zakażenia grzybicze pazurów (onychomycosis),
• zakażenia bakteryjne,
• nowotwory,
• pęcherzycę liściastą,
• toczeń układowy,
• leiszmaniozę,
• niedobory żywieniowe.

Onychodystrofia toczniowa leczenie

Brak jest swoistego, skutecznego leczenia.

Terapia opiera się na kontrolowaniu bólu oraz zapobieganiu zmianom w pozostałych pazurach.

Czasami (niestety rzadko) zdarzają się spontaniczne remisje.

W leczeniu onychodystrofii toczniowej stosuje się leki immunosupresyjne i przeciwzapalne.

Suplementacja wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi (omega-6, omega-3)

Zwykle jest pomocna, ale należy ją stosować co najmniej kilka tygodni.

Jeśli kwasy stosowane są w monoterapii, są one skuteczne jedynie u części pacjentów.

Nienasycone kwasy tłuszczowe mogą być podawane w połączeniu z tetracykliną (lub doksycykliną) i niacynamidem oraz z pentoksyfiliną.

Tetracyklina i niacynamid doustnie

Ta kombinacja uznawana jest za skuteczny sposób leczenia:

• u psów ponad 10 kg – 500 mg co 8 godzin, u psów do 10 kg – 250 mg co 8 godzin.

Jeśli objawy ustępują, można zmniejszyć częstość stosowania leków, podając je co 12 godzin, a następnie raz dziennie.

Zamiast tetracykliny można podawać doksycyklinę (5-10 mg/kg m.c. raz dziennie).

Pentoksyfilina

Pentoksyfilina w dawce od 10 mg/kg m.c. co 8-12 godzin i klofazymina 2 mg/kg m.c. co 24 godziny również mogą być skuteczne.

Pentoksyfilina powinna być stosowana w przypadkach, gdy podawanie tetracykliny z niacynamidem nie przynosi poprawy.

Może ona być stosowana z azatiopryną.

Azatiopryna

Azatiopryna 2 mg/kg m.c. co 24 godziny, po osiągnięciu poprawy zmniejsza się dawkę do połowy i podaje lek co drugi dzień.

W przypadku braku poprawy po zastosowaniu wymienionych leków pozostaje ogólne podawanie glikokortykosteroidów (prednizolon 1-2,2 mg/kg m.c. co 24 godziny, dawka jest następnie redukowana aż do połowy i podawana co 48 godzin).

Usunięcie innych objętych zmianami pazurów w znieczuleniu ogólnym oraz luźne obandażowanie łap na 48 godzin po zabiegu.

Niekiedy pomaga długotrwała antybiotykoterapia (najczęściej doksycyklina lub cefaleksin), leczenie przeciwbólowe, miejscowe leczenie odkażające,

Ważna przy tej chorobie jest dieta hipoalergiczna lub pokarm z wyselekcjonowanym źródłem białka, o wysokiej zawartości niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych.

W terapii miejscowej zaleca się stosowanie takrolismusu na łożysko pazura.

Leczenie powinno być prowadzone przez co najmniej 8 tygodni.

Przy występowaniu infekcji bakteryjnych konieczne jest stosowanie antybiotyków (amoksycylina z kwasem klawulanowym lub cefaleksyna).

Zwykle pazury, które nie zeszły i nie są bolące odrastają, ale najczęściej są zdeformowane i wymagają odpowiedniej pielęgnacji do końca życia zwierzęcia.

Podsumowanie

Toczeń u psa (niezależnie od postaci) jest chorobą przewlekłą, wymagającą stałej kontroli, regularnych badań oraz – z reguły – dożywotniego leczenia.

Po postawieniu diagnozy konieczne są częstsze wizyty u lekarza w celu ustalenia odpowiedniego programu terapeutycznego oraz dawek leków. Po uzyskaniu remisji kontrole mogą być rzadsze.

Niestety, całkowite wyleczenie tocznia nie jest obecnie możliwe.

Zdarzają się przypadki spontanicznych remisji, ale są one niezmiernie rzadkie.

Należy pamiętać, że ta choroba może mieć bardzo różny przebieg, a przez to wpływa zarówno na jakość życia psa, jak i jego opiekunów, jednak – przy odpowiednim leczeniu i stosowaniu się do generalnych zaleceń – wiele psów funkcjonuje zupełnie normalnie.